Osteopenia e Osteoporose

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Osteopenia e Osteoporose 
Introdução 
→ A osteoporose é uma doença 
osteometabólica sistêmica, caracterizada 
pela redução na densidade e qualidade 
óssea, e tem como desfecho clínico mais 
importante a ocorrência de fraturas por 
baixo impacto (fragilidade). 
→ Diminuição da quantidade óssea 
(diminuição da densidade) 
→ Alteração da microarquitetura óssea e a 
taxa/grau de remodelação óssea (redução 
da qualidade óssea) 
 
 
Epidemiologia 
→ Doença óssea mais comum 
→ Principal causa de fraturas na população 
acima de 50 anos. 
→ Atinge mais o sexo feminino, apesar de 
acometer ambos os sexos (fator hormonal 
relacionado com a menopausa) 
→ Prevalência aumenta com a idade. 
→ Com envelhecimento é esperado o 
aumento do total de fraturas. 
→ Fraturas aumentam a mortalidade em 12-
20% nos 2 anos subsequentes. 
→ Falta de reconhecimento pelo profissional 
de saúde. 
→ 1 diagnóstico a cada 3 fraturas de quadril 
→ 1 tratamento a cada 5 fraturas de quadril! 
→ Em mulheres acima dos 45 anos, a 
osteoporose é responsável por mais dias de 
internação do que qualquer outra doença, 
incluindo diabetes, infarto do miocárdio e 
câncer de mama. 
→ As fraturas mais comuns relacionadas a 
osteoporose, ou seja, fraturas que 
acontecem ao menor trauma, como cair da 
própria altura ou menos, são chamadas de 
fraturas osteoporóticas ou de fragilidade. 
 Fratura do colo de fêmur. 
 Fratura do rádio distal: Colles (fratura de 
flexão) e Smith (fratura de extensão do 
punho) 
 Fratura vertebral 
 
 
Tecido Ósseo 
→ Osso cortical: faz parte de 85% do tecido 
ósseo e do tecido da sustentação 
apendicular (membro inferior e membro 
superior → é a maior parte do tecido, é uma 
estrutura compacta pois é mais rígido e tem 
pouco contato com o meio externo) 
→ Osso trabecular: 15% do tecido ósseo, faz 
as trabéculas ósseas e ele está 
principalmente em ossos chatos, coluna 
vertebral e extremidade distal dos ossos. Tem 
aspecto esponjoso pois no meio tem a 
medular óssea, e se tem sangue, tem um alto 
contato com a superfície do meio externo 
(osso muito metabolicamente ativo) 
 
 
Remodelação Óssea 
→ Processo fisiológico através do qual o osso 
se renova, permitindo seu reparo. 
→ Permite a liberação de cálcio e fósforo 
que são armazenados na matriz óssea. 
→ Esse processo ocorre tanto no osso cortical 
quanto trabecular. 
→ A remodelação é composta de 5 fases: 
ativação, reabsorção, reversão, formação, 
mineralização. 
→ Osteoclasto está relacionado com processo 
de remodelação e mais especificamente 
reabsorver e o osteoblasto em gerar osso 
(“osteoclasto come e o osteoblasto forma”) 
 
 
→ A primeira fase que temos é a ativação, e 
para isso precisa emitir um sinal para que o 
osso comece a ser remodelado. A partir disso 
o osso vai começar a ser reabsorvido, e 
quem age na reabsorção são os 
osteoclastos, liberando enzimas e ácidos 
para digerir o osso velho. 
→ Mas esse processo uma hora tem que 
parar, afinal não temos interesse nenhum 
que o osteoclasto consuma todo o osso, esse 
processo é chamado de reversão. 
→ Então, tem um sinal para parar o processo 
e iniciar a formação óssea que se dá a partir 
do osteoblasto. 
→ E, por fim, temos um processo chamado 
mineralização que, o depósito de 
hidroxiapatita confere resistência para o osso 
 
 
Vias de sinalização 
VIA RANK- RANK L-OP 
→ O osteoblasto libera alguns mediadores, e 
esses sinais são, por exemplo, a via RANK-
RANK ligante-osteoprotegerina. 
→ O RANK L é liberado pelo osteoblasto e o 
osteoclasto tem um receptor do RANK 
→ Osteoblasto → libera RANK L → se liga ao 
receptor RANK → osteoblasto ativa esse 
osteoclasto → osso vai ser reabsorvido. 
 
→ Mas, o osteoblasto também gera uma 
substância chamada osteoprotegerina que 
tem muito mais afinidade para o RANK-L do 
que o próprio receptor do RANK, e se não 
gruda o RANK L esse osteoclasto não vai 
reabsorver, e o osso vai formar, pois o 
osteoblasto está estimulando a formação 
 
 
 
 
 
VIA WNT 
→ Ajuda para que o osteoblasto se torne 
maduro 
→ A glicoproteina WNT se liga no receptor 
LRP5 no osteoblasto e, com isso, impede que 
a betacatenina seja consumida e permite 
que o osteoblasto continue crescendo e se 
torne um osteoblasto maduro. 
→ No entanto, a betacatenina regula a 
expressão de genes que levarão a 
maturação do osteoblasto de imaturo para 
maduro, ou seja, a partir do momento que 
ligamos a via WNT, a betacatenina faz o 
papel dela que é fazer crescer o osteoblasto. 
 
→ Há também, inibidores da via WNT, 
chamados DKK-1 e esclerotina, que impedem 
a ligação da via WNT pois vão grudar no 
receptor da LTP5. 
→ E, se a via WNT impedia a fosforalização 
da betacatenina, essas duas vias que a 
betacatenina seja fosforilada. 
→ Se a betacatenina é consumida, não tem 
como impedir que a transdução celular para 
que esse osteoblasto fique maduro 
 
 
Fisiopatologia 
→ Receptores de estrogênio estão presentes 
em osteoblastos, osteócitos e osteoclastos. 
→ Na menopausa, onde há falta de 
estrogênio, ocorre aumento de RANK-L que 
vai levar a reabsorção óssea e diminuição 
de osteoprotegerina. 
→ Terapia de reposição hormonal na mulher 
na menopausa diminui risco de osteoporose 
 
→ Retira cálcio do osso para jogar ao plasma 
sanguíneo. 
→ Duplo efeito: 
 Secreção continua (hiperpara) 
favorece a reabsorção óssea. 
 Secreção pulsada (fisiológica) favorece 
formação óssea, inibindo a esclerotina. 
→ Uso exógeno e suprafisiológico é danoso 
ao sistema ósseo. 
→ Receptores de GCs em osteoclastos, 
osteócitos, osteoblastos. 
→ Diminuem a formação óssea, perda de 
osteócitos, aumento da reabsorção óssea. 
 
Rastreio 
→ De modo geral, recomenda-se a 
avaliação de risco de fraturas em mulheres 
acima dos 65 anos ou homens acima dos 70 
anos de idade. 
→ A avaliação do risco de fraturas em 
mulheres com idade inferior a 65 anos ou 
homens abaixo dos 70 anos será indicado 
quando houver ao menos um dos fatores de 
risco a seguir. 
→ Não é recomendado avaliar, 
rotineiramente, indivíduos com menos de 50 
anos sem nenhum fator de risco relevante, 
pois é improvável que tenham osteoporose. 
 
Fatores de Risco 
→ A avaliação do risco de fraturas em 
mulheres com idade inferior a 65 anos ou 
homens abaixo dos 70 anos será indicado 
quando houver ao menos um dos fatores de 
risco a seguir: 
 Idade 
 Fratura prévia por fragilidade 
 GCs orais ou sistêmicos 
 Insuficiência ovariana prematura ou 
hipogonadismo masculino 
 História de quedas 
 História familiar de fratura de quadril 
 IMC < 18,5 
 Tabagismo 
 Etilismo 
 Osteoporose secundária 
 
→ Independente da idade, se o paciente 
apresenta algum desses fatores de risco, 
prosseguir com investigação para 
osteoporose: 
 Fratura prévia por fragilidade 
 Insuficiência ovariana prematura ou 
hipogonadismo masculino 
 GCs orais ou sistêmicos 
 
→ Exemplos: 
 Mulher, 36 anos, histerectomizada e 
Ooferectomizada. 
 Homem, 42 anos, artrite reumatoide 
tratando apenas com corticoide. 
 Mulher, 49 anos, fratura de vertebra 
assintomática, em exame de imagem 
Classificação 
Primária 
→ Idiopática (juvenil ou do adulto jovem) 
→ Involucional 
 Tipo 1- pós menopausa 
 Tipo 2- senil 
 
Secundária 
→ Decorrente de outras doenças. 
→ Endocrinológicas (menopausa precoce, 
hipertireoidismo, hiperprolactinemia, Cushing, 
diabetes mellitus) 
→ Hematológicas (mieloma múltiplo, 
hemoglobinopatias, mastocitose) 
→ Reumatológicas (artrite reumatoide, 
espondiloartrite) 
→ Respiratório (fibrose cística, doença 
pulmonar obstrutiva crônica) 
→ Gastrointestinais (doença celíaca, doença 
inflamatória intestinal, intestino curto) 
→ Imobilidade (lesão neurológica) 
 
 
Quadro Clínico 
→ Sem manifestação clínica evidente até 
que haja uma fratura. 
→ A osteoporose NÃO LEVA A DOR, ao 
menos que tenha fratura. 
→ As complicaçõesdas fraturas incluem: 
 Dor 
 Deformidade 
 Incapacidade física 
 Perda de altura (quando fratura 
vertebral) 
→ As fraturas vertebrais (2/3) é assintomática, 
tendo como achado incidental em 
radiografias. 
→ A cifose devido a fratura vertebral e perda 
de altura compromete a função respiratória 
e cardíaca. 
 
 
 
 
Diagnostico 
→ O diagnóstico é possível através de 3 
maneiras: 
Fratura de Fragilidade Prévia 
(osteoporose estabelecida) 
 
 
Densitometria óssea com 
T-score ≤ - 2.5 DP 
→ Resistência óssea é determinada pela 
densidade óssea. 
→ Baixa massa óssea é preditor aumentado 
de fraturas. 
→ A DMO serve como diagnóstico e 
monitoramento da resposta terapêutica da 
osteoporose. 
→ Expressa o resultado da densidade em 
gramas/cm² 
→ Resultado do indivíduo é comparado com 
um banco de dados nacional em relação a 
população adulta jovem e da mesma faixa 
etária que o indivíduo. 
→ Escore T: número de desvio padrão (DP) 
em que a DMO do indivíduo avaliado se 
encontra em relação ao grupo de adultos 
jovens do banco de dados de referência. 
→ Escore Z: número de desvio padrão (DP) 
em que a DMO do indivíduo avaliado se 
encontra em relação ao grupo de mesma 
faixa etária do banco de dados de 
referência. 
→ Solicitar densitometria: 
 Mulheres acima dos 65 anos ou homens 
acima dos 50 anos de idade 
 Mulheres com idade inferior a 65 anos 
ou homens abaixo dos 70 anos será 
indicado quando houver ao menos um 
dos fatores de risco. 
 Menos de 50 anos se: insuficiência 
ovariana, hipogonadismo masculino, 
fratura por fragilidade, uso de 
glicocorticoides. 
→ Regiões de interesse da densitometria 
 Coluna lombar (vertebras de L1-L4 na 
projeção anteroposterior) 
 Fêmur proximal (colo do fêmur ou total) 
 Antebraço não dominante (radio 33%) 
- se obesidade (não cabe no aparelho), 
próteses de quadril, hiperparatireoidismo 
→ Quando idade maior ou igual a 50 anos 
(homem) ou mulher pós-menopausa, 
devemos usar o t-score como diagnóstico 
→ Osteopenia é uma condição pré-clínica, 
não é uma doença, mas um sinal de alerta 
para osteoporose futura. 
 
→ Mulheres pré-menopausa e homens com 
menos de 50 anos devemos olhar o 
seguimento z-score 
→ Z-SCORE ≤ -2,0 não chamamos de 
osteoporose, e sim de baixa massa óssea 
para idade (investigar causas secundárias 
de OP) 
 
 
Frax score de alto risco 
→ Algoritmo disponível digitalmente 
→ Usa combinação de fatores de risco 
associados ou não a densitometria de colo 
de fêmur. 
→ Fornece a probabilidade de fraturas 
maiores (fêmur, fratura vertebral, úmero ou 
punho) ou simplesmente a fratura de fêmur 
nos próximos 10 anos. 
→ Somente pode usado em homens e 
mulheres acima de 40 anos. 
→ Não aplicar o FRAX se já em uso de 
medicações para osteoporose. 
 
Laboratorial 
→ Não são fundamentais para o diagnóstico 
de osteoporose. 
→ São úteis para a identificação de causas 
secundárias de osteoporose. 
→ Também contribuem como agravante de 
uma osteoporose primária. 
 Hemograma completo com plaquetas 
 Creatinina 
 Cálcio 
 Fosfatase alcalina 
 Fósforo inorgânico 
 25 (OH) vitamina D 
 PTH (paratormônio) 
 Cálcio Urinário de 24 horas 
Tratamento
Cálcio 
→ Em qualquer fase da vida necessitamos de 
uma ingesta de cálcio de 1000mg/dia. 
→ Nas mulheres após menopausa essa 
necessidade passa a ser de 1500mg/dia. 
→ Principal fonte de cálcio é o leite e seus 
derivados (iogurte, queijo) 
→ Dietas veganas ou vegetarianas isentas de 
lácteos com deficiência. 
→ Copo de leite de 300ml com média de 
300mg de cálcio. 
→ Regra prática: consumir 3 porções de 
derivados de leite por dia, em diferentes 
horários. 
 Exemplo: copo de leite pela manhã, um 
iogurte a tarde e uma fatia de queijo a 
noite... E se não conseguir, aí sim 
suplementar 
→ Carbonato de cálcio 
 Tem na unidade básica de saúde 
 Vem associado a baixas doses de 
vitamina D para absorção. 
 Carbonato de cálcio 500mg + vitamina 
D 400 UI (essa dose de vitamina D é só 
para absorver o carbonato, ela não faz 
nada na reposição de vitamina D) 
 Tomar um comprimido após almoço. 
 Um comprimido substitui uma refeição, e 
a pessoa tem que ter três refeições, por 
isso podemos chegar até três 
comprimidos de cálcio por dia 
 
→ Citrato de cálcio 
 Indicado para pacientes com acloridria 
(uso de inibidores de bomba de próton, 
nefrolitíase ou bariátricos. 
 Citrato de cálcio 250mg + vitamina D 
400 UI 
 Tomar um comprimido após café da 
manhã e após almoço. 
 
Vitamina D 
→ Principal função vitamina D é a 
concentração séricas de cálcio e fósforo 
num intervalo compatível para manter 
processo celular, função neuromuscular e 
mineralização do osso. 
→ Aumenta a eficiência da absorção de 
cálcio e fósforo proveniente da dieta. 
→ Efeitos extra-esqueleticos como risco de 
quedas, sistema imunitário, doenças auto-
imunes, risco de câncer, infecção e eventos 
cardiovasculares. 
→ Alvo ideal de vitamina D entre 30-50 ng/ml 
→ Como prescrever: 
 <20ng/ml = deficiência 
 Colecalciferol 50.000 UI: 1 comprimido 
1x por semana por 8 semanas. Após, 
seguir esquema abaixo. 
 20-30ng/ml = insuficiência 
 Colecalciferol 7000 UI: 1 comprimido 1 
x por semana até o retorno em 6 
meses 
→ Vitamina D ou Colecalciferol é a forma 
natural da vitamina D 
→ Produzido a partir do 7-desidrocolesterol, 
esterol presente na pele dos mamíferos por 
irradiação ultravioleta. 
→ Principal função vitamina D é a 
concentração séricas de cálcio e fósforo 
num intervalo compatível para manter 
processo celular, função neuromuscular e 
mineralização do osso. 
→ Aumenta a eficiência da absorção de 
cálcio e fósforo proveniente da dieta. 
→ Efeitos extra-esqueleticos como risco de 
quedas, sistema imunitário, doenças auto-
imunes, risco de câncer, infecção e eventos 
cardiovasculares. 
 
 
Vitamina D e cálcio NÃO SÃO 
tratamentos para osteoporose. 
Seu uso é indicado na osteoporose e na 
osteopenia mas não impedem fratura. 
 
 
Bifosfonatos (BF) 
→ Classe de medicamento mais prescrita no 
mundo para o tratamento de osteoporose. 
→ Aumentam a densidade mineral óssea, 
diminuindo o risco de fraturas da 
osteoporose. 
→ Mecanismo de ação: inibem a reabsorção 
óssea pelos osteoclastos → se impregnam na 
borda em escova do osteoclasto impedindo 
a reabsorção → efeito pode durar até 12 
anos 
→ Contra indicação: pacientes com doença 
renal crônica com taxa de filtração 
glomereular (<35ml/min) 
→ Efeitos colaterais 
 Orais (pirose, regurgitação, refluxo) 
 Endovenosos (mialgia tipo influenza like 
e osteonecrose de mandíbula (oral 
pode, mas é mais raro) 
 
→ Risedronato e ácido zoledrônico são 
considerados BF de alta potência enquanto 
que os demais de potência intermediária. 
 
Denosumabe (Prolia ®) 
→ Anticorpo monoclonal humano que se liga 
no RANK-L. 
→ Ou seja, imita a osteoprotegerina, inibidor 
natural do RANK-L 
→ Impede a ligação do RANK ao RANK-L 
dessa maneira impedindo a reabsorção 
óssea. 
→ Pode ser feito naqueles pacientes com 
doença renal crônica (TFG <35ml/min) 
→ Apresentação: solução injetável SC de 
60mg/ml → 1 caneta a cada 6/6 meses! 
→ Aplicar na região próxima a cicatriz 
umbilical, coxas e braço proximal 
→ Não tem efeito duradouro igual os 
bifosfonados. Então, se parar abruptamente, 
risco de maior perda óssea. 
→ Não disponível no SUS. 
→ Média de valor R$950,00 cada caneta. 
 
Romosozumabe (Evenity®) 
→ Anticorpo monoclonal humano contra a 
esclerotina → mexe na via WNT 
→ O romosozumabe se liga a esclerotina, 
impedindo desta última se ligar na via WNT, 
levando a um efeito anabólico, ou seja, 
maturando os osteoblastos, levando a um 
efeito osteoanabólico e antireabortivo. 
→ Apresentação: 2 ampolas 210mg SC mês 
por 12 meses. Não disponível no SUS, média 
de 1000 reais por mês. 
 
Abaloparatida 
→ Peptídeo sintético análogo da proteína do 
paratormônioque ativa o receptor do 
hormônio tipo 1 da paratireoide. 
→ Mais efeitos colaterais e maior interrupção 
de tratamento que a teriparatida. 
Teriparatida (Forteo®) 
→ Hormônio sintético do PTH. 
→ PTH em doses baixas e intermitentes levam 
a formação de massa óssea. 
→ Estabelecida para OP pós-menopáusica, 
induzida pelos glicocorticoides e OP em 
homens. 
→ Efeito colateral: cefaleia, náusea, 
câimbras, hipercalcemia, anticorpo anti PTH. 
→ Risco teórico de osteossarcoma. 
Contraindicado em malignidade óssea, 
tumor solido ou hematológico. 
→ Apresentação: 20 microgramas/dia SC 
todos os dias por 1-2 anos 
 
Categorias de Risco 
ALTO RISCO (apenas um) 
Sem fratura prévia 
FRAX de alto risco 
T-score ≤ -2,5 
 BIFOSFONADOS: alendronato, 
risedronato e ácido zoledrônico 
 DENOSUMABE 
 
MUITO ALTO RISCO (alto risco + um abaixo) 
Fratura em uso de medicação 
T-score <-3.0 
Múltiplas fraturas 
 ANABÓLICOS: teriparatida, 
abaloparatida e romosozumabe 
 DENOSUMABE 
 ÁCIDO ZOLEDRÔNICO 
 
Resumo Tratamento 
→ Osteoblasto liberando RANK L → 
denosumabe é um inibidor do RANK L, age 
como se fosse a osteoprotegerina impedindo 
que o RANK L se ligue no receptor do RANK. 
→ Romozosumabe é um anticorpo 
monoclonal que impede que a esclerotina 
se ligue no LRP5, fosforile a betacatenina e 
que o osteoblasto não fique maduro. 
→ Bifosfonato se depositar na borda em 
escova do osteoclasto impedindo a 
reabsorção 
 
Outros (em desuso ...) 
→ Análogos do estrogênio 
 Agem modulando os receptores de 
estrogênio 
 Exemplo: raloxifeno 60mg/dia 
 Riscos: TVP, fogachos 
 Em desuso, risco elevado de AVE 
 
→ Calcitonina 
 Hormônio secretado pelas células da 
tireoide 
 Regulam os níveis de cálcio 
 Diminuem a reabsorção óssea 
 Dose diária de 200 UI pro spray nasal 
 Tem efeito analgésico em pacientes 
com fraturas 
 
Tempo de Tratamento
→ Bifosfonatos: tratamento por no máximo 5 
anos e endovenosos por no máximo 3 anos 
• Se o paciente não fraturou nesse período, 
mas a densitometria piorou, aumenta o 
tempo de uso dessa medicação: 10 anos no 
oral e 6 anos no endovenoso. 
• Se o paciente tomou o remédio por 5 anos, 
não fraturou e a densitometria melhorou, faz 
um “feriado” da medicação pois pode ficar 
até 12 anos na corrente sanguínea, daí 
faremos uma densitometria para avaliar se 
terá que voltar com o medicamento. 
• Se o paciente fraturou usando o remédio 
ou já abrir o quadro de osteoporose com 
fratura, vamos utilizar o tempo máximo: 10 
anos no oral e 6 anos no endovenoso. 
• Nunca o uso de bifosfonados será por toda 
a vida, devido ao risco de fraturas atípicas 
pelo uso prolongado