Saúde Coletiva - Resumo

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1 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
A clínica ampliada é uma ferramenta teórica e pratica 
com finalidade de contribuir para uma abordagem 
clinica do adoecimento e do sofrimento, considerando 
a singularidade do sujeito e a complexidade do 
processo saúde/doença, permitindo o enfrentamento 
da fragmentação do conhecimento e das ações de 
saúde na busca do equilíbrio entre danos e benefícios 
gerados pelas práticas de saúde. a clinica ampliada 
nada mais é do que ver o indivíduo/paciente como um 
todo. Essa preza a construção ampliada do termo 
saúde/doença. 
As vezes a primeira queixa que a pessoa traz na 
consulta, nem é a queixa mais importante. Logo, é 
importante descobrir qual é o real problema desse 
indivíduo e ver ela como um todo, fazer um resgate de 
todos os âmbitos dessa pessoa (trabalho, vida 
financeira, amorosa, perdas, etc..). 
A clinica ampliada preconiza a compreensão ampla do 
processo saúde-doença, evitando que se privilegie 
excessivamente um conhecimento especifico; e 
possibilita que outros aspectos, não apensas o 
biológico, possam ser compreendidos e trabalhados 
pelos profissionais da saúde. 
Cada pessoa tem a sua especialização e isso é ótimo, o 
que não deve ocorrer é o restringimento do paciente a 
uma área e uma doença. Construir uma relação medico 
paciente que faça com que o ultimo nos conte de 
verdade o que está acontecendo. 
Eixos da clínica ampliada: 
 
Compreensão ampliada do processo saúde-
doença: primeiro de tudo não se pode ver saúde 
somente como a ausência de doença, hoje se tem um 
conceito mais ampliado definido pela OMS que 
engloba um estado completo de bem-estar físico, 
mental e social. No entanto, esse também apresenta 
problemas, pois estar em um estado COMPLETO é algo 
muito inatingível e a ausência disso nem sempre quer 
dizer ausência de saúde. 
Todo esse estado do individuo está correlacionado com 
os determinantes sociais da saúde dos mesmos, esses 
estão diretamente ligados ao bem-estar ou não desse 
indivíduo. 
 
O processo saúde-doença traz uma ideia de que essas 
não são duas coisas antagônicas, uma pessoa não 
precisa obrigatoriamente ter um ou outro. 
 
Ampliação do objeto de trabalho do profissional da saúde: 
 
Evitar recomendações culpabilizantes – doença 
multifatorial não tem causa única → Ver o paciente 
como um todo, a maneira como a gente se comunica 
com ele é importante. 
Clinica ampliada recomenda que não apavoremos o 
paciente ‘’se não parar de fumar vai morrer’’ → evitar 
recomendações culpabilizantes (doença multifatorial 
não te, causa única). 
Negociar restrições sem rancor e levando em conta as 
preferencias do paciente → ‘’diabético não pode 
comer doce’’ a questão não é proibir, é diminuir (se 
possível, deixar pra comer doce só em festas, ocasiões 
especiais). 
 
2 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
Trabalhar com ofertas e não somente com restrições 
→ atividade física (como encaixar na semana, onde 
pode fazer a atividade física, se tem dinheiro para 
academia, se não caminhadas ao parque, etc.). 
Individualizar o tratamento e elaborar um Projeto 
Terapêutico Singular. 
Valorizar a qualidade de vida do paciente. 
Evitar iniciar a consulta questionando 
comportamentos e medidas → primeiro 
cumprimentar, perguntar como está, pra depois ir para 
os exames com calma. 
Perguntar se o paciente entendeu o que foi dito → 
explicar de forma didática, pedir para repetir o que tem 
que fazer, explicar o porquê do exame, porque precisa 
tomar aquele remédio, perguntar se tem dúvida. 
Evitar dizer ‘’sempre’’ ou ‘’nunca’’ – trabalhar com o 
conceito de chances; na medicina nada é 100% de 
certeza. 
Evitar assustar o paciente. Lembrar que a doença não 
pode ser a única preocupação da vida do paciente. 
Atuar com o máximo de apoio e o mínimo de 
medicação. 
Suporte para profissionais da saúde e transformação dos 
meios e instrumentos de trabalho: 
 
Dispositivos de gestão – política de educação 
permanente em saúde (momentos que os profissionais 
de saúde se encontrem e trocarem ideias, um ajudar o 
outro, isso ajuda a equipe a trabalhar melhor juntos) 
• PS: 5 pacientes por hora; 
• Sobre o sistema de saúde mudar a maneira 
como o profissional de saúde é tratado. 
Construção compartilhada dos diagnósticos e planos 
terapêuticos: 
 
 
 
Projeto terapêutico singular (PTS): 
 
• O Projeto Terapêutico Singular é um conjunto 
de propostas de condutas terapêuticas 
articuladas, para um sujeito individual ou 
coletivo, resultado da discussão coletiva de 
uma equipe interdisciplinar, geralmente 
dedicado a situações mais complexas. No 
fundo, é uma variação da discussão de “caso 
clínico” 
• Os quatro movimentos do Projeto Terapêutico 
Compartilhada 
1. Definir hipóteses diagnósticas: 
avaliação abrangente, conceito de 
vulnerabilidade (como a família se 
sustenta pelo agente social, 
fisioterapeuta viu que o paciente tem 
problema no joelho e a causa está 
cheia de degraus, medico ver que a 
diabete está descompensada, é um 
trabalho de equipe, cada profissão vai 
avaliar coisas diferentes desse 
paciente) 
2. Definir metas: metas a curto, médio e 
longo prazo (meta de fazer atividade 
física, de compensar a diabetes, 
 
3 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
3. Divisão de responsabilidades: 
estabelecer profissional de referencia 
(‘’líder’’ do caso, não precisa ser 
sempre o médico, esse profissional é o 
contato que a família, pode ser 
qualquer um dos profissionais 
envolvidos do caso) 
4. Reavaliação: reunir a equipe pra ver se 
o plano está dando certo. 
 
 
Trabalho em equipe na saúde: 
 
• Definição: o trabalho em equipe pode ser 
definido como um conjunto de pessoas com 
conhecimentos diversos, mas que se unem em 
prol de objetivos comuns, negociando e 
elaborando um plano de ação bem definido, 
trabalhando em consonância e com 
comprometimento mútuo, complementando 
o trabalho com suas habilidades variadas, 
aumentando a chance de êxito no resultado do 
trabalho empreendido. 
• O objetivo é juntar pessoas diferentes, com 
conhecimentos diferentes, pra fazer um 
trabalho que una saberes em prol do paciente. 
 
Núcleo profissional: é a profissão (nós: medicina) 
Campo: visão de equipe, todo mundo contribui 
naquilo que é comum (qual é a melhor maneira de 
conversar com um determinado paciente, por 
exemplo). 
 
Multidisciplinaridade: várias disciplinas, mais cada 
um no seu quadrado 
Interdisciplinaridade: várias disciplinas articuladas 
entre si 
Transdisciplinaridade: cria uma nova disciplina 
(bioquímica + química = bioquímica) 
Chefe x Líder: 
Chefe manda, dá as ordens aos outros 
Líder orienta, a pessoa que vai ajudar as pessoas da 
equipe, guiar qual é o melhor caminho 
➔ Equipe que funciona de maneira 
interdisciplinar que tenha um líder de 
referência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
Família: não precisa de laços sanguíneos. Família são 
os que convivem juntos, sentimento de 
pertencimento. Significa apoio, cuidado e proteção. É, 
ao mesmo tempo, uma fonte de modelos ‘’fruta não cai 
longe do pé’’ 
A definição de família, embora não exclusiva, é a de ser 
um grupo de pessoas que convivem, têm laços intensos 
de proximidade e compartilham o sentimento de 
identidade e pertencimento, que influenciarão, de 
alguma forma, suas vidas. 
A família representa a proteção, o apoio e também a 
fonte de modelos que direcionam a forma como cada 
um aprende a ser e a enfrentar as dificuldades do 
mundo. 
Tipos de família: 
→ Nuclear: pai, mães e filhos. 
→ Extensa: relações de consanguinidade (moram 
outros parentes – avôs, tio, cunhado). 
→ Abrangente: não são parentes de sangue, mas 
habitam a mesma casa. 
Importância da família para a saúde: 
 
→ A família pode significar proteção e apoio ou 
poderá ser o centro da doença ou conflito, 
dependendo da estrutura familiar, sua 
dinâmica de relaçãoe o período do ciclo 
familiar. 
→ Uma suposição comum é que a vida familiar é 
feliz e harmoniosa, mas que este é um mito 
idealizado, já que as famílias estão 
constantemente lutando com os problemas da 
vida. 
→ O que distingue uma família funcional não é a 
ausência de problemas, mas sim estrutura e 
funcionamento familiares funcionais. 
Família disfuncional: traz muitos problemas e 
prejuízos pros indivíduos, além de não ajudar o indiv. 
Quando está doente também cria situações que 
propiciam o desenvolvimento de doenças. Abuso 
físico, psicológico, moral, sexual, etc. 
Uma família funcional não significa família perfeita, 
que não há brigas nem conflitos 
Objetivos da abordagem familiar: usar o sistema 
de apoio e cuidado da família a favor do paciente. 
Entender como é a família do paciente ajuda a 
antecipar e reduzir os efeitos do estresse familiar e 
usar a família como recurso para cuidar das pessoas. 
Antecipar e reduzir os efeitos do estresse familiar e 
usar a família como recurso para cuidar das pessoas. 
Ciclo de vida: 
 
Ocorre alterações dentro da família, transição de fases 
familiar (é o momento propicio para conflitos e 
adoecimentos) e de papeis 
→ O ciclo de vida familiar é uma sequência de 
transformações na história do 
desenvolvimento da família. 
→ Cada família atravessa diferentes fases em 
suas vidas, e cada nova etapa é um desafio 
para que a família se organize e obtenha 
novamente o equilíbrio. 
→ O momento de maior vulnerabilidade para o 
aparecimento de sintomas, em geral, coincide 
com os períodos de transição de uma fase a 
outra do ciclo de vida (crises esperadas) ou em 
crises familiares inesperadas. 
→ Crise esperada: como a aborrecencia dos 
adolescentes. 
→ Crises inesperadas do ciclo de vida familiar: 
quarentena, doenças, por exemplo. 
 
 
5 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
Crise esperada do ciclo de vida familiar: passagem 
de um estágio pra outro, momento de vulnerabilidade 
Ciclo de vida familiar nos países em desenvolvimento: 
mais curto e fases meio misturadas (não temos uma 
limitação, o que dificulta identificar as crises nos 
momentos de transição), principalmente na classe 
mais popular. São 3 fases: 
• Estágio da adolescência/adulto jovem solteiro: 
as fronteiras entre a adolescência e a idade 
adulta jovem são confusas, já que os 
adolescentes são responsáveis por si mesmos 
e utilizados como fonte de renda a partir dos 
10 ou 11 anos de idade. 
• Estágio da família com filhos: começa sem que 
ocorra necessariamente o casamento, mas 
com a geração de filhos e a busca por formar 
um sistema conjugal, assumir papéis paternos 
e realinhamento dos relacionamentos com a 
família de origem. 
• Estágio tardio da vida familiar: ocorre com 
frequência uma composição familiar com três 
ou quatro gerações. Assim, há pouca 
probabilidade de haver “ninho vazio” (não 
saem de casa para ter os filhos, moram todos 
juntos, tem idoso, adulto, adolescente, 
criança, bebe, todos morando na mesma casa), 
e muitas vezes a base de sustentação familiar 
depende da aposentadoria de um dos avós, em 
geral a avó, que persiste com 
responsabilidades sobre a sobrevivência de 
todos 
 
Crises inesperadas da vida familiar: como a 
quarentena, mortes/adoecimentos (principalmente de 
crianças e adolescentes, quando não esperamos), 
divórcios, etc. 
Genograma: 
 
O genograma é uma ferramenta para descrever a 
história das pessoas e duas famílias. Funciona como um 
instrumento para mapear, amplia o conhecimento 
sobre sua a sua família e realizar intervenções pelos 
profissionais nos cuidados de saúde. 
Não existe um momento especifico da consulta de 
abordagem familiar para a realização do genograma e 
não é necessária a presença de todos os integrantes da 
família para que seja realizado. 
O desenho do genograma prove um resumo de uma 
grande quantidade de informações, que pode ser 
explorado na busca de conflitos e de recursos 
familiares, além de fornecer informações sobre os 
padrões de relacionamento em gerações anteriores, 
que geralmente indicam modelos implícitos de 
funcionamento familiar para a próxima geração. 
Nada mais é do que um mapeamento familiar, que se 
torna muito interessante não só na questão de doenças 
hereditárias, ele também oferece um padrão de 
comportamento, não só em relação a brigas e conflitos, 
mas também em relação a hábitos, vícios e 
comportamentos. 
→ A construção do genograma deve ser 
composta por no mínimo três gerações de 
componentes familiares; 
→ O desenho do genograma começa a partir da 
geração da pessoa que é considerada como 
pessoa índice, que é grifada com dupla linha ao 
redor de sua representação gráfica; 
→ Homens são representados por quadrados, 
colocados à esquerda e mulheres, por círculos, 
à direita; 
→ As pessoas que moram na mesma casa são 
envolvidas por uma linha tracejada; 
→ Existe uma representação gráfica para 
expressar a composição estrutural, que 
presenta a arquitetura e a anatomia familiar, 
seus membros, idades, enfermidades ou 
fatores de risco, situação laboral, os vivos e os 
falecidos; 
→ Uma outra representação gráfica para 
expressar o componente funcional, que 
contempla a informação obtida e mostra uma 
visão dinâmica, indicando as interações entre 
os membros da família. 
 
 
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Genograma de 4 gerações, no qual Dona Maria é a 
paciente em questão, essa mora sozinha. 
Abordagens comunitárias: 
 
Comunidade: conjunto de pessoas com interesses 
mútuos que vivem no mesmo lugar e se organizam 
dentro de um conjunto de normas. Definições por 
limites geográficos, culturais, interesses coletivos, 
entre outros. EX: condomínios, universidades, entre 
outros. 
Importância da comunidade para a saúde: 
 
A comunidade em que a pessoa está inserida vai 
interferir diretamente nas questões de saúde, de 
hábito, de conhecimento. Em uma favela por exemplo, 
as casas são muito próximas umas das outras, sem 
tanta individualidade, muitas sem saneamento básico 
e eletricidade. Todos esses pontos e aspectos vão 
interferir diretamente na saúde das pessoas que lá 
vivem. Outro exemplo é a saúde da população rural, 
que mora mais longe de meios como hospitais e mais 
expostos a alguns fatores do que de outros. 
A comunidade em que o paciente está inserido 
interfere diretamente na sua saúde e na abordagem 
que o medico vai precisar fazer com o mesmo. 
Territorialização: 
→ Definição do território; 
→ Mapeamento e conhecimento do território; 
→ Adscrição da clientela: conhecer as pessoas da 
comunidade, as famílias e relacionamentos; 
→ Diagnostico comunitário: analisar os principais 
problemas de saúde dessa comunidade e qual 
a relação que esses problemas têm ou não com 
o ambiente dessa comunidade; 
→ Inserção comunitária: equipe de saúde seja 
reconhecida como parte daquela comunidade. 
Dentro disso serão feitas abordagens comunitárias 
como: 
→ Processo de territorialização; 
→ Inserção comunitária; 
→ Cuidado domiciliar; 
→ Grupos de educação em saúde; 
→ Promoção da saúde, terapias comunitárias, 
entre outros. 
Cuidado domiciliar: 
 
O domicilio é um cenário onde as relações sociais se 
evidenciam, e a percepção dessas relações traz 
elementos que podem fortalecer o potencial de saúde 
ou mesmo contribuir pra o processo de adoecimento. 
Objetivo: reconhecimento de fragilidades, riscos, 
potencialidades e possibilidades para a construção de 
ambientes mais saudáveis no espaço familiar 
proporcionando a integridade no cuidado. 
O cuidador normalmente acaba sendo sobrecarregado 
e tem demandas por conta desse trabalho excessivo. 
No que se refere à família, é importante saber que a 
doença inicialmente gera um movimento centrípeto, 
fazendo com que todos os componentes da família se 
organizem e contribuam com o cuidado. Com o 
prolongamento da situação, esse movimento da 
família passa aser centrifugo, com designação de um 
cuidador familiar ou contratado. 
São situações em que se tem a possibilidade de atender 
pessoas que não poderiam ir até o consultório médico, 
entender a realidade em que vivem, o porque o 
tratamento não está se adaptando ou de acordo com o 
contexto em que vive qual seria o melhor tratamento. 
É um trabalho individualizado que visa um melhor 
atendimento e bem-estar do paciente. 
 
 
7 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
Essa escala determina a ordem de visita que deve ser 
seguida. Iniciando pelas casas com a pontuação mais 
alta. 
Avaliação da sobrecarga dos cuidadores: 
Escala de ZARIT: 
1. Sente que, por causa do tempo que utiliza com 
o doente já não tem tempo suficiente para 
você mesmo? 
2. Sente-se estressado/angustiado por ter que 
cuidar do doente e ao mesmo tempo ser 
responsável por outras tarefas? 
3. Acha que a situação atual afeta a sua relação 
com amigos ou outros elementos da família de 
uma forma negativa? 
4. Sente-se exausto quando tem de estar junto do 
seu familiar/doente? 
5. Sente que sua saúde tem sido afetada por ter 
que cuidar do doente? 
6. Sente que tem perdido o controle da sua vida 
desde que a doença do seu familiar/doente se 
manifestou? 
7. No geral, sente-se muito sobrecarregado por 
ter que cuidar do doente? 
 
A partir da avaliação, se for de moderada a grave a 
sobrecarga, deve ser feita uma intervenção e procura 
de melhora. 
Grupos de educação em saúde: 
 
→ Benefícios: ajuda mútua e educação em saúde. 
→ Planejamento: objetivos, temas, facilitador, 
público-alvo, técnicas, materiais, local, 
duração, características. 
→ Recomendações: três a quinze pessoas, uma a 
três vezes por semana, com duração de 60, 90 
ou 120 minutos. 
→ Podem ser grupos abertos ou fechados, 
homogêneos ou heterogêneos. 
→ Evitar: “palestra do doutor que vai ensinar 
como é o jeito certo”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Níveis de prevenção: 
 
Prevenção primaria: É o conjunto de atividades que 
visam evitar ou remover a exposição de um indivíduo 
ou de uma população a um fator de risco ou agente 
causal antes que se desenvolva um mecanismo 
patológico. (EX: imunização e diminuir a exposição do 
paciente a fatores de risco). 
Prevenção secundária: Ação para detectar doenças 
num estágio precoce / assintomático em pessoas ou 
populações, facilitando a cura, evitando consequências 
ou a disseminação da doença. (EX: screening / 
rastreamento). 
Prevenção terciaria: Conjunto de atividades que têm 
como finalidade reduzir os custos sociais e econômicos 
(complicações) dos estados de doença na população, 
por meio da reabilitação e reintegração precoce (EX: 
reabilitação cardíaca pós-IAM, evitar que novas 
complicações ocorram). Maioria das situações feitas na 
medicina, pessoas doentes que os médicos evitam que 
a doença progrida, piore, minimizar as sequelas e 
complicações da doença, fazer um tratamento. 
Prevenção quaternária: Ação para evitar 
sobrediagnóstico ou sobretratamento, evitando ação 
invasiva da medicina (iatrogenia – excesso de médicos, 
excesso de exames, de remédios) e oferecendo 
cuidados éticos e cientificamente embasados. 
Rastreamento: 
 
O rastreamento (ou screening) é a realização de testes 
diagnósticos em populações/pessoas assintomáticas, 
com o objetivo de diagnóstico precoce, tendo como 
objetivo último reduzir a morbimortalidade da doença 
rastreada. 
 
 
OBS: para rastreamento de etilismo se faz o 
questionário de CAGE. 
 
OBS: para rastreamento de tabagismo se faz o teste de 
Fagerstrom. 
 
 
9 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
Para que uma doença possa ser rastreada, deve 
cumprir os critérios de Frame e Carlson: 
→ Causa comum de morbimortalidade; 
→ Detectável e tratável em etapa pré-
sintomática; 
→ Os testes para diagnosticar devem ser efetivos 
e eficazes; 
→ O tratamento precoce deve ser melhor que o 
tratamento na etapa sintomática ou de 
diagnóstico habitual; 
→ O dano potencial da intervenção deve ser 
menor que o do tratamento não precoce. 
Prevenção quaternária: 
 
Conceito: Prevenção quaternária foi definida como a 
detecção de indivíduos em risco de tratamento 
excessivo, para protegê-los de novas intervenções 
médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas 
eticamente aceitáveis. 
“Prevenção quaternária é a intervenção que evita ou 
atenua as consequências de atividades desnecessárias 
ou excessivas do sistema sanitário” (Jamoulle, 1986). 
“Proteger pacientes saudáveis de investigações, testes 
ou tratamentos desnecessários” (Jamoulle, 2003). 
“Resistência contínua frente ao intervencionismo 
medico, ante à medicalização da vida diária e sobre o 
abuso a respeito da definição de saúde, de fator de 
risco e enfermidade” (Gérvas, 2006). 
Medicalização: entende-se por medicalização o 
processo que transforma, artificialmente, questões 
não médicas em problemas médicos. Problemas de 
diferentes ordens são apresentados como “doenças”, 
“transtornos”, “distúrbios” que escamoteiam as 
grandes questões políticas, sociais, culturais, afetivas 
que afligem a vida das pessoas. É extremamente 
comum quando se fala principalmente em saúde 
mental, o limite do que é normal e o que é doença. 
EX: crianças agitadas naturalmente que possuem muita 
energia e professores ou até pais que dão remédios 
como se fosse um problema de ansiedade, déficit de 
atenção, entre outros. 
EX: fatores de riscos tratados como doença, muito visto 
na hipertensão arterial sistêmica, essa não é uma 
doença em si, é um fator de risco que aumenta a 
predisposição para doenças e complicações 
cardiovasculares, esse fator pode ser controlado com 
mudanças de hábitos, mas como muitas não fazem e 
muitos médicos não fazem um acompanhamento 
efetivo, se dão medicações para a diminuição da 
pressão. 
Disease mongering: o nome do fenômeno de 
convencer indivíduos saudáveis, ou com algum fator de 
risco, de que estão doentes, explorando os seus medos 
de poderem desenvolver doença, sugerindo posterior 
tratamento, através da mais variada propaganda, para 
obter lucro com a venda de algo, que as pessoas 
passam a acreditar necessitar. 
Overdiagnosis: nada mais é do que o excesso de 
diagnostico. A sobre utilização de procedimentos 
diagnósticos [overdiagnosis] ocorre quando é realizado 
um diagnóstico verdadeiro, porém desnecessário, com 
maior potencial de causar danos do que benefícios. 
consiste no diagnóstico de uma doença que nunca 
provocará sintomas ou a morte de um paciente. 
Constitui um problema de saúde pública, já que 
converte as pessoas em pacientes sem necessidade, e 
leva a que sejam feitos tratamentos sem qualquer 
benefício em termos de saúde. A sobre utilização de 
procedimentos diagnósticos [overdiagnosis] refere-se 
ao uso do exame em qualquer pessoa, independente 
de seus fatores de risco ou quadro clínico. EX: câncer 
de próstata, é um câncer com uma evolução muito 
lenta que na maioria das vezes nem chega a 
desencadear sintomas, muito menos risco de morte na 
pessoa, são casos em que pode ser algo que não 
interfira em nada na vida da pessoa, mas ao relatar o 
diagnostico aquilo toma uma proporção muito maior. 
 
Overtreatment: é o excesso de tratamento. Quando 
leva à adoção de terapias desnecessárias, surge a sobre 
utilização de procedimentos terapêuticos 
[overtreatment]. 
A prevenção quaternária tenta evitar esse excesso de 
diagnóstico e tratamento. 
 
10 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
→ Nem sempre é melhor prevenir do que 
remediar; 
→ Nem todo o medicamento deve ser para 
sempre; 
→ Frequentemente teremos, em 
multimorbidade, efeitos iatrogênicos que 
precisam ser olhados e corrigidos; 
→ A literatura hoje exige um olhar muito atento, 
pois há uma forte tendência a distorção – via 
patrocínio e divulgaçãoseletiva de 
informações. 
Câncer de próstata: 
 
Prevenção primaria para neoplasia de próstata: 
→ Fatores de risco não modificáveis: idade, etnia 
e história familiar. 
→ Fatores de risco modificáveis: dieta, gordura 
animal (aumento de risco), vegetais (brócolis, 
couve-flor diminuem o risco), tomate 
(controvérsia), soja (diminuição do risco), café 
(aparentemente diminui o risco), álcool, 
cigarro, obesidade, sedentarismo, inseticidas e 
conservantes e prostatite (inflamação da 
próstata, pode ser crônica ou de repetição – 
fator de risco bem importante para o 
aparecimento de células malignas) e DSTs. 
Prevenção terciaria para neoplasia de próstata: 
→ Procure seu urologista e seu oncologista! 
→ Inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida); 
→ Estatinas; 
→ AAS; 
→ Metformina; 
→ Álcool; 
→ Cigarro; 
→ Obesidade e atividade física; 
→ Vigilância ativa; 
→ Quimioterapia, radioterapia e cirurgia 
oncológica. 
A prevenção secundaria e quaternária nos casos 
de câncer de próstata estão juntas: a prevenção 
secundaria é o rastreamento, que nada mais é do que 
o novembro azul, para fazer o exame como medida de 
prevenção, mas na verdade é o rastreamento e 
diagnostico precoce que ocorre, não é um exame 
preventivo. 
Estudos mostram que o diagnostico precoce desse tipo 
de câncer não influencia na diminuição da mortalidade 
masculina. Logo, procurara diagnóstico de câncer de 
próstata em homens assintomáticos, não trouxe a 
diminuição da mortalidade. 20 homens foram tratados 
sem necessidade e 160 foram expostos a uma biópsia 
desnecessária. Isso mostra que campanhas como 
novembro azul não tem tanta efetividade assim. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
“É uma arte importante administrar medicamentos de 
forma adequada, mas saber quando suspendê-los ou 
omiti-los por completo é uma arte maior e mais difícil 
de aprender” (Philippe Pinel). 
Polifarmácia: 
 
Conceito: o uso crônico de cinco ou mais 
medicamentos por um paciente ou o uso crônico de 
pelo menos um medicamento considerado 
inadequado. 
Prevalência no brasil: polifarmácia ocorre em 18% 
nos adultos, sendo maior em mulheres (20%), nos 
idosos entre 70 e 79 anos (22%), na região sul do país 
(25%) e nos pacientes com plano de saúde (22%) ou 
com hospitalizações no último ano (32%). 
Desencadeantes da polifarmácia: 
→ Mudanças demográficas na maioria dos países 
desenvolvidos: aumento crescente da 
população idosa; 
→ Metade das pessoas com mais de 65 anos e 
idade tem pelo menos três doenças crônicas 
coexistentes, e uma em cada cinco pessoas 
tem cinco ou mais doenças; 
→ O número médio de medicamentos utilizados 
em idosos é sete; 
→ Idosos experimentam reações adversas a 
medicamentos com frequência seis vezes 
maior que jovens; 
→ O risco de reações adversas aumenta com o 
número de medicamentos utilizados (13% para 
dois medicamentos, 38% para quatro e 82% 
para sete ou mais medicamentos); 
→ Pessoas jovens com múltiplas doenças 
também podem sofrer com os efeitos 
prejudiciais da polifarmácia; 
O modelo de cuidados que a medicina adota 
atualmente é muito pautado no imperativo terapêutico, 
esse modelo diz que a nossa missão quanto 
profissionais da saúde é diagnosticar a doença e 
oferecer um tratamento, nessa concepção de 
medicina, a maioria dos tratamentos propostos e 
receitados são medicamentosos. 
→ Ao longo da vida, a medida que desenvolvem 
problemas e acumulam diagnósticos novos, 
mais e mais medicamentos são acrescentados; 
→ Uso impensado de diretrizes clínicas múltiplas, 
feitas para doenças específicas, em um idoso 
com múltiplas comorbidades leva a 
polifarmácia e a suas consequências negativas 
(um idoso com três doenças e dois fatores de 
risco tem indicação, por diretrizes clínicas, de 
tomar 19 doses de 12 medicamentos 
diferentes, tomados 5 vezes ao dia, com 16 
possibilidades diferentes de interações 
medicamentosas entre os medicamentos ou 
deles com outras doenças); 
→ Fragmentação o cuidado – vai em diversos 
médicos e cada um receita diferentes 
medicamentos e esse paciente toma todos e 
acaba que nenhum médico avalia as interações 
medicamentosas e não aplicam uma interação 
do cuidado; 
→ Metas de desempenho (quantidade de 
consultas por hora e um tempo determinado 
para cada consulta) nas políticas de saúde 
reforçam o imperativo terapêutico e 
aumentam a polifarmácia e a obsessão pela 
prevenção; 
→ Obsessão com a prevenção, expansão das 
definições de doenças e extrapolamento de 
cálculos de risco para idosos (framingham) – 
ensaios clínicos randomizados geralmente 
excluem idosos e pessoas com múltiplas 
doenças, superestimando os benefícios do uso 
de medicamentos; 
→ Prescrição em cascata. 
Prescrição em cascata: 
Prescrever um medicamento para tratar o efeito 
colateral de outro medicamento já em uso. 
Um exemplo muito frequente é quando um idoso vem 
referindo dor no joelho porque torceu, forçou, fez 
movimento brusco, então o medico prescreve um anti-
inflamatório. No entanto, o medico esquece de 
escrever por quando tempo o paciente deve fazer uso 
desse (o uso crônico de anti-inflamatório não é 
recomendado para nenhuma idade e especialmente 
contraindicado para idosos), um efeito muito comum 
 
12 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
colateral do uso de anti-inflamatórios de maneira 
crônica é a azia, pirose, refluxo, gosto de metal na boca, 
logo esse paciente idoso volta a consulta referindo 
algum desses sintomas, ao invés do medico revisar o 
que esse paciente está tomando, ele dá o diagnostico 
de refluxo das secreções acidas ou pirose e prescreve 
omeprazol (prescreve um medicamento para controlar 
o efeito colateral de outro), esse paciente faz uso 
crônico de omeprazol por dois anos e volta ao medico 
referindo esquecimentos, o mesmo mais uma vez ao 
invés de rever o que esse paciente pode estar toando, 
faz outro diagnostico e prescreve remédio para o 
Alzheimer. 
 
O impacto da polifarmácia: 
→ A polifarmácia causa aumento da mortalidade 
e está associada a uma pior qualidade de vida 
e a um aumento no número de 
hospitalizações, além de piora na mobilidade, 
cognição e nutrição, e maior risco de quedas. 
→ Regimes complicados (muitos medicamentos 
em diversos horários do dia) de medicamentos 
reduzem a adesão, principalmente em idosos. 
→ Não se sabe o quanto são reversíveis os efeitos 
negativos da polifarmácia com a redução da 
carga de medicamentos, por isso é muito 
importante exercitar a restrição ao prescrever 
medicamentos e também focar na suspensão 
adequada de medicamentos inapropriados 
durante a vida do paciente. 
→ A polifarmácia é uma ameaça para a saúde das 
pessoas idosas, especialmente as com várias 
doenças (multimorbidade). 
É muito importante restringir e diminuir a polifarmácia, 
fazendo um controle rígido dos medicamentos e tempo 
realmente necessário que esse paciente precisa tomar. 
Consequências da polifarmácia: 
→ Principais problemas da polifarmácia: reações 
adversas pelos medicamentos em si, pela 
interação medicamentosa ou pela interação 
entre o medicamento e outros problemas de 
saúde; confusão na administração de regimes 
terapêuticos complexos, e peso social e 
financeiro dos múltiplos medicamentos. 
→ Reações adversas a medicamentos 
representam a quarta causa mais comum de 
morte hospitalar nos estados unidos. 
→ Avanços no diagnóstico e no tratamento de 
doenças tem o efeito paradoxal de acrescentar 
carga extra no trabalho de ficar doente. 
Abordagens de manejo da polifarmácia: 
→ Metade dos idosos expressa a vontade de 
reduzir o número de medicamentos de que faz 
uso; 
→ Listas de medicamentos a serem evitados em 
idosos: critérios de beers, start/stopp; 
→ Abordagem da clínica ampliada / medicina 
centrada na pessoa: pensar sobre e revisar as 
medicações usadas regularmente,sob o ponto 
de vista explícito de minimizar o número de 
medicamentos em uso, suspendendo o 
máximo que for possível e quando não for 
possível suspender, reduzir ao máximo a dose 
utilizada. 
Manejo da polifarmácia: 
1. Não mais do que cinco fármacos a serem 
tomados por uma única pessoa é um bom 
objetivo. 
2. Revisar regularmente pessoas que utiliza cinco 
ou mais fármacos para avaliar suspensão ou 
redução de dose. 
3. Considerar o potencial de reações adversas 
para além das listas padronizadas. 
4. Quando alcançar a expectativa de vida média, 
todos os fármacos preventivos devem ser 
reavaliados. 
5. Quando houver dois ou mais problemas de 
saúde, tentar usar um medicamento que sirva 
para os dois propósitos. 
6. Perguntar ao paciente se ele acredita que está 
apresentando algum efeito colateral pelos 
fármacos usados. 
7. Sempre que um novo fármaco for prescrito, 
colocar um alerta para uma data de revisão no 
prontuário. 
8. Antes de iniciar um medicamento 
potencialmente “adequado”, considerar a 
validade das evidências. 
 
13 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
9. Alguns medicamentos precisam ser 
priorizados, reconhecendo que o uso de todos 
os medicamentos potencialmente “úteis” é 
inapropriado. 
10. Quando o problema estiver controlado, os 
fármacos devem ter sua dose reduzida de 
forma gradual até a dose mínima necessária 
para controle dos sintomas. 
11. Quando houver a decisão de continuar um 
medicamento, considerar se uma redução de 
dose é adequada. 
Há uma boa razão para não tentar suspender 
esse medicamento? 
Qual é a expectativa de vida restante para esta 
pessoa? – pacientes que ainda possuem uma vida 
inteira pela frente, talvez necessitem de 
medicamentos preventivos. 
Quanto tempo irá demorar para o medicamento 
trazer benefícios? – medicamentos que demoram 
para mostrar efeito e é um paciente em fase terminal, 
não tem necessidade. 
Quais os objetivos dos cuidados desta pessoa? 
Qual seria um objetivo de tratamento apropriado? 
(paliativo, sintomático, prolongamento da vida). 
 
Desprescrição: 
 
Conceito: processo de retirada de um medicamento 
inadequado, supervisionado por um profissional da 
saúde, com o intuito de manejar a polifarmácia e 
melhorar os resultados em saúde. 
→ Abordar os temores do paciente diante da 
retirada de um medicamento; 
→ Fazer um plano de retirada gradual, com 
mudanças adaptadas ao ritmo e às 
necessidades do paciente; 
→ Priorizar os medicamentos a serem 
desprescritos (não retirar mais que um 
medicamento em cada tentativa – se tirar mais 
do que um, caso o paciente apresente 
necessidade em voltar com algum, você não 
sabe qual gerou a necessidade); 
→ Garantir o seguimento e a reavaliação 
frequentes para avaliar efeitos adversos da 
suspensão do medicamento, especialmente 
efeito rebote, e para verificar a adesão ao 
plano de deprescrição. 
Fases da desprescrição: 
 
Perguntas uteis para identificar os 
medicamentos que devem ser desprescritos: 
 
Processo da desprescrição: 
 
Possíveis complicações da desprescrição: 
Síndrome de retirada / abstinência: pode ocorrer na 
suspensão brusca de medicamentos que atuam no 
sistema nervoso central. EX: retirada abrupta de 
benzodiazepínicos pode causar confusão mental, 
alucinações e convulsões. 
 
14 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
Efeito rebote: reaparição dos sintomas em intensidade 
maior à apresentada previamente pelo paciente na 
suspensão brusca do medicamento. EX: azia rebote 
com a suspensão abrupta do omeprazol. 
Desmascaramento de interações medicamentosas: 
necessidade de alterar a dosagem de outros 
medicamentos após a desprescrição de um 
medicamento específico, devido a interações 
medicamentosas. EX: necessidade de diminuição da 
dose de anticoagulante (varfarina) após a suspensão do 
omeprazol, pois o omeprazol diminui o metabolismo 
da varfarina. 
Reaparição dos sintomas ou descompensação da 
doença: pouco frequente na desprescrição adequada 
de medicamentos inapropriados. 
Barreiras para a desprescrição: 
→ Ênfase social na solução farmacológica dos 
problemas de saúde e pressão da indústria 
farmacêutica - pacientes superestimam os 
efeitos dos medicamentos e subestimam seus 
danos; 
→ Fragmentação do cuidado e informações 
contraditórias; 
→ Renovação indefinida de prescrições; 
→ Falta de tempo na consulta, sobrecarga de 
trabalho e dificuldades no trabalho 
interdisciplinar em equipe; 
→ Falta de treinamento médico; 
→ Resistência dos médicos à desprescrição – 
inércia terapêutica; 
→ Baixa aceitabilidade de medidas de tratamento 
não-farmacológicas; 
→ Relação médico-paciente frágil e falta de 
confiança mútua; 
→ Não envolver o paciente no processo de 
decisão; 
→ Vivências e atitudes negativas do paciente, 
familiares e/ou cuidadores frente à 
desprescrição - principalmente medo de 
consequências negativas. 
“A qualidade dos cuidados de saúde, na próxima 
década, será determinada mais pelas decisões de não 
administrar ou de suspender medicamentos do que 
pela crença de que um bom cuidado envolve 
necessariamente o uso de um medicamento.” Iona 
Heath. 
 
Prescrição de um medicamento: 
 
→ Erros de prescrição são a principal causa 
evitável de morbidade e mortalidade. 
→ 70% das consultas geram prescrições de 
medicamentos; 
→ 75% das prescrições são errôneas. 
→ Erros na prescrição são a causa de 70% dos 
erros no uso das medicações. 
→ A comunicação inadequada é um fator 
relevante que contribui para erros na 
prescrição. 
Fatores que influenciam a prescrição: 
→ Exagerado número de apresentações 
comerciais, medicamentos e princípios ativos, 
que chegam a milhares, muito além dos 
preconizados como essenciais pela oms; 
→ Propaganda intensa da indústria farmacêutica; 
→ Inadequado ensino de terapêutica nas escolas 
médicas (muitas vezes o diagnóstico é mais 
enfatizado do que as habilidades terapêuticas); 
→ Educação continuada deficiente; 
→ Mecanismos insuficientes de controle da 
produção, comercialização, publicidade, 
prescrição e consumo de medicamentos; 
→ Pressionados pelo grande número de 
atendimentos, médicos inadequadamente 
utilizam a prescrição como uma forma mais 
simples de encerrar uma consulta; 
→ Prescrições inadequadas como resposta a 
pacientes difíceis (mães ansiosas, pacientes 
agressivos). 
Medicamentos de referência, genéricos e 
similares: 
Medicamentos genéricos são mais baratos que os 
medicamentos- referência (nome fantasia) e têm a 
mesma segurança e qualidade. 
Medicamentos similares (nome fantasia), apesar de 
mais baratos e de terem os mesmos princípios ativos 
que os medicamentos-referência, não apresentam 
garantia de segurança e qualidade. 
 
 
 
15 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
Perguntas recomendadas para a prescrição de 
medicamentos: 
É realmente necessária a utilização de um 
medicamento para modificar o curso clínico desse 
problema? 
Qual o medicamento mais indicado para essa 
situação? 
Há contraindicações do uso desse medicamento? 
Como deve ser administrado esse medicamento? 
O paciente faz uso de outros medicamentos? 
Quais os efeitos esperados com o uso desse 
medicamento? 
O medicamento pode ser utilizado para outros fins 
que não os da prescrição? 
Como guardar adequadamente esse medicamento? 
 
Adesão aos tratamentos: 
 
Conceito: o grau de seguimento do paciente às 
recomendações médicas. 
A não adesão ao tratamento pode ocorrer por omissão 
(não tomar um medicamento prescrito), consumo 
(tomar um medicamento não prescrito), posologia 
(tomar o medicamento em dose errada, de modo 
errado ou errar o intervalo entre as administrações). 
Estima-se que 30 a 50% dos medicamentos prescritos 
para condições crônicas não são utilizados conforme as 
recomendações recebidas. 
→ Adesão a tratamentos de curta duração: 75% 
nos primeiros dias, porém somente 25% dospacientes completarão 10 dias de antibiótico 
para amigdalite bacteriana. 
→ Adesão a tratamentos de longa duração: 50% 
para medicamentos anti-hipertensivos e 50% 
para tratamento não-farmacológico de 
diabetes. 
→ A não-adesão de um paciente a um tratamento 
pode frustrar os objetivos do médico e do 
paciente em reduzir o sofrimento, prevenir 
morbidade, melhorar o funcionamento e 
aumentar a longevidade. 
→ Se o médico desconhece a não-adesão do 
paciente, pode atribuir, equivocadamente, o 
resultado insuficiente a uma dosagem 
inadequada, à falha da terapêutica ou a 
diagnóstico incorreto, levando-o a trocar a 
medicação, aumentar a dosagem ou submeter 
o paciente a testes e procedimentos 
desnecessários. 
Fatores que levam à não adesão ao tratamento: 
 
Prevenção da não adesão: 
→ Desenvolver uma boa relação médico-
paciente; 
→ Utilizar o esquema de tratamento mais simples 
possível; 
→ Explicar para o paciente sobre o propósito, a 
duração e as metas do tratamento; 
→ Instruções por escrito além da receita; 
→ Educação em saúde sobre os possíveis efeitos 
colaterais dos medicamentos e o que fazer 
caso aconteçam, o custo aproximado dos 
medicamentos, alternativas terapêuticas e 
consequências da não-adesão; 
→ Trabalhar a motivação do paciente através da 
entrevista motivacional; 
→ Adequar o tratamento ao contexto do 
paciente. 
Diagnostico da não adesão: 
→ A possibilidade de não-adesão deve ser 
considerada em todos os pacientes, devido à 
 
16 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
alta prevalência e a dificuldade dos médicos 
em predizê-la; 
→ A ausência de efeitos terapêuticos ou de 
efeitos adversos esperados, bem como a 
presença de fatores de risco para a não-adesão 
devem levantar suspeitas; 
→ Perguntar abertamente ao paciente, de forma 
abrangente e sem julgamentos, o que ele está 
fazendo para tratar seu problema, incluindo 
medidas não- farmacológicas e medicamentos 
que estão sendo utilizados, com frequência, 
doses e esquecimentos, e adesão no dia da 
consulta e no dia anterior; 
→ Caso o paciente não consiga responder 
adequadamente, pedir para trazer todos os 
frascos e cartelas de medicamentos que tem 
em casa para a consulta. 
Tratamento da não adesão: 
→ Melhorar a comunicação com os pacientes – 
antes do paciente sair da consulta, pedir que 
repita o que compreendeu sobre o diagnóstico 
e o tratamento; 
→ O uso de materiais escritos em linguagem 
simples e/ou o uso de desenhos/símbolos 
(para paciente que não sabem ler ou têm 
dificuldade de compreensão); 
→ Simplificação do esquema terapêutico; 
→ Supervisão e/ou auxílio do cuidador/familiar 
para o tratamento; 
→ Tratamento de condições psiquiátricas (como 
depressão e ansiedade) que diminuem a 
adesão; 
→ Envolvimento do paciente nas tomadas de 
decisões terapêuticas; 
→ Uso de entrevista motivacional e método 
clínico centrado na pessoa; 
→ Busca ativa de pacientes que não comparecem 
à consulta; 
→ Avaliar o uso de medicamentos parenterais de 
longa duração como alternativa terapêutica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 Luiza D. V. Torriani ATM 2024/2 
O que é um paciente difícil? 
 
São indivíduos que não seguem as orientações dos 
médicos, que não aceitam estar doentes, que são 
poliqueixosos, que não aderem ao tratamento. 
Vem com ideias fixas e não aceitam que o medico traga 
informações diferentes das que ele quer ouvir. 
→ Paciente com muitas queixas; 
→ Um paciente com temperamento alterado; 
→ Paciente com queixa inespecífica; 
→ Seria um paciente que necessita de cuidados 
especiais, de uma tenção multidisciplinar 
cuidadosa, pois tem diversas questões a serem 
resolvidas. Um paciente difícil também 
necessita de cuidado domiciliar; 
→ Um paciente não cooperativo, tanto no 
momento da consulta quanto no tratamento; 
→ Paciente não colaborativo; 
→ Casos complexos; 
→ Aquele que possui mais de uma queixa por 
consulta ou que é um paciente poli farmácia ou 
que possui dificuldade em aderir ao 
tratamento; 
→ Paciente que dificulta a anamnese, não 
responde o que é perguntado; 
→ Paciente que não permite uma boa relação, 
com baixa tolerância e que não permite ao 
medico realizar seu trabalho com eficiência; 
→ Paciente que busca ajuda medica, porém não 
quer escutar o que o médico fala 
(contraditório). 
Como lidar com pacientes difíceis? 
 
 “Quanto menos uma pessoa aparenta “merecer” 
nossa empatia, tanto mais ela precisa dela. Este é 
justamente o desafio que se nos apresenta se 
queremos transformar nossos relacionamentos e o 
mundo” – Marshall Rosenberg. 
“Não existe paciente difícil, existe médico simples.” 
(Juan Gérvas). 
 
 
Aspectos que podem ser alvo de mudança, para adequar os 
modos de lidar com pessoas consideradas doentes difíceis: 
 
 
 
Ferramentas para abordagem de pacientes difíceis: 
 
→ Procura por atendimento médico; 
→ Atendimento ambulatorial do médico 
generalista; 
→ Método Clínico Centrado na Pessoa; 
→ Decisão Informada Compartilhada; 
→ Entrevista Motivacional; 
→ Abordagem da multimorbidade; 
→ Abordagem de cenários específicos; 
→ Clínica Ampliada; 
→ Abordagem familiar; 
→ Abordagem comunitária; 
→ Prevenção Quaternária; 
→ Desprescrição e adesão aos tratamentos.