Exames Complementares nas Doenças Infecciosas

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Exames Complementares nas Doenças Infecciosas
[Contexto]
→ Febre é um sinal presente na maioria das infecções, mas também é encontrada em várias doenças não infecciosas, como doenças autoimunes e inflamatórias.
→ Exames laboratoriais constituem uma ferramenta fundamental no diagnóstico de muitas enfermidades e acompanhamento dos pacientes em tratamento, principalmente nas doenças mais graves.
→ Por outro lado, a facilidade de acesso aos exames num contexto de judicialização de medicina e lacunas na formação médica pode estar relacionada à solicitação indiscriminada de exames com consequência como overdiagnosis, overtreatment e aumento expressivo dos gastos em saúde
[Etapas]
Pré-Analítica
→ Solicitação médica
→ Orientação e preparo do paciente
→ Identificação da amostra, coleta, armazenamento, transporte
→ Fase com maior índice de inadequações (70% de todos os erros)
→ Sequência correta dos tubos e proporção entre sangue e aditivos.
→ Urina 1/ EAS/ Sedimentoscopia.
→ Assepsia
→ >2h de intervalo da última micção
→ Jato médio ou sacos coletores
→ Transporte < 2h ou refrigeração
Tubo azul: enriquecido com citrato de sódio (avaliar coagulação) → neutraliza o cálcio → coagulação é freada e no laboratório é revertida adicionando mais cálcio do que o citrato presente no tubo é capaz de quelar 
Tubo amarelo ou vermelho: ativador de coagulo, que vai catalisa a reação para que ocorra a separação dos componentes celulares que formaram um coagulo e componente do soro – com anticoagulante é plasma, sem anticoagulante é soro (onde busca as proteínas, enzimas, marcadores – creatinina, PCR, TGO, TGP, ureia)
Tubo verde: contém heparina (utilizado com um anticoagulante especifico para fazer a análise)
Tubo rosa: EDTA (anticoagulante que serve para avaliar o hemograma) 
Tubo cinza: fluoreto (utilizado para coleta especifica de lactato e glicose)
→ Urina 1/ EAS/ Sedimentoscopia.
→ Assepsia
→ >2h de intervalo da última micção
→ Jato médio (jato inicial pode vir contaminado e o jato final pode ser muito diluído) ou sacos coletores
→ Transporte < 2h ou refrigeração.
→ Várias cores podem predizer esse resultado: 
Analítica
→ Depois disso vai ser analisado em laboratório e pode acontecer algum erro de análise laboratorial, porém atualmente, como há muito mais máquinas, o processo se tornou mais automatizado e menos manual o que reduziu os erros analíticos
Pós-Analítica
→ Laudos incompletos; Transcrição inadequada dos resultados;
→ Unidades de medidas erradas; Problemas nos valores de referência;
→ Interpretação equivocada dos resultados.
→ Toda mensuração laboratorial está sujeita a variações biológicas.
→ Nas situações em que os resultados se apresentarem inesperadamente alterados, incompatíveis com a clínica, o médico assistente deverá sempre entrar em contato com o Laboratório Clínico, para que juntos possam esclarecer eventuais dúvidas, iniciar uma investigação, chegando a uma resposta e conclusão adequada
[Bioestatística]
Sensibilidade
→ Capacidade que um teste tem de obter um resultado positivo entre quem tem a doença; proporção de verdadeiros positivos entre todos os doentes.
→ Poucos falso-negativos.
→ Risco de falso-positivos.
→ Quando der negativo é porque de fato muito provavelmente não tem a doença (valor preditivo: quanto o teste consegue ter a capacidade de detecção adequada)
→ Ideais para rastreio – ALTO VPN (excluem doença).
→ Importantes para identificar doenças de fácil tratamento.
→ Testes em paralelo (realização simultânea de vários testes) tendem a aumentar a sensibilidade → aumenta a probabilidade de termos um resultado verdadeiro, vai reduzir os falso-positivos
→ Sensibilidade = todos os indivíduos doentes menos os falso-negativos
Especificidade
→ Capacidade que um teste tem de obter um resultado negativo entre quem não têm a doença; proporção de verdadeiros negativos entre todos os não doentes.
→ Poucos falso-positivos;
→ É mais fácil de dar negativo, então se ele der positivo é porque o paciente provavelmente tem a doença
→ Ideais para confirmação de diagnóstico – ALTO VPP (confirmam diagnóstico)
→ Importantes no diagnóstico de condições intratáveis ou nas quais um falso-positivo pode gerar traumas (câncer → abalo emocional)
→ Testes em série (realização de vários testes consecutivos) tendem a aumentar a especificidade.
→ Especificidade = todos os indivíduos saudáveis menos os falsos-positivos
Valores preditivos 
→ Probabilidade pós-teste: capacidade de o teste predizer a doença ou ausência dela, a partir de seus resultados positivos e negativos.
→ Ao contrário da sensibilidade e especificidade, sofrem bastante influência:
· Se a prevalência aumentar, teremos mais doentes, portanto, ↑ VPP e ↓ VPN
· Se a prevalência diminuir, teremos menos doentes, portanto, ↓ VPP e ↑ VPN
Acurácia
→ Probabilidade de acertos de um teste diagnóstico = verdadeiros positivos + verdadeiros negativos.
→ Padrão-ouro é um teste com maior acurácia.
→ Testes acurados subsidiam decisões clínicas
[Clínica é soberana]
→ Comorbidades (condições imunossupressoras) e alergias
→ Medicações de uso contínuo
→ Uso recente de antimicrobianos e internações no último ano
→ Viagens
→ Exposição animal, tabagismo, etilismo
→ Detalhamento dos sintomas e da evolução do quadro.
→ A magnitude da febre pode ser útil para distinguir algumas possíveis etiologias subjacentes:
· 38,3° - 38,8°C podem ser infecciosas ou não infecciosas.
· 38,9°C - 41°C podem ser consideradas infecciosas (alta probabilidade).
· ≥ 41,1°C geralmente não são infecciosas.
· Febre medicamentosa, reações transfusionais, insuficiência adrenal, crise tireoidiana, síndrome neuroléptica maligna, insolação e hipertermia maligna.
[Hemograma]
Valores de referência
→ Às vezes o valor de referência que está no exame não é o que utiliza-se na prática clínica
→ Eritrograma (série vermelha):
· Eritrócitos → Homens: 4,5 a 5,9 x 106/microlitro; Mulheres: 4,5 a 5,1 × 106/microlitro;
· Hemoglobina → Homens: 14,0 a 17,5 g/dL; Mulheres: 12,3 a 15,3 g/dL;
· Hematócrito → Homens: 41,5 a 50,4%; Mulheres: 35,9 a 44,6%;
· RDW (índice de anisocitose eritrocitária) → 13,4% (+/- 1,2);
· VCM (volume corpuscular médio) → 80 a 96/μm3;
· HCM (hemoglobina corpuscular média) → 27,5 a 33,2 pg;
· CHCM (concentração da hemoglobina corpuscular média) → 33,4 a 35,5%.
→ Leucograma (série branca):
· Leucócitos totais → 4,4 a 11,0 × 103/μL;
· Leucócitos diferenciais → Basófilos: 0,3% (0 a 200/μL); eosinófilos: 2,7% (0 a 450/μL); mielócitos: 0%; metamielócitos: 0%; bastonetes: 3% (0 a 700/μL); neutrófilos segmentados: 56% (1.800 a 7.800/μL); linfócitos: 34% (1.000 a 4.800/μL); monócitos: 4% (0 a 800/μL)
→ Plaquetograma: 150.000 a 450.000/μL; MPV (volume médio plaquetário) → 6,5 a 12 fL
Eritrograma
→ Hemácias: 4-6 milhões/mm3 (anemia x]
 policitemia)
→ Hemoglobina: 12-17 g/dL (proteína carreadora de oxigênio para os tecidos)
· Anemia: Hb < 13 g/dl (homens) ou 12 g/dl (mulheres e crianças entre 6-14 anos) ou < 11g/dL (gestantes e crianças < 6 anos). Prevalência: 8-25% da população mundial.
· Hemoglobina mais alta que o normal: policitemia (pneumopatas → hipoxemia crônica → organismo compensatoriamente produz mais glóbulos vermelhos)
→ Hematócrito: 36-50% (percentual de volume sanguíneo ocupado pelas hemácias)
· Aumento: hemoconcentração (dengue, desidratação, pneumopatias crônicas)
· Redução: hemodiluição (anemia, hipervolemia)
→ Reticulócitos: 0,5-2,5% (índice corrigido: % reticulócitos x Ht real / Ht esperado (H 45% e M 40%)
→ Anemia hipoproliferativa: carenciais, doença crônica, sideroblástica, mielossupressão, infiltrações medulares;
→ Anemia hiperproliferativa: hemolíticas, sangramento agudo, doença mieloproliferativa
→ VCM (volume corpuscular médio)
· Macrocítica: > 100 pg: AZT, etilismo, hipotireoidismo, anemia megaloblástica (deficiência de B12 e B9 – VCM > 110 pg)
· Normocítica: 80 a 96 (80-100): anemia de doença crônica, sangramento agudo, anemia aplástica;
· Microcítica: < 80 pg – anemia ferropriva, talassemia minor, anemia de doença crônica, anemia sideroblástica
→ HCM (hemoglobinacorpuscular média)
· Hipercrômica > 31
· Normocrômica: 28 a 32
· Hipocrômica < 27
→ RDW (índices de anisocitose): Variação do tamanho entre as hemácias, o valor normal é de 10-14%. Quando o VCM é menor que 80 a hemoglobina é menor que 10. Quando existe discrepância pensar em talassemia minor!!!
→ Poiquilocitose: hemácias de formatos diferentes:
· Codócitos ou hemácias em alvo: hemoglobinopatias, talassemias, doenças hepáticas.
· Esquizócitos: SHU, hemólise mecânica.
· Dacriócitos: mielofibrose, talassemia maior
· Drepanócitos: doença falciforme.
· Esferócitos: esferocitose hereditária, anemia hemolítica autoimune.
· Hemácias em rouleaux: mieloma múltiplo, colagenoses.
· Hemácias crenadas: hepatopatias, queimaduras extensas, deficiência de enzimas eritrocitárias.
· Howell-Jolly: asplenia e eritropoiese extramedular.
· Pontilhado basófilo: anemias megaloblásticas, talassemias, anemias ferropriva e hemolíticas.
· Anel de Cabot: anemias megaloblásticas, intoxicação por chumbo.
→ Inclusões citoplasmáticas:
· Acúmulo de ferro: anemia sideroblástica
· Acúmulo de DNA: corpúsculos de Howell Jolly encontrado em pacientes esplenectomizados
Leucograma
→ Leucócitos: 5.000 – 11.000 /mm3 (Leucocitose é o aumento das células e leucopenia é redução das células)
→ Linfócitos atípicos (produzindo imunoglobulinas)
→ Neutrófilos com hiperpigmentação (“desvio à direita”): células velhas;
→ Reação leucemóide: contagem de leucócitos > 25.000/ mm3, desencadeada por resposta exacerbada do organismo diante de processos infecciosos, inflamatórios e desordens não malignas. Costuma não ultrapassar 50.000/mm3;
→ Vacuolização citoplasmática: refletem o processo infeccioso de fagocitose e indicam infecção.
→ Granulação tóxica: indicam processo infeccioso em curso
Neutrófilos
→ Neutrofilia: exercícios extenuantes; uso de corticóide; infecção bacteriana; convulsão; cetoacidose diabética; gota; IAM; queimaduras; cirurgias; estados pós-esplenectomia; picadas por artrópodes, tireoidite aguda, LES, neoplasias.
→ Neutropenia: neutropenia crônica cíclica; infecções virais; febre tifoide; anemia megaloblástica; quimioterápicos
Eosinófilos
→ Eosinofilia:
· Parasitoses
- Necatur americanos
- Ascaris lumbricoides
- Strongyloides stercoralis;
- Ancylostoma duodenale);
· Radioterapia; reações alérgicas; doença de Hodgkin; síndrome de Löeffler; periarterite nodosa; anemia perniciosa; policitemia vera; TB
Basófilos
→ Basofilia: reações alérgicas; LMC; metaplasia mieloide; policitemia vera; hipotireoidismo; anemia hemolítica crônica após esplenectomia;
→ Basopenia: uso crônico de glicocorticoides; infecção aguda; estresse; hipertireoidismo
Linfócitos
→ Linfocitose: infecções virais; coqueluche; tuberculose, brucelose, toxoplasmose; fumantes; estado pós-esplenectomia; hepatite infecciosa; radiação; estresse; síndromes linfoproliferativas.
→ Linfopenia: AIDS; hepatite; tuberculose; sepse; quimioterápicos e imunossupressores; radioterapia; linfoma; doença renal.
→ Linfócitos atípicos: CMV, EBV, toxoplasmose, hepatite A, rubéola, HIV, dengue.
Monócitos
→ Monocitose: acompanha a neutrofilia em infecções (tardia e persiste na convalescência); tuberculose; endocardite bacteriana subaguda; brucelose, doenças hematológicas (leucemias, linfomas, mieloma múltiplo, distúrbios mieloproliferativos).
Plaquetas
→ São derivadas do mesmo precursor hematopoiético das hemácias
→ Quando se tem anemia, principalmente ferropriva, desviar a produção para a produção de plaquetas – aumento de plaquetas em um paciente com anemia é trombocitose reativa
→ Plaquetose ou trombocitose paraneoplasica, é comum em alguns tipos de tumores, a gente pega plaquetas acima de 400 mil e isso é comum em paciente oncológico
[Biomarcadores Inflamatórios]
→ Diagnóstico e tratamento precoces x uso indiscriminado de antibióticos. 
· O paciente está infectado ou não?
· Caso esteja infectado, há maior probabilidade de tratar-se de um vírus ou bactéria?
· Devo prescrever antibioticoterapia empírica?
→ Reagentes de fase aguda: proteínas cuja concentração se altera > 25% no estado inflamatório.
→ Positivos (elevação proporcional ao grau de inflamação/infecção): Fibrinogênio, VHS, PCR, A1-Antitripsina, Haptoglobina, Antagonista do R-IL1, Hepcidina, Ferritina, Procalcitonina (peptídeo precursor da calcitonina)
→ Negativos (queda proporcional): Albumina, Transferrina.
→ Dados conflitantes em relação ao impacto no diagnóstico e na redução de mortalidade contribuem para essa incerteza.
→ Falta de consenso sobre melhores pontos de corte, indicações e frequência de dosagem.
→ Os benefícios mais claros parecem ser na exclusão de processos infecciosos quando estão normais (alta sensibilidade e VPN)
→ Por meio de dosagens seriadas, podem ser usados como ferramentas para guiar o tempo de tratamento com antibióticos.
→ Nenhum biomarcador pode ser utilizado como único fator para tomada de decisão → informação adicional no raciocínio clínico para direcionamento de condutas.
Proteína C reativa
→ Marcador direto de inflamação pois é uma proteína que é produzida pelo fígado em resposta a interleucinas inflamatórias (IL-1 e IL-6) → proteína c reativa é útil para otimizar a resposta imunológico
→ O PCR tem uma resposta rápida, então de 24 a 48 horas ele já altera – se abaixar isso mostra que respondeu ao antibiótico
· Maior que 10x o valor de referência: infecção bacteriana
· Menor que 20 mg/L: pouco provável de ser uma infecção bacteriana
· Acima de 50 mg/L: muito provável de ser infecção bacteriana
· Entre 20 e 50: correlacionar a clínica
VHS: velocidade de hemossedimentação
→ Monitorização de doenças reumatológicas, pois o aumento do VHS demonstra atividade autoimune e não a infecção
PCT: procalcitonina
→ Peptídeo precursor da calcitonina, hormônio envolvido na homeostase do cálcio, sem atividade hormonal.
→ Apresenta níveis extremamente reduzidos em indivíduos normais.
→ Não se eleva em infecções virais (INF-gama inibe) e seus níveis reduzem quando o tratamento antibiótico apropriado é empregado.
→ Diante de infecções bacterianas ocorre elevação de seus níveis de procalcitonina pela ação de endotoxinas e citocinas pró-inflamatórias (ex: IL-6);
→ Após início da terapia antimicrobiana adequada, os níveis da procalcitonina reduzem em cerca de 50% em 24 horas;
→ Custo elevado e indisponível no SUS
→ Seus valores estão falsamente elevados em indivíduos com disfunção renal, aumentando o valor basal da PCT. Também podem estar elevados em pacientes com outras condições não infecciosas: trauma, queimaduras, terapias imunomoduladoras (citocinas pró-inflamatórias), choque cardiogênico e na cirrose 
[Hemocultura]
→ Hemoculturas de dois locais diferentes devem ser coletadas idealmente antes do início dos antimicrobianos.
→ Útil na identificação de patógenos presentes, na corrente sanguínea, responsável por quadro infeccioso agudo.
→ Inocular 2 pares (4 frascos) 2 aeróbica e depois anaeróbica
→ Quando cateteres intravasculares centrais estão presentes, hemoculturas do cateter também devem ser colhidas.
→ Se houver suspeita de infecção por fungos, o sangue deve ser usado para inocular adicionalmente os frascos de cultura fúngica.
→ Técnica deve ser adequada. Após a antissepsia, não palpar a área da punção. Nunca coletar sangue de cateter venoso periférico já instalado. Realizar nova punção.
→ Pedidos de HMC em excesso. Doenças diferentes tem chances diferentes de apresentar bacteremia. Talvez não valha a pena solicitar HMC em situações de baixa probabilidade.
→ Apenas 4-7% das HMC vem positivas. Até 50% a mais de custos associados a saúde são inseridos aos pacientes com HMC positivas por contaminantes e até 64% maior de duração na internação. Ideal: avaliação da probabilidade pré-teste.
→ Preditores de maior probabilidade: calafrios intensos em associação a febre.
→ Febre isolada não aumenta chance da HMC positivar (30% das bacteremias são em pacientes afebris; 17% não tem nem febre e nem alteração de leuco)
[Antibiograma]
→ Identificar o patógeno → antibiograma → mediante um filtro, saberemos quaismedicamentos (antibióticos) irão ser eficazes
→ Forma um halo – quanto maior o halo, mais potente é o antibiótico
→ Quanto menor a MIC (concentração inibitória mínima), mais potente o antibiótico, pois menor a concentração necessária para matar a bactéria
[Sepse]
→ Gasometria arterial: avaliar PaO2 e PCO2
· Lactato: marcador de hipoxia tecidual 
→ Gasometria venosa: pH e bicarbonato, é menos doloroso para o paciente
→ Hemograma
→ Escore SOFA: escore de disfunção orgânica, avalia qual é o impacto da infecção em determinado sistema
→ Sistema respiratório: relação entre PaO2 e FiO2, e aí coletamos a gasometria arterial. 
→ Coagulação: plaquetas (queda é um sinal de disfunção orgânica) 
→ Fígado: bilirrubinas (transaminases é marcador de lesão hepática), albumina, fatores de coagulação
→ Cardiovascular: pressão arterial média
→ SNC: escala de coma de Glasgow 
→ Renal: creatinina e o débito urinário
→ SOFA maior que 2 fecha diagnóstico de sepse: infecção mais disfunção orgânica
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