Prévia do material em texto
Exames Complementares nas Doenças Infecciosas [Contexto] → Febre é um sinal presente na maioria das infecções, mas também é encontrada em várias doenças não infecciosas, como doenças autoimunes e inflamatórias. → Exames laboratoriais constituem uma ferramenta fundamental no diagnóstico de muitas enfermidades e acompanhamento dos pacientes em tratamento, principalmente nas doenças mais graves. → Por outro lado, a facilidade de acesso aos exames num contexto de judicialização de medicina e lacunas na formação médica pode estar relacionada à solicitação indiscriminada de exames com consequência como overdiagnosis, overtreatment e aumento expressivo dos gastos em saúde [Etapas] Pré-Analítica → Solicitação médica → Orientação e preparo do paciente → Identificação da amostra, coleta, armazenamento, transporte → Fase com maior índice de inadequações (70% de todos os erros) → Sequência correta dos tubos e proporção entre sangue e aditivos. → Urina 1/ EAS/ Sedimentoscopia. → Assepsia → >2h de intervalo da última micção → Jato médio ou sacos coletores → Transporte < 2h ou refrigeração Tubo azul: enriquecido com citrato de sódio (avaliar coagulação) → neutraliza o cálcio → coagulação é freada e no laboratório é revertida adicionando mais cálcio do que o citrato presente no tubo é capaz de quelar Tubo amarelo ou vermelho: ativador de coagulo, que vai catalisa a reação para que ocorra a separação dos componentes celulares que formaram um coagulo e componente do soro – com anticoagulante é plasma, sem anticoagulante é soro (onde busca as proteínas, enzimas, marcadores – creatinina, PCR, TGO, TGP, ureia) Tubo verde: contém heparina (utilizado com um anticoagulante especifico para fazer a análise) Tubo rosa: EDTA (anticoagulante que serve para avaliar o hemograma) Tubo cinza: fluoreto (utilizado para coleta especifica de lactato e glicose) → Urina 1/ EAS/ Sedimentoscopia. → Assepsia → >2h de intervalo da última micção → Jato médio (jato inicial pode vir contaminado e o jato final pode ser muito diluído) ou sacos coletores → Transporte < 2h ou refrigeração. → Várias cores podem predizer esse resultado: Analítica → Depois disso vai ser analisado em laboratório e pode acontecer algum erro de análise laboratorial, porém atualmente, como há muito mais máquinas, o processo se tornou mais automatizado e menos manual o que reduziu os erros analíticos Pós-Analítica → Laudos incompletos; Transcrição inadequada dos resultados; → Unidades de medidas erradas; Problemas nos valores de referência; → Interpretação equivocada dos resultados. → Toda mensuração laboratorial está sujeita a variações biológicas. → Nas situações em que os resultados se apresentarem inesperadamente alterados, incompatíveis com a clínica, o médico assistente deverá sempre entrar em contato com o Laboratório Clínico, para que juntos possam esclarecer eventuais dúvidas, iniciar uma investigação, chegando a uma resposta e conclusão adequada [Bioestatística] Sensibilidade → Capacidade que um teste tem de obter um resultado positivo entre quem tem a doença; proporção de verdadeiros positivos entre todos os doentes. → Poucos falso-negativos. → Risco de falso-positivos. → Quando der negativo é porque de fato muito provavelmente não tem a doença (valor preditivo: quanto o teste consegue ter a capacidade de detecção adequada) → Ideais para rastreio – ALTO VPN (excluem doença). → Importantes para identificar doenças de fácil tratamento. → Testes em paralelo (realização simultânea de vários testes) tendem a aumentar a sensibilidade → aumenta a probabilidade de termos um resultado verdadeiro, vai reduzir os falso-positivos → Sensibilidade = todos os indivíduos doentes menos os falso-negativos Especificidade → Capacidade que um teste tem de obter um resultado negativo entre quem não têm a doença; proporção de verdadeiros negativos entre todos os não doentes. → Poucos falso-positivos; → É mais fácil de dar negativo, então se ele der positivo é porque o paciente provavelmente tem a doença → Ideais para confirmação de diagnóstico – ALTO VPP (confirmam diagnóstico) → Importantes no diagnóstico de condições intratáveis ou nas quais um falso-positivo pode gerar traumas (câncer → abalo emocional) → Testes em série (realização de vários testes consecutivos) tendem a aumentar a especificidade. → Especificidade = todos os indivíduos saudáveis menos os falsos-positivos Valores preditivos → Probabilidade pós-teste: capacidade de o teste predizer a doença ou ausência dela, a partir de seus resultados positivos e negativos. → Ao contrário da sensibilidade e especificidade, sofrem bastante influência: · Se a prevalência aumentar, teremos mais doentes, portanto, ↑ VPP e ↓ VPN · Se a prevalência diminuir, teremos menos doentes, portanto, ↓ VPP e ↑ VPN Acurácia → Probabilidade de acertos de um teste diagnóstico = verdadeiros positivos + verdadeiros negativos. → Padrão-ouro é um teste com maior acurácia. → Testes acurados subsidiam decisões clínicas [Clínica é soberana] → Comorbidades (condições imunossupressoras) e alergias → Medicações de uso contínuo → Uso recente de antimicrobianos e internações no último ano → Viagens → Exposição animal, tabagismo, etilismo → Detalhamento dos sintomas e da evolução do quadro. → A magnitude da febre pode ser útil para distinguir algumas possíveis etiologias subjacentes: · 38,3° - 38,8°C podem ser infecciosas ou não infecciosas. · 38,9°C - 41°C podem ser consideradas infecciosas (alta probabilidade). · ≥ 41,1°C geralmente não são infecciosas. · Febre medicamentosa, reações transfusionais, insuficiência adrenal, crise tireoidiana, síndrome neuroléptica maligna, insolação e hipertermia maligna. [Hemograma] Valores de referência → Às vezes o valor de referência que está no exame não é o que utiliza-se na prática clínica → Eritrograma (série vermelha): · Eritrócitos → Homens: 4,5 a 5,9 x 106/microlitro; Mulheres: 4,5 a 5,1 × 106/microlitro; · Hemoglobina → Homens: 14,0 a 17,5 g/dL; Mulheres: 12,3 a 15,3 g/dL; · Hematócrito → Homens: 41,5 a 50,4%; Mulheres: 35,9 a 44,6%; · RDW (índice de anisocitose eritrocitária) → 13,4% (+/- 1,2); · VCM (volume corpuscular médio) → 80 a 96/μm3; · HCM (hemoglobina corpuscular média) → 27,5 a 33,2 pg; · CHCM (concentração da hemoglobina corpuscular média) → 33,4 a 35,5%. → Leucograma (série branca): · Leucócitos totais → 4,4 a 11,0 × 103/μL; · Leucócitos diferenciais → Basófilos: 0,3% (0 a 200/μL); eosinófilos: 2,7% (0 a 450/μL); mielócitos: 0%; metamielócitos: 0%; bastonetes: 3% (0 a 700/μL); neutrófilos segmentados: 56% (1.800 a 7.800/μL); linfócitos: 34% (1.000 a 4.800/μL); monócitos: 4% (0 a 800/μL) → Plaquetograma: 150.000 a 450.000/μL; MPV (volume médio plaquetário) → 6,5 a 12 fL Eritrograma → Hemácias: 4-6 milhões/mm3 (anemia x] policitemia) → Hemoglobina: 12-17 g/dL (proteína carreadora de oxigênio para os tecidos) · Anemia: Hb < 13 g/dl (homens) ou 12 g/dl (mulheres e crianças entre 6-14 anos) ou < 11g/dL (gestantes e crianças < 6 anos). Prevalência: 8-25% da população mundial. · Hemoglobina mais alta que o normal: policitemia (pneumopatas → hipoxemia crônica → organismo compensatoriamente produz mais glóbulos vermelhos) → Hematócrito: 36-50% (percentual de volume sanguíneo ocupado pelas hemácias) · Aumento: hemoconcentração (dengue, desidratação, pneumopatias crônicas) · Redução: hemodiluição (anemia, hipervolemia) → Reticulócitos: 0,5-2,5% (índice corrigido: % reticulócitos x Ht real / Ht esperado (H 45% e M 40%) → Anemia hipoproliferativa: carenciais, doença crônica, sideroblástica, mielossupressão, infiltrações medulares; → Anemia hiperproliferativa: hemolíticas, sangramento agudo, doença mieloproliferativa → VCM (volume corpuscular médio) · Macrocítica: > 100 pg: AZT, etilismo, hipotireoidismo, anemia megaloblástica (deficiência de B12 e B9 – VCM > 110 pg) · Normocítica: 80 a 96 (80-100): anemia de doença crônica, sangramento agudo, anemia aplástica; · Microcítica: < 80 pg – anemia ferropriva, talassemia minor, anemia de doença crônica, anemia sideroblástica → HCM (hemoglobinacorpuscular média) · Hipercrômica > 31 · Normocrômica: 28 a 32 · Hipocrômica < 27 → RDW (índices de anisocitose): Variação do tamanho entre as hemácias, o valor normal é de 10-14%. Quando o VCM é menor que 80 a hemoglobina é menor que 10. Quando existe discrepância pensar em talassemia minor!!! → Poiquilocitose: hemácias de formatos diferentes: · Codócitos ou hemácias em alvo: hemoglobinopatias, talassemias, doenças hepáticas. · Esquizócitos: SHU, hemólise mecânica. · Dacriócitos: mielofibrose, talassemia maior · Drepanócitos: doença falciforme. · Esferócitos: esferocitose hereditária, anemia hemolítica autoimune. · Hemácias em rouleaux: mieloma múltiplo, colagenoses. · Hemácias crenadas: hepatopatias, queimaduras extensas, deficiência de enzimas eritrocitárias. · Howell-Jolly: asplenia e eritropoiese extramedular. · Pontilhado basófilo: anemias megaloblásticas, talassemias, anemias ferropriva e hemolíticas. · Anel de Cabot: anemias megaloblásticas, intoxicação por chumbo. → Inclusões citoplasmáticas: · Acúmulo de ferro: anemia sideroblástica · Acúmulo de DNA: corpúsculos de Howell Jolly encontrado em pacientes esplenectomizados Leucograma → Leucócitos: 5.000 – 11.000 /mm3 (Leucocitose é o aumento das células e leucopenia é redução das células) → Linfócitos atípicos (produzindo imunoglobulinas) → Neutrófilos com hiperpigmentação (“desvio à direita”): células velhas; → Reação leucemóide: contagem de leucócitos > 25.000/ mm3, desencadeada por resposta exacerbada do organismo diante de processos infecciosos, inflamatórios e desordens não malignas. Costuma não ultrapassar 50.000/mm3; → Vacuolização citoplasmática: refletem o processo infeccioso de fagocitose e indicam infecção. → Granulação tóxica: indicam processo infeccioso em curso Neutrófilos → Neutrofilia: exercícios extenuantes; uso de corticóide; infecção bacteriana; convulsão; cetoacidose diabética; gota; IAM; queimaduras; cirurgias; estados pós-esplenectomia; picadas por artrópodes, tireoidite aguda, LES, neoplasias. → Neutropenia: neutropenia crônica cíclica; infecções virais; febre tifoide; anemia megaloblástica; quimioterápicos Eosinófilos → Eosinofilia: · Parasitoses - Necatur americanos - Ascaris lumbricoides - Strongyloides stercoralis; - Ancylostoma duodenale); · Radioterapia; reações alérgicas; doença de Hodgkin; síndrome de Löeffler; periarterite nodosa; anemia perniciosa; policitemia vera; TB Basófilos → Basofilia: reações alérgicas; LMC; metaplasia mieloide; policitemia vera; hipotireoidismo; anemia hemolítica crônica após esplenectomia; → Basopenia: uso crônico de glicocorticoides; infecção aguda; estresse; hipertireoidismo Linfócitos → Linfocitose: infecções virais; coqueluche; tuberculose, brucelose, toxoplasmose; fumantes; estado pós-esplenectomia; hepatite infecciosa; radiação; estresse; síndromes linfoproliferativas. → Linfopenia: AIDS; hepatite; tuberculose; sepse; quimioterápicos e imunossupressores; radioterapia; linfoma; doença renal. → Linfócitos atípicos: CMV, EBV, toxoplasmose, hepatite A, rubéola, HIV, dengue. Monócitos → Monocitose: acompanha a neutrofilia em infecções (tardia e persiste na convalescência); tuberculose; endocardite bacteriana subaguda; brucelose, doenças hematológicas (leucemias, linfomas, mieloma múltiplo, distúrbios mieloproliferativos). Plaquetas → São derivadas do mesmo precursor hematopoiético das hemácias → Quando se tem anemia, principalmente ferropriva, desviar a produção para a produção de plaquetas – aumento de plaquetas em um paciente com anemia é trombocitose reativa → Plaquetose ou trombocitose paraneoplasica, é comum em alguns tipos de tumores, a gente pega plaquetas acima de 400 mil e isso é comum em paciente oncológico [Biomarcadores Inflamatórios] → Diagnóstico e tratamento precoces x uso indiscriminado de antibióticos. · O paciente está infectado ou não? · Caso esteja infectado, há maior probabilidade de tratar-se de um vírus ou bactéria? · Devo prescrever antibioticoterapia empírica? → Reagentes de fase aguda: proteínas cuja concentração se altera > 25% no estado inflamatório. → Positivos (elevação proporcional ao grau de inflamação/infecção): Fibrinogênio, VHS, PCR, A1-Antitripsina, Haptoglobina, Antagonista do R-IL1, Hepcidina, Ferritina, Procalcitonina (peptídeo precursor da calcitonina) → Negativos (queda proporcional): Albumina, Transferrina. → Dados conflitantes em relação ao impacto no diagnóstico e na redução de mortalidade contribuem para essa incerteza. → Falta de consenso sobre melhores pontos de corte, indicações e frequência de dosagem. → Os benefícios mais claros parecem ser na exclusão de processos infecciosos quando estão normais (alta sensibilidade e VPN) → Por meio de dosagens seriadas, podem ser usados como ferramentas para guiar o tempo de tratamento com antibióticos. → Nenhum biomarcador pode ser utilizado como único fator para tomada de decisão → informação adicional no raciocínio clínico para direcionamento de condutas. Proteína C reativa → Marcador direto de inflamação pois é uma proteína que é produzida pelo fígado em resposta a interleucinas inflamatórias (IL-1 e IL-6) → proteína c reativa é útil para otimizar a resposta imunológico → O PCR tem uma resposta rápida, então de 24 a 48 horas ele já altera – se abaixar isso mostra que respondeu ao antibiótico · Maior que 10x o valor de referência: infecção bacteriana · Menor que 20 mg/L: pouco provável de ser uma infecção bacteriana · Acima de 50 mg/L: muito provável de ser infecção bacteriana · Entre 20 e 50: correlacionar a clínica VHS: velocidade de hemossedimentação → Monitorização de doenças reumatológicas, pois o aumento do VHS demonstra atividade autoimune e não a infecção PCT: procalcitonina → Peptídeo precursor da calcitonina, hormônio envolvido na homeostase do cálcio, sem atividade hormonal. → Apresenta níveis extremamente reduzidos em indivíduos normais. → Não se eleva em infecções virais (INF-gama inibe) e seus níveis reduzem quando o tratamento antibiótico apropriado é empregado. → Diante de infecções bacterianas ocorre elevação de seus níveis de procalcitonina pela ação de endotoxinas e citocinas pró-inflamatórias (ex: IL-6); → Após início da terapia antimicrobiana adequada, os níveis da procalcitonina reduzem em cerca de 50% em 24 horas; → Custo elevado e indisponível no SUS → Seus valores estão falsamente elevados em indivíduos com disfunção renal, aumentando o valor basal da PCT. Também podem estar elevados em pacientes com outras condições não infecciosas: trauma, queimaduras, terapias imunomoduladoras (citocinas pró-inflamatórias), choque cardiogênico e na cirrose [Hemocultura] → Hemoculturas de dois locais diferentes devem ser coletadas idealmente antes do início dos antimicrobianos. → Útil na identificação de patógenos presentes, na corrente sanguínea, responsável por quadro infeccioso agudo. → Inocular 2 pares (4 frascos) 2 aeróbica e depois anaeróbica → Quando cateteres intravasculares centrais estão presentes, hemoculturas do cateter também devem ser colhidas. → Se houver suspeita de infecção por fungos, o sangue deve ser usado para inocular adicionalmente os frascos de cultura fúngica. → Técnica deve ser adequada. Após a antissepsia, não palpar a área da punção. Nunca coletar sangue de cateter venoso periférico já instalado. Realizar nova punção. → Pedidos de HMC em excesso. Doenças diferentes tem chances diferentes de apresentar bacteremia. Talvez não valha a pena solicitar HMC em situações de baixa probabilidade. → Apenas 4-7% das HMC vem positivas. Até 50% a mais de custos associados a saúde são inseridos aos pacientes com HMC positivas por contaminantes e até 64% maior de duração na internação. Ideal: avaliação da probabilidade pré-teste. → Preditores de maior probabilidade: calafrios intensos em associação a febre. → Febre isolada não aumenta chance da HMC positivar (30% das bacteremias são em pacientes afebris; 17% não tem nem febre e nem alteração de leuco) [Antibiograma] → Identificar o patógeno → antibiograma → mediante um filtro, saberemos quaismedicamentos (antibióticos) irão ser eficazes → Forma um halo – quanto maior o halo, mais potente é o antibiótico → Quanto menor a MIC (concentração inibitória mínima), mais potente o antibiótico, pois menor a concentração necessária para matar a bactéria [Sepse] → Gasometria arterial: avaliar PaO2 e PCO2 · Lactato: marcador de hipoxia tecidual → Gasometria venosa: pH e bicarbonato, é menos doloroso para o paciente → Hemograma → Escore SOFA: escore de disfunção orgânica, avalia qual é o impacto da infecção em determinado sistema → Sistema respiratório: relação entre PaO2 e FiO2, e aí coletamos a gasometria arterial. → Coagulação: plaquetas (queda é um sinal de disfunção orgânica) → Fígado: bilirrubinas (transaminases é marcador de lesão hepática), albumina, fatores de coagulação → Cardiovascular: pressão arterial média → SNC: escala de coma de Glasgow → Renal: creatinina e o débito urinário → SOFA maior que 2 fecha diagnóstico de sepse: infecção mais disfunção orgânica image6.png image7.png image8.png image9.png image10.png image11.png image12.png image13.png image1.png image2.png image3.png image4.png image5.png