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CONDUTACONDUTA NUTRICIONALNUTRICIONAL EM CIRURGIA BARIÁTRICA Conhecendo a cirurgia bariátrica Introdução3 Tipos de cirurgia bariátrica6 Preparação para a cirurgia bariátrica 8 É necessário perder peso antes da cirurgia? 10 Correção de deficiências nutricionais 13 O q u e v o c ê v a i e n c o n t r a r n e s t e e - b o o k Cirurgia bariátrica: para quem é recomendada? 5 Condutas nutricionais pré- cirúrgicas Condutas nutricionais pós- cirúrgicas Progressão da dieta16 Ingestão calórica21 Ingestão proteica 22 Ingestão de carboidratos e gorduras 24 Suplementação de micronutrientes 25 Manejo de sintomas gastrintestinais 32 Acompanhamento nutricional ao longo da vida 36 03 I N T R O D U Ç Ã O Atualmente, a obesidade pode ser considerada um grave problema de saúde pública mundial, pois induz a diversas doenças graves. Seu tratamento pode se dar de muitas maneiras, dentre elas, através da cirurgia bariátrica. A cirurgia bariátrica é hoje a terapia mais eficaz para a indução de perda de peso a longo prazo, além de reduzir a carga de comorbidades e mortalidade em pacientes com obesidade grave. No entanto, essa cirurgia pode estar associada a algumas complicações e efeitos colaterais, incluindo deficiência nutricionais, dificuldades psicológicas na adaptação às novas mudanças, e até mesmo recuperação do peso perdido. Por esses motivos, o acompanhamento multidisciplinar de longo prazo é altamente recomendado, incluindo a presença de profissionais de saúde bem capacitados para atender todas as necessidades do indivíduo que é submetido a este procedimento, antes e depois da sua realização. Neste sentido, o manejo nutricional exercido pelo nutricionista qualificado é fundamental para garantir o sucesso da cirurgia e a manutenção da qualidade de vida do paciente. O presente material é voltado para profissionais de saúde, especialmente nutricionistas, que desejam se aprofundar no tópico de Conduta Nutricional em Cirurgia Bariátrica. Você vai aprender para quais indivíduos a cirurgia é recomendada, quais são seus principais tipos, quais são as recomendações de manejo nutricional no pré e no pós-cirúrgico, e muito mais. Prepare-se para uma imersão no tema, e boa leitura! 04 05 C I R U R G I A B A R I Á T R I C A : P A R A Q U E M É R E C O M E N D A D A ? Por ser uma cirurgia complexa e com consequências a longo prazo, não são todos os pacientes com excesso de peso que devem passar pela cirurgia bariátrica. Na verdade, o tratamento da obesidade é um processo que requer uma abordagem multidisciplinar, e que pode se dar por quatro vias principais, dependendo do grau de sobrepeso do paciente: Ajustes no estilo de vida: inclui aconselhamento nutricional, tratamento psíquico e treinamento físico. Farmacoterapia: trata-se de intervenções medicamentosas de eficácia limitada. Com a farmacoterapia, apenas uma pequena parcela de pacientes consegue reduzir seu peso em pelo menos 10%. Cirurgia bariátrica: atualmente, é a opção mais eficaz no tratamento da obesidade, induzindo a uma perda de peso de 15 a 35%, embora tenha um maior risco de complicações e deficiências nutricionais. É indicada para pacientes com obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²) ou com obesidade grau II (IMC entre 35 a 39,9) que possuam comorbidades. 06 TIPOS DE CIRURGIA BARIÁTRICA Atualmente, os procedimento bariátricos realizaods no Brasil são os seguintes: 1) Bypass Gástrico Também conhecida como "gastroplastia com desvio intestinal em Y de Roux”, o cirurgião faz o grampeamento de parte do estômago, que reduz o espaço para o alimento, e um desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios de saciedade. Ao ingerir menos comida e se sentir mais saciada, a pessoa emagrece. Assim, o paciente submetido à cirurgia perde de 70% a 80% do excesso de peso inicial. 2) Gastrectomia Vertical (Sleeve) Aqui, o médico cirurgião transforma o estômago em uma espécie de tubo, com uma capacidade muito pequena, de 80 a 100 mililitros (ml). Essa intervenção também provoca uma boa perda de peso, comparável à do by-pass gástrico. Bypass gástrico e Sleeve, respectivamente. Fonte: Sociedade Brasileira de Cirrugia Bariátrica e Metabólica. Candidatos à cirurgia bariátrica que possuem desvios nutricionais e que não são tratados previamente estão em maior risco para as complicações e os efeitos adversos da cirurgia. Enquanto isso, um bom estado nutricional auxilia e melhora a condição do paciente após a cirurgia bariátrica. Por isso, algumas condutas nutricionais devem ser tomadas no período que antecede o procedimento. Confira-as a seguir. Condutas nutricionais pré-cirúrgicas Quando um candidato atende aos critérios para cirurgia bariátrica citados anteriormente, a avaliação é realizada por uma equipe multidisciplinar quanto à sua adequação. A seleção adequada de pacientes, a avaliação nutricional e orientações dietéticas e comportamentais são essenciais na preparação para a cirurgia e para alcançar resultados cirúrgicos ideais. A avaliação nutricional em si deve envolver uma entrevista clínica cautelosa, que inclua tópicos acerca: Preparação para a cirurgia Conhecimento do paciente sobre cirurgia bariátrica; Expectativas após a cirurgia; Comportamentos alimentares (por exemplo, número e tipos de refeições por dia e ingestão de líquidos); Padrões alimentares (por exemplo, hábito de “beliscar” alimentos e/ou compulsão alimentar); Histórico de controle de peso: momento de início da obesidade, história familiar de obesidade, dietas anteriores e hábitos de atividade física. 08 É aconselhável determinar a consciência e compreensão dos pacientes sobre a operação planejada, potenciais riscos operacionais, efeitos adversos, benefícios pós-operatórios e mudanças de estilo de vida necessárias para alcançar os resultados mais favoráveis. As expectativas de perda de peso devem ser discutidas no pré-operatório, pois expectativas irreais de perda de peso são prevalentes em pacientes obesos e podem afetar negativamente sua adesão às metas dietéticas. Além disso, os pacientes devem ser encorajados a considerar outros benefícios da cirurgia além da perda de peso, incluindo melhora substancial nas comorbidades relacionadas à obesidade e qualidade de vida. 09 A política de perder peso antes da cirurgia, um dos fatores de pré-requisito para admissão, não é totalmente apoiada pelas diretrizes até então. Segundo a ASMBS (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery), “a perda de peso pré- operatória exigida pelo seguro não é apoiada por evidências médicas e não demonstrou ser eficaz para perda de peso pré- operatória antes da cirurgia bariátrica ou para fornecer qualquer benefício para os resultados bariátricos”. Contudo, faltam estudos multicêntricos, randomizados e controlados em larga escala sobre este tópico específico. Algumas pesquisas sugerem que uma perda de peso modesta no pré-operatório imediato, entre de 5 a 10% da massa corporal, poderia facilitar a cirurgia e reduzir o risco de complicações em cerca de 10% dos candidatos. Outros benefícios encontrados incluem a diminuição das comorbidades associadas (tal como a hiperten- É necessário perder peso antes da cirurgia bariátrica? são arterial), a redução do volume do fígado e da gordura intra-hepática, e a melhora no estado glicêmico. Por isso, uma Guideline da revista científica “Obesity Surgery” propôs que todos os pacientes de cirurgia bariátrica devem perder peso, principalmente candidatos com maiores riscos na operação, como aqueles cujo IMC está acima de 50 kg/m², com alterações hepáticas morfológicas (fígado excessivamente grande), e/ou que sofrem de comorbidades associadas à obesidade. No entanto, alguns pacientes podem ganhar peso ou até mesmo não atingir os níveis desejáveis de perda de peso (5 - 10%) antes da cirurgia. Nestes casos, estes indivíduos não devem ser privados da cirurgia bariátrica, que é o método mais eficaz para atingir o peso saudávelna obesidade grave. 10 Em relação às estratégias de perda de peso, os métodos mais utilizados atualmente são: Dieta de Baixa Caloria (LCD) Dieta de Baixíssima Caloria (VLCD) Ingestão energética Carboidratos Proteínas Gorduras 800 a 1200 kcal/dia 450 a 800 kcal/dia ≥ 100 g/dia ≥ 50 g/dia 1 g/kg 1,5 g/kg ≤ 30% ≤ 30% Além disso, os pacientes devem ser aconselhados a manterem uma ingestão hídrica adequada (≥ 1,5 a 2 l/dia) e aumentar a ingestão de fibras ao consumirem mais vegetais (especialmente aqueles de baixa caloria). A “Dieta de Baixíssimas Calorias” foi relacionada a uma perda de peso pré-operatória de 10%, uma redução de 9% no IMC e uma redução de 15–20% no volume hepático. Também foi considerado um fator positivo para melhorar os fatores de risco cardiovascular em pacientes diabéticos. No entanto, o baixo consumo de calorias por muito tempo pode induzir um estado catabólico e um aumento do estresse oxidativo, podendo ter um impacto negativo nos resultados cirúrgicos e na recuperação após a cirurgia. 11 Assim, as recomendações para a duração da dieta para perda de peso em pacientes bariátricos varia de 2 a 12 semanas (duração máxima de 3 meses antes da cirurgia). Outra estratégia de restrição calórica no pré-operatório que vem ganhando destaque é a “Dieta Cetogênica de Baixíssimas Calorias”. Porém, essa dieta pode induzir uma resposta adaptativa em diversos órgãos, com modificações fisiológicas potencialmente inseguras. Até o momento, os estudos ainda são escassos. 12 13 Correção das deficiências nutricionais Pacientes com obesidade grave geralmente apresentam mais deficiências de micronutrientes quando comparados a indivíduos eutróficos, com causas multifatoriais que incluem dietas de baixa qualidade, hipercalóricas e ricas em gorduras, e a inflamação crônica. Por exemplo, o excesso de açúcar simples, produtos lácteos ou gorduras pode levar a um déficit de tiamina (vitamina B1). Além disso, o status do ferro pode ser afetado pela inflamação do tecido adiposo e o aumento da expressão da proteína reguladora sistêmica do ferro (hepcidina). Esse estado nutricional prejudicado está relacionado a complicações metabólicas e a deficiências nutricionais pós- operatórias. Sendo assim, os níveis de micronutrientes devem ser verificados em todos os pacientes que passarão por cirurgia bariátrica, e a correção das deficiências deve ser realizada antes da cirurgia. Os níveis recomendados de ingestão diária e em casos de deficiências estão descritos na tabela a seguir. NUTRIENTE ALA 2,86 Vitamina B1 (tiamina) INGESTÃO DE ROTINA INGESTÃO EM CASO DE DFICIÊNCIA Mulheres: 1.1 mg/d Homens: 1.2 mg/d 500 mg/d por 3 a 5 dias 250 mg/d por mais 3 a 5 dias ou até que os sintomas desapareçam 100 mg/d conforme necessário Vitamina B12 250 - 350 μg/d ou 1000 μg/semana sublingual 1000 a 2000 μg/d sublingual. A via intramuscular ou subcutânea é necessária quando a terapia oral não corrige a deficiência. Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 μg/d 1000 μg/d Vitamina C Mulheres: 75 mg/d Homens: 90 mg/d 100 mg por três vezes/d ou 500 mg/d por 1 mês Vitamina D e Cálcio Cálcio: 600 mg/d Vitamina D: 3000 UI/d 50.000 UI de vitamina D 1 vez/semana por 8 semanas Terapia de manutenção: 1.500 a 2.000 UI/d para atingir concentrações normais Vitaminas A, E, K Vitamina A: 6000 UI/d Vitamina E: 15 mg/d Vitamina A: 10.000 a 25.000 UI/d por via oral, ou, em casos de alterações na córnea, 50.000 a 100.000 UI em via intramuscular por 3 dias seguidos, e 50.000 UI/d intramuscular por mais 2 semanas Vitamina E: 800 a 1200 UI/d Vitamina K: 10 mg por via intra muscular ou submuscular, seguido de 1 a 2 mg/semana por via oral ou parenteral Ferro 45 a 60 mg/d 150 a 200 mg/d Zinco 15 mg/d 60 mg por duas vezes/d Cobre 2 mg/d 2 a 4 mg/d através da via intravenosa, por seis dias 14 Após a cirurgia bariátrica, o cuidado nutricional adequado não só previne a desnutrição e complicações gastrointestinais, mas também diminui o risco de reganho de peso. Adiante, entenda quais são as condutas nutricionais a serem tomadas depois que os pacientes já realizaram o procedimento. Condutas nutricionais pós-cirúrgicas A maioria dos procedimentos bariátricos inclui a redução do volume do estômago e/ou a criação de uma pequena bolsa gástrica. Devido ao pequeno volume e ao edema gástrico pós- operatório, a ingestão de alimentos sólidos nos primeiros dias após a cirurgia é muito difícil ou impossível. Portanto, para evitar ou minimizar regurgitação e vômitos, a maioria dos protocolos nutricionais pós-operatórios sugere dieta líquida ou muito mole nos primeiros dias após a cirurgia e aumento gradual da consistência nas primeiras semanas de pós-operatório. Entenda a progressão da dieta no pós-operatório em detalhes a seguir. PROGRESSÃO DA DIETA EM PACIENTES BARIÁTRICOS 16 17 Imediatamente após a cirurgia Os pacientes devem ser encorajados a iniciar a ingestão de líquidos após o teste de deglutição para verificar se há vazamento. Se não houver problema, beber água em temperatura ambiente é permitido. Nas primeiras 2 horas após a cirurgia, 15 ml de líquido devem ser ingeridos a cada 30 minutos, aumentando para 15 ml a cada 15 minutos pelo resto do dia. Líquidos sem calorias são permitidos, como água e chá light. Bebidas gaseificadas, com cafeína e açúcar não devem ser consumidas. O uso de canudos deve ser limitado. Do 2º ao 3º dia Os pacientes devem consumir 30 ml de líquidos não gaseificados a cada 15 minutos, sem açúcar e sem cafeína. Alimentos permitidos: água, suco de frutas natural diluído e sem açúcar, geleia sem açúcar, caldos. Para suco de frutas natural, ½ xícara de suco deve ser diluído em ½ xícara de água. Os pacientes devem ser encorajados a tomar seus líquidos lentamente. O uso de canudos deve ser limitado. A ingestão total de líquidos recomendada é de 1500 a 1800 ml por dia. 18 Do 4º ao 9º dia Os pacientes devem ser encorajados a consumir 120 a 170 ml de líquidos a cada hora. Alimentos permitidos: água, leite desnatado ou sem gordura, leite de soja, leite de amêndoas, iogurte natural ou grego, soro de leite, soro isolado ou proteína de soja em pó, batidas de proteína, caldos, suco de frutas ou vegetais natural diluído, geleia sem açúcar, sopa suave de legumes sem pedaços misturada com leite desnatado ou água, picolés sem açúcar. Líquidos gaseificados, com cafeína e açúcar não devem ser consumidos. A ingestão diária de suplemento proteico deve ser limitada a 25 a 30 g por porção (100 a 200 calorias, < 10g de açúcar, e < 15 g de carboidratos). O consumo de iogurte natural, com adição de mais de 25 g de açúcar, deve ser limitado. Os pacientes devem ser encorajados a consumir líquidos salgados com moderação. Devem ser incluídas pelo menos 4 xícaras de água. O uso de canudos deve ser limitado. A ingestão total de líquidos recomendada é de 1500 a 1800 ml por dia. 19 Do 10º ao 14º dia Os pacientes devem ser encorajados a manter-se bem hidratados, com pelo menos 1500 a 1800 ml de líquidos por dia, com a quantidade alvo de 2 litros por dia. Os pacientes devem ser encorajados a consumir de 3 a 5 pequenas refeições, macias ou em formato de purês. Alimentos permitidos: carne moída ou em purê com baixo teor de gordura, aves e peixe, ovos, queijo com baixo teor de gordura, tofu macio, sopas coadas, legumes bem cozidos, compotas caseiras sem açúcar, frutas enlatadas em água, purês de legumes, banana amassada, purês de outras frutas. Não beber água durante ou imediatamente após as refeições, apenas 15 minutos antes ou 30 minutos depois. Alimentos ricos em proteínas devem ser incluídos. Porém, como alguns pacientes podem não conseguir suas necessidades diárias de proteínas por meio de alimentos, o uso de proteína em pó deve ser continuado. 20 Da 4ª semana em diante Uma dieta avançada baseada na tolerância do pacientedeve ser prescrita. Os pacientes devem ser encorajados a manter-se bem hidratados, com pelo menos 1500 a 1800 ml de líquidos por dia, com a quantidade alvo de 2 litros por dia. Não beber água durante ou imediatamente após as refeições, apenas 15 minutos antes ou 30 minutos depois. Novos alimentos devem ser reintroduzidos separadamente para determinar quais alimentos são intoleráveis. Frutas e vegetais crus devem ser incluídos lentamente. A ingestão de arroz, pão e macarrão deve ser limitada até que os pacientes possam tolerar confortavelmente alimentos ricos em proteínas. A ingestão de alimentos deve aumentar gradualmente (considerando a ingestão diária recomendada de calorias). A ingestão calórica exata para melhor perda de peso após a cirurgia bariátrica ainda não é conhecida e deve ser definida com base na idade, sexo e nível de atividade diária. No entanto, um balanço energético negativo é vital. No primeiro dia pós-operatório, a ingestão calórica diária deve ser na ordem de 400 a 500 kcal, passando para 500 a 800 kcal/dia nas primeiras semanas, e gradualmente aumentada para 800 a 1000 kcal/dia, durante três meses a um ano. INGESTÃO CALÓRICA 21 A deficiência de proteína é a complicação de macronutrientes mais grave associada a procedimentos cirúrgicos de má absorção, geralmente ocorrendo nos primeiros meses. As manifestações clínicas incluem perda de cabelo, edema periférico, má cicatrização de feridas e perda de massa magra. As causas para isso incluem a má absorção, a rápida perda não intencional de massa livre de gordura e massa muscular (associada às dietas de restrição calórica), e à ingestão proteica insuficiente (devido à intolerância gástrica a alimentos ricos em proteínas). Segundo as diretrizes, para prevenir desnutrição protéico- energética, é recomendada uma meta mínima de ingestão proteica diária de 60 g, ou até 1.5 g/kg de peso corporal ideal (ou seja, quando IMC = 25). Porém, quantidades maiores podem ser necessárias em casos individuais, atingindo valores de até 160 g/dia (ou 2.1 g/kg de peso corporal ideal). Para atingir essas recomendações, devem ser preferíveis os alimentos ricos em proteínas (por exemplo, laticínios, ovos, peixes, carnes magras e soja), em contraste aos alimentos ricos em carboidratos ou gorduras. A qualidade da fonte de proteína também é muito importante, principalmente no que diz respeito à quantidade de leucina, que ajuda a manter a massa magra. O conteúdo de leucina dos alimentos varia acentuadamente, mas alguns alimentos são naturalmente ricos em leucina, incluindo produtos de soja, ovos, carne, e lentilhas. 22 INGESTÃO PROTEICA Contudo, considerando as dificuldades em atingir essas metas exigentes apenas com alimentos naturais, é sugerido o uso de suplementos proteicos líquidos (30 g/d) como meio para facilitar a ingestão adequada de proteínas nos primeiros meses após a cirurgia bariátrica. Hoje, estão disponíveis no mercado uma vasta gama de suplementos com todos os aminoácidos essenciais. porém, na maioria dos casos, a proteína de soro de leite é recomendada devido às altas quantidades de leucina e de aminoácidos de cadeia ramificada, que são necessários na fase de perda de peso rápida. 23 De modo a atingir a perda de peso preconizada, os pacientes pós- cirúrgicos devem limitar a ingestão de carboidratos e gorduras e priorizar o uso de proteínas. Contudo, isso não significa que o consumo desses macronutrientes deve ser nulo. A ingestão de carboidratos deve ser limitada a 45% da ingestão calórica total, mas não deve ser inferior a 50 g, de modo a manter uma função cerebral ideal. As recomendações para ingestão de gordura são semelhantes às da população geral. Além disso, os pacientes devem ser instruídos a diminuir a ingestão de carboidratos de alto índice glicêmico para prevenir náuseas, eliminando os açúcares refinados e carboidratos processados, e aumentando os carboidratos integrais ricos em fibras. Contudo, a partir das etapas de evolução da dieta, alimentos como frutas, vegetais e grãos em sua forma integral só devem ser consumidos a partir de 1 mês após a cirurgia. A partir daí, é orientado o consumo de 5 porções de frutas e vegetais por dia. INGESTÃO DE CARBOIDRATOS E GORDURAS 24 Suplementação de micronutr ientes A cirurgia bariátrica leva a uma redução significativa na capacidade gástrica absortiva e na secreção de ácido clorídrico e enzimas digestivas. Desse modo, as deficiências nutricionais são comuns, sendo afetadas pelo tipo de cirurgia realizada. Outros fatores que afetam o estado nutricional são deficiências pré-operatórias, presença de vômitos ou regurgitação, intolerância alimentar e padrões alimentares inadequados. Muitas vezes, os pacientes apresentam “impulsos alimentares” ou desejos exacerbados por determinados alimentos, que podem, entre outros motivos, serem causados deficiências nutricionais específicas, resultando em pacientes com desejo de nutrientes essenciais. A suplementação diária de multivitamínicos e minerais de rotina deve ser prescrita em todos os pacientes após a cirurgia. No entanto, essa suplementação de rotina pode não garantir proteção absoluta contra deficiências ao longo do tempo, devido às variações individuais na absorção de micronutriente e requisitos nutricionais de cada paciente. Portanto, a vigilância laboratorial periódica é recomendada a fim de monitorar insuficiências nutricionais específicas, sendo as mais comuns a deficiência de ferro e vitamina B12. Geralmente, a suplementação ao longo da vida torna-se necessária. 25 Vitamina B1 - Tiamina Terapia oral: 100 mg duas a três vezes ao dia, até que os sintomas desapareçam; Terapia intravenosa: 200 mg três vezes ao dia ou 500 mg uma ou duas vezes ao dia, durante 3 a 5 dias, seguido de 250 mg/dia por 3 a 5 dias ou até os sintomas desaparecem; Terapia intramuscular: 250 mg uma vez ao dia por 3 a 5 dias, ou 100 a 250 mg por mês. A deficiência de tiamina pode aparecer devido a uma combinação de rápida perda de peso, diminuição do consumo e vômitos persistentes no pós-operatório. Os principais riscos são danos neurológicos, cardiovasculares e metabólicos (beribéri seco, beribéri úmido e acidose metabólica). A triagem de rotina é recomendada em grupos de alto risco, sendo: mulheres, negros, pacientes com sintomas gastrointestinais (náusea intratável e vômitos, dilatação jejunal, megacólon ou constipação), e pacientes com condições médicas concomitante. Se sinais e sintomas ou fatores de risco estiverem presentes no pós- cirúrgico, o status de tiamina deve ser avaliado pelo menos durante os primeiros 6 meses, depois a cada 3 a 6 meses até que os sintomas desapareçam. No pós-cirúrgico, todos os pacientes devem tomar pelo menos 12 mg de tiamina diariamente, preferencialmente uma dose de 50 mg de um suplemento de complexo B ou multivitamínico uma ou duas vezes ao dia. Para casos de deficiência, as opções são: Para pacientes em risco de síndrome de realimentação, deve haver administração simultânea de magnésio, potássio e fósforo. 26 Vitamina B9 - Ácido fó l i co A deficiência de ácido fólico pode ocorrer devido a interações medicamentosas, má absorção e ingestão dietética inadequada, podendo causar distúrbios clínicos, como anemia megaloblástica. Nota- se que a deficiência de ácido fólico está frequentemente relacionada à deficiência de vitamina B12. A triagem de rotina é recomendada. Diariamente, os pacientes pós-cirúrgicos devem ingerir 400 a 800 mg de folato oral. Para mulheres em idade fértil, essa quantidade aumenta para 800 a 1000 mg. Em caso de deficiências, 1000 mg de folato devem ser administrados por dia, de modo a atingir os níveis normais, retomando posteriormente a dosagem de rotina. Vitamina B12 - Cobalamina A absorção de vitamina B12 diminui após a cirurgia bariátrica devido a alterações na produção de ácido clorídrico e redução da disponibilidade do fator intrínseco. Os sintomas neurológicos incluemdormência e formigamento dos membros e da pele, coordenação interrompida e paralisia em casos graves. Recomenda-se a triagem de a cada 3 meses pelo menos no primeiro ano após a cirurgia. Vale salientar que a B12 sérica pode não ser adequada para identificar a deficiência. Por isso, quando necessário, testes adicionais para confirmar o status da vitamina B12 podem ser necessários (homocisteína total, ácido metilmalônico e holotranscobalamina). Todos os pacientes pós-bariátricos devem suplementar a vitamina B12 rotineiramente. Por via oral ou sublingual, 350 a 550 mg por dia. Por via intramuscular, 1000 mg a cada um mês. Em caso de deficiência, 100 mg/dia são orientados para atingir os níveis normais; depois, retoma-se às dosagens de rotina. 27 Vitamina C Existem dados limitados em relação ao status da vitamina C em pacientes bariátricos. Um consumo diário de ≥75 mg para mulheres e 90 mg para homens é recomendado de acordo com a RDA. A suplementação deve ser considerada concomitantemente com suplementos de ferro para melhorar a absorção do mineral. Vitamina D e Cálc io Pacientes bariátricos correm risco de fraturas e osteoporose devido à rápida perda de peso e alterações de absorção que ocorrem no pós- operatório, e o resultado a longo prazo da deficiência de cálcio ou vitamina D é a perda de massa óssea e doenças do metabolismo ósseo. Sendo assim, uma avaliação abrangente deve incluir o monitoramento de fosfatos alcalinos, vitamina D, concentrações séricas de paratormônio e cálcio urinário. Para a vitamina D, a dose recomendada é de 3.000 UI diários, até que os níveis sanguíneos de 25(OH)D sejam superiores ao suficiente (30 ng/ml). Em caso de deficiência ou insuficiência de vitamina D, seus níveis devem ser repostos para normalizar o cálcio, de 3.000 a 6.000 UI/dia, ou 50.000 UI por uma a três vezes por semana. Recomenda-se a vitamina D3 ao invés da D2; no entanto, ambas as formas podem ser eficazes, dependendo do regime de dosagem. Para deficiência de cálcio, as recomendações de suplementação variam de 1200 a 2400 mg/dia, de acordo com o tipo de cirurgia realizada. 28 Vitaminas A, E , K Pacientes sem alterações na córnea: 10.000 a 25.000 UI/dia por via oral até que a melhora clínica seja evidente (1-2 semanas). Pacientes com alterações na córnea: 50.000 a 100.000 UI por via intramuscular durante três dias, seguido de 50.000 UI/dia intramuscular por mais duas semanas. Pacientes bariátricos estão em risco de deficiência de vitamina A, devido à área de absorção limitada, má absorção de gordura e supercrescimento bacteriano. A deficiência pode levar a visão prejudicada, cegueira noturna, ressecamento da córnea e cabelos secos. Sendo assim, a deficiência de vitamina A deve ser rastreada dentro do primeiro ano de pós-operatório, independentemente dos sintomas. Como as deficiências de vitamina E e K são mais incomuns, apenas os pacientes sintomáticos devem ser rastreados. Na suplementação de rotina, as doses podem variar de acordo com o tipo de cirurgia. Para a vitamina A, varia de 5.000 UI a 10.000 UI/d; para a vitamina E, 15 mg/d; e para vitamina K, 90 a 300 μg/d. No tratamento de deficiência de vitamina A, têm-se: Para deficiência de vitamina E, existem benefícios potenciais relacionados à capacidade antioxidante da vitamina, que podem ser alcançados com doses de 100 a 400 UI/dia. Em casos de má absorção aguda, indica-se uma dose parenteral de 10 mg, e para má absorção crônica, 1 a 2 mg/dia por via oral ou 1 a 2 mg/semana parenteralmente. 29 Ferro A anemia por deficiência de ferro é um problema comum a longo prazo após cirurgias bariátricas, e pode ocorrer devido a alterações anatômicas, baixa tolerância à carne vermelha, redução da acidez no estômago, uso crônico de drogas para suprimir a secreção de ácido gástrico e perda de ferro por menstruação. Essa deficiência pode causar vários efeitos colaterais, como anemia, fadiga, diminuição da produtividade no trabalho e incapacidade de regular a temperatura corporal. Desse modo, a suplementação de rotina deve ser na ordem de 18 a 60 mg, e recomenda-se a separação dos suplementos de cálcio e ferro. Se as concentrações de ferro continuarem baixas com a suplementação oral, recomenda-se ferro intravenoso. Em caso de deficiência, a suplementação oral deve ser aumentada para fornecer 150 a 200 mg de ferro diariamente, ou ainda 300 mg duas vezes por dia. Zinco A deficiência de zinco induz a perda de cabelo, diminuição do paladar e disfunção sexual. Desse modo a triagem é recomendada pelo menos anualmente, principalmente em pacientes com diarréia crônica, ou sintomáticos para anemia, mas sem deficiência de ferro. As dosagens diárias variam de acordo com o procedimento bariátrico, incluídas na faixa de 8 a 22 mg/dia. Em casos de deficiência confirmada, ainda não há evidências suficientes para fazer uma recomendação relacionada à dose para repleção. A recomendação anterior de 60 mg por via oral duas vezes ao dia precisa ser reavaliada, ao passo que pesquisas recentes indicam que esta dose pode ser inadequada. 30 Cobre Deficiência leve a moderada (incluindo baixos índices hematológicos): 3 a 8 mg/d por via oral, até que os índices voltem ao normal; Deficiência grave: 2 a 4 mg/dia de cobre intravenoso por seis dias, ou até que os níveis séricos retornem ao normal e os sintomas neurológicos desapareçam. Um risco aumentado de deficiência de cobre aparece após procedimentos de má absorção. Atrasos no diagnóstico e tratamento da deficiência de cobre podem deixar os pacientes com deficiência neurológica residual. Assim, a triagem de rotina é recomendada pelo menos anualmente, preferencialmente a cada 3 meses, através de cobre sérico e ceruloplasmina. Todos os pacientes pós-bariátricos devem ingerir doses de 1 a 2 mg/dia de cobre. Na deficiência, o regime recomendado para reposição varia de acordo com a gravidade: 31 A diarréia é relatada em até 40% dos pacientes após cirurgia bariátrica. Alguns pacientes também sofrem de esteatorreia como resultado da má absorção de gordura, o que pode levar a deficiências de vitaminas lipossolúveis, zinco, cobre e magnésio. As orientações para manejo incluem: Preferir leite com baixo teor de lactose ou sem lactose; Reduzir o consumo de gordura; Garantir a ingestão adequada de líquidos; Em casos agudos, considerar terapia medicamentosa e/ou probióticos; Comer devagar; Para flatulência, evitar gomas de mascar e alimentos que produzem gases. MANEJO DE SINTOMAS GASTRINTESTINAIS Os sintomas gastrintestinais são muito comuns após a cirurgia bariátrica, mas a maioria deles pode ser tratada de forma eficaz com uma conduta nutricional adequada. Os métodos de prevenção e tratamento de sintomas gastrointestinais comuns após a cirurgia bariátrica são apresentados a seguir. Diarreia e flatulência 32 Síndrome de Dumping A constipação é um efeito colateral comum após cirurgia bariátrica. Sua prevalência varia entre 7% e 39%. A etiologia inclui ingestão insuficiente de líquidos na dieta pós-operatória, uso de suplementos vitamínicos e minerais, como cálcio e ferro, e uso de analgésicos pós-operatórios. Para o tratamento nutricional: Aumentar o consumo de líquidos: bebidas quentes e frias de diversos sabores; Evite bebidas gaseificadas e açucaradas; Aumentar o consumo de alimentos ricos em fibras, como frutas, legumes e grãos integrais; Se não houver melhora, suplementos ou medicamentos devem ser considerados. Os sintomas de Dumping, causados pela liberação de hormônios intestinais e pela rápida entrada de água no lúmen intestinal, podem ser classificados como precoces ou tardios. O dumping precoce representa o tipo mais comum, em até 40% dos pacientes bariátricos, enquanto o dumping tardio é observado em apenas 25% destes pacientes. Os sintomas iniciais (palpitação, rubor, dor abdominal, diarreia, distensão abdominal e náuseas) ocorrem dentro de 15 min após a refeição, e os sintomas Evitar açúcares simples e alimentoscom alto índice glicêmico Combinar carboidratos complexos, proteínas e fibras nas refeições Separar líquidos de alimentos sólidos, com um intervalo de 30 minutos tardios (tremor, sudorese, agressividade, fadiga, fraqueza, confusão, fome) ocorrem em 1h após a ingestão. Para o tratamento nutricional: Constipação 33 A disfagia está associada à sensação de pressão no peito ou aperto na garganta. Ocorre principalmente em cirurgias bariátricas restritivas e está relacionada a excessos alimentares, alimentação rápida e mastigação insuficiente. Para o tratamento nutricional: Assegurar uma mastigação completa (mastigar ≥15 vezes/mordida) e comer devagar (esperar um minuto entre as deglutições) Evitar alimentos duros e secos, como torradas ou carne cozida demais Se ocorrer disfagia, interromper a alimentação para evitar a regurgitação Disfagia Vômitos Dar pequenas mordidas, mastigar bem e comer devagar, com uma duração da refeição acima de 15 minutos; O vômito é relatado em 30 a 60% dos pacientes após cirurgias bariátricas, a maioria durante os primeiros meses de pós-operatório, e está relacionado a comportamentos alimentares inadequados. Para o tratamento nutricional: Separar líquidos de sólidos; Fazer as refeições em intervalos de 2 a 4 h; Não limitar totalmente os alimentos associados ao vômito, mas sim reintroduzi-los ao longo do tempo; Suplementar tiamina em caso de vômito persistente, por mais de 2 a 3 semanas; Monitorar hidratação e eletrólitos no sangue. 34 A intolerância alimentar é definida como a incapacidade de consumir uma variedade de alimentos sem dificuldade e com o mínimo de regurgitação ou vômito. Ela se apresenta principalmente na fase pós-operatória precoce, mas tende a melhorar com o tempo. A intolerância alimentar persistente pode levar à evasão alimentar, deficiências nutricionais e comportamentos alimentares mal Aderir às recomendações nutricionais após a cirurgia Nos casos de evasão alimentar, é importante tentar oferecer um cardápio balanceado e, se necessário, utilizar suplementos alimentares para prevenir deficiências nutricionais adaptados. Para o tratamento nutricional: Intolerância alimentar Desidratação Um terço de todas as visitas à emergência bariátrica pós-operatória dentro de um período de 3 meses após a cirurgia estão relacionados à desidratação. A desidratação pode ocorrer nos estágios iniciais após a cirurgia, quando os pacientes têm dificuldade em manter uma ingestão adequada de líquidos. As principais causas incluem vômitos, redução da ingestão de alimentos, limitação mecânica da ingestão de líquidos e redução da ingestão de água devido a alterações no paladar. Consumir ≥ 1,5 L de líquidos ao dia; Aumentar a ingestão de líquidos, quando necessário, em casos de exercício intenso, diarreia e vômito, gravidez, febre e doença renal; Incentivar o consumo de líquidos variando a temperatura da bebida e sabores variados, como adição de ervas, limão, etc; Evitar bebidas carbonatadas e açucaradas. Para o tratamento nutricional: 35 Acompanhamento nutricional ao longo da vida Como visto, a cirurgia bariátrica não é um procedimento simples, e requer um cuidado multiprofissional expansivo ao longo de diversos anos. Por isso, é recomendado que o acompanhamento pós- operatório seja realizado por equipe multidisciplinar, incluindo cirurgião, nutricionista, psicólogo ou assistente social, e médico de família ou endocrinologista. 36 Em relação às consultas periódicas com um(a) nutricionista, o foco deve ser maximizar os resultados do procedimento e reduzir o risco de reganho de peso tardio, auxiliando os pacientes a desenvolverem hábitos de alimentação saudável que atendam às suas necessidades nutricionais. O cronograma recomendado para consultas nutricionais deve incluir uma primeira reunião de 1 a 2 semanas após a cirurgia, com visitas de acompanhamento em 1, 3, 6, 9 e 12 meses após a cirurgia. Após esse período, os pacientes devem consultar um nutricionista ao menos uma vez por ano a longo prazo. O peso deve ser registrado a cada consulta e a atividade física deve ser incentivada. As visitas de acompanhamento de curto prazo devem se concentrar na dieta pós-operatória graduada, adequação de suplementos vitamínicos e minerais e como lidar com sintomas comuns. De modo geral, o estado vitamínico e mineral deve ser avaliado a cada 3 meses no primeiro ano pós-operatório, a cada 6 meses no segundo ano, e anualmente ao longo da vida. Os exames de sangue devem incluir hemogramas completos, eletrólitos, perfil lipídico, glicose e funções hepáticas e renais. Já as visitas de acompanhamento de longo prazo devem incluir triagem para deficiências de micronutrientes, saúde óssea e controle de doenças não transmissíveis relacionadas à nutrição. Também é recomendado reforçar hábitos alimentares saudáveis, como comer devagar, controlar as porções e atender às necessidades de proteínas. 37 Referências BETTINI, Silvia et al. Diet Approach Before and After Bariatric Surgery. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders, v. 21, n. 3, p. 297-306, 2020. Cirurgia Bariátrica – Técnicas Cirúrgicas. Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, 2017. KRÁL, Jan et al. Endoscopic Treatment of Obesity and Nutritional Aspects of Bariatric Endoscopy. Nutrients, v. 13, n. 12, p. 4268, 2021. KYONG NA, Hee; DE MOURA, Diogo Turiani Hourneaux. Various Novel and Emerging Technologies in Endoscopic Bariatric and Metabolic Treatments. Clinical Endoscopy, v. 54, n. 1, p. 25-31, 2021. NETO, Manoel Galvão et al. Brazilian Consensus on Endoscopic Sleeve Gastroplasty. Obesity Surgery, v. 31, n. 1, p. 70-78, 2021. PAJECKI, Denis et al. Guia para entender o tratamento com cirurgia bariátrica e metabólica. 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