analise de quadro clinico

Prévia do material em texto

CASO CLÍNICO 1 
Paciente, sexo masculino, 26 anos, vítima de múltiplos FAF’s na região do crânio e torácica. Diagnosticado como TCE conservador e Lesão em brônquio sendo submetido a sutura do mesmo. Inicialmente, necessitou de intubação orotraqueal devido rebaixamento do nível de consciência e procedimento cirúrgico. Durante o período de internação, apresentou desmame ventilatório difícil com incidente de extubação acidental, evoluindo com estridor laríngeo e reintubação, e posteriormente diagnosticado com sepse de foco pulmonar. Em decorrência disso, optou-se pela realização de traqueostomia. Atualmente, encontra-se em seu 45º dia de internação, apresentando desmame ventilatório prolongado e alteração do trofismo muscular (hipotrofia), com déficit de força muscular em membros inferiores (grau=2 / MRC), Dinamômetria: 6kg/f com déficit de controle de tronco, necessitando de auxílio médio para transferências, PIMAX: -22.
1- Qual ou quais recursos podem ser indicados para auxiliar no processo de desmame de ventilação mecânica e melhora da força muscular?
R: Para auxiliar no processo de desmame da ventilação mecânica e melhora da força muscular, podem ser indicados os seguintes recursos:
1) Retirada diária da sedação para avaliação dos critérios fisiológicos ou parâmetros de desmame.
2) Prevenção do delirium, que pode afetar o processo de desmame.
3) Teste de Respiração Espontânea (TRE) para avaliar a capacidade do paciente de respirar sem assistência.
4) Métodos para reduzir o suporte em pacientes que não passaram no TRE, como a ventilação com pressão de suporte (PSV)1.
5) Mobilização precoce para evitar atrofia muscular e promover a recuperação da força muscular.
2- Monte um programa de tratamento, especificando as condutas em cada faz do tratamento, bem como sua prescrição e progressão. 
R: Um programa de tratamento pode incluir:
· Fase Inicial: Avaliação completa do paciente, incluindo exames de função pulmonar e força muscular. Início da mobilização precoce e exercícios de fortalecimento muscular, conforme tolerado pelo paciente.
· Fase Intermediária: Implementação de TREs regulares, ajuste dos parâmetros de ventilação mecânica para facilitar o desmame, e intensificação dos exercícios de fortalecimento e resistência muscular.
· Fase Avançada: Avaliação para redução progressiva do suporte ventilatório, treinamento de força e resistência muscular com cargas progressivas, e exercícios aeróbicos para otimizar a capacidade cardiovascular.
· Fase de Manutenção: Após o desmame bem-sucedido, manutenção da força muscular e função pulmonar com um programa de exercícios regulares e acompanhamento fisioterapêutico.
· A prescrição e progressão do tratamento devem ser individualizadas, baseadas na resposta do paciente e na avaliação clínica contínua. É importante monitorar os sinais vitais, a saturação de oxigênio, e a fadiga muscular durante todo o processo de tratamento. A comunicação efetiva com a equipe multidisciplinar é essencial para ajustar o plano de tratamento conforme necessário.
Caso Clinico 2
Paciente com 58 anos de idade, admitida no pronto-socorro de um hospital universitário, apresentava dispneia aos mínimos esforços, elevação da frequência respiratória e cardíaca, edemas nos membros inferiores e hipertensão arterial sistêmica. O exame de imagem mostrou aumento da área cardíaca e congestão pulmonar importante, e a gasometria revelou hipoxemia sem hipercapnia. A paciente, então, foi diagnosticada com edema pulmonar devido à insuficiência cardíaca congestiva descompensada.
1. Qual recurso pode ser utilizado para reverter o quadro de hipoxemia e dispnéia? E qual a ação deste recurso no sistema cardiovascular?
R: Para reverter o quadro de hipoxemia e dispneia em um paciente com edema pulmonar devido à insuficiência cardíaca congestiva descompensada, o recurso mais comum é a administração de oxigênio. A oxigenoterapia pode ser iniciada com uma máscara com válvula unidirecional, e em casos mais graves, pode ser necessário recorrer à intubação endotraqueal e ventilação mecânica. A ação do oxigênio no sistema cardiovascular em casos de edema pulmonar é aliviar a hipoxemia, que é a deficiência de oxigênio no sangue. Ao aumentar a oferta de oxigênio, ajuda-se a melhorar a saturação de oxigênio no sangue, o que pode reduzir a carga de trabalho do coração e melhorar a eficiência cardíaca.
2. Descreva o ajuste realizado e parâmetros a duração da terapia.
R: Quanto ao ajuste e parâmetros da terapia, a conduta inicial pode incluir:
Oxigênio a 100% com máscara facial com reservatório de oxigênio.
Cabeceira da cama elevada.
Administração de furosemida (diurético) 0,5 a 1,0 mg/kg IV ou por infusão contínua de 5 a 10 mg/hora.
Nitroglicerina sublingual 0,4 mg a cada 5 minutos, seguida de infusão IV de 10 a 20 mcg/min, ajustada progressivamente em 10 mcg/min a cada 5 minutos se necessário, até a dose máxima de 300 mcg/min, desde que a pressão arterial sistólica esteja acima de 100 mmHg3.
A duração da terapia dependerá da resposta clínica do paciente e da resolução dos sintomas de hipoxemia e dispneia, sendo essencial monitorar continuamente os sinais vitais, a saturação de oxigênio e a resposta hemodinâmica do paciente para ajustar a terapia conforme necessário
CASO CLÍNICO 3
Mulher 43 anos, manifestou sintomas de cefaleia, tosse seca, obstrução nasal e febre (38,5°C). Procurou atendimento e recebeu antibioticoterapia. Posteriormente, apresentou piora dos sintomas, com dispneia aos esforços e tomografia de tórax com sinais de vidro fosco com padrão bilateral e cerca de 50% de acometimento e indicação de internação. Necessitou de intubação orotraqueal, com difícil desmame e sequente traqueostomia. Durante internação, realizou sessões de hemodiálise por 16 dias. Recebeu alta hospitalar, após 3 meses de internação apresentando tetraparesia, cadeirante, relatando dispneia aos médios/grandes esforços, tosse produtiva, no último exame de imagem (Rx), apresentou velamento de seio costofrênico direito, sugestivo de atelectasia, com dificuldade de expectoração (secreção espessa), sua FC em repouso: 89bpm. Foi encaminhada para reabilitação pelo déficit neuromuscular e cardiorrespiratório.
1. O que pode ser realizado para melhorar a funcionalidade dele paciente? Considerando sua história clínica?
R: Para melhorar a funcionalidade de uma paciente com tetraparesia e déficit cardiorrespiratório, considerando sua história clínica, é importante adotar uma abordagem multidisciplinar que inclua:
Reabilitação Neuromuscular: Foco em exercícios de fortalecimento muscular, treinamento de marcha e técnicas de mobilização para melhorar a coordenação e a força muscular.
Reabilitação Cardiorrespiratória: Exercícios para aumentar a capacidade pulmonar e a eficiência cardíaca, como treinamento aeróbico de baixa intensidade e exercícios de respiração controlada.
Manejo da Atelectasia: Realização de fisioterapia respiratória para facilitar a expectoração e reexpansão pulmonar, o que pode incluir técnicas como drenagem postural e percussão torácica.
Acompanhamento Psicológico: Suporte emocional e psicológico para lidar com as mudanças no estilo de vida e adaptação à nova condição física.
Nutrição Adequada: Uma dieta balanceada para manter um peso saudável e fornecer nutrientes essenciais para a recuperação muscular e geral.
Monitoramento Contínuo: Avaliações regulares para ajustar o plano de tratamento conforme a evolução do quadro clínico da paciente.
2. Quais recursos podem ser utilizados, explique sua conduta seus efeitos terapêuticos?
R: Para promover a reabilitação te dessa paciente podemos adotar uma abordagem que envolva fisioterapia respiratória, fisioterapia neuromuscular, terapia ocupacional e, conforme necessário, intervenção fonoaudiológica.
Na fisioterapia respiratória, utilizamos técnicas como higiene brônquica, que inclui percussão e vibração para mobilizar e remover as secreções das vias aéreas. Além disso, empregamos técnicas de expansão pulmonar, como exercícios de respiração profunda e o uso de dispositivos comoo PEPT, visando melhorar a capacidade pulmonar e mobilizar as secreções. Em casos específicos, a ventilação mecânica não invasiva pode ser considerada para melhorar a oxigenação e reduzir a necessidade de intubação.
Já na fisioterapia neuromuscular, focamos em estimular a reabilitação neuromuscular, utilizando técnicas como estimulação elétrica funcional para evitar a atrofia muscular, além de exercícios personalizados para fortalecimento muscular e melhoria da mobilidade, adaptados às limitações da paciente.
Na terapia ocupacional, concentramo-nos em adaptar o ambiente e fornecer treinamento para atividades da vida diária, auxiliando a paciente a se adaptar às suas novas condições físicas e a adquirir autonomia em suas tarefas cotidianas. Isso inclui treinamento de mobilidade para facilitar o uso da cadeira de rodas e técnicas seguras de transferência.
Por fim, a intervenção fonoaudiológica desempenha um papel crucial no treinamento de deglutição e controle de secreções, prevenindo a aspiração de alimentos e líquidos e facilitando a remoção de secreções das vias aéreas, promovendo assim uma recuperação mais completa e segura.
Referências Bibliográficas
Black, J. M., & Hawks, J. H. (2009). Medical-Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcomes (8th ed.). Saunders Elsevier.
Kacmarek, R. M., Stoller, J. K., & Heuer, A. J. (2013). Egan’s Fundamentals of Respiratory Care (10th ed.). Mosby.
O’Sullivan, S. B., & Schmitz, T. J. (2007). Physical Rehabilitation (5th ed.). F.A. Davis Company.
IQBAL, M. A.; GUPTA, M. Edema Pulmonar Cardiogênico. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 20221.
Para a ação do oxigênio no sistema cardiovascular:
MALEK, R.; SOUFI, S. Edema Pulmonar. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 20222.
AMATO, M. B. P.; BARBAS, C. S. V.; RODRIGUES JÚNIOR, M. Técnicas de assistência ventilatória2. In: KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 1999.
BARBAS, C. S. V.; LORENZI FILHO, G.; ROTHMAN, A. Insuficiência respiratória aguda5. In: KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 1999.
Para a administração de furosemida e nitroglicerina em casos de edema pulmonar:
MARCONDES-BRAGA, F. G. et al. Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2021. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Disponivel em: https://ubibliorum.ubi.pt/bitstream/10400.6/5287/1/4807_9593.pdf