Dispneia: Causas e Manifestações

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Abo���g�� Dis����a
● experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas
e que variam em intensidade
● aperto no peito, sufocamento, falta de ar
O QUE SABER
● progressão
● intermitente/contínua
● fatores associados
ETIOLOGIAS QUE NECESSITAM MAIOR ATENÇÃO
CAUSAS CARDÍACAS
● SCA
● IC descompensada
● cardiomiopatia
● arritmia
● tamponamento cardíaco
CAUSAS PULMONARES
● edema agudo de pulmão
● crise asmática
● TEP
● pneumotórax
● hemorragia alveolar
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
complacência pulmonar (capacidade de distensão)
Dis����a Agu��
● etiologias mais prevalentes: pneumonia, SCA, TEP
● se sibilos - asma, DPOC
● considerar ansiedade - DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO
○ dissociação entre manifestações clínicas e achados do exame físico
○ pode exacerbar quadros de base
● exacerbações e descompensações de doenças crônicas podem gerar dispneia aguda
SINAIS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
● cianose
● instabilidade hemodinâmica
● alteração do estado mental
● uso da musculatura acessória ao respirar
● fala entrecortada
● avaliar necessidade IOT
TAMPONAMENTO CARDÍACO
● uma das formas de apresentação no trauma torácico penetrante em que há aumento da pressão
intrapericárdica por acúmulo de líquido/gás no pericárdio
● gravidade do quadro depende do volume e velocidade de acúmulo
● EMERGÊNCIA MÉDICA
● ocorre principalmente em indivíduos com história de trauma cardíaco penetrante - geralmente arma
de fogo
● no BR mais comum em homens jovens
● manifestações clínicas
○ tríade de Beck: abafamento bulhas cardíacas + hipotensão arterial + turgência jugular
○ pode haver pulso paradoxal (queda > 10 mmHg na PAS durante inspiração), sinal de
Kussmaul, dispneia, taquipneia e taquicardia
○ dor torácica com sensação de aperto, contínua, que melhora com posição sentada ou inclinada
para frente (posição da prece maometana) - assemelha com pericardite
● diagnóstico
○ anamnese + exame físico
○ se necessário ecocardiograma TT (contraindicação hemotórax), USG, pericardiostomia (alta
sensibilidade e especificidade)
● conduta
○ tratar causa de base
○ tratamento choque obstrutivo + estabilização
○ pericardiocentese escolha para paciente instável - descompressão temporária do pericárdio
○ toracotomia escolha para paciente estável
EDEMA AGUDO DE PULMÃO - EAP
● geralmente consequência de IC descompensada - IC VE cursa com congestão pulmonar (acúmulo
líquido intra-alveolar e intersticial) = evolução para edema agudo de pulmão cardiogênico
● EAP não cardiogênico
○ ocorre por inflamação e aumento da permeabilidade capilar - exsudação de líquido para
interstício pulmonar
○ causas mais comuns - SARA, altas altitudes, infecções virais, intoxicação por salicilatos
(AAS)
● mais comum em
○ idosos
○ HAS e/ou DM
○ etilistas
○ tabagistas
○ obesos
○ dislipidêmicos
○ HF +
● no BR principal causa cardiopatia isquêmica crônica
● manifestações clínicas
● diagnóstico
○ quadro IC descompensada — sugestivo dispneia grave + estertores pulmonares
○ RX intenso edema intersticial
○ em casos duvidosos solicitar BNP
● conduta
○ EAP hipertensivo
■ oxigenoterapia e monitorização
■ captopril e nitroprussiato de Na (redução pós-carga)
■ nitroglicerina, furosemida e morfina (redução pré-carga)
○ EAP não hipertensivo
■ oxigenoterapia e monitorização
■ dobutamina (ionotrópico)
■ dinitrato, furosemida e morfina (redução pós-carga)
■ correção causa de base
Dis����a Crôni��
● 2/3 das dispneias crônicas ocorrem por causas respiratórias ou cardíacas
ETIOLOGIAS
SISTEMA RESPIRATÓRIO
● asma
● DPOC
● doenças pulmonares difusas - pneumonia de hipersensibilidade, sarcoidose, pneumonia intersticial
de diferentes etiologias, fibrose pulmonar
● pneumoconioses
● doenças vasculares pulmonares - hipertensão pulmonar, doença tromboembólica crônica
● derrame pleural
● cifoescoliose
● obstrução VAS - tumores traqueais, disfunção cordas vocais associada a doença neuromuscular ou
funcional
● estenose traqueal - sugerido por estridor com história prévia de IOT ou VM
SISTEMA CV
● IC
● arritmias
● doenças valvulares - estenose mitral e aórtica
OUTRAS CAUSAS
● doenças neuromusculares
● descondicionamento físico
● obesidade
● SAHOS
● síndrome de hiperventilação - transtornos de ansiedade
● anemia
● tireoideopatia
● uremia
● acidose metabólica
HIPERTENSÃO PULMONAR - HP
● doença caracterizada pelo aumento da pressão arterial pulmonar seguida por avanço progressivo na
resistência vascular pulmonar
● idiopática/familiar - hipertensão pulmonar arterial
○ mais comum
○ mais prevalente no sexo feminino
○ PAH - doença da artéria pulmonar primária
● HP secundária
○ IC
○ DPOC
○ doença cardíaca congênita
○ fibrose pulmonar
○ doenças do tecido conjuntivo - esclerose sistêmica, LES
○ obstrução arterial
○ infecções crônicas - HIV
● manifestações clínicas
○ surgem tardiamente
○ dispneia
○ síncope
○ fadiga
○ palpitações
○ dor torácica
● diagnóstico
○ ECG - geralmente hipertrofia ventricular e atrial direitas
○ RX tórax - pode mostrar dilatação artéria pulmonar e periferia de fluxo pobre + possíveis
doenças pulmonares
○ ecocardiograma - estima gradiente de pressão + pode mostrar patologias cardíacas
○ cateterismo cardíaco - essencial para confirmação diagnóstica
■ pressão arterial pulmonar (PAP) média deve ser > 25 mmHg
■ pressão atrial E = 15 mmHg
■ resistência vascular pulmonar > 3 unidades Wood
● conduta
DOENÇAS NEUROMUSCULARES
DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS - DPI
● grupo heterogêneo de distúrbios que afetam principalmente o interstício pulmonar com inflamação do
parênquima e fibrose
● apenas 30% possuem causa conhecida
DPI FIBROSANTES PROGRESSIVAS (FP)
● 30% pacientes com DPI
● caracterizada por progressão da doença após início tratamento adequado
● atualmente utilizado fibrose pulmonar progressiva para definir esse grupo de doenças
○ PINE pode entrar nesse grupo
● fibrose pulmonar idiopática - FPI
● pneumonite por hipersensibilidade - PH
○ inflamação e fibrose pulmonar por exposição crônica a substâncias irritantes
● DPI associada à doença do tecido conjuntivo - DTC
● sarcoidose (pulmonar)
○ doença granulomatosa inflamatória crônica que nem sempre envolve fibrose progressiva
porém pode causar comprometimento pulmonar
DPI NÃO FIBROSANTES
● inflamação intersticial nem sempre gerando fibrose pulmonar significativa
● pneumonite intersticial não específica
○ inflamação intersticial sem características específicas de outras doenças que pode ou não
envolver fibrose progressiva
● pneumonite criptogênica organizativa - PCO
○ infiltrado inflamatório organizado nos alvéolos
○ idiopática
● pneumonias intersticiais não específicas - PINE
○ grupo heterogêneo de doenças que compartilham características histopatológicas mas não se
encaixam em outras categorias específicas
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA - FPI
● mais comum das DPI idiopáticas
● prognóstico pior que de outras DPI
● epidemiologia
○ prevalência e incidência aumentam com avanço de idade
○ mais comum 60-70a - raro em < 50a
○ predomínio sexo masculino
○ associada a mau prognóstico
● fatores de risco
○ tabagismo
○ exposição à poeira de metais
○ genética - 5% casos
■ mutações em proteínas surfactante, mucina formadora de gel e telomerase
● etiologia: idiopática
● patogênese
○ micro-lesões repetidas por estímulos ambientais de etiologia idiopática + resposta anômala
cicatrização que se traduz por deposição progressiva de MEC
○ inflamação se resolve antes da apresentação clínica do paciente
○ Após a indução da ativação, proliferação e diferenciação dos fibroblastos por lesão epitelial, os
fibroblastos e miofibroblastos se organizam em focos fibróticos. A evolução desse processo é
mediada por uma variedade de fatores de crescimento.
○ Na FPI, o excesso de colágeno é depositado na matriz extracelular ao redor dos focos
fibróticos por fibroblastos e miofibroblastos. O colágeno tipo III é a forma predominante de
colágeno em áreas de fibrose inicial, enquanto o colágeno tipo I predomina em áreas de fibrose
madura.
○ Histologicamente o padrão FPI é caracterizadopor um aspecto irregular, com áreas de fibrose
e favo de mel alternadas com áreas de parênquima com menor envolvimento ou mesmo
normais. A fibrose e favo de mel normalmente envolvem as regiões subpleural, paraseptal e
zonas inferiores dos campos pulmonares
● quadro clínico
○ pneumonia intersticial fibrosante crônica
○ piora funcional respiratória progressiva
○ taxas elevadas de mortalidade
○ principais - tosse seca e dispneia progressiva por meses - evolução pode ser mais rápida
○ prognóstico - média sobrevida 2-5a após diagnóstico
● diagnóstico
○ quadro clínico
○ TC
TEP CRÔNICA HIPERTENSIVA - HPTC
● definição: quadro de hipertensão pulmonar observado após período mínimo de 3 meses após pelo
menos um episódio de embolia de pulmão, desde que excluídas outras causas de hipertensão
pulmonar
● complicação rara e grave do TEP ou da TVP sem TEP aguda
● patogênese: os coágulos formados no TEP não são completamente dissolvidos e com evolução
geram aumento da pressão das artérias pulmonares
● quadro clínico
○ princip dispneia progressiva
○ tosse seca pode acompanhar
○ casos terminais - síncope e opressão retroesternal (pressão em artéria pulmonar muito
elevada)
● diagnóstico
○ história de TEP prévio associado ao quadro clínico
○ geralmente exames de imagem
● tratamento
○ endarterectomia pulmonar
○ terapias medicamentosas podem ser consideradas