FORMULARIO ADMISSAO DO PACIENTE

Prévia do material em texto

Glaucia Aquino – Enfermagem FAMAP 
 
 
 
FORMULÁRIO – ADMISSÃO DO PACIENTE/EXAME FÍSICO 
Nome: 
 
Data: Hora: 
Data de Nascimento: 
 
Idade: Prontuário: 
Alergia medicamentosa: 
Alergia Alimentar: 
Cidade onde Reside: Acompanhante: 
Medicamentos controlados: 
 Se sim: Quais? _______________________________ 
Hipótese Diagnóstica: 
 
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA: 
( ) consciente ( ) orientado ( ) vigil ( ) torporoso ( ) letárgico ( ) comatoso Glasgow:____________ 
( ) inconsciente ( ) desorientado ( ) obnubilado ( ) confuso ( ) sedado ( ) ___________ RASS:_______________ 
MOVIMENTAÇÃO: 
( ) deambula ( ) espasmo muscular ( ) hemiplegia: ( )D ( )E 
( ) acamado ( ) deambula com auxilio ( ) paresia: ( )D ( )E 
( ) restrito ao leito ( ) atrofia muscular ( ) parestesia: ( )D ( )E 
PELE/TECIDOS/HIDRATAÇÃO: 
( ) normocorada ( ) hidratada ( ) escoriação ( ) eritema Perfusão: 
( ) hipocorada ( ) desidratada ( ) dermatite ( ) normotérmica ( ) normal 
( ) ictérica ( ) hematoma ( ) prurido ( ) hipotérmica ( ) lentificado 
( ) cianótica ( ) anasarca ( ) fissura ( ) hipertérmica 
CABEÇA/PESCOÇO: 
( ) aumento das parótidas ( ) pediculose ( ) estase venosa jugular ( ) outros: _____________________ 
( ) aumento das glând. Tireóideas ( ) seborreia ( ) linfonodos ____________________________ 
( ) traqueostomia ( ) sem alteração 
OLHOS: 
( ) lacrimejamento ( ) equimose Pupilas: ( ) não fotoreagentes 
( ) acuidade visual diminuída ( ) blefarohematoma ( ) fotoreagentes ( ) midríase 
( ) uso de lentes de contato ( ) sem alteração ( ) miose ( ) anisocóricas 
( ) secreção ( ) outros: ___________________ ( ) isocóricas ( ) D>E ( ) D<E 
( ) edema de pálpebras __________________________ 
OUVIDO: Narinas: 
( ) prurido ( ) otorragia ( ) coriza Lesão de Septo: 
( ) acuidade auditiva diminuída ( ) otorréia ( ) obstrução ( ) sim 
( ) surdez ( ) otalgia ( ) epistaxe ( ) não 
( ) sem alteração ( ) zumbido ( ) sem alteração 
BOCA/FARINGE: 
( ) edema gengival ( ) xerostomia ( ) disfasia ( ) outros: __________________ 
( ) saburra lingual ( ) prótese dentária ( ) disfagia _________________________ 
( ) halitose ( ) hiperemiada ( ) Sangramento ( ) sem alteração 
NUTRIÇÃO: Tosse: 
( ) via oral / Tipo: ______________ ( ) NPP ( ) produtiva 
( ) aceitação satisfatória ( ) dieta enteral / Tipo: ______________ ( ) improdutiva 
( ) aceitação insatisfatória ( ) dieta zero ( ) expectoração _______________ 
SISTEMA RESPIRATÓRIO: 
Respiração: Modo Ventilatório: Simetria: Ausculta: 
( ) eupnéico ( ) ar ambiente ( ) expansibilidade simétrica ( ) murmúrios vesiculares sem anormalidades 
( ) dispnéico ( ) VM ( ) expansibilidade assimétrica ( ) murmúrios vesiculares diminuídos 
( ) taquipnéico ( ) máscara de Venturi ____% ( ) expansão bilateral ( ) sibilos ( ) roncos 
( ) bradipnéico ( ) cateter nasal tipo óculos ( ) estertores ( ) crepitações 
SISTEMA CARDIOVASCULAR: 
Frequência: Bulhas: Ritmo: Pulso: 
( ) normocárdico ( ) normofonéticas ( ) rítmico ( ) cheio 
( ) taquicárdico ( ) hipofonéticas ( ) arrítmico ( ) filiforme 
( ) bradicárdico 
ABDOME: 
Glaucia Aquino – Enfermagem FAMAP 
 
 
( ) indolor ( ) flácido ( ) colostomia Ruídos Hidroaéreos: 
( ) doloroso à palpação ( ) distendido ( ) hepato/esplenomegalia ( ) presentes 
( ) incisão cirúrgica ( ) timpânico ( ) gastrostomia ( ) ausentes 
( ) globoso ( ) ileostomia ( ) jejunostomia ( ) diminuídos 
SISTEMA URINÁRIO: Genitália: Evacuação: 
( ) diurese espontânea ( ) anúria ( ) nictúria ( ) ardência ( ) outros: ______ ( ) presente 
( ) fralda descartável ( ) oligúria ( ) hematúria( ) corrimento _____________ ( ) ausente / dias ______ 
( ) SVD ( ) disúria ( ) poliúria ( ) presença de lesões 
( ) incontinência urinária ( ) polaciúria ( ) prurido ( ) sem alterações 
MEMBROS SUPERIORES: MEMBROS INFERIORES: 
( ) atrofia ( ) amputação ( ) edema ( ) atrofia ( ) amputação ( ) edema 
( ) hipotrofia ( ) paralisia ( ) outros: _______ ( ) hipotrofia ( ) paralisia ( ) outros: ________ 
( ) hipertrofia ( ) plegia ( ) hipertrofia ( ) plegia 
INTEGRIDADE FISICA: 
Presença de lesões cutâneas: ( ) sim ( ) não Tipo: ( ) ferida operatória ( ) lesão por pressão/região e grau ___________________ 
 Desenvolvida: ( ) casa ( ) enfermaria de origem ( ) UTI Adulto/ Hospital: ________ 
Doenças da Infância: Doenças Crônicas: 
( ) Catapora ( ) Hipertensão Sistêmica Arterial 
( ) Caxumba ( ) Diabetes / Tipo: ________ 
( ) Poliomielite ( ) IRC 
( ) Sarampo ( ) Outros: _____________ 
( ) Outros: ________________ 
TABAGISTA: ( ) sim / Quanto tempo: ___________ ( ) não 
ETILISTA: ( ) sim / Quanto tempo: ___________ ( ) não 
SINAIS VITAIS: 
PA: _____________ PULSO:____________ FR: ______________ SPO²: _____________ 
OBSERVAÇÕES: 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________