ITU na infância

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ITU na infância
PREVALÊNCIA 4
A ITU é uma das principais causa de febre sem sinais localizatórios em 
lactentes. É causada pelo crescimento de bactérias gram-negativas no trato 
urinário, podendo se manifestar como cistite ou como pielonefrite.
É mais comum em meninas, exceto no primeiro ano de vida, em que pode 
haver predomínio do sexo masculino. Tem pico de incidência bimodal, sendo 
mais comum nos pré-escolares entre 3 e 5 anos e na adolescência.
Fatores de risco do hospedeiro incluem:
Idade  1 ano.
Sexo feminino.
Raça branca.
Ausência de circuncisão nos meninos.
A colonização do prepúcio, prinicpalmente por Proteus, propicia a 
ascensão bacteriana.
Malformações do trato urinário:
Obstrutivas: obstrução da junção pieloureteral e ureterovesical, válvula 
de uretra posterior.
Refluxo vesicoureteral.
Anormalidades funcionais: bexiga neurogênica, disfunção miccional.
Instrumentação do trato urinário (procedimentos, cateteres, cálculos).
Constipação intestinal.
Imunossupressão.
Atividade sexual.
Predisposição genética.
Na maioria dos casos, a ITU decorre da ascensão (pela uretra até a bexiga) das 
bactéiras que colonizam a região periuretral, provenientes da flora intestinal, as 
enterobactérias — a principal é a E. coli. A ocorrência de ITU por outras 
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bactérias que não E. coli está associada a malformações do trato urinário, 
idade jovem e antibioticoterapia prévia.
Existem fatores de risco associados à ITU por determinados agentes 
etiológicos, como:
Proteus mirabilis: lactentes não circuncidados.
Staphylococcus saprophyticus: adolescentes do sexo feminino com vida 
sexual ativa.
Pseudomonas: imunossupressão ou pós-manipulação cirúrgica do trato 
urinário.
Candida e outros fungos: antibioticoterapia de amplo espectro prolongada, 
cateteres urinários e imunossupressão.
A ITU também pode ser viral, manifestando-se principalmente como cistite. 
Apenas imunodeprimidos evoluem com pielonefrite viral.
O quadro clínico varia conforme a idade, sendo tão mais inespecífico quanto 
menor a idade da criança. É a partir da idade pré-escolar que as crianças 
conseguem localizar e referir os sintomas do trato urinário inferior.
Os RN apresentam:
Baixo ganho ponderal, irritabilidade ou letargia, febre, anorexia.
Quadros mais graves cursam com distensão abdominal, vômitos e até 
icterícia.
Os lactentes apresentam:
Febre sem sinais localizatórios.
Pode cursar com baixo ganho ponderal, alterações no odor da urina e 
choro às micções.
Pré-escolares, escolares e adolescentes apresentam:
Cistite: disúria, polaciúria, urgência miccional, incontinência urinária, 
enurese noturna, dor suprapúbica, febre baixa  38ºC.
Pielonefrite: queda do estado geral, inapetência, febre alta, calafrios, 
vômitos e dor lombar (sinal de Giordano +).
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💡 Em RN e lactentes não é possível diferenciar cistite de pielonefrite 
apenas com a sintomatologia. Por isso, nesses casos, sempre 
devemos tratar como pielonefrite.
O diagnóstico clínico de ITU é insuficiente na pediatria, devendo estar sempre 
associado à análise urinária.
Os fatores de risco para ITU em lactentes com febre sem sinais localizatórios 
incluem:
Meninas:
Etnia branca.
Idade  1 ano.
Temperatura  39ºC.
Febre  2 dias.
Ausência de outra causa da febre.
Meninos:
Etnia não negra.
Temperatura  39ºC.
Febre  24h.
Ausência de outra causa da febre.
O diagnóstico laboratorial de ITU é baseado no encontro de inflamação 
(leucocitúria/piúria) associada à urocultura positiva.
O tratamento deve ser baseado na epidemiologia local, no uso recente de 
antibiótico pelo paciente na gravidade atual do quadro. Deve ser iniciado 
precocemente, principalmente na suspeita de pielonefrite, visando minimizar a 
ocorrência de cicatrizes renais. O tratamento VO tem eficácia similar ao EV, 
mas quando houver risco de evolução grave, estão indicadas a internação e 
antibioticoterapia EV.
As indicações de internação na ITU são:
Idade  3 meses.
Má aceitação oral do medicamento ou dificuldade de adesão ao 
tratamento.
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Desidratação ou vômitos frequentes.
Suspeita de sepse com comprometimento do estado geral.
Doenças obstrutivas e malformações complexas do trato urinário.
Insuficiência renal aguda associada.
Imunossupressão.
Dúvida quanto ao diagnóstico de ITU.
A escolha do antibiótico para o tratamento deve levar em conta a 
epidemiologia local de resistência das bactérias mais implicadas em ITU. 
Atualmente, existe um aumento da resistência da E. coli ao bactrim, amoxicilina 
e às cefalosporinas de primiera geração (cefalexina), devendo-se considerar a 
introdução empírica de antibióticos de maior espectro, como clavulin e 
cefuroxima, já desde o início do tratamento. Com o resultado da urocultura e 
antibiograma, o tratamento deve ser escalonado. A nitrofurantoína é reservada 
para o tratamento das cistites pois não apresenta penetração adequada no 
parênquima renal. Em RN recomenda-se a associação da ampicilina para 
cobertura de estreptococos do grupo B e enterococos.
A duração do tratamento varia conforme o quadro clínico. Quando há suspeita 
de pielonefrite, o tratamento deve ser de 7 a 14 dias. Se o quadro for de cistite, 
o tratamento pode ser de 3 a 7 dias.
Em relação aos exames de imagem utilizados no seguimento, temos como 
indicação:
USG de rins e vias urinárias:
Fase aguda: se evolução clínica desfavorável (sem melhora após 48 a 
72h do antibiótico).
Após 1 a 2 semanas: em todos os  2 anos com ITU febril.
Cintilografia renal com DMSA
Fase aguda: se evolução clínica desfavorável ou dúvida diagnóstica.
Após 4 a 6 meses: em todos os  2 anos com ITU febril e nos pacientes 
com refluxo vesicouretral.
Uretrocistografia miccional:
Realizar após 2 a 3 semanas do tratamento.
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Em todos os  2 anos com ITU febril e alteração na USG e/ou 
cintilografia renal ou na presença de ITU febril recorrente.
A cintilografia é o padrão-ouro para diagnóstico de pielonefrite aguda, 
evidenciando as áreas de hipocaptaçao do radiofármaco.