Artrose medial do joelho

Prévia do material em texto

Artrose medial do joelho: Uma patologia de
evolução progressiva
Medial Knee Arthrosis: A Pathology with a Progressive
Evolution
Gilberto Luis Camanho1
1Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Rev Bras Ortop 2021;56(2):133–137.
Endereço para correspondência Gilberto Luis Camanho,
Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo, Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333,
Cerqueira Cesar, São Paulo, SP, 05403-010, Brasil
(e-mail: gilbertocamanho@gmail.com).
Palavras-chave
► artrose
► menisco/lesões
► osteonecrose
Resumo A artrose medial do joelho é uma patologia evolutiva que ocorre em decorrência de
desequilíbrio muscular progressivo. Os músculos da região do joelho têm um grande
desequilíbrio, provocado pela diferença de potência e braço de alavanca. Com a
progressão da vida, este desequilíbrio se manifesta de forma mais importante,
especialmente em decorrência da perda de força muscular em função do envelheci-
mento. Posturas patológicas passam a ocorrer e determinar zonas de apoio e pressão
lesivas para a articulação. A lesão meniscal é típica na evolução desta patologia, assim
como a lesão da cartilagem. O reconhecimento desta patologia possibilita resultados
bons com tratamentos menos agressivos, como a correção do desequilíbrio muscular e
consequente reeducação do apoio da articulação. A meniscectomia econômica e
parcial traz bons resultados nas fases iniciais do processo degenerativo. A evolução
progressiva leva à degeneração do joelho e à consequente necessidade de cirurgias
mais amplas.
Keywords
► arthrosis
► meniscus/injuries
► osteonecrosis
Abstract Medial arthrosis of the knee is an evolutionary pathology that occurs due to progressive
muscle imbalance. The muscles of the knee region have a large imbalance caused by
the difference of power and lever arm. With the progression of life, this imbalance
manifests itself more importantly, especially due to the loss of muscle strength due to
aging. Pathological postures begin to occur and determine areas of support and
pressure harmful to the joint. Meniscal injury is typical in the evolution of this
pathology, as well as cartilage injury. The recognition of this pathology enables
good results with less aggressive treatments, such as correction of muscle imbalance
and consequent reeducation of joint support. Economic and partial meniscectomy
brings good results in the early stages of the degenerative process. Progressive
evolution leads to knee degeneration and the consequent need for broader surgeries.
recebido
06 de Janeiro de 2020
aceito
20 de Fevereiro de 2020
Publicado online
Julho 22, 2020
DOI https://doi.org/
10.1055/s-0040-1710333.
ISSN 0102-3616.
© 2020. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. All
rights reserved.
This is an open access article published by Thieme under the terms of the
Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial-License,
permitting copying and reproduction so long as the original work is given
appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or
adapted, remixed, transformed or built upon. (https://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/)
Thieme Revinter Publicações Ltda., Rua do Matoso 170, Rio de
Janeiro, RJ, CEP 20270-135, Brazil
THIEME
Artigo de Atualização 133
https://orcid.org/0000-0001-8656-5552
mailto:gilbertocamanho@gmail.com
https://doi.org/10.1055/s-0040-1710333
https://doi.org/10.1055/s-0040-1710333
Introdução
A artrose é uma condição clinica frequente, com a qual
geralmente lidamos sem uma sistematização adequada.
Consideram-se três tipos de artrose:
1. artrose de causa inflamatória: aquela decorrente do pro-
cesso degenerativo inflamatório, a osteoartrite, ou conse-
quente a artrites inflamatórias ou infecciosas, na qual a
lesão do osso subcondral é a mais importante;
2. artrose pós-traumática: aquela consequente a traumas
que afetem a superfície articular, como fraturas, osteo-
condrites, na qual a cartilagem é a mais afetada;
3. artrosemecânica: aquela decorrente de desvios de eixo ou
instabilidades articulares, na qual o osso subcondral e a
cartilagem são afetados.
Trata-se de condições diferentes que, se confundidas,
levarão a atitudes terapêuticas desastrosas.
No joelho, e provavelmente em outras articulações, como no
ombro, há um tipo de artrose que decorre da evolução de um
desequilíbrio muscular e que leva a uma artrose do tipo
mecânica, com características muito claras; no joelho, é a
artrose que compromete o compartimento medial, determi-
nando uma deformidade em varo. Se não for tratado, é um
processo degenerativo que evolui progressivamente. Analisare-
mos a evoluçãodeste processodegenerativode causamecânica.
Etiopatogenia
O joelho é submetido a forças musculares mal equilibradas,
que, pela atividade e hipertrofia, se equilibram.
Tem um único grupo extensor e três grupos flexores,
sendo dois, além de flexores, rotadores, um medial e outro
lateral. Os flexores mediais são os músculos isquiotibiais, o
lateral é o bíceps femoral, e os gêmeos são potentes flexores.
O equilíbrio destas forças permite movimentos harmôni-
cos nas atividades do dia a dia e no esporte.
Observamos, na clínica diária, casos de desequilíbrio
muscular nos quais o grupo extensor (quadríceps) supera o
flexor (bíceps, semitendíneo, grácil e sartório, e os gêmeos),
ou em que os flexores superam o quadríceps, levando a
diversas queixas.
Com o passar dos anos, perdemos de 30% a 40% da força
muscular, e esta perda não é uniforme: os músculos maiores
sofrerão mais do que os menores.
O quadrícepsperdeparte de sua força, e osflexores, embora
também percam, prevalecem; como os flexores mediais são
emmaiornúmero, ocorreprogressivamenteumadeformidade
em flexão e rotação interna, que leva ao varo.
Em um estudo em portadores de varismo degenerativo
versus voluntários normais, Molina et al1 observaram que
chegam a ocorrer 9 graus de rotação interna da tíbia no varo
patológico da artrose medial.
A falência do ligamento cruzado anterior (LCA) é progres-
siva, e foi descrita com clareza por Ahlbäck2 na evolução da
artrose medial do joelho. No seu clássico trabalho, o autor
limita a indicação da osteotomia valgizante da tíbia a joelhos
“estáveis,” ou seja, com LCA ainda continente; e, para tal,
define os limites de competência do LCA.
A deformidade em varo ocorre progressivamente, e deter-
mina um aumento de tensão no complexo ligamentar lateral,
que se opõe à deformidade em varo. Este desequilíbrio
postural sobrecarrega o LCA, posicionado para evitar o valgo,
que entra progressivamente em falência, possibilitando a
anteriorização da tíbia em relação ao fêmur.
Esta mudança de apoio e de zonas de pressão provocadas
pela “migração” tibial determina lesões meniscais e de
cartilagem de vários graus, provocando no compartimento
medial uma artrose característica.
Intra-articularmente, o menisco é a primeira estrutura a
sofrer, pois recebe um aumento posteromedial de apoio na
transição entre o corpo e o corno posterior.
Ocorre uma migração anterior da tíbia em relação ao
fêmur (►Figura 1).
A lesãomeniscal desta artrosemedial é típica na transição
já descrita, e optamos por chamá-la de lesão meniscal por
fadiga, pelo seu aspecto progressivo. A cartilagem e o osso
subcondral podem apresentar lesões pela mesma razão.
Consideraremos isoladamente as características de cada
uma destas lesões; porém, elas ocorrem concomitantemente,
podendo haver lesão meniscal com graus variáveis de lesões
do osso subcondral e da cartilagem, ou qualquer outra
associação de lesões.
Fig. 1 Radiografia em perfil do joelho demonstrando anterioriza-
çãoda tíbia em relação ao fêmur. Nota-se o osteófito posterior na tíbia,
característico desta migração.
Rev Bras Ortop Vol. 56 No. 2/2021 © 2020. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. All rights reserved.
Artrose medial do joelho: Uma patologia de evolução progressiva Camanho134
Lesão Meniscal por Fadiga
O comprometimentoda estrutura do menisco pode ocorrer
por diversas razões: desde traumas até processos degenera-
tivos podem alterar a sua integridade. O quadro clínico é
muito semelhante independente da etiologia, mas a aborda-
gem terapêutica é completamente diferente dependendo da
etiologia da lesão.
Em 2006, Camanho et al3 estudaram um grupo de pacien-
tes portadores de lesão meniscal isolada diagnosticada por
ressonância magnética (RM), que foram divididos em três
grupos segundo a etiologia:
1. um grupo com lesão claramente traumática;
2. um grupo com lesão meniscal claramente decorrente do
processo degenerativo da articulação; e
3. um grupo que foi chamado“portador de lesão meniscal
por fadiga”, no qual a lesão meniscal tinha características
próprias, diferentes das dos dois outros grupos;
Chamou atenção dos pesquisadores a semelhança quanto
ao perfil dos pacientes do grupo portador de lesão degene-
rativa e aquele portador da lesão que se chamou de lesão por
fadiga. Eram pacientes na mesma faixa etária, com uma
mesma distribuição segundo o sexo, mas quadro clínico e
radiológico diverso e abordagem terapêutica diferente.
Nos pacientes com lesão meniscal degenerativa, o com-
prometimento do menisco é parte do processo degenerativo
da articulação, fazendo da lesão meniscal uma parte do
problema, nem sempre a responsável pelos sintomas
principais.
Nos pacientes portadores de lesão meniscal por fadiga, as
características clinicas são bastante claras, e a lesãomeniscal
tem características próprias. São elas:
1. dor de início espontâneo ou após pequeno trauma (des-
proporcional ao sintoma);4
2. dor noturna que exige mudança de posição do joelho;
3. exame radiográfico normal, sem sinais de artrose; e
4. ressonância magnética demonstrando lesão radial na
transição entre o corpo e o corno posterior do menisco
medial com extrusão do corpo meniscal, sem sinais de
artrose (►Figura 2).
A grande diferença é o comprometimento da cartilagem,
que ocorre na evolução da artrose medial.
Lesão Osteocondral
Pelo apoio medial e posterior, à instabilidade decorrente da
insuficiência do LCA, e a deformidade em varo à superfície
articular sofre, e ocorrem lesões osteocondrais progressiva-
mente maiores.
A extensão destas lesões e a deformidade emvaro definem
um divisor na gravidade da artrose medial.
Inicialmente, são lesões focais na região posteromedial
que progridem à medida que a instabilidade gerada pela
falência do LCA e o varismo se acentuam.
A progressão da deformidade e da anteriorização levam a
um aumento da área da lesão condral, agravando o quadro.
O varismo acentuado e a anteriorização da tíbia definem a
gravidade do quadro.
A sobrecarga do osso subcondral pode levar a uma fratura
por fadiga, que já foi confundida com osteonecrose primá-
ria.5 A chamada osteonecrose primária é uma lesão que
ocorre em decorrência de fratura por insuficiência, como
demonstraram Yamamoto e Bullough.6
O quadro clínico é muito semelhante ao da lesão meniscal
destes pacientes: dor súbita após um esforço ou um pequeno
trauma. A imagem de edema ósseo na RM é característica
(►Figura 3).
Quadro Clínico
O quadro clínico é progressivo, e depende das lesões intrín-
secas. Em geral, inicia-se por uma dor aguda e importante,
sem causa proporcional ao sintoma,4 na região medial do
joelho. O exame físico demonstra a posição em flexão e
Fig. 2 Imagem de ressonância magnética(RM) do joelho demons-
trando lesão meniscalposteromedial.
Fig. 3 Imagem de ressonância magnética(RM) com edema ósseo na
tíbia, demonstrando lesão por fadiga.
Rev Bras Ortop Vol. 56 No. 2/2021 © 2020. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. All rights reserved.
Artrose medial do joelho: Uma patologia de evolução progressiva Camanho 135
rotação interna. O paciente aponta dores mediais na região
da inserção dos músculos flexores mediais, a chamada pata
de ganso, e na interlinha medial.
Estas dores, provocadas pelo aumento de apoio concen-
trado na região medial, decorrente do varo e da rotação
interna, são chamadas de “bursite da pata de ganso.”A
palpação demonstra um aumento de sensibilidade nesta
regiãomedial. Há umadificuldade à extensão, que, em alguns
casos, provoca dor. A flexão com apoio monopodálico pro-
voca dor. A queixa de dor em repouso é característica do
quadro, especialmente durante a noite. O relato de derrame
articular é raro.
Exames por Imagem
As radiografias demonstram a progressão do varo e o grau de
anteriorização da tíbia em relação ao fêmur.
Nas fases iniciais, as alterações radiológicas são muito
pouco acentuadas; mas a radiologia é a melhor maneira de
avaliarodesvioemvaro.A ressonânciamagnéticademonstrao
aparecimento de edema ósseo subcondral e da lesão meniscal
típica, na transição entre o corpo e o corno posterior do
menisco medial (►Figura 3). Em alguns raros casos, a lesão
meniscal ocorre na inserção do menisco na raiz do planalto
tibial. A avaliação do comprometimento da cartilagem é mais
bem feita pela RM, embora não seja característica.
Tratamento
O tratamento depende muito da fase de evolução da artrose
medial. Nas fases iniciais, sem lesão meniscal, o reequilíbrio
muscular com exercícios de alongamento e recuperação do
quadríceps traz bons resultados. Em casos de dor aguda e
imagem de edema ósseo, é interessante a retirada parcial da
carga com um par de muletas. Quando a RM detecta lesão
meniscal, sem lesão osteocondral detectável, a meniscecto-
mia isolada, seguida de um programa de reequilíbrio da
musculatura, traz bons resultados em 90% dos casos.
É muito importante diferenciar a lesão por fadiga da lesão
degenerativa; esta diferenciação é feita pelo estudo radio-
gráfico. Havendo sinais de artrose, estamos diante de uma
lesão degenerativa. Neste caso, a meniscectomia não é uma
boa indicação, pois leva a bons resultados em torno de 50%
dos casos.3
Estudamos 87 doentes portadores de lesão meniscal por
fadiga, sem lesão de cartilagem detectável.7,8
Todos os pacientes do presente trabalho fizeram RM e
radiografias que foram eficientes para o diagnóstico de
ausência de lesões na cartilagem, pois em apenas um caso
verificamos sinais de lesão condral na artroscopia que não
havia sido diagnosticada na avaliação por imagem.
Os nossos pacientes tinham lesão meniscal radial na
transição entre o corpo e o corno do posterior do menisco
medial diagnosticada pela RM, que foi confirmada em todos
os casos pela artroscopia.
Fizemos meniscectomia parcial em todos os casos, pro-
curando retificar a curvameniscal, e excluindo a lesão radial.
Embora haja alguma controvérsia quanto à evolução da
meniscectomia parcial versus a total, para nós é claro que
a meniscectomia parcial traz melhores resultados. Alguns
autores9 sugerem que, independente do tipo de lesão menis-
cal, o tratamento conservador pode dar resultados em mais
de 50% dos casos. Acreditamos que esta interpretação pode
ocorrer em curtos períodos de avaliação, pois os sintomas da
lesão meniscal são incapacitantes em longo prazo.
Os nossos resultados foram considerados bons em85%dos
casos, com umamédia de 87 na escala deLysholm, e os maus
resultados se manifestaram logo nos primeiros 6 meses de
evolução. Foram 12 pacientes que evoluíram com dor e
rapidamente para um quadro de artrose radiológica ou
fratura por insuficiência.
Alguns pacientes persistiram com sintomas por aproxi-
madamente dois meses de pós-operatório, mas depois fica-
ram bem até o final do período de avaliação. A principal
queixa destes pacientes era dor ao apoio e dificuldade em
subir e descer escadas. Acreditamos que a lesão óssea por
fadiga, embora sem tradução radiológica, aliada à fragilidade
do quadríceps foi responsável por estes sintomas, pois eles
melhoraram com a evolução e a melhora da força do
quadríceps.
No que se refere ao percentual alto de bons resultados
(85%), acreditamos que a ausência de lesão da cartilagem seja
a responsável.
Higuchi et al10 demonstraram que não é a idade e o sexo
que são responsáveis pelos maus resultados da meniscecto-
mia, mas a presença de lesão condral.Schimmer et al11
observaram bons resultados em 90% dos pacientes subme-
tidos a meniscectomia com idade e sexo semelhantes aos do
nosso grupo, porém sem lesão condral em 12 anos de
seguimento.
Emnovepacientes, tivemosumresultadoconsideradoruim
por aparecimento de dor e degeneração articular. Esta dege-
neração precoce pode ser atribuída ao tipo de lesão meniscal,
que, uma vez corrigida, desprotege o planalto tibial.
Em apenas um caso encontramos lesão de cartilagem
prévia na avaliação artroscópica, que pode ser relacionada
à evolução para artrose; portanto, nos oito casos restantes,
houve degeneração articular após a meniscectomia.
Tivemos entre nossos resultados ruins três casos de lesão
óssea por insuficiência, chamada também de osteonecrose
primária.5
Umavez constatada a lesão condral profunda ou desvio de
eixo em varo, comparado com o outro lado, a meniscectomia
já não trará resultados satisfatórios.12
Desde que estejamos diante de uma artrose estável,
segundo os critérios de Ahlbäck,2 a osteotomia valgizante
da tíbia é uma boa conduta em pacientes em bom estado de
saúde.
Preferimos a técnica de Puddu, por apresentar correções
previsíveis.
Nos pacientes em estado de saúde comprometido ou
idosos funcionais, a prótese unicompartimental é a melhor
indicação em portadores de artrose medial com joelhos
estáveis, segundo os critérios de estabilidade estabelecidos
por Ahlbäck citado em Camanho et al.13
Nos pacientes portadores de artrose medial em joelhos
com a falência do LCA, ou seja, varos instáveis, a indicação
terapêutica é a artroplastia total do joelho (►Tabela 1).
Rev Bras Ortop Vol. 56 No. 2/2021 © 2020. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. All rights reserved.
Artrose medial do joelho: Uma patologia de evolução progressiva Camanho136
Considerações Finais
Acreditamos que a artrose medial do joelho é um processo
evolutivo decorrente de um desequilíbrio muscular, que pode
ser tratado a qualquer momento. Quando a indicação terapêu-
tica é adequada e precoce, a expectativa é de bons resultados.
Conflito de Interesses
O autor declara não haver conflito de interesses.
Referências
1 Molina RD, Sado JJ, Mendlovitz PS, Camanho GL. Avaliação da
deformidade rotacional do joelho em paciente com genuvaro e
osteoartrose. Rev Bras Ortop 2002;37:430–435
2 Ahlbäck S. Osteoarthrosis of the knee. A radiographic investiga-
tion. Acta RadiolDiagn (Stockh) 1968;277(Suppl.):277, 7–72
3 Camanho GL, Hernandez AJ, Bitar AC, Demange MK, Camanho LF.
Results of meniscectomy for treatment of isolated meniscal
injuries: correlation between results and etiology of injury.
Clinics (São Paulo) 2006;61(02):133–138
4 Camanho GL. Dor aguda no joelho do paciente idoso. Rev Bras
Ortop 2008;43(09):361–366
5 Norman A, Baker ND. Spontaneous osteonecrosis of the knee and
medial meniscal tears. Radiology 1978;129(03):653–656
6 Yamamoto T, Bullough PG. Spontaneous osteonecrosis of the
knee: the result of subchondral insufficiency fracture. J Bone
Joint Surg Am 2000;82(06):858–866
7 Demange MK, Gobbi RG, Camanho GL. “Fatigue meniscal tears”: a
description of the lesion and the results of arthroscopic partial
meniscectomy. Int Orthop 2016;40(02):399–405
8 Camanho GL. Lesão meniscal por fadiga. Acta Ortop Bras 2009;17
(01):31–34
9 Englund M, Guermazi A, Roemer FW, et al. Meniscal tear in
knees without surgery and the development of radiographic
osteoarthritis among middle-aged and elderly persons: The
Multicenter Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 2009;60
(03):831–839
10 Higuchi H, Kimura M, Shirakura K, Terauchi M, Takagishi K.
Factors affecting long-term results after arthroscopic partial
meniscectomy. Clin Orthop Relat Res 2000;(377):161–168
11 Schimmer RC, Brülhart KB, Duff C, Glinz W. Arthroscopic partial
meniscectomy: a 12-year follow-up and two-step evaluation of
the long-term course. Arthroscopy 1998;14(02):136–142
12 Badlani JT, Borrero C, Golla S, Harner CD, Irrgang JJ. The effects of
meniscus injury on the development of knee osteoarthritis: data
from the osteoarthritis initiative. Am J Sports Med 2013;41(06):
1238–1244
13 Camanho GL, Viegas AC, Camanho LF, Camanho CR, Forgas A.
Artroplastiaunicompartimental no tratamento da artrose medial
do joelho. Rev Bras Ortop 2007;42(09):285–289
Tabela 1 Sugerimos o seguinte algoritmo para tratamento
Artrose Medial
1 - Lesão Meniscal
Sem Artrose Radiológica
Sem Varismo Patológico
(Ahlback)
Meniscectomia + Reabilitação
muscular
2 - Lesão Condral
Varismo não
instável (Ahlback)
Prótese Unicompartimental
3 - Varismo Grave
ou sinais de
instabilidade (Ahlback)
Artroplastia total do Joelho
Rev Bras Ortop Vol. 56 No. 2/2021 © 2020. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. All rights reserved.
Artrose medial do joelho: Uma patologia de evolução progressiva Camanho 137
<<
 /ASCII85EncodePages false
 /AllowTransparency false
 /AutoPositionEPSFiles true
 /AutoRotatePages /All
 /Binding /Left
 /CalGrayProfile (Dot Gain 20%)
 /CalRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1)
 /CalCMYKProfile (U.S. Web Coated \050SWOP\051 v2)
 /sRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1)
 /CannotEmbedFontPolicy /Warning
 /CompatibilityLevel 1.4
 /CompressObjects /Tags
 /CompressPages true
 /ConvertImagesToIndexed true
 /PassThroughJPEGImages true
 /CreateJDFFile false
 /CreateJobTicket false
 /DefaultRenderingIntent /Default
 /DetectBlends true
 /DetectCurves 0.0000
 /ColorConversionStrategy /LeaveColorUnchanged
 /DoThumbnails false
 /EmbedAllFonts true
 /EmbedOpenType false
 /ParseICCProfilesInComments true
 /EmbedJobOptions true
 /DSCReportingLevel 0
 /EmitDSCWarnings false
 /EndPage -1
 /ImageMemory 1048576
 /LockDistillerParams false
 /MaxSubsetPct 100
 /Optimize true
 /OPM 1
 /ParseDSCComments true
 /ParseDSCCommentsForDocInfo true
 /PreserveCopyPage true
 /PreserveDICMYKValues true
 /PreserveEPSInfo true
 /PreserveFlatness true
 /PreserveHalftoneInfo false
 /PreserveOPIComments false
 /PreserveOverprintSettings true
 /StartPage 1
 /SubsetFonts true
 /TransferFunctionInfo /Apply
 /UCRandBGInfo /Preserve
 /UsePrologue false
 /ColorSettingsFile ()
 /AlwaysEmbed [ true
 ]
 /NeverEmbed [ true
 ]
 /AntiAliasColorImages false
 /CropColorImages true
 /ColorImageMinResolution 300
 /ColorImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleColorImages true
 /ColorImageDownsampleType /Bicubic
 /ColorImageResolution 300
 /ColorImageDepth -1
 /ColorImageMinDownsampleDepth 1
 /ColorImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeColorImages true
 /ColorImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterColorImages true
 /ColorImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /ColorACSImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /ColorImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /JPEG2000ColorACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000ColorImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /AntiAliasGrayImages false
 /CropGrayImages true
 /GrayImageMinResolution 300
 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleGrayImages true
 /GrayImageDownsampleType /Bicubic
 /GrayImageResolution 300
 /GrayImageDepth -1
 /GrayImageMinDownsampleDepth 2
 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeGrayImages true
 /GrayImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterGrayImages true
 /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /GrayACSImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /GrayImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /JPEG2000GrayACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000GrayImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /AntiAliasMonoImages false
 /CropMonoImages true
 /MonoImageMinResolution 1200
 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleMonoImages true
 /MonoImageDownsampleType /Bicubic
 /MonoImageResolution 1200
 /MonoImageDepth -1
 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeMonoImagestrue
 /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode
 /MonoImageDict <<
 /K -1
 >>
 /AllowPSXObjects false
 /CheckCompliance [
 /None
 ]
 /PDFX1aCheck false
 /PDFX3Check false
 /PDFXCompliantPDFOnly false
 /PDFXNoTrimBoxError true
 /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 ]
 /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true
 /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 ]
 /PDFXOutputIntentProfile ()
 /PDFXOutputConditionIdentifier ()
 /PDFXOutputCondition ()
 /PDFXRegistryName ()
 /PDFXTrapped /False
 /Description <<
 /CHS <FEFF4f7f75288fd94e9b8bbe5b9a521b5efa7684002000500044004600206587686353ef901a8fc7684c976262535370673a548c002000700072006f006f00660065007200208fdb884c9ad88d2891cf62535370300260a853ef4ee54f7f75280020004100630072006f0062006100740020548c002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e003000204ee553ca66f49ad87248672c676562535f00521b5efa768400200050004400460020658768633002>
 /CHT <FEFF4f7f752890194e9b8a2d7f6e5efa7acb7684002000410064006f006200650020005000440046002065874ef653ef5728684c9762537088686a5f548c002000700072006f006f00660065007200204e0a73725f979ad854c18cea7684521753706548679c300260a853ef4ee54f7f75280020004100630072006f0062006100740020548c002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e003000204ee553ca66f49ad87248672c4f86958b555f5df25efa7acb76840020005000440046002065874ef63002>
 /DAN <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>
 /DEU <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>
 /ESP <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>
 /FRA <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>
 /ITA <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>
 /JPN <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>
 /KOR <FEFFc7740020c124c815c7440020c0acc6a9d558c5ec0020b370c2a4d06cd0d10020d504b9b0d1300020bc0f0020ad50c815ae30c5d0c11c0020ace0d488c9c8b85c0020c778c1c4d560002000410064006f0062006500200050004400460020bb38c11cb97c0020c791c131d569b2c8b2e4002e0020c774b807ac8c0020c791c131b41c00200050004400460020bb38c11cb2940020004100630072006f0062006100740020bc0f002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e00300020c774c0c1c5d0c11c0020c5f40020c2180020c788c2b5b2c8b2e4002e>
 /NLD (Gebruik deze instellingen om Adobe PDF-documenten te maken voor kwaliteitsafdrukken op desktopprinters en proofers. De gemaakte PDF-documenten kunnen worden geopend met Acrobat en Adobe Reader 5.0 en hoger.)
 /NOR <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>/PTB <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>
 /SUO <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>
 /SVE <FEFF0041006e007600e4006e00640020006400650020006800e4007200200069006e0073007400e4006c006c006e0069006e006700610072006e00610020006f006d002000640075002000760069006c006c00200073006b006100700061002000410064006f006200650020005000440046002d0064006f006b0075006d0065006e00740020006600f600720020006b00760061006c00690074006500740073007500740073006b0072006900660074006500720020007000e5002000760061006e006c00690067006100200073006b0072006900760061007200650020006f006300680020006600f600720020006b006f007200720065006b007400750072002e002000200053006b006100700061006400650020005000440046002d0064006f006b0075006d0065006e00740020006b0061006e002000f600700070006e00610073002000690020004100630072006f0062006100740020006f00630068002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e00300020006f00630068002000730065006e006100720065002e>
 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
 /Namespace [
 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
 ]
 /OtherNamespaces [
 <<
 /AsReaderSpreads false
 /CropImagesToFrames true
 /ErrorControl /WarnAndContinue
 /FlattenerIgnoreSpreadOverrides false
 /IncludeGuidesGrids false
 /IncludeNonPrinting false
 /IncludeSlug false
 /Namespace [
 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
 ]
 /OmitPlacedBitmaps false
 /OmitPlacedEPS false
 /OmitPlacedPDF false
 /SimulateOverprint /Legacy
 >>
 <<
 /AddBleedMarks false
 /AddColorBars false
 /AddCropMarks false
 /AddPageInfo false
 /AddRegMarks false
 /ConvertColors /NoConversion
 /DestinationProfileName ()
 /DestinationProfileSelector /NA
 /Downsample16BitImages true
 /FlattenerPreset <<
 /PresetSelector /MediumResolution
 >>
 /FormElements false
 /GenerateStructure true
 /IncludeBookmarks false
 /IncludeHyperlinks false
 /IncludeInteractive false
 /IncludeLayers false
 /IncludeProfiles true
 /MultimediaHandling /UseObjectSettings
 /Namespace [
 (Adobe)
 (CreativeSuite)
 (2.0)
 ]
 /PDFXOutputIntentProfileSelector /NA
 /PreserveEditing true
 /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged
 /UntaggedRGBHandling /LeaveUntagged
 /UseDocumentBleed false
 >>
 ]
>> setdistillerparams
<<
 /HWResolution [2400 2400]
 /PageSize [612.000 792.000]
>> setpagedevice