Viagem de um paciente como navegar pelo seguro de saúde para doenças cardíacas

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Viagem de um paciente: como navegar pelo seguro de saúde
para doenças cardíacas
Para os mais de 60 milhões de mulheres nos Estados Unidos que vivem com algum tipo de doença
cardíaca, navegar na cobertura do seguro de saúde pode ser esmagadora.
A jornada de um paciente com doença cardíaca deve se mover perfeitamente do diagnóstico para o
tratamento, com uma forte parceria entre o paciente e seu médico (HCP). Muitas vezes, as
recomendações do HCP devem primeiro passar por obstáculos complicados implementados pelo plano
de saúde.
Se você tem doença cardíaca, é importante entender o seu seguro de saúde e como ele funciona. Saber
o que esperar pode ajudá-lo a evitar problemas de seguro de saúde e mágoa.
Noções básicas de doença cardíaca
A doença cardíaca afeta cerca de 4 em cada 10 mulheres nos EUA e é responsável por 1 em cada 5
mortes por ano, de acordo com o CDC. A American Heart Association relata que uma porcentagem
ainda maior de mulheres negras com mais de 20 anos – quase 6 em 10 – tem doença cardíaca e / ou
pressão alta.
A pressão arterial elevada é apenas um fator que aumenta o risco de doença cardíaca. Entre outros
factores estão:
Colesterol alto
Diabetes
Estresse
Depressão
Escolhas de estilo de vida, como fumar, não se exercitar e comer uma dieta pouco saudável
Os pacientes com HP geralmente incentivam as pessoas que estão em alto risco de doenças cardíacas
a fazer mudanças no estilo de vida, como se exercitar ou parar de fumar. Mas muitas vezes, essas
mudanças de comportamento não são suficientes. Medicamentos ou procedimentos cirúrgicos também
podem ser necessários.
Algumas terapias para tratamento de doenças cardíacas ou prevenção, como a aspirina, são fáceis de
comprar sem receita médica. Outros, como diluentes de sangue ou drogas que diminuem o colesterol,
precisam de receita médica. Mesmo se o seu seguro de saúde cobre esses medicamentos, você pode
ter problemas para repreejá-los. Mesmo depois de aprovar uma droga, seu plano pode mudar as regras
ou mudar você para um medicamento diferente.
Barreiras ao acesso a tratamentos com doenças cardíacas
https://www.healthywomen.org/your-care/health-insurance-for-heart-disease
https://www.cdc.gov/heartdisease/women.htm#:~:text=Over%2060%20million%20women%20(44,some%20form%20of%20heart%20disease.&text=Heart%20disease%20is%20the%20leading,in%20every%205%20female%20deaths.
https://www.healthywomen.org/condition/fast-facts-cardiovascular-disease
https://www.healthywomen.org/your-care/understanding-health-insurance-terms
https://www.cdc.gov/heartdisease/women.htm#:~:text=Over%2060%20million%20women%20(44,some%20form%20of%20heart%20disease.&text=Heart%20disease%20is%20the%20leading,in%20every%205%20female%20deaths.
https://www.goredforwomen.org/en/about-heart-disease-in-women/facts/heart-disease-in-african-american-women
https://www.healthywomen.org/condition/heart-disease-in-women-treatment
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Encontrar o tratamento certo pode fazer uma tentativa e erro. Alguns medicamentos, como diluentes de
sangue, podem ter efeitos colaterais negativos. Drogas podem trabalhar para algumas pessoas, mas
não para outras.
De acordo com uma pesquisa da Sociedade Americana de Cardiologia Preventiva (ASPC), cerca de 4
em cada 10 pessoas que tomaram anticoagulantes disseram que tiveram problemas para encontrar um
anticoaguador que funcionasse para eles. A maioria disse que manter o sangue mais fino que eles estão
é importante para eles.
Infelizmente, os planos de saúde às vezes forçam os pacientes a mudar de medicamentos, uma prática
chamada “interruptor não médica”. Os planos podem fazer isso descontinuando a cobertura de uma
determinada droga ou aumentando os custos do paciente para esse medicamento.
Na pesquisa da ASPC, quase 4 em cada 10 pacientes cujo seguro de saúde mudou seu medicamento
descobriu sobre a mudança na farmácia. Cerca de 2 em cada 10 pessoas descobriram através de uma
carta de seu plano de saúde.
Ser desligado um tratamento que está funcionando para você pode levar a complicações médicas, mais
visitas de HCP e mais tentativa e erro, além de interrupções na vida cotidiana.
Cobertura de seguro de saúde para medicamentos para o coração
Para navegar na cobertura de seguro de saúde para medicamentos para o coração, ajuda a entender
alguns conceitos básicos sobre como as seguradoras decidem quais medicamentos devem cobrir.
A primeira coisa a saber é que a maioria das seguradoras de saúde contrata empresas chamadas
gerentes de benefícios de farmácia (PBMs) para fornecer benefícios de medicamentos prescritos em seu
nome.
Os PBMs negociam os preços dos medicamentos com os fabricantes de medicamentos e definem listas
de medicamentos que uma seguradora de saúde cobrirá (às vezes chamadas de “listas de drogas
preferidas” ou “formulares”). Com base nessas negociações, os PBMs também decidem quais regras
podem ser aplicadas à obtenção de um medicamento específico e quais serão seus custos se o
medicamento que você precisa for coberto.
Mesmo que o plano cubra o seu medicamento, os seus custos vão depender de:
Lista de drogas: Dentro das listas aprovadas, as drogas são geralmente agrupadas por nível. Cada
nível pode ter diferentes custos e regras associados a eles. Normalmente, os medicamentos
genéricos são atribuídos ao Nível 1, com copagamentos mais baixos e menos, se houver,
restrições. Mais caros, os medicamentos de marca mais novos são geralmente atribuídos a um
nível mais alto e carregam custos mais altos e mais obstáculos para saltar.
Copagamentos: A taxa definida que você paga por cada prescrição pode variar dependendo de
qual camada seu medicamento é atribuído.
Coinsurance: Uma porcentagem dos custos totais que você pode ter que pagar.
https://www.aspconline.org/wp-content/uploads/2022/08/ASPC-NMSBloodThinner-SurveyReport-August2022.pdf
https://www.healthywomen.org/your-care/what-is-a-pharmacy-benefit-manager
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Dedutível: Se você tem uma franquia geral ou uma franquia específica de farmácia, você terá que
pagar o custo total de seus medicamentos até alcançá-lo. Depois de atender a sua franquia,
copagamento ou co-semanceamento se aplicam.
Máximo do bolso: Felizmente, muitos planos de saúde têm um limite de quanto você tem que
pagar do bolso a cada ano. Depois de atingir esse valor máximo, incluindo o que você pagou para
sua franquia, copagamento e / ou cosseguro, você não terá que pagar mais nada pelos serviços
cobertos nesse ano de benefício.
Leia: Seguro de Saúde 101: Entendendo os Termos do Seguro de Saúde
Os planos de saúde usam certas regras para controlar o acesso a medicamentos mais caros. Essas
regras podem assumir muitas formas. Alguns comuns incluem:
Autorização prévia: Você tem que obter a permissão da seguradora antes que eles cubram uma
droga. Eles revisam seu pedido para decidir se acreditam que você precisa do medicamento e se
eles acham que é a única ou a melhor opção para você. Se eles negarem o seu pedido, você pode
apelar e tentar levá-los a mudar sua decisão.
Step-therapy: Você tem que tentar a seguradora preferir medicamentos primeiro e mostrar que
eles não funcionam para você antes que a seguradora aprove o medicamento prescrito pelo seu
HCP.
Quantidade ou outros limites: Você só pode preencher a receita por um determinado período de
cada vez, ou você só pode obter o medicamento de uma fonte específica, como sua farmácia de
encomenda postal preferida.
Uma vez que você e seu HCP decidem o tratamento certo para você, seu PCH pode ajudá-lo a passar
pelo processo. Eles podem precisar documentar por que eles recomendam um determinado tratamento
para você. Eles podem até ter que defender seu caso diretamente com um HCP do plano de saúde.
Aprender as regras diferentes pode parecer esmagador, mas saber o básico pode ajudá-lo a ficar no
topo do processo também.
Esse recurso educacional foi criado com o apoio do BMS.
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https://www.healthywomen.org/your-care/understanding-health-insurance-terms