Quadris espásticos da paralisia cerebral Estudo

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Quadris espásticos da paralisia cerebral – Estudo
retrospectivo do salvamento com a cirurgia de McHale�
Spastic Hips in Cerebral Palsy – Retrospective Study of
Salvage with the McHale Procedure
Helder Henzo Yamada1 Dante Galvanese Amato Neto1 Juliano Mangini Dias Malpaga1
Patricia Maria de Moraes Barros Fucs1
1Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências
Médicas, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Rev Bras Ortop 2021;56(2):244–250.
Endereço para correspondência Helder H. Yamada, Mestre, Rua
Dr. Cesário Motta Jr., 112, São Paulo, SP, Brasil
(e-mail: helderyamada@gmail.com; helder.henzo@gmail.com).
Palavras-chave
► paralisia cerebral
► quadril/deformidades
► quadril/cirurgia
Resumo Objetivo Fazer uma avaliação retrospectiva e transversal quanto à melhora da dor e
do posicionamento de todos os pacientes portadores de paralisia cerebral (PC)
espástica com deformidade grave no quadril submetidos ao procedimento de McHale
em nosso centro. Secundariamente, objetivou-se analisar as possíveis complicações do
procedimento.
Métodos Foram analisados todos os pacientes consecutivos tratados no período
entre 1995 e 2017. Clinicamente, os pacientes deveriam apresentar dor à mobilização
do quadril, dificuldade de posicionamento para se sentar e para os cuidados de higiene,
e prontuário médico com dados completos; quanto ao grau de funçãomotora, utilizou-
se o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (Gross Motor Function
Classification System, GMFCS, em inglês). A avaliação radiográfica no período pré-
operatório analisou a porcentagem demigração (PM), o tipo de deformidade de acordo
com a Escala de Classificação de Quadril na Paralisia Cerebral de Melbourne (Melbourne
Cerebral Palsy Hip Classification Scale, MCPHS), e a deformidade da cabeça femoral. No
período pós-operatório, analisaram-se a presença de migração proximal do fragmento
do fêmur proximal, as alterações e/ou a falha do implante utilizado, e a possível
ossificação heterotópica. Consideraram-se como desfechos: D1- satisfatório: remissão
da dor, mobilidade indolor, melhora do posicionamento; e D2- insatisfatório: falha no
procedimento, que necessitou de reabordagem cirúrgica.
� Estudo realizado no Grupo das Doenças Neuromusculares, Depar-
tamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo, São Paulo, Brasil.
recebido
17 de Setembro de 2019
aceito
15 de Abril de 2020
Publicado online
Setembro 22, 2020
DOI https://doi.org/
10.1055/s-0040-1713391.
ISSN 0102-3616.
© 2020. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. All
rights reserved.
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licenses/by-nc-nd/4.0/)
Thieme Revinter Publicações Ltda., Rua do Matoso 170, Rio de
Janeiro, RJ, CEP 20270-135, Brazil
Artigo Original
THIEME
244
https://orcid.org/0000-0002-6642-8005
https://orcid.org/0000-0002-6586-9511
https://orcid.org/0000-0001-9919-0665
https://orcid.org/0000-0001-7081-987X
mailto:helderyamada@gmail.com
mailto:helder.henzo@gmail.com
https://doi.org/10.1055/s-0040-1713391
https://doi.org/10.1055/s-0040-1713391
Introdução
As deformidades no quadril ocorrem em mais de um terço
das crianças com Paralisia Cerebral (PC), e são a segunda
deformidade mais comum após o pé em equino.1–5
A “doença do quadril espástico” é secundária ao desequilí-
brio muscular, atuando em um esqueleto em crescimento.
Atitudes em flexão e adução vão progressivamente se tor-
nando contraturas até que a deformidade fica estabelecida. A
deformidade em flexão e adução e a limitação da mobilidade
articular impedemoudificultamos cuidados gerais dehigiene
e de posicionamento sentado, o que torna a qualidade de vida
muito comprometida nestes pacientes. Secundariamente na
articulação, as alterações degenerativas podem se tornar
dolorosas, o que agrava o quadro destes pacientes.1,2
O objetivo do tratamento nas deformidades do quadril
espástico é mantê-lo móvel, bem locado, sem dor, e com
arco de movimento simétrico em relação ao contralateral.1,2,5
Quando estabelecidas a subluxação ou a luxação, há
indicação cirúrgica de reconstrução desses quadris.2,4,6–13
Porém, nos casos em que já existe deformidade da cabeça
femoral e incongruência articular, a oportunidade da recons-
trução foi perdida. Nestes casos, há a indicação dos procedi-
mentos chamados de “salvamento”. Estes podem ser:
artroplastia de ressecção do fêmur proximal,14 osteotomia
emvalgo do fêmur proximal com ou sem ressecção da cabeça
e do colo do fêmur (cirurgia de McHale),15,16 artrodese do
quadril,17 artroplastia total do quadril,18 e artroplastia de
interposição de prótese de fêmur proximal.1,13
Ainda hoje, após várias revisões da literatura sobre o
assunto,19–21 não há um consenso sobre o melhor trata-
mento nesses casos, especialmente porque as publicações
Resultados No total, 47 pacientes (53 quadris) foram tratados. Funcionalmente,
quanto à classificação no GMFCS, 43 pacientes eram GMFCS V (91%), 3 pacientes eram
GMFCS IV (6%), e 1 paciente era GMFCS III (2%). A média da idade foi de 13 anos e 2
meses. O tempo de seguimento variou de 1 ano a 15 anos e 4 meses, com média de 4
anos e 8 meses. Quanto ao desfecho da cirurgia de McHale, ele foi satifatório (D1) em
36 pacientes (41 quadris), perfazendo 77% dos nossos casos, e insatisfatório (D2) em
11 (23%) casos.
Conclusão A cirurgia de McHale é uma opção no tratamento para os níveis IV e V, mas
devemos estar alertas para as possíveis complicações.
Abstract Objective To perform a retrospective and cross-sectional assessment to determine
the pain and positional improvement of all patients with spastic cerebral palsy (CP) and
severe hip deformity who underwent a McHale procedure in our center. A second
objective was to analyze the potential complications from the procedure.
Methods All consecutive patients treated between 1995 and 2017 were analyzed.
Clinically, the patients should present pain on hip mobilization, difficulty in positioning
for sitting and hygiene care, and medical records with complete data; functionally was
assessed through the Gross Motor Function Classification System (GMFCS). In the
preoperative radiographs, we analyzed the migration percentage (MP), the type of
deformity according to the Melbourne Cerebral Palsy Hip Classification Scale
(MCPHCS), and the type of deformity of the femoral head. After the surgery, we
assessed the proximal migration of the proximal femoral fragment, implant changes
and/or failure, and potential heterotopic ossification. The outcomes were reported as
successful (D1) in patients presenting remission of pain, painless mobility, and
improved positioning, or unsuccessful (D2) in those presenting procedural failure
that required a new surgery.
Results In total, 47 patients (53 hips) were treated. Functionally, 43 patients were
classified as GMFCS V (91%), 3 as GMFCS IV patients (6%), and 1 as GMFCS III (2%). The
mean age was 13 years and 2months. The follow-up ranged from 1 year to 15 years and
4 months, with an average of 4 years and 8 months. A total of 36 patients (41 hips)
presented successful (D1) outcomes after theMcHale surgery, corresponding to 77% of
our cases, whereas 11 (23%) cases had unsuccessful (D2) outcomes.
Conclusion The McHale surgery is a treatment option for GMFCS IV and V, but we
must be aware of the potential complications.
Keywords
► cerebral palsy
► hip/deformities
► hip/surgery
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são geralmente de séries de casos cuja falta de uniformidade
torna a comparaçãodifícil, levando-se em conta as condições
do paciente e suas comorbidades e o meio onde o paciente é
tratado.
Sabe-se que a presença de dor associada a deformidade do
quadril nos pacientes espásticos tem relação direta com a sua
qualidade de vida.1,2,12Oprincipalmotivo do tratamento nos
pacientes portadores de PC espástica com deformidades nos
quadris sintomáticas e graves, não mais passíveis de cirurgia
reconstrutora, é melhorar os sintomas dolorosos e facilitar o
posicionamento.
O objetivo deste estudo foi fazer a avaliação retrospectiva
e transversal quanto à melhora da dor e do posicionamento
de todos os pacientes portadores de PC espástica com
deformidade grave no quadril submetidos ao procedimento
de McHale15 em nosso centro. Secundariamente, objetivou-
se analisar as possíveis complicações do procedimento.
Casuística e Métodos
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do hospital
(CAAE 94352318.9.0000.5479), e os responsáveis legais
pelos pacientes assinaram os termos de consentimento livre
e esclarecido para a inclusão dos dados clínicos neste estudo.
Foram analisados todos os pacientes consecutivos sub-
metidos à cirurgia de McHale pelo Grupo de Doenças Neu-
romusculares da nossa instituição entre 1995 e 2017. Os
critérios de inclusão foram: pacientes portadores de PC
espástica com quadril subluxado ou luxado, e com deformi-
dade da cabeça femoral que inviabilizou a reconstrução
articular. Clinicamente, os pacientes deveriam apresentar
dor à mobilização do quadril, dificuldade de posicionamento
para se sentar e para os cuidados de higiene, e prontuário
médico com dados completos. Foram excluídos os pacientes
com dados incompletos e os que não retornaram nas avalia-
ções ambulatoriais.
Para a avaliação do nível da dor dos pacientes no período
pré-operatório, não foi utilizada escala objetiva: dados dos
prontuários informaramque todos os pacientes apresentavam
dor à mobilização do quadril acometido e/ou dificuldades ou
intolerância no posicionamento sentado no período pré-ope-
ratório. Uma vez que se trata de avaliação retrospectiva,
considerou-se a melhora relatada pelo paciente e/ou cuidador
no último retorno ambulatorial, sendo que os pacientes
seguem em acompanhamento no nosso serviço.
A avaliação radiográfica foi realizada nos períodos pré-
operatório e na última avaliação ambulatorial, constando de
radiografia em incidência anteroposterior da bacia, panorâ-
mica da coluna vertebral, e nas incidências posteroanterior e
lateral. No período pré-operatório, a análise radiográfica da
bacia foi realizada utilizando-se como parâmetros a porcen-
tagem de migração (PM),22 o tipo de deformidade de acordo
com a Escala de Classificação de Quadril na Paralisia Cerebral
de Melbourne (Melbourne Cerebral Palsy Hip Classification
Scale,MCPHPS),5 e o tipo da deformidade da cabeça femoral.1
No período pós-operatório, também foi verificada a presença
de migração proximal do fragmento do fêmur proximal, as
alterações e/ou a falha do implante utilizado, e a possível
ossificação heterotópica. Na radiografia da coluna vertebral,
na incidência posteroanterior, em decúbito dorsal, foi
medido o ângulo de Cobb apenas para o diagnóstico de
escoliose, sendo considerada a curva com gravidade mode-
rada nas angulações� 40°.23 Para a mensuração dos ângulos
e distâncias, foi utilizado o programa MB-Ruler, versão 5.3
para Windows (MB-Softwaresolutions, Iffezheim, Alema-
nha), com até 2 casas decimais. As medidas radiográficas
foram feitas por dois avaliadores experientes e independen-
tes, e foi calculado o coeficiente de correlação intraclasse
(CCI) entre observadores.
Procedimentos cirúrgicos haviam sido realizados previa-
mente em 8 pacientes (15 quadris), sendo em 7, tenotomia
dos adutores bilateral, e, em 1, redução cruenta do quadril
associada a osteotomia varizante e de rotação externa do
fêmur proximal, e a osteotomia pélvica de Dega, unilateral,
realizada em outro serviço.
A técnica cirúrgica, de acordo com a descrição original
(McHale et al.15), constitui os seguintes tempos: com o
paciente em decúbito dorsal horizontal, inicialmente é rea-
lizada a tenotomia dos adutores pela via deles; o quadril é
exposto por meio da via anterolateral (Watson-Jones). Com a
cabeça femoral exposta, uma osteotomia é feita na base do
colo femoral usando uma serra de nitrogênio. A cabeça
femoral é removida, enquanto o ligamento redondo é pre-
servado dentro do acetábulo. Uma cunha óssea de base
lateral é removida do fêmur proximal no nível do trocânter
menor para promover abdução em torno de 45°. A fixação da
osteotomia se dámediante o uso de placa reta de compressão
dinâmica (PDC) ou placa de compressão de bloqueio (PCB)
(Synthes, Solothurn, Suíça), moldada para a abdução do
fragmento distal em média de 45°. O pequeno trocanter é
deslocado para o acetábulo, e o ligamento redondo é então
suturado no tendão do músculo psoas. Procede-se à capsu-
lorrafia, sendo que a parte inferior da cápsula em geral não
pode ser fechada. A sutura é por planos, e não é utilizada
imobilização pós-operatória.15
No período pós-operatório, as complicações foram divi-
didas em menores e maiores, sendo as menores definidas
como: persistência da dor relacionada ao implante com ou
sem sua exposição; fraturas domembro inferior operado; e a
presença de ossificação heterotópica. As maiores complica-
ções consideradas neste estudo foram: necessidade de inter-
nação; e submissão a outro procedimento cirúrgico.
A avaliação final considerou dois desfechos: o primeiro,
satisfatório (D1), nos pacientes que permaneceram bem (com
menos dor e sentados) apósoprocedimento, e ospacientes que
apresentaramcomplicações consideradasmenores;o segundo,
insatisfatório (D2), para pacientes que apresentaram compli-
caçõesmaiores e queposteriormente foramsubmetidos a novo
procedimento cirúrgico, no caso, a cirurgia de Castle.14
Resultados
No período do estudo, foram tratados 57 pacientes com 65
quadris operados. Foram excluídos 10 pacientes (12 quadris)
que não retornaram para reavaliação, restando 47 pacientes
(53 quadris), que representaram o grupo em estudo.
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A distribuição do sexos foi de 19 pacientes do sexo
masculino e 28 do feminino. Quanto à lateralidade, 15
pacientes tinham o quadril acometido do lado direito, 26,
do esquerdo, e 6 casos eram bilaterais. De acordo com o
Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (Gross
Motor Function Classification System, GMFCS),24 foram 43
pacientes nível V (91%), 3 pacientes IV (6%), e um paciente III
(2%). A média da idade dos pacientes na ocasião da cirurgia
foi de 13 anos e 2 meses (mediana de 12 anos e 8 meses),
variando entre 5 anos e 4 meses e 35 anos e 10 meses de
idade (►Tabela 1).
O tempode internação dos pacientes apresentoumédia de
cinco dias, e o tempo de consolidação da osteotomia variou
de seis a oito semanas.
O tempo de seguimento variou de 1 ano (12 meses) a 15
anos e 4 meses (184 meses), com média de 4 anos e 8 meses
(56 meses) e mediana de 3 anos e 10 meses (46 meses).
Achados radiográficos: o CCI calculado para a avaliação
radiográfica foi maior do que 0,80, considerado excelente;
portanto, somente a média aritmética e a mediana final
foram utilizadas. A PM inicial variou de 60% a 100%, com
média de 96,75% e mediana de 100%, sendo 6 quadris entre
33% e 89%, e 47 quadris acima dos 90%. OMCPHCS foi de grau
5 em 6 quadris e de grau 6 em 47 quadris. Em relação à
deformidade da cabeça femoral, foram encontradas 10 (19%)
de grau 1, 22 (41%) de grau 2, e 21 (40%) de grau 3. Dos 47
pacientes, 35 (75%) apresentavam escoliose na reavaliação
final (►Tabela 2).
Achados clínicos: não houve mudança no grau funcional
dos pacientes. No total, 25 pacientes (53%; 29 quadris)
apresentaram diminuição ou remissão da dor, mobilidade
livre e indolor, e melhora do posicionamento (►Figura 1).
As complicações foram menores em 11 pacientes(23%;
12 quadris), e 8 pacientes (9 quadris) evoluíram com dor
e/ou exposição do material de implante, sendo necessária a
sua retirada. O tempo médio entre os 2 procedimentos foi
de 1 ano e 9 meses, e, após a retirada, os pacientes
evoluíram com cicatrização da ferida operatória sem inter-
corrências ou dor. Dentro deste grupo está um paciente
operado bilateralmente, sendo que a exposição do implante
ocorreu somente em um dos lados, e o paciente foi consi-
derado neste estudo como sofrendo complicação menor.
Dois pacientes apresentaram fratura na diáfise do fêmur
ipsilateral, um paciente com redução cruenta e fixação
interna com placa e parafusos, e outro com redução
incruenta e colocação de gesso; todos evoluíram
Tabela 1 Dados demográficos dos pacientes
Número de pacientes
(número de quadris)
47 (53)
Idade
(anos e meses)
média : 13þ 2 (163.28)
mínima : 5þ 4 (64)
máxima : 35þ 10 (430)
Gênero masculino: 19
feminino: 28
GMFCS III – 1
IV – 3
V – 43
Cirugias prévias 8 (15 quadris)
7 - tenotomia dos
adutores bilateral
1 - redução cruenta do
quadrilþ osteotomia
femoral e pélvica
Presença de escoliose 35 (75%) casos
Tempo de seguimento
anos þ meses (meses)
mínimo : 1þ 0 (12)
máximo : 15þ 4 (184)
média : 4þ 8 (56)
mediana : 3þ 10 (46)
Abreviatura: GMFCS, Gross Motor Function Classification System.
Tabela 2 Resultados radiográficos
Porcentagem
Porcentagem
de migração
33%–89% - 6 casos
> 90% - 47 casos
11%
89%
Tipo de deformidade
da cabeça femoral
TIPO 1 - 10
TIPO 2 - 22
TIPO 3 - 21
19%
41%
40%
Grau no MCPHCS Grau 5–6 casos
Grau 6–47 casos
11%
89%
Abreviatura: MCPHCS, Melbourne Cerebral Palsy Hip Classification Scale.
Fig. 1 Paciente do sexo feminino, tetraparética, GMFCS V. (A) Radiografia da bacia no início do acompanhamento com 12 anos e 2 meses de
idade. (B) Radiografia da bacia após 4 anos e 2 meses da cirurgia de McHale bilateral aos 16 anos de idade da paciente.
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satisfatoriamente, com consolidação das fraturas. Um
último paciente (1 quadril) evoluiu com luxação dolorosa
do quadril contralateral, sendo submetido à cirurgia de
Castle; o lado operado com a cirurgia de McHale apresen-
tava-se bem, móvel e sem dor. Portanto, neste desfecho
satifatório (D1) da cirurgia de McHale, com ausência de dor,
mobilidade dos membros inferiores livre e posicionamento
sentado possível na cadeira de rodas, tivemos 36 pacientes
(41 quadris), perfazendo 77% dos nossos casos.
As complicações maiores estiveram presentes em 11
pacientes (12 quadris), dos quais 6 (6 quadris) foram subme-
tidos a retirada do implante e cirurgia de Castle unilateral-
mente, 3 (4 quadris) foram submetidos a retirada do material
de implante e posteriormente submetidos a cirurgia de Castle
bilateralmente, e 2 (2 quadris) foram submetidos a artrodese
do quadril. Destes, 1 caso (1 quadril) evoluiu com fratura do
fêmur, e foi tratado com fixação externa e posteriormente
revisão da artrodese do quadril, e o outro caso foi submetido a
duas revisões da artrodese do quadril, e evoluiu sem consoli-
dação, sendo posteriormente realizada a cirurgia de Castle.
Dada a falha no procedimento, considerou-se o desfecho
insatisfatório (D2) em 11 (23%) casos (►Tabela 3).
Tabela 3 Complicações e desfechos
Sem
complicações
Com complicações
Número de
pacientes
(quadris)
25 (28) - 53% 22 (24) - 47%
Complicações menores
11 (12) - 23%
Complicações maiores
11 (12) - 23%
8 (9) retiradas do material de síntese 6 (6) retiradas do implante e cirurgias de Castle unilaterais
2 (2) fraturas do fêmur ipsilateral 3 (4) retiradas do implante e cirurgias de Castle bilaterais
1 (1) retirada do implante e cirurgia
de Castle contralateral
2 (2) artrodeses do quadril
Desfechos D1–desfecho satisfatório D2–desfecho insatisfatório
Fig. 2 Paciente do sexo feminino, tetraparética, GMFCS V. (A) Radiografia da bacia no início do acompanhamento com 10 anos e 2 meses de idade. (B)
Imagemclínica no início do acompanhamento. (C) Radiografia da bacia no pós-operatório imediato da cirurgia deMcHale do lado direito. (D) Radiografia da
bacia no pós-operatório imediato da cirurgia de Castle bilateral, aos 14 anos de idade da paciente. (E) Imagem clínica após 7 anos da cirurgia de Castle
bilateral, aos 21 anos de idade da paciente. (F) radiografia da bacia após 14 anos da cirurgia de Castle bilateral, aos 29 anos de idade da paciente.
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Não foi evidenciada a presença de ossificação heterotó-
pica nas radiografias pós-operatórias e demigração proximal
do fêmur operado.
Os pacientes que persistiram com o quadro álgico foram
posteriormente submetidos a cirurgia de Castle, e apresen-
taram remissão da dor e melhora do posicionamento sen-
tado, mas tal avaliação não é objeto do presente estudo
(►Figura 2).
Discussão
A luxação do quadril é comum, e a incidência está direta-
mente relacionada à gravidade da espasticidade e ao grau de
funcionalidade do paciente.1,3,4,10–13,25 A incidência na lite-
ratura de dor associada à luxação varia de 25% a 55%, sendo
de até 90% nos casos mais graves.1,6,26 A mesma incidência
foi verificada nos nosso pacientes, uma vez que a maioria
deles era de nível funcional IV e V.
Como há presença de escoliose em 79,5% dos casos,7 por
vezes torna-se difícil identificar se a dor é decorrente
somente da luxação ou da escoliose nestes pacientes graves.
A relação entre morfologia do quadril e dor em indivíduos
com PC não é clara, e permanece controversa. Alguns estu-
dos1,2 relataram altos níveis de dor em indivíduos com
quadris luxados, com muitos adolescentes necessitando de
“cirurgia de salvamento” por conta da perda da articulação
do quadril. Os fatores responsáveis pela dor nos quadris
deslocados podem incluir a degeneração da cartilagem arti-
cular, a resposta inflamatória associada, e a suprarregulação
dos mediadores da dor na cápsula da articulação do qua-
dril.27 A gravidade e a frequência da dor aumentaram com o
aumento da incapacidade física, conforme o GMFCS.8 Em
relação à MCPHPS,5 devido à gravidade dos pacientes e às
dificuldades no acesso ao tratamento no nosso sistema de
saúde, encontramos 10 quadris de nível 5 e 43 de nível 6,
indicando que a cirurgia de salvamento apresentava-se como
a única opção de tratamento. A decisão da execução da
cirurgia de McHale, salvo nos casos de deformidade grave
da cabeça femoral, é também feita no período intraoperató-
rio, quando encontramos mais de 50% da superfície articular
com lesão. Nos casos com lesão entre 30% e 50% da superfície
articular, nossa conduta é a cirurgia reconstrutora.
Nos casos luxados, geralmente o pequeno trocanter está
posicionado à frente da cavidade acetabular, e necessita
apenas da valgização femoral proximal. A ressecção da
cabeça resulta em melhora da abdução – ao nosso ver,
complementa a primeira descrição da osteotomia de valgi-
zação intertrocanteriana de Schanz.28 A tenodese do liga-
mento redondo no tendão do psoas, assim como na descrição
original, também ao nosso ver dá uma maior estabilidade à
construção, e tende a evitar a migração proximal, o que de
fato aconteceu nos nossos casos.
Nosnossospacientes, a deformidade unilateral apresentava
uma indicaçãoespecialparaa cirurgiadeMcHale, pois, embora
seja um procedimento de salvamento, “produz” um aspecto
mais harmônico da pelve. Um reflexo disso é a melhora do
posicionamento do paciente após a cirurgia, relatado nos
nossos casos, assim como nos de outros autores.29
Em relação às complicações, na descrição original do
procedimento no estudo de McHale et al.,15 com quatro
pacientes, os autores citam a presença de dor no período
pós-operatório, acreditando ser ela resultado do atrito da
superfície do colo dentro da cápsula articular fechada. Nos
nossos casos, ospacientes também mantiveram dor por
longo período, em média de seis meses, não sendo encon-
trada uma explicação anatômica. Faz-se necessário um
acompanhamento próximo destes pacientes para o controle
medicamentoso, assim como acompanhamento fisioterá-
pico. Nos casos em que a placa utilizada na osteosíntese
tornou-se saliente, chegando até a exposição na pele, foi
necessária a sua retirada cirúrgica. A exposição da placa
geralmente ocorre empacientes de baixo peso e poucamassa
muscular, com pobre suporte nutricional, muitas vezes, no
sistema público de saúde, difícil de compensar no período
pré-operatório; uma vez tratados com a retirada do material
de implante e cuidados locais, os pacientes tornaram-se
assintomáticos. Somando-se os pacientes que permanece-
ram com o implante e os que foram submetidos somente à
sua retirada devido à intercorrência da exposição da placa,
temos que 77% de quadris apresentaram boa evolução, sem
outras complicações maiores pós-operatórias, a despeito da
gravidade funcional do grupo de pacientes tratados.
Outra complicação não rara nos pacientes GMFCS V é a
fratura no membro inferior: pacientes não deambuladores,
com visível baixa massa óssea (embora não medida) e a
presença de contraturas articulares, somadas a eventuais
movimentos bruscos durante o cuidado com o paciente,
representam fatores de risco importantes para fraturas. A
depender do tipo e da localização da fratura, o tratamento
pode ser incruento ou cruento, considerando-se sempre o
aspecto funcional do paciente. O episódio da fratura não
implica que, após o tratamento desta, o objetivo da cirurgia
de McHale não tenha sido alcançado. Por esse motivo, as
fraturas foram consideradas complicações menores.
Para alguns pacientes, a dor representou um fator limi-
tante importante para os cuidados diários, mesmo após o
procedimento de McHale. Para estes casos, houve a necessi-
dade de ampliar a ressecção e convertê-la em cirurgia de
Castle. O objetivo era sempre de alívio da dor e melhora do
posicionamento do paciente.
Outra opção nas duas pacientes após a falha na osteotomia
de McHale foi a artrodese do quadril, sendo que, na primeira
paciente, de nível funcional V, tentou-se a estabilização do
quadril e melhora da dor. Porém, na evolução, a paciente
apresentou piora da deformidade vertebral e, após a artro-
dese vertebral, tornou-se incompatível o posicionamento
sentada, e a paciente foi posteriormente submetida à cirurgia
de Castle bilateralmente, comboa evolução. A outra paciente,
de nível funcional IV, a despeito de apresentar fratura do
fêmur ipsilateral, tratada com fixador externo, apresentou e
ainda mantém um bom posicionamento.
Concordamos com a literatura6,19,20,30 que o tratamento
cirúrgico para o quadril espástico doloroso e luxado no
contexto de PC não é perfeito. Permanece uma grande
porcentagem de falhas, apesar das numerosas técnicas cirúr-
gicas desenhadas para tratar este problema. Devemos
Rev Bras Ortop Vol. 56 No. 2/2021 © 2020. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. All rights reserved.
Quadris espásticos da paralisia cerebral Yamada et al. 249
considerar que, na literatura, mesmo com a utilização do
GMFCS como padrão de avaliação, a homogeneidade quanto
à espasticidade dos pacientes no mesmo nível funcional fica
pouco clara. Ademais, são pacientes que geralmente apre-
sentam comorbidades que influenciam o desfecho de qual-
quer tratamento cirúrgico.
Este estudo apresenta algumas limitações. Por ter sido
baseado em análise de prontuários, não foi possível reavaliar
os pacientes quanto à dor utilizando escalas validadas.
Também não foi aplicado questionário para análise da qua-
lidade de vida dos pacientes. Relatos nos prontuários médi-
cos incluíam a descrição do exame físico, presença ou não da
dor à movimentação do quadril, e as dificuldades do posi-
cionamento do paciente. Por outro lado, todos os pacientes
foram e são tratados pela mesma equipe médica, com o
mesmo protocolo de tratamento, o que de alguma maneira
uniformiza a avaliação. Estudos prospectivos priorizando a
análise do impacto na qualidade de vida são necessários.
Conclusão
Mediante os resultados deste trabalho, demonstramos que a
cirurgia de McHale é uma opção no tratamento do quadril
doloroso da PC espástica com nível funcional IV e V, com
melhora quanto à dor e ao posicionamento do paciente, mas
devemos estar preparados para a abordagem das possíveis
complicações, como as fraturas e a persistência da dor.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
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