Cirurgia

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Cirurgia e implantodontia avançada
Pacientes frequentemente consultam um cirurgião-dentista em decorrência da dor ou da disfunção na região temporomandibular. As causas mais comuns dos distúrbios temporomandibulares (DTM) são os distúrbios musculares, comumente referidos como dor e disfunção miofascial. Tais problemas musculares geralmente são tratados com uma variedade de métodos reversíveis não cirúrgicos. Outras causas de dor ou disfunção se originam primariamente no interior da articulação temporomandibular (ATM). 
O diagnóstico preciso deve identificar não só a doença causal, bem como o tipo e o tempo de dor, além de vários outros aspectos que serão utilizados no planejamento do tratamento. A dor orofacial de origem neuropática tem tratamento diferente da dor articular ou da dor muscular que resulta em disfunção mandibular, e assim por diante. A distinção entre dores aguda e crônica é fundamental. Além disso, alguns tratamentos são puramente sintomáticos e podem ser a melhor ou a única opção para o controle da dor, principalmente da dor crônica. Alguns pacientes têm históricos complexos de saúde; outros têm síndromes álgicas complexas e exigem abordagem multidisciplinar e, em outras ocasiões, procedimentos tecnologicamente avançados, como estimulação magnética transcraniana (TMS) ou toxina botulínica, que nem sempre estão disponíveis em todo serviço de dor. Esclarecimento, placas de mordida, medidas fisioterápicas e, em casos selecionados, medicamentos são comuns no tratamento das disfunções temporomandibulares (DTM) e estão entre as opções terapêuticas mais simples; entretanto, muitas outras podem ser necessárias, pois as DTM têm origem multifatorial e, portanto, diferentes tratamentos
Dentre elas estão disfunção interna, osteoartrite, artrite reumatoide, luxação crônica recidivante, anquilose, neoplasia e infecção. Embora a maioria desses transtornos responda à terapia não cirúrgica, alguns pacientes podem, eventualmente, necessitar de tratamento cirúrgico. A avaliação do paciente com dores na articulação temporomandibular, disfunção, ou ambos, é igual a qualquer outra com finalidade diagnóstica. Deve incluir um histórico completo, um exame físico do sistema mastigatório e exames de imagem adequados para o problema da ATM. Na anamnese a história do paciente pode ser a parte mais importante da avaliação, uma vez que fornece pistas para o diagnóstico, e deve ter início com a queixa principal, que é uma declaração de motivos do paciente para a busca de consulta ou tratamento. A história da doença atual deve ser abrangente, incluindo uma descrição exata dos sintomas do paciente. As seguintes variáveis com relação aos sintomas devem ser abordadas durante a entrevista: localização, qualidade e gravidade, quantidade, cronologia, condições em que os sintomas ocorrem, fatores remissivos ou exacerbadores e manifestações associadas.
Exame físico
A cabeça e o pescoço devem ser inspecionados para detectar assimetria de tecidos moles ou evidência de hipertrofia muscular. O paciente deve ser observado para sinais de apertamento da mandíbula ou outros hábitos. Os músculos mastigatórios devem ser examinados sistematicamente. Os músculos devem ser palpados para verificar sensibilidade, fasciculações, espasmos ou pontos de gatilho. A avaliação odontológica também é importante. Fontes odontogênicas de dor devem ser eliminadas. Os dentes devem ser examinados por aspectos de desgaste, dor e mobilidade, que podem evidenciar bruxismo. Embora o significado de anormalidades oclusais seja controverso, a relação oclusal deve ser avaliada e documentada. Deve-se notar a falta de dentes, e as classificações dental e esquelética precisam ser determinadas. O cirurgião-dentista deve observar qualquer relação cêntrica (RC) e discrepância de oclusão cêntrica (OC) ou alteração postural significativa do paciente. Os achados do exame podem ser resumidos em um formulário de avaliação de DTM e incluídos no prontuário do paciente. Em muitos casos, o prontuário precisa ser mais detalhado para documentar adequadamente toda a história e os achados do exame físico coletados anteriormente.
Exames de imagem
Exames de imagem de ATM são úteis no diagnóstico de condições patológicas intra-articulares, ósseas e de tecidos moles. O uso desses exames na avaliação do paciente com DTM deve se basear nos sinais e nos sintomas em vez de uma rotina padronizada de imagens e incidências. Algumas radiografias utilizadas para esse diagnóstico é a radiografia panorâmica, tomografia computadorizada, ressonância magnética.
Tratamento:
O diagnóstico preciso é o primeiro passo para sua cura ou seu controle. Embora os medicamentos sejam de uso comum no tratamento da dor, a escolha do grupo terapêutico, a dosagem e o tempo de uso dependem do diagnóstico e das características de cada caso. Nas dores dentais, o tratamento é essencialmente operatório ou cirúrgico; já nas dores musculoesqueléticas, como na dor e na disfunção mandibular, geralmente é fisioterápico. Nas dores neuropáticas, o tratamento é essencialmente medicamentoso e, em alguns casos, neurocirúrgico
A terapia farmacológica é um aspecto importante do tratamento não cirúrgico de DTM. Medicamentos normalmente usados no tratamento de DTM incluem AINEs, ocasionalmente, analgésicos mais fortes, relaxantes musculares e antidepressivos.
Fisioterapia:
A fisioterapia pode ser útil no tratamento de pacientes com disfunção e dor na articulação temporomandibular. Uma variedade de técnicas tem sido usada com sucesso como terapia adjuvante para o tratamento da disfunção temporomandibular. As modalidades mais comumente utilizadas incluem uma gama de exercícios de movimento, treinamento de relaxamento, ultrassom, pulverizador, alongamento e massagem de pressão.
Tratamento conservador:
Tratamento inicial que visa em diminuir a inflamação do músculo e nas articulações, melhorando o funcionamento da mandíbula. Em alguns casos como anquilose ou degeneração articular grave, o tratamento cirúrgico pode ser a primeira escolha.
Tratamento cirúrgico: 
Os desarranjos internos (DI) da articulação temporomandibular (ATM) têm etiologia multifatorial, sendo seu tratamento um desafio para clínicos e cirurgiões. Durante anos, estes desarranjos foram tratados de maneira conservadora, utilizando principalmente splints e anti­inflamatórios. O tratamento cirúrgico é indicado em apenas 5% dos casos, e, na maioria das vezes, é realizado por artrotomia, ou seja, cirurgia aberta.
A artroscopia é dividida em diagnóstica e operatória, tendo indicações precisas:
· Diagnóstica: dor intra­articular persistente; confirmação clínica de hiper/hipomobilidade, estalos e crepitações; artrite sistêmica com envolvimento da ATM; invasão tumoral local 
· Operatória: desarranjos internos da ATM refratários a outras terapias; biopsia; sinovites; doença intra­articular degenerativa; deslocamento discal sem redução, closed lock; hipomobilidade/hipermobilidade que requeiram lise/plastia; desbridamento/plastia articular; trauma (hemartrose, adesões e fibroses); injeção intra­articular ou intraligamentar com visão direta.
Concluiu­se que a artroscopia: Constitui­se em passo à frente no diagnóstico e no tratamento prévio da artrotomia É um procedimento menos invasivo que a cirurgia aberta Possibilita o estudo em detalhes de certas áreas da ATM em melhores condições que a artrotomia Possibilita a inspeção de estruturas articulares em um meio mais natural, e a artropatia pode ser diagnosticada por visão direta, biopsia ou ambos Tem recuperação e cicatrização mais rápida, devido ao menor trauma em comparação da com a artrotomia
As lesões mais comumente observadas são:
· Sinovite: forma aguda de inflamação, consistindo na presença de capilares superficiais dilatados nos estágios iniciais e hiperemia e hiperplasia nos estágios avançados 
· Adesões: os resultados são hemorragia ou diminuição da lubrificação intra­articular, formando redes de fibrina para os fibroblastos, produzindo adesões fibrosas. São divididas em: grauI – adesões intersinoviais anteriores ou posteriores; grau II – adesões anterolaterais; grau III – adesões na zona intermediária; e grau IV – múltiplas adesões 
· Pólipos: são protuberâncias sésseis decorrentes de trauma ou inflamação intra­articular constante 
· Condromatose sinovial: doença rara das membranas sinoviais; apresenta vários corpos osteocartilaginosos ligados à membrana sinovial ou flutuando livremente no espaço articular (loose body)
· Deslocamento discal: durante o exame artroscópico com manipulação condilar, pode­se ver a relação do disco com a eminência; a presença da banda posterior na região da eminência articular é característica de deslocamento discal.
A artrocentese é indicada nos casos de distúrbios internos da ATM que não responderam ao tratamento clínico, como os casos de pacientes com deslocamento anterior do disco com ou sem redução, casos de aderências com ou sem limitação da abertura da boca, casos de sinovite e/ou capsulite, casos agudos de artrite reumatoide e pacientes com ruído articular doloroso durante a abertura e/ou fechamento da boca; nesses casos, como paliativo da dor, e em casos de artralgia decorrente de trauma recente do mento, onde se realizam a aspiração e a lavagem articular. Ao realizar a artrocentese da ATM, produz­se uma ação mecânica de lavagem intra­articular e possibilita­se que os mediadores químicos da inflamação, as aderências do disco articular que estão dentro do compartimento superior e que foram soltas pela manipulação da mandíbula sejam eliminados pela passagem da solução salina. Também há melhora da dor e, em alguns casos, eliminação desse sintoma por causa da ação direta de alguns medicamentos nos receptores da dor localizados na articulação, nos casos de injeção de corticoides e hialuronato, favorecendo também melhor mobilização mandibular e a relação disco­côndilo mandibular por meio da lubrificação das superfícies intra­articulares.
Referências 
· OKESON, J. P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 4. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2000. MANGANELLO, L. C.; SILVA, A. A. F. Desarranjos internos da articulação temporomandibular: cirurgia ou tratamento clínico? Rev Assoc Paul Cir Dent, v. 58, n. 5, p. 379­383, 2004.
· MANGANELLO­SOUZA, L. C.; MARIANI, P. B. Temporomandibular joint ankylosis: Report of 14 cases. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 32, p. 24­29, 2003.
· HUPP, James R.; TUCKER, Myron R.; ELLIS, Edward. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea.
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