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UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA CURSO DE FISIOTERAPIA ELETROESTIMULAÇÃO FUNCIONAL NA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE DORSIFLEXÃO PASSIVA EM CRIANÇAS HEMIPLÉGICAS MICHELLE PONCE KERSTING ROBERTA RODRIGUES BATISTA NEVES SAMPAIO BRASÍLIA 2008 MICHELLE PONCE KERSTING ROBERTA RODRIGUES BATISTA NEVES SAMPAIO ELETROESTIMULAÇÃO FUNCIONAL NA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE DORSIFLEXÃO PASSIVA EM CRIANÇAS HEMIPLÉGICAS Artigo científico apresentado à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso - TCC como requisito parcial à conclusão do Curso de Fisioterapia na Universidade Católica de Brasília – UCB. Orientador: Prof. MSc. Maria Beatriz Silva e Borges BRASÍLIA 2008 UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA CURSO DE FISIOTERAPIA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO ELETROESTIMULAÇÃO FUNCIONAL NA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE DORSIFLEXÃO PASSIVA EM CRIANÇAS HEMIPLÉGICAS Para maior esclarecimento da banca as tabelas, gráficos e figuras estão dispostos no corpo do texto, porém de acordo com as normas da revista Fisioterapia em Movimento, estes deverão vir ao final do artigo. Prof. MSc. Maria Beatriz Silva e Borges Alunas: Michelle Ponce Kersting Roberta Rodrigues Batista Neves Sampaio BRASÍLIA 2008 1 ELETROESTIMULAÇÃO FUNCIONAL NA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE DORSIFLEXÃO PASSIVA EM CRIANÇAS HEMIPLÉGICAS Functional Eletrical Stimulation of the Range of Motion on Passive Dorsiflexion in Hemiplegic Children Maria Beatriz Silva e Borges1, Michelle Ponce Kersting2, Roberta Rodrigues Batista Neves Sampaio3 1 Orientadora, Doutoranda da Faculdade de Medicina da UnB, Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Brasília, Brasília, DF-Brasil, e-mail: mbeatrizborges@gmail.com 2 Graduanda do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Brasília, Brasília, DF- Brasil, e-mail: mi_kersting@yahoo.com.br 3 Graduanda do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Brasília, Brasília, DF- Brasil, e-mail: roberta_samp@hotmail.com Endereço para correspondência: Maria Beatriz Silva e Borges SQS 404 Bloco T apto. 202 Asa Sul Brasília/DF mbeatrizborges@gmail.com 2 RESUMO A Hemiplegia caracteriza-se por déficit motor e espasticidade unilateral, comum nos músculos flexores plantares de crianças hemiplégicas, provocando uma diminuição da amplitude de movimento (ADM) de dorsiflexão. A eletroestimulação funcional (FES) vem sendo utilizada em crianças mostrando-se eficaz em casos de hemiplegia para redução da espasticidade. Este estudo objetiva analisar a ADM de dorsiflexão passiva em crianças hemiplégicas com a FES. Foi realizado um estudo transversal no qual dez pacientes (6 do sexo feminino e 4 do masculino, média de idade de 7,90 anos) foram submetidos a uma aplicação de FES. Com a goniometria foi mensurada a ADM passiva antes (13,30 ± 4,67) e após (18,40 ± 3,10) o uso da eletroestimulação, observando um aumento considerável da ADM de dorsiflexão passiva (p ≤ 0,05). Portanto, este estudo mostrou que a FES aplicada no músculo tibial anterior resultou em melhoras significativas neste movimento nas crianças hemiplégicas, podendo ser considerada como coadjuvante no tratamento destes pacientes. Palavras-chave: Hemiplegia; Dorsiflexão; FES. ABSTRACT The Hemiplegia is characterized by motor deficit and unilateral spasticity, common in plantar flexor muscles of hemiplegic children which cause a decrease in range of motion (ROM) of dorsiflexion. The Functional Electrical Stimulation (FES) which was being used in children showed effectiveness in cases of hemiplegia with a reduction of spasticity. This study aims to examine the ROM of passive dorsiflexion in hemiplegic children with FES. It made a cross-sectional study in which ten patients (6 females and 4 males with the average age of 7.90 years) were submitted to an application of FES. With the goniometry, passive ROM was measured before (13,30 ± 4,67) and after (18,40 ± 3,10) the use of electrical stimulation and a considerable increase of ROM of passive dorsiflexion was noticed (p ≤ 0,05). So this study showed that when FES was applied to the anterior tibial muscle significant improvements resulted in hemiplegic children and this movement can be considered as an adjunct in the treatment of these patients. Keywords: Hemiplegic; Dorsiflexion; FES. 3 INTRODUÇÃO A Hemiplegia é definida como lesão cerebral que atinge os membros contralaterais ao lado do cérebro afetado e caracteriza-se por déficit motor e espasticidade unilateral. O crescimento do lado comprometido do corpo é habitualmente menor em relação ao lado oposto. Além de que o crescimento do lado comprometido do corpo é habitualmente menor em relação ao lado oposto. Alterações sensitivas estão presentes em grande parte dos casos, sendo que o grau dessa perda sensorial pode não refletir a gravidade do déficit motor (1). A criança hemiplégica apresenta alterações no alinhamento corporal, dificultando a transferência de peso sobre o lado afetado, (2) fazendo-a adotar uma marcha assimétrica, necessitando maior gasto energético, dificuldades em manter o equilíbrio e alterando a velocidade das passadas (3). Umas das causas da Hemiplegia pode ser a Paralisia Cerebral (PC), conhecida também como “Encefalopatia Crônica Infantil Não-Progressiva” (3). A PC pode ser descrita como uma série heterogênea de síndromes clínicas caracterizada por distúrbios motores e alterações posturais permanentes que ocorrem no cérebro imaturo, podendo ou não estar associada a alterações cognitivas. Pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal. Sendo as causas pós-natais mais freqüentes: meningoencefalites, traumatismos cranioencefálicos, acidentes vascular encefálico infantil, lesões por afogamento, tumores encefálicos, dentre outras (1). Segundo Fonseca et al. (4), um dos grandes problemas dos pacientes com PC é a espasticidade, que é o resultado do aumento patológico do tônus da musculatura, hiperreflexia e perda do controle inibitório da musculatura antagonista. A espasticidade indica a existência de lesões no sistema piramidal e este último é responsável pela realização e controle dos movimentos voluntários. A alteração no sistema piramidal caracteriza-se pela dificuldade na realização destes movimentos e pelo aumento do tônus muscular (2). Na marcha da criança hemiplégica, observa-se um padrão flexor de membro superior com extensão do membro inferior no hemicorpo comprometido (5). A sintomatologia da hemiplegia varia em função da região cortical acometida (6) e da extensão da lesão nervosa (7). Em conseqüência, podem existir os distúrbios dos atos motores voluntários, os visoespaciais, os emocionais e os vários aspectos da linguagem 4 (6,7). Porém, em alguns casos a seqüela é mínima, sendo observados pequenos problemas motores, dentre eles, a claudicação leve e dificuldades na realização de esforço físico (3). Na criança hemiplégica ocorre um desequilíbrio articular devido à sobreposição da musculatura antagonista sobre a agonista, pois a presença de espasticidade na primeira musculatura limita a força produzida pela segunda durante a realização do movimento voluntário. Essas alterações mantidas por um posicionamento incorreto ou devido ao desequilíbrio acarretarão um enfraquecimento por desuso da musculatura agonista, levando a um ciclo vicioso que pode culminar com uma deformidade articular (1,2,3,8), principalmente o eqüino varo (1,5). Na literatura são descritos diversos recursos terapêuticos utilizados para evitar a instalação de tais deformidades, como: a cinesioterapia, principalmente os métodos Bobath e Kabat; crioterapia; calorsuperficial; órteses e a eletroestimulação (9,10,11). A eletroestimulação funcional (FES) vem sendo utilizada em crianças mostrando-se eficaz em casos de PC (12,13,14) e hemiplegia (7). Possui corrente de baixa freqüência, que consiste na estimulação elétrica de um músculo privado de controle normal para produzir uma contração funcionalmente útil (15,16). Esta estimulação despolariza o nervo motor, produzindo uma resposta sincrônica em todas as unidades motoras do músculo estimulado (7). A eletroestimulação baseia-se no princípio de inibição recíproca, (2,7,12,17,18,19,20) que consiste em ao estimular o grupo de extensores ocorre redução imediata do tônus dos flexores. A repetição desses movimentos gera, por um mecanismo de retroalimentação, novos padrões motores no Sistema Nervoso Central (SNC), que podem ser utilizados com objetivos funcionais, levando à diminuição do tônus do grupo muscular agonista e a uma melhora do trofismo muscular pela ação local (2). A literatura mostra que a FES pode ser usada como coadjuvante no tratamento terapêutico (16) e cita a importância sobre sua utilização no fortalecimento muscular, ganhos de amplitude de movimento articular e redução da espasticidade em crianças com hemiplegia espástica (5,11,12,15,21). Além disso, tendo uma melhora na marcha com uma postura mais simétrica e melhora do equilíbrio (13,22), possibilitando uma posição do tornozelo com mais dorsiflexão no contato inicial e na fase de balanço (10, 16, 19, 23,24), quando comparada com a marcha sem estimulação (21). 5 Portanto, o presente estudo teve como objetivo avaliar a utilização da FES na amplitude de movimento (ADM) de dorsiflexão passiva em crianças hemiplégicas. MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizado um estudo transversal, no mês de abril de 2008, no setor de Neuropediatria da Clínica Escola de Fisioterapia do Hospital da Universidade Católica de Brasília (HUCB), aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília, sobre o parecer 028/2008. Foram incluídas inicialmente vinte e três crianças, entre 4 e 12 anos, atendidas na Clínica Escola do HUCB com diagnóstico fisioterapêutico de hemiplegia espástica, integridade muscular em membro inferior e capacidade para entender e responder aos estímulos. Dessas apenas dez crianças participaram da pesquisa, seis do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com média de idade de 7,90 anos. Os critérios de exclusão foram: crianças portadoras de alteração de sensibilidade e cognição, deformidade instalada de tornozelo, hipotonia, realização de cirurgia ou aplicação de toxina botulínica nos últimos seis meses e utilização de medicação para redução da espasticidade. Todos os responsáveis pelas crianças assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 1). Como métodos de avaliação foram utilizados: a Escala de Ashworth modificada (1) para verificar o grau de espasticidade, e o goniômetro Carci® para medida da ADM passiva do tornozelo do membro inferior acometido, com o paciente sentado com quadril e joelho a 90 graus, pé relaxado e suspenso. Os eletrodos utilizados foram de borracha siliconada com dimensões 5x3 cm, esses posicionados um no ponto motor do músculo tibial anterior e outro no ventre muscular (figura 1). Enquanto um eletrodo era posicionado no ponto motor, o outro era deslizado no ventre muscular até obter um melhor movimento de dorsiflexão. Assim como citado por van der Linden et al. (16), as posições dos eletrodos foram ajustadas movendo-os até obter uma máxima contração dos músculos selecionados com o mínimo desconforto, sem proporcionar movimentos indesejados do membro. A criança foi posicionada para o procedimento conforme o da avaliação e foi instruída a não realizar movimentos voluntários do tornozelo durante a passagem da corrente. Para a eletroestimulação foi utilizado o aparelho FES VIF-995 produzido pela indústria Quark® (figura 1) com uma corrente bifásica, simétrica. Com os parâmetros fixos 6 de largura de pulso de 250 µs, freqüência de pulso de 50Hz, relação ON-OFF de 1/2 (Ton=10 segundos e Toff=20 segundos), rampa de subida e de descida de 2 segundos. A intensidade da corrente foi modulada de acordo com a tolerância da criança e observação do movimento articular do tornozelo (13,19,21,22). FIGURA 1 – Posicionamento dos eletrodos e equipamento FES VIF-995 Fonte: As Autoras. O protocolo da pesquisa consistiu na avaliação do tônus muscular, medida de ADM passiva de dorsiflexão do tornozelo pela goniometria, aplicação de eletroterapia durante vinte minutos e medida desta ADM do tornozelo após a FES. A eletroestimulação foi aplicada no músculo tibial anterior do dimídio plégico como uma substituição da sessão de fisioterapia convencional. Para a análise estatística foi utilizado o teste t de Student para amostras pareadas. O nível de significância adotado foi de p ≤ 0,05. RESULTADOS A tabela 1 mostra a caracterização da amostra e a avaliação da goniometria, na qual observa-se um aumento da amplitude de movimento de dorsiflexão passiva nos pacientes submetidos ao FES. 7 TABELA 1 – Caracterização da Amostra e Intervenção * Medido segundo a Escala de Asworth modificada No gráfico 1 observa-se os graus de movimento da dorsiflexão passiva antes e após a utilização da FES, com o desvio padrão que demonstra a variação uniformizada dos dados. GRÁFICO 1 - Comparação do grau de movimento de dorsiflexão antes e depois 0 5 10 15 20 25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pacientes G ra u s d e m o v im e n to Dorsiflexão antes Dorsiflexão depois A Tabela 2 mostra as médias, desvio-padrão e as diferenças entre as medidas realizadas antes e após da eletroestimulação, assim como o valor do p. Assim, obteve-se um p value de 0,0002, concluindo que há 95% de probabilidade de que o tratamento tem efeito significativo nos pacientes. Sujeitos Idade (anos) Sexo Lado acometido Grau de espasticidade* Goniometria Antes Depois A.G. 7 F E 1 18º 20º D.M. 7 M D 1 12º 18º R.F. 12 M D 1 12º 20º L.B. 7 F D 1 8º 18º L.S. 12 F E 2 18º 20º J.B. 8 M D 2 12º 18º C.A. 10 F E 2 4º 10º M.L. 4 F E 1 15º 20º L.M. 8 F D 1 18º 20º J.V. 4 M D 1 16º 20º 8 TABELA 2 – Média e desvio-padrão das variáveis Idade (anos) Dorsiflexão antes Dorsiflexão depois Grau de diferença p ≤ 0,05 Média 7,90 13,30 18,40 5,10 p value = 0,0002 DP 2,81 4,67 3,10 2,69 A criança que teve um menor ganho foi de 3 graus e a que teve maior ganho foi de 10 graus. Sendo assim, optou-se por dividir a amostra em dois grupos demonstrados no gráfico 2: o primeiro que teve ganho de 5 graus ou mais composto de seis crianças (60%) e o segundo que não atingiu 5 graus composto de apenas quatro crianças (40%). GRÁFICO 2 - Proporção de ganho da ADM dos pacientes 60% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% P o rc e n ta g e m d e p a c ie n te s Ganho de 5 graus ou mais. Não atingiu 5 graus. DISCUSSÃO O presente estudo mostra os efeitos da FES sobre o aumento da ADM de dorsiflexão em crianças com PC do tipo hemiplegia espástica como citada na literatura (10,13,20,29). O aumento da amplitude de movimentação passiva, encontrada na presente pesquisa, indica a eficácia da eletroestimulação utilizada em crianças com PC objetivando também melhora da marcha e da força (3,14,20,25,26). Mäenpää et al. (20) demonstraram que o ganho de amplitude passiva de dorsiflexão persistiu por meses após a 9 eletroestimulação, quando utilizada durante vinte a sessenta minutos, com uma freqüência de quatro a quinze vezes em um mês. No presente estudo, muitas crianças tiveram ganhos na ADM passiva de dorsiflexão acima de 5 graus ou mais e poucas abaixo de5 graus. Assim, como encontrado no estudo de Postans et al. (19) que obtiveram um maior número de crianças com ganhos acima de 5 graus. Estudos mostram que a fraqueza muscular é comum em crianças com PC (27,28), principalmente dos dorsiflexores em função da espasticidade do tríceps sural (20,21,24), por isso o músculo tibial anterior tem sido alvo de estimulação elétrica em crianças hemiplégicas e diplégicas espásticas (20). Dessa forma, optou-se por estimular essa musculatura flexora de tornozelo devido à fraqueza desta em crianças hemiplégicas espásticas. Segundo Nelson et al.(17), um bom controle da espasticidade pode ser conseguido entre vinte e quarenta minutos de estimulação, o que produz um pós-efeito de redução da espasticidade de quinze a sessenta minutos (11). O resultado de uma redução bem sucedida da espasticidade é o aprimoramento da função por meio da melhora do controle voluntário ou da mobilidade articular (11,21,25). Sendo assim, no presente estudo optou-se por utilizar vinte minutos de estimulação conforme encontrado na literatura (10,12,13,17,20,25,29). A estimulação elétrica do músculo antagonista ao espástico promove o seu relaxamento, sendo evidenciado pela diminuição da resistência ao alongamento passivo do músculo espástico (9,27). Porém, Lima et al. (10) relataram que as melhorias funcionais alcançadas são devidas à melhora do recrutamento muscular agonista e não, necessariamente, à diminuição da espasticidade antagonista. O que foi confirmado ao observar que o estímulo no tibial anterior obteve um ganho de ADM passiva do tríceps sural pelo seu relaxamento. A presente pesquisa não objetivou avaliar o grau de força muscular, no entanto estudos mostram que um aumento na força de contração muscular ocorre do aumento no número de unidades motoras ativadas ou em função de mais unidades motoras recrutadas (12,24). O aumento na função devido a mudanças no controle motor, na força muscular ou na movimentação articular podem, por fim, levar a uma alteração no estado funcional (11,24). 10 A FES é usada como forma de manutenção profilática da ADM em pacientes que correm o risco de desenvolver limitações articulares importantes na tentativa de se evitar procedimentos cirúrgicos. E deve ser usada associada a outras técnicas, tais como as órteses, obtendo-se um resultado mais eficaz (11). Existe consenso na literatura pesquisada a respeito da dificuldade de se realizar estudos a longo prazo com esta população. Assim, a escolha por esse estudo do tipo transversal possibilita o recrutamento de uma amostra maior (23,29). Os achados deste estudo confirmam os trabalhos supracitados, pois obteve-se um ganho significativo na ADM passiva dos dorsiflexores nas crianças com PC. CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo mostrou que a FES aplicada em único momento no músculo tibial anterior resultou em melhoras significativas na amplitude de movimento de dorsiflexão passiva em crianças hemiplégicas, demonstrando que a FES é um recurso terapêutico importante que pode ser utilizado como coadjuvante no tratamento. Sugere-se outros estudos com um maior número de pacientes, possibilitando a inclusão de grupos experimental e controle, maior freqüência de utilização da FES no tratamento, a fim de investigar a duração do efeito terapêutico a longo prazo nos benefícios da FES, na redução da espasticidade, melhora da marcha, ADM e força. 11 REFERÊNCIAS 1. Lima CLAL, Fonseca LF. Paralisia Cerebral: neurologia, ortopedia, reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. p. 37-62. 2. Lianza S. Estimulação Elétrica Funcional: FES e reabilitação. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2003. p. 27-40. 3. Nunes LCBG. 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Tem como objetivo identificar se a corrente elétrica (eletroestimulação) vai melhorar o movimento de conseguir dobrar o pé para cima (movimento de dorsiflexão), aumentar a força nessa musculatura e diminuir a contração nos músculos da perna deixando o tornozelo mais flexível para melhorar esse movimento do pé, podendo melhorar o modo de andar do paciente, evitando tropeços e quedas. É comum em crianças hemiplégicas a contração nos músculos da perna, o que leva a uma diminuição do movimento de dobrar o pé, provocando dificuldades no caminhar. Sendo assim, há uma preocupação em intervir para tentar melhorar o movimento do tornozelo e evitar as deformidades. 2. Procedimentos: Participarão deste estudo crianças que estão em tratamento fisioterapêutico na Clínica Escola do HUCB. Serão retiradas informações sobre sua saúde nos prontuários da Fisioterapia Neuropediátrica. A criança usará as mesmas roupas e calçados que costuma usar diariamente. Mas, se possível é melhor usar calças mais largas para possibilitar dobrá-las durante o atendimento e ser feito o uso do aparelho de eletroestimulação que colocará dois eletrodos de plástico na parte da frente da perna. 15 Como funcionará o aparelho: para que ocorra o movimento de dobrar o tornozelo (de contração da musculatura), primeiro você tem que pensar no movimento, então vem um estímulo elétrico lá de cima, ou seja, do cérebro, que dará um estímulo pelo nervo, para chegar ao tornozelo e mandá-lo dobrar. O aparelho vai substituir o cérebro, você não precisará pensar para contrair. A corrente substituirá o estímulo (informação) que o nervo traria para ir ao músculo e fazer a contração. 3. Possíveis Riscos e desconfortos Não será realizado nenhum procedimento invasivo, ou seja, que fure o paciente, e nenhum uso de medicamento. E o uso da eletroterapia será feita dentro dos parâmetros (F=50HZ; Rampa de subida=10segundos e de descida=20segundos; Ton e Toff=1:2; Tempo=20minutos) benéficos para sua indicação no qual não há risco de queimaduras, choques e lesões nas crianças. 4. Benefícios: Durante o estudo a criança será beneficiada, pois se durante as sessões de tratamento for identificado que há uma melhora no movimento de dobrar o tornozelo, será comunicada ao responsável que poderá tomar providências preventivas para a criança continuar realizando esse movimento e não ter possíveis deformidades futuras. Por isso, deve-se orientar os responsáveis quanto ao uso do melhor calçado, o jeito correto de andar e o que a criança não deve fazer. 5. Responsabilidades e esclarecimentos sobre o estudo. Se precisar esclarecer alguma dúvida antes, durante ou depois sobre a conduta deste estudo, deverá entrar em contato com as pesquisadoras Michelle Ponce Kersting pelo telefone: 84270806 / 35673291 e com a pesquisadora Roberta Rodrigues Batista Neves Sampaio pelo telefone: 84264105 / 38772857. 6. Sigilo e Privacidade As informações de seu histórico médico assim como as de seus dados pessoais serão usadas exclusivamente para fins do estudo, e, sendo as mesmas confidenciais e todas as precauções serão tomadas para preservá-las, ficando restrito ao conhecimento das pesquisadoras. Os resultados dos estudos poderão ser publicados em revistas médicas, fisioterapêuticas nacionais e ou internacionais, apresentados em congressos ou eventos 16 científicos ou às autoridades sanitárias, sem que seu nome seja mencionado em parte alguma. 7. Autonomia e Possíveis Ressarcimentos O senhor (a) tem a liberdade de recusar a participação da criança que é responsável ou retirar o seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao cuidado da criança. Não haverá nenhum tipo de despesa financeira para o (a) senhor (a), não havendo necessidade de ressarcimentos. EU...........................................................................Identidade..........................., declaro que fui informado e devidamente esclarecido do projeto de pesquisa intitulado: ANÁLISE DA ELETROESTIMULAÇÃO FUNCIONAL NA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE DORSIFLEXÃO PASSIVA EM CRIANÇAS HEMIPLÉGICAS desenvolvido pelas pesquisadoras Michelle Ponce Kersting e Roberta Rodrigues Batista Neves Sampaio do curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Brasília-UCB, quanto aos itens da resolução 196/96 e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa. Nome:........................................................................................................... Data de nascimento:....../......../........ Sexo M( ) F( ) Representante legal:...................................................................................... Endereço:....................................................................................................... Bairro:.............................cidade:....................CEP:...............Tel:................. .................................................... Assinatura do declarante Brasília,.......de.............2008. Declaração do pesquisador Declaro, para fins da realização da pesquisa, que cumprirei todas as exigências acima, na qual obtive de forma apropriada e voluntária, o consentimento livre e esclarecido do declarante, qualificado para a realização desta pesquisa. ................................................... Assinatura do pesquisador responsável