neves_-_parasitologia_humana_-_11ed-16

Prévia do material em texto

Estudos realizados em modelos murinos demonstraram 
que, na modulação da resposta imune, macrófagos para- 
sitados e outras células apresentadoras de antígeno 
(APC) apresentam antígenos de Leishmania aos linfó- 
citos T do tipo CD4+. Estes linfócitos são estimulados a 
produzir interleucinas (IL) e dependendo do perfil estimu- 
lado, ocorre o desenvolvimento de duas subpo-pulações 
de linfócito TH (T helper). TH do tipo 1 (TH1) secreta 
grande quantidade de TNF-y associado a produção de ci- 
tocinas pró inflamatórias, enquanto TH do tipo 2 (TH2) 
produz grande quantidade de IL-4 associada citocinas 
promotoras da produção de anticorpos produzidos por 
linfócitos B. Também foi caracterizado nesse modelo que 
a resposta THI está associada a capacidade do hospedei- 
ro em controlar a infecção e a resposta TH2, mais corre- 
lacionada com o processo progressivo da doença. A in- 
dução preferencial das células THI ou TH2 depende de 
alguns fatores, como a dose infectante, o mecanismo de 
apresentação pela APC, a via de inoculação e o padrão 
genético do hospedeiro. Algumas das citocinas produzi- 
das pela resposta do tipo THl ou TH2 possuem caráter 
regulador, favorecendo ou inibindo a expansão celular de 
um ou outro gmpo. 
A leishmaniose visceral é caracterizada pela incapacida- 
de do macrófago em destruir as amastígotas. Nos doentes, 
tem sido observada a produção de níveis elevados de IL-10. 
O aumento de IL- 1 O em sinergismo com IL-4 parece ser hn- 
damental na progressão da doença, desde que ambas são 
capazes de inibir: a ativação de macrófagos pelo INF-y pro- 
duzido pelas células TCD4+; a transcrição do TNF-a; e a 
produção de H,O,. 
A produção de anticorpos, principalmente IgG, é muito 
elevada. Entretanto, como a ativação de LB é policlonal, a 
maioria das imunoglobulinas são inespecíficas. A presença 
de anticorpos específicos contra Leishmania é importante, 
principalmente para o diagnóstico. 
Esses eventos perpetuam a infecção, tomando a doen- 
ça progressiva e eventualmente letal, se não controlada. O 
curso da infecção é dependente, ainda, da capacidade do 
hospedeiro em estabelecer uma resposta imune mediada por 
células. Indivíduos assintomáticos ou pós-tratamento apre- 
sentam resposta celular do tipo hipersensibilidade tardia, 
positiva para antigenos do parasito, o teste de Montenegro. 
Após a terapêutica específica, os níveis de anticorpos caem 
drasticamente. 
PATOGENIA 
A L. chagasi é um parasito de células do SMF, principal- 
mente do baço, fígado, linfonodo e medula óssea. Entretan- 
to, no curso da infecção outros órgãos e tecidos podem ser 
afetados, como intestino, sangue, pulmões, rins e pele. Nas 
fases mais avançadas da doença são raros os órgãos onde 
não se encontra o parasito. 
A pele é a porta de entrada para a infecção. A inocu- 
lação das formas infectantes é acompanhada da saliva do 
inseto vetor, que é rica em substâncias com atividade in- 
flamatória. Esta atividade é muito importante para o aumen- 
to de células fagocitárias neste local e crucial para a ins- 
talação da infecção. Alguns indivíduos podem desenvol- 
ver uma lesão nodular local, principalmente nas infecções 
por Leishmania donovani. Quando ocorre, o sinal de porta 
de entrada é transitório, e representado por reação inflarna- 
tória que determina a formação de um nódulo, o 
leishmanioma. No entanto, na infecção por Leishmania 
chagasi, o local da inoculação dos parasitos normalmente 
passa desapercebido. O processo pode evoluir para a cura 
espontânea ou, a partir da pele, ocorrer a migração dos pa- 
rasitos, principalmente para os linfonodos, seguida da mi- 
gração para as vísceras. 
Nas vísceras, os parasitos induzem uma infiltração focal 
ou dihsa de macrófagos não-parasitados, além de infiltra- 
do de linfócitos e células plasmáticas, com focos de 
plasmacitogênese. As alterações mais particulares são des- 
critas nos tecidos esplênico, hepático, sanguíneo, pulmonar 
e renal. 
A via de disseminação de Leishmania pode ser a hema- 
togênica elou linfática. Leishmania chagasi raramente tem 
sido encontrada no sangue periférico humano de indivíduos 
considerados imunocompetentes; no entanto, em cães ou ra- 
posas este achado é frequente. A patogenia da doença é 
determinada por múltiplos fatores que envolvem os hospe- 
deiros os parasitos, além de fatores genéticos determinan- 
tes da susceptibilidade para a infecção e para a cura, o es- 
tado imunológico e nutricional do indivíduo. 
Esplenomegalia é o achado mais importante e freqüente 1 
no calazar. Na fase inicial da doença, a esplenomegalia pode j 
não ocorrer ou ser pouco acentuada, mas na doença esta- 1 
belecida e crônica toma-se uma característica invariável. 
Ao corte, o órgão apresenta superfície vermelha amar- i 
ronzada e o tecido friável e congesto. Podem ser identifica- 
das áreas de infarto. A cápsula é espessa e mostra áreas de 
inflamação. 
Ocorre hiperplasia e hipertrofia das células do SMF, os 
macrófagos e as células plasmáticas podem ser observados 
densamente parasitados, na polpa branca e vermelha. Na 
polpa branca, no entanto, o parasitismo é menos frequente 
e há diminuição da população de células em áreas T depen- 
dentes. 
Hepatomegalia é outra característica marcante no 
calazar. O órgão mantém consistência firme e ocasional- 
mente mostra congestão passiva. Ocorre hiperplasia e 
hipertrofia das células de Kupffer, em geral densamente 
parasitadas. É frequente a presença de infiltrado difuso de 
células, plasmáticas e linfócitos, intraparenquimal. Podem 
ser observadas fibrose septal e portal, leve ou moderada, 
ao longo do infiltrado inflamatório. A deposição de mate- 
rial hialino, PAS positivo, no espaço de Disse é um acha- 
do comum e associado a espessamento reticular e áreas de 
fibrose intralobular (fibrose de Rogers). Hiperplasia 
regenerativa nodular dihsa tem sido relatada em casos de 
associação HIVILeishmania. Estas alterações contribuem 
possivelmente para a grave desproteinemia que ocorre em 
pacientes com calazar. Os baixos níveis de albumina asso- 
ciados a fatores vasculares locais podem levar a formação 
de edema dos membros inferiores. 
Capitulo 10 
A medula óssea é em geral encontrada com hiperpla- 
sia e densamente parasitada. A eritropoese e granulo- 
poese são normais no início do processo infeccioso. Du- 
rante as fases mais adiantadas da infecção, ocorre desre- 
gulação da hamatopoese, caracterizada pela diminuição 
da produção celular, com reflexo no quadro hematológi- 
co em períodos sucessivos: a) hiperplasia no setor 
histiocitário; b) hipoplasia no setor formador de sangue e, 
por fim, c) aplasia. 
A anemia é o achado mais frequente 'nos indivíduos 
doentes. As contagens de eritrócitos nesses casos são / muito baixas, entre 2 e 3 milhões/mm3 de sangue. Em ge- 
r ral, a anemia é normocítica e normocrômica. Entre os me- 
I' canismos envolvidos na anemia está a destruição dos / eritrbcitos no baço, a fagocitose e a hemólise, que podem 
i ser imunologicamente mediadas. Na contagem diferenci- 
I a1 de leucócitos é frequente a ausência de eosinófilos e 
1 basófilos e, marcadamente reduzida, a presença de 
neutrófilos, caracterizando a leucopenia. A contagem ab- 
i 
soluta de linfócitos e monócitos é usualmente baixa, po- 
rbm, em termos porcentuais, na contagem total é alta. As 
plaquetas também estão diminuídas nos quadros graves 
1 e letais, principalmente nas fases mais adiantadas da do- 
i ença, o que facilita a gênese de hemorragias. 
1 Verifica-se plasmocitose, embora no sangue periférico 
seja comum níveis bixos de linfócitos B (CDI9+), pois estas 
cblulas produtoras de imunoglobulinas encontram-se se- 1 qüestradas nos órgãos linfóides. 
A principal alteração que ocorre nos rins está relaciona- 
' da com a presença de imunocomplexos circulantes. Em 
muitos casos ocorre glomerolonefrite proliferativa e nefrite 
intersticial. Estudos a microscopia eletrônica e imunofluo- 
rescência revelam o espessamento da membrana basal e 
proliferação das células mesangiaiscomo achados mais 
freqüentes. A deposição de imunocomplexos, além do 
complemento e fibrinogênio, na matriz mesangial determi- 
na um quadro de glomerulonefrite mesangioproliferativa. 
Em decorrência das lesões renais, ocorrem distúrbios de 
sua função. As formas amastígotas de Leishmania são ra- 
ramente visualizadas, mesmo com a utilização de colora- 
ções mais específicas. 
A perda de albumina na urina - albuminúria - ocorre 
em cerca de 50% dos pacientes no Brasil, e elevados níveis 
de creatinina, uréia e hematúria são vistos nos casos termi- 
nais. Após tratamento eficaz, estas alterações são revertidas 
ti função normal. 
Os linfonodos encontram-se frequentemente aumenta- 
dos. Ocorre reatividade nos centros germinativos dos folí- 
culos linfóides, reflexo do aumento na celularidade perifoli- 
cular. Na zona paracortical há depleção de células T e pre- 
sença de plasmócitos e macrófagos parasitados. A presen- 
ça destes plasmócitos explica em parte a hipergamaglobuli- 
nemia presente durante a infecção. 
Nos pulmões ocorre, com relativa frequência, pneumo- 
nite intersticial com o espessamento dos septos pulmona- 
res, devido a tumefação endotelial e proliferação das célu- 
las septais, as vezes com fibrose septal, e de linfócitos e cé- 
lulas plasmáticas. As amastígotas são raras ou ausentes no 
pulmão. Estudos mostraram a associação entre a pneumo- 
nite intersticial e a presença de material antigênico de Leish- 
mania nos septos alveolares, através de técnicas de detec- 
ção de antígenos do parasito pelo método imunoenzimático 
peroxidase-antiperoxidase (PAP). Como resultado do envol- 
vimento pulmonar, pacientes apresentam como principal sin- 
toma a tosse seca. 
Em conseqüência desse quadro de pneumonia intersti- 
cial associada a infecções secundárias, o paciente pode de- 
senvolver broncopneumonia, que é uma importante causa 
de óbito na doença. 
Há, com frequência, excessiva proliferação de células do 
SMF, especialmente no jejuno e íleo, com presença de 
amastígotas. Ocorre edema e alongamento das vilosidades, 
sem ocorrência de alterações na arquitetura da mucosa e 
dos vasos linfáticos. 
Os parasitos podem, por vezes, ser encontrados na pele 
normal. Pode ocorrer descamação e queda de cabelos. Na 
Índia e África, são relatados casos de intenso parasitismo 
cutâneo, associado a lesões nodulares, a leishmaniose 
dérmica pós-calazar. 
A doença pode ter desenvolvimento abrupto ou gradual. 
Os sinais sistêmicos típicos estão associados a febre inter- 
mitente (Fig. 10.1), palidez de mucosas, esplenomegalia as- 
sociada ou não a hepatomegalia, e progressivo emagreci- 
mento com enfraquecimento geral do hospedeiro. Na Tabe- 
la 10.2 são apresentados os principais sintomas e a frequên- 
cia com que eles ocorrem em crianças. A tosse não-produ- 
tiva, a diarréia e a dor abdominal são queixas frequentes na 
fase aguda da infecção. Progressivamente. no curso da doen- 
ça, o paciente pode apresentar anemia epistaxes, hemorra- 
gia gengival, edema, ictencia e ascite. A anorexia e a desnu- 
trição aumentam a debilidade do paciente. Nestes pacientes, 
o óbito pode ser decorrente do parasitismo, porém geral- 
mente é determinado pelas hemorragias e infecções intercor- 
rentes. As hemorragias digestivas e a icterícia são sempre 
indicadoras de gravidade. 
Na doença abrupta e nos pacientes portadores de HIV, 
o óbito pode ocorrer, antes que os sintomas sejam desen- 
volvidos. Os sinais mais frequentes são as hemorragias gás- 
tricas e a icterícia. 
A relação parasitohospedeiro no calazar assume cará- 
ter espectral e é possível atribuir diversas formas clínicas, 
variando de uma forma silenciosa assintomática, considera- 
da subclínica, ou oligossintomáticas, forma aguda até a for- 
ma crônica ou de evolução clássica. 
Capítulo 10 
Leucopenia + 
Anemia + 
Amastigotas + 
(medula óssea) 
Leucopenia ++ 
Anemia ++ 
Amastigotas ++ 
Proteinograma t 7 Proteinoarama 
normal normal 
I I I I I I I I I I I I I I I I 
Período de 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 
incubação 
(2 a 7 meses) 
Dias Meses 
Decurso da infecção 
Fig. 10.1 - Curso evolutivo do calazar humano crônico. Após período de incubação variável, manifesta febre com dois a tr6s picos diários. Pequenas 
alterações hematológicas e presença de amastígotas na medula óssea. As proteínas do soro estão em níveis normais. Meses após o período pré-patente, 
acentuam-se as alteraçôes hematológicas e permanece parasitismo de medula óssea. Os níveis de albumina estão baixos enquanto há hipergamaglobuli- 
nemia com inversão na taxa albumina/gamaglobulinas. 
FORW ASSINTO~~ZATICA ~absla 102 
Os indivíduos podem desenvolver sintomatologias pou- 
F r e q Q l l n c i a d Q S i n d s d 8 1 ~ o m ~ I n f e n a r c o m 
Lsish vismal-* . ., 
co es~ecíficas, aue se manifestam Dor febre baixa recorren- . L 
te, tosse seca, diarréia, sudorese, prostração e apresentar 
cura espontânea ou manter o parasito, sem nenhuma evo- 
lução clínica por toda a vida. O diagnóstico pode ser aciden- 
tal ou epidemiológico. Acredita-se que esta represente a 
maior parcela da população infectada em área endêmica. O 
equilíbrio apresentado por estes indivíduos pode, entretan- 
to, ser rompido pela desnutrição ou por um estado imunes- 
supressivo, como na AIDS, ou pela infecção por HTV ou de- 
corrente do uso de fármacos pós-transplante. Aparentemen- 
te esta ruptura é induzida pela quebra da barreira funcional 
dos linfonodos acompanhada de aumento da prostaglan- 
dina E e baixa na produção de IL 1 O. 
Corresponde ao período inicial da doença. Observam-se 
febre alta, palidez de mucosas e hepatoesplenomegalia dis- 
cretas. A evolução em geral e não ultrapassa dois meses. 
Muitas vezes o paciente apresenta tosse e diarréia. Clinica- 
mente, é confundida com febre tifóide, malária, esquistosso- 
mose, doença de Chagas aguda, toxoplasmose aguda, 
histoplasmose, entre outras doenças febris agudas que 
apresentam hepatoesplenomegalia. Os pacientes apresentam 
Sinais e Sintomas % 
Esplenomegalia 
Febre 
Hepatomegalia 
Palidez 
Anemia 
Perda de peso 
Dor abdominal 
Tosse 
Edema 
Aumento de linfonodos 
Anorexia 
Epistaxe 
Diarréia 
'Dados médios compilados de várias fontes 
altos títulos de IgG anti-Leishmania. O parasitismo é mais h- 
quente no figado e no baço e em menor número na medula. 
Capitulo 10 
infecções concomitantes por Plasmodium ou Schis- 
tosoma, principalmente nas áreas onde há concomi- 
tância de distribuição destas endemias; 
A leishmaniose visceral é considerada infecção oportu- 
nista para indivíduos com AIDS e em portadores de Hn! 
Forr ~erío- 
do de e! Ire irregular e associada 
ao continuo agravamento aos sintomas. O emagrecimento 
é progressivo e conduz o paciente para desnutrição protéi- 
co-calórica, caquexia acentuada, mesmo com apetite preser- 
vado. A hepatoesplenomegalia, associada à ascite determi- 
nam o aumento ie (Fig. 10 ia ge- 
neralizado, disp iléia, dorí urba- 
ções digestivas, 1, e retard~ 
também ( 
ANIOSE 
A leisnmaniose dérmica pos-caiazar (LDPK) é uma ma- 
nifestação cutânea da leishrnaniose causada pela Leishma- 
nia donovani, que ocorre após o tratamento da forma vis- 
ceral. A LPDK é mais fi-eauente em ~acientes na India e no 
e depois da 
~arência va- 
: áreas com 
do abdom 
d i a , cef: 
epistaxes 
1.2). E con 
:s muscul 
o da pube 
num ederr 
ares, pert 
:rdade. 
Uma vez que o calazar é uma doença de caráter debilitante e 
imunodepressivo, as infecções bacterianas são especialmente 
importantes na determinação do óbito. São infkqões comuns: 
Sudão, or 
cura clíni~ 
nada e sã . . . 
ide aparec 
ca do cala 
io caractei 
. - 
meses a 
:sões da p 
:lo aparec 
r . 
cinco ano 
ele têm ay 
:imento dt 
re de seis 
mr. As le 
rizadas pe 
, . 
pneumonia e broncopneumonia, favorecidas prova- 
velmente em decorrência da les intersticiais 
pulmonares; 
tuberculose, de forma particularmente fulminante; 
diarréia e disenteria, mente como última com- 
plicação fatal. Embc igotas sejam encontradasem lesões intestinai: rria é geralmente atribuí- 
da a amebíase elou shigelose; 
, rcmm oris; 
nipopigmenraçao, papuias ou macuias e, as vezes, nódulos, 
principalmente na face, tronco e membros. 
Embora o parasitismo cutâneo seja intenso, a medula 
óssea e vísceras em geral são negativas e não há febre ou 
outro sintoma de envolvimento visceral. As lesões podem 
levar meses ou anos para desaparecerem e o tratamento é 
sempre muito prolongado. Do ponto de vista epidemioló- 
gico, as pessoas infectadas são impoi te de infec- 
ção. A etiologia da LDPK é ainda inex 
rtante fon 
plicada. otite médi a, gengivi atite e calr 
1 
Fig. 10. aos 8-10 meses de infe~ 
fase adrantada, caquetico e com hepatoesplenomegalia. (fotos gentilmente cedidas 
Infectuosas e Parasitárias - Ed. Guanabara Koogan - P edição, 1983). 
aniose visce rai (calazar) : A) criança cção: hepatc 
.. . . . 
ialia e dister 
NDUDQ - n 
isão abdomi 
. . . 
3) paciente I 
. - 9m 
iagnóstico e Tratamento das Doenças pelo Prof. Jayme 
Capitulo 10 73 
A rotina do diagnóstico da leishmaniose visceral ba- 
seia-se nos sinais e sintomas clínicos, em parâmetros epi- 
demiológicos, e na grande produção de anticorpos. Entre- 
tanto, a confirmação do diagnóstico ainda é realizada pelo 
encontro do parasito em amostras biológicas de tecidos do 
paciente. 
Baseia-se nos sinais e sintomas apresentados pelos pa- 
cientes associados a história de residência em área 
endêmica. Entretanto, é preciso especial atenção para outras 
doenças que apresentam sintomatologia semelhante, como 
malária, toxoplasmose, brucelose, tuberculose e esquistos- 
somose, principalmente em áreas onde ocorre a superposi- 
ção na distribuição das doenças. 
Nos pacientes com AIDS, portadores do vírus HIV, de 
doenças malignas, como linfomas e lúpus eritematoso 
sistêmico, e naqueles submetidos a transplantes de órgãos, 
em uso de drogas contra a rejeição, os sinais e sintomas do 
calazar podem ser influenciados e modificados, de forma que 
as manifestações clínicas não mantenham as suas caracte- 
rísticas. Em particular, nos pacientes com AZDS, os sintomas 
mais relatados são as lesões de pele, manifestações 
hemorrágicas gastrointestinais e respiratórias, por vezes, na 
completa ausência de febre e esplenomegalia. 
Pesquisa do Parasito 
O diagnóstico parasitológico baseia-se na obse~ação 
direta do parasito em preparações de material obtido de as- 
pirado de medula óssea, baço, fígado e linfonodo, através 
de esfiegaços em lâmina de vidro, corados pelo Giemsa ou 
PanópticoB, inoculados em meio de cultura NNN (Novy, 
Nicolle e McNeal) ou em animais de laboratório (hamster e 
camundongos BalbIC). Quando obtidos por biópsia podem 
ser elaborados cortes histológicos de fragmentos dos ór- 
gãos para a pesquisa do parasito. 
A punção de medula óssea é a técnica mais simples e 
representa menos risco para o paciente. No adulto, é reali- 
zada na medula do estemo, no nível do segundo espaço in- 
tercostal e em crianças, na crista ilíaca. A sensibilidade da 
técnica encontra-se em tomo de 60-70%. O cultivo do aspi- 
rado pode melhorar a positividade do resultado e a seguran- 
ça do diagnóstico, entretanto é raramente é usado na roti- 
na da prática clínica, pois o crescimento dos parasitos po- 
dem levar dias ou semanas. 
A biópsia hepática oferece resultados questionáveis, em 
virtude da menor expressão do parasitismo do figado. A 
punção do baço apresenta riscos, podendo levar a ruptura 
do órgão e a hemorragias fatais. Por serem métodos de ris- 
co e muito invasivos, tendem a ser substituídos. 
A pesquisa de DNA de Leishmania em amostras clíni- 
cas através da reação em cadeia da polimerase, PCR, tem 
sido avaliada em diferentes centros para o diagnóstico de 
leishmaniose visceral, com base na alta sensibilidade e es- 
pecificidade da técnica. Estas características permitem seu 
uso em pequena quantidade de material biológico e sua apli- 
cação para o diagnóstico de Leishmania no sangue perifé- 
rico, o que toma o diagnóstico menos dependente de inter- 
venções invasivas. No entanto, a PCR tem sido utilizada 
com muita freqüência em estudos epidemiológicos, não es- 
tando, ainda, disponível para uso rotineiro no diagnóstico 
humano. 
Uma característica clínica imunológica marcante do 
calazar é a hipergamaglobulinemia, decorrente da expansão 
policlonal de linfócito B, que caracteriza a resposta especi- 
fica, através da produção de irnunoglobulinas G (IgG e IgM), 
com grande produção de proteínas inespecíficas. 
Os altos níveis de anticorpos produzidos pelos pacien- 
tes permitem a aplicação de uma variedade de técnicas so- 
rológicas para o diagnóstico. Os testes apresentam sensibi- 
lidade e especificidade variáveis, entretanto devem ser a es- 
colha imediata na suspeita clínica da doença, principalmen- 
te, pela ausência de riscos para o paciente. 
Sua aplicação no diagnóstico de pacientes imunossupri- 
midos requer cuidado na interpretação de resultados, des- 
de que, devido a ausência de clones de linfócitos T capa- 
zes de determinar a estimulação de LB, dependendo do mo- 
mento da infecção, o indivíduo pode não apresentar títulos 
de anticorpos. 
O diagnóstico sorológico pode, em algumas circunstân- 
cias, ser aplicado no controle da resposta terapêutica, entre- i 
tanto como controle de cura os resultados devem ser cuida- 1 
dosamente analisados. 
As técnicas aplicadas podem ser inespecíficas, só ava- 
liando a hipergamaglobulinemia, como a reação de formol- 
gel, que mostra como resultado a precipitação e gelificação 
das proteínas do soro de pacientes, quando em contato com 
o formaldeído. Porém, os testes que procuram identificar IgG 
(e suas frações) e IgM, dirigidos contra o parasito, são os 
mais utilizados. 
Reaçáo de Imunofluorescência Indireta (RIFI) 1 
Utiliza como antígeno formas promastígotas fixadas em 
lâmina. Trata-se de método de simples execução e que 
apresenta uma sensibilidade alta na detecção de casos de 
leishmaniose visceral, porém fornece reações cruzadas com 
outros tripanossomatídeos. Entretanto, no calazar os títu- 
los de anticorpos são muito mais altos durante a doença. 
E o teste mais usado, inclusive na avaliação da resposta a 
terapêutica. 
Ensaio Imunoenzimático (ELISA) 
Trata-se de metodologia que permite a realização de 
grande número de exames em curto espaço de tempo. Os 
antígenos utilizados são solúveis e o teste mostra sensibi- 
lidade muito alta na detecção de casos de calazar. Contudo, 
como o antígeno utilizado é produzido a partir de lisados de 
formas promastígotas do parasito, mostra reações cruzadas 
com outros tripanossomatídeos. Este problema pode ser 
solucionado com o emprego de antígenos purificados e 
recombinantes. Dentre os antígenos purificados, as pro- 
teínas de superfície presentes na membrana do parasito 
74 Capitulo 10