Osteoporose: Definição e Epidemiologia

Prévia do material em texto

Os�e���ro��
DEFINIÇÃO
● osteopenia: redução massa óssea maior que esperado para idade, etnia e sexo
● doença osteometabólica sistêmica caracterizada por fragilidade óssea que predispõe a risco
aumentado de fraturas por baixo impacto
● fragilidade óssea = redução densidade/quantidade (estimada pela DMO - densitometria mineral
óssea) e qualidade óssea (conjunto de propriedades que incluem a microarquitetura óssea e a
taxa/grau de remodelação óssea)
EPIDEMIOLOGIA
● aprox 200 mi casos/mundo
● estimativas revelam que a população brasileira propensa a desenvolver osteoporose aumentou de 7,5
milhões, em 1980, para 15 milhões, em 2000
● prevalência aumenta com a idade
● principal causa de fraturas em > 50a
● 1 a cada 3 mulheres e 1 a cada 5 homens > 50a sofrerão fratura por fragilidade óssea
● dos fraturados com osteoporose = apenas 1 a cada 3 pacientes com fraturas de quadril diagnosticado
como osteoporose - destas 1 a cada 5 recebem qualquer tipo de tratamento
FATORES DE RISCO
● idade
○ > 45a - em mulheres > 45a a osteoporose é responsável por mais dias de internação que
outras comorbidade
○ mulheres ≥ 65a
○ homens ≥ 75a
● sexo feminino
● população branca
● pouca atividade física - sarcopenia
● alimentação - pouco laticínio - baixa ingestão Ca
● fratura prévia por fragilidade
● glicocorticoides orais ou sistêmicos
● redução estrogênio
● insuficiência ovariana prematura não tratada ou hipogonadismo masculino
○ ooforectomia
○ menopausa precoce não tratada
● deficiência vitamina D
● doenças disabsortivas
● hepatopatia
● nefropatia
● neoplasias
● artrite reumatóide
● DM
● hipertireoidismo/hiperparatireoidismo
● redução altura - encurvamento coluna
● > 50a
○ história de quedas
○ HF de fratura - princip de quadril
○ osteoporose secundária
○ baixo IMC < 18,5 - má nutrição
■ por menor tração óssea
○ tabagismo
○ etilismo — mulheres > 14 unidades/semana - homens > 21
ETIOLOGIA
PRIMÁRIA - mais comum
● osteoporose pós-menopausa
● osteoporose senil
● osteoporose idiopática - predisposição genética
SECUNDÁRIA
● 30-60% nos homens
● > 50% nas mulheres em período reprodutivo - aprox 30% pós-menopausa
● causas endócrinas
● causas nutricionais ou TGI
● outras comorbidades
● medicações
○ PRINCIPAIS glicocorticóides e anticonvulsivantes
○ AC injetável trimestral
PATOGÊNESE
● acontece quando essas perdas suplantam a economia de osso construída até o pico de massa óssea
● mecanismos redução resistência óssea na osteoporose
○ osso trabecular - afilamento trabéculas ósseas + perda conectividade
○ osso cortical - aumento porosidade cortical + afilamento diâmetro externo
● pico de massa óssea inadequado
○ capacidade de cada indivíduo acumular massa óssea durante a infância e adolescência é
determinada pela predisposição genética, explicando a ocorrência de osteoporose idiopática
○ importante saber se condições de saúde na infância e adolescência permitiram adequado
acúmulo de massa óssea, ou se, pelo contrário, condições desfavoráveis (como desnutrição,
doenças graves ou longos períodos acamado) contribuíram para o surgimento da osteoporose
mais tarde nesse paciente
■ incluindo atividade física regular, adequada ingestão de leite e derivados e exposição
frequente à luz solar
● menopausa
○ a ativação de receptores estrogênicos presentes em osteoblastos, osteoclastos e osteócitos
pelo seu principal ligante, estradiol, resulta em inibição tônica da sinalização RANK-RANK-L e,
portanto, diminuição da reabsorção óssea
○ na falta de estrogênio, como na mulher após a menopausa, há aumento de RANK-L e
diminuição de OPG (osteoprotegerina - fator inibitório da osteoclastogênese), resultando em
aumento do número e da sobrevida de osteoclastos + marcado aumento da reabsorção
óssea
● envelhecimento
○ alterações da remodelação óssea a partir da quinta década de vida (maior reabsorção óssea
após a menopausa, menor formação óssea com o envelhecimento nos dois gêneros), aliadas à
evolução desfavorável de características geométricas e microarquiteturais do osso (afilamento
cortical, perda de conectividade das trabéculas), resultam em perda de massa óssea, em graus
variáveis
● doenças, medicações ou condições para osteoporose secundária
QUADRO CLÍNICO
● assintomática até fratura
● FRATURAS mais comuns relacionadas à osteoporose = vertebrais (mais comum), de antebraço e de
quadril (fêmur proximal)
● pacientes com história de fratura vertebral têm aumento de cinco vezes no risco de uma nova fratura
vertebral; um risco de duas a três vezes maior de fratura de quadril e aumento de quatro vezes no
risco de fratura de antebraço distal
● podem ocorrer fraturas do rádio distal (fraturas de Colles), mais comuns em mulheres logo após a
menopausa
○ essa fratura raramente é lembrada como sendo possivelmente a primeira fratura osteoporótica
● 2/3 das fraturas ASSINTOMÁTICAS/POUCO SINTOMÁTICAS - não reconhecidas pelo próprio
paciente = geralmente MICROFRATURAS
● microfraturas decorrentes de movimentos do dia a dia, como dobrar o tronco para frente para varrer o
piso, arrumar uma cama, pegar objetos leves do chão, cozinhar
○ grande parte das vezes, são diagnosticadas como um achado incidental na radiografia de
tórax ou de abdome
● pacientes com osteoporose + alterações posturais por microfraturas podem apresentar dores
musculoesqueléticas = desconforto articular, artralgia e mialgia - até dores generalizadas
● complicações fraturas
○ dor
○ deformidade
○ incapacidade física
○ perda de altura - fratura vertebral - valor de corte para detecção osteoporose redução pelo
menos 4 cm na altura
■ indicador útil para autoavaliação e prognóstico osteoporose
● pico massa óssea 25a = pico altura = 30-35a — considerar a altura nessa idade como altura
máxima
● aproximação perda de altura
○ medindo-se a distância entre os dois dedos médios, com o indivíduo sentado e os braços
totalmente estendidos
○ em condições normais, a distância entre as pontas dos dois dedos corresponde
aproximadamente à altura do paciente
DIAGNÓSTICO
● osteopenia = FRAX
DIAGNÓSTICO OSTEOPOROSE
● O diagnóstico clínico de osteoporose pode ser feito na presença de uma fratura por fragilidade,
principalmente na coluna, quadril, punho, úmero, costela, mesmo sem a avaliação/medida da DMO
○ As fraturas por fragilidade resultam de forças mecânicas que normalmente não levariam a
fratura em pessoas sem osteoporose
○ São aquelas que ocorrem espontaneamente ou por traumas menores, como uma queda da
própria altura
DENSITOMETRIA MINERAL ÓSSEA - DMO
● padrão-ouro segundo OMS
● densitometria com emissão de raio X - absorciometria radiológica de dupla energia (DXA) em
densitômetro
● repetir a cada 1-2a
● escore Z = abaixo da faixa esperada pela idade
○ isolado não diagnostica osteoporose
● algumas referências < -3 ou -3,5 = osteoporose grave
● Para cada redução de um desvio-padrão, o risco de fratura aumenta de 1,5 a 2 vezes e,
aproximadamente, 2,5 vezes quando o risco de fraturas de fêmur é calculado pela densidade óssea do
fêmur.
○ A principal limitação à avaliação pela densidade óssea é que a maior parte das fraturas ocorre
em indivíduos com escore T que não preenche critérios para osteoporose (< -2,5 DP). Assim, a
densidade óssea acaba tendo baixa sensibilidade quando utilizada isoladamente
QUESTIONÁRIO PARA RECONHECER FATORES DE RISCO
● https://riskcheck.osteoporosis.foundation/
FRACTURE RISK ASSESSMENT TOOL - FRAX
● https://abrasso.org.br/calculadora/calculadora/
https://riskcheck.osteoporosis.foundation/
https://abrasso.org.br/calculadora/calculadora/
● combinação de fatores de risco associados ou não à densidade óssea do colo do fêmur e fornece a
probabilidade de fraturas maiores (fêmur, fratura vertebral clínica, úmero ou punho) ou, simplesmente,
fratura de fêmur, em homens e mulheres, nos próximos 10 anos
● No momento, 68 modelos de FRAX® estão disponíveis em 64 países - De todos os instrumentos,
apenas o FRAX® calcula taxas de fratura ajustadas para cada país
● Importante ressaltar que a realização do FRAX® deve ser indicada em pacientesvirgens de
tratamento. E, uma vez em tratamento, não está bem estabelecido se o FRAX® é sensível para as
mudanças que ocorrem durante o mesmo
○ indicação de tratamento não acompanhamento
● Valores mostrando probabilidade de risco de fraturas osteoporóticas maiores (úmero, vértebra,
antebraço) nos próximos 10 anos ≥ 20% ou a probabilidade nos próximos 10 anos de fratura de
quadril ≥ 3% podem sugerir osteoporose.
● insulinodependente = pontuar como glicocorticoide
EXAMES LABORATORIAIS
● avaliar causa de osteoporose secundária
● A necessidade de avaliação laboratorial adicional depende da avaliação inicial e do escore Z.
Mulheres que apresentam anormalidades nos testes laboratoriais iniciais, achados suspeitos na
história e no exame físico que sugerem uma causa secundária de osteoporose ou escore Z ≤ -2
podem necessitar de avaliação adicional para causas secundárias.
TRATAMENTO
1. Explique o diagnóstico e tratamento da osteopenia e osteoporose.
a) DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de osteopenia pode ser realizado por meio do FRAX e da Densitometria Mineral Óssea -
DMO. O diagnóstico da osteoporose pode ser realizado clinicamente em mulheres na pós-menopausa e
homens > 50a quando há risco elevado de fratura calculado pelo FRAX ou na presença de uma fratura por
fragilidade (principalmente de quadril, mas também de fraturas maiores - coluna, punho, úmero ou costela).
O FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) é uma calculadora utilizada para calcular a probabilidade de
fratura nos próximos 10 anos com ou sem o uso da DMO. Valores mostrando probabilidade de fraturas
osteoporóticas maiores nos próximos 10 anos ≥ 20% ou a probabilidade nos próximos 10 anos de fratura de
quadril ≥ 3% podem sugerir osteoporose.
A DMO é o padrão-ouro para diagnóstico de osteoporose. O diagnóstico se baseia na pontuação do
escore T (comparação com a média do adulto jovem), aplicável à DMO na coluna lombar, fêmur proximal ou
antebraço distal em mulheres na transição menopausal/pós-menopausa e em homens com 50 anos ou mais.
Considerando: normal ≥ -1,0 DP, osteopenia -1,1 a -2,4 DP, osteoporose ≤ -2,5 DP, osteoporose grave ≤ -2,5
DP e fratura por fragilidade. Em casos de mulheres na pré-menopausa ou homens < 50 anos, deve-se utilizar
o escore Z (comparação com a média da mesma idade), porém não pode ser utilizado isoladamente para
diagnóstico, considerando: abaixo da faixa esperada para a idade ≤ -2,0 DP, dentro dos limites esperados
para a idade > -2,0 DP.
b) TRATAMENTO
O tratamento da osteoporose pode ser dividido em farmacológico e não farmacológico, utilizando o
FRAX como base para decidir o tratamento adequado. Os pacientes com baixo risco só devem ser orientados
em relação a hábitos de vida - considerar terapia de reposição hormonal (TH) ou modulador seletivo do
receptor de estrogênio (SERM); os com médio risco devem ter sua densidade óssea avaliada para definição
da assistência - prevenção de quedas, considerar bisfosfonato oral ou outro inibidor de reabsorção; os de alto
risco devem receber tratamento medicamentoso - prevenção de quedas, considerar agente anabólico seguido
de inibidor de reabsorção; adequando cálcio e vitamina D, além de exercício apropriado, em todos os casos.
O tratamento não farmacológico inclui: cálcio e outros minerais, como magnésio; ingestão moderada
de bebida alcoólica; cessação do tabagismo; vitaminas D e K; e prevenção de quedas, descrita na questão 2.
O cálcio é um macromineral envolvido em diversos processos do corpo, dentre eles a contração
muscular, secreção hormonal, ativação enzimática, condução de impulsos nervosos, manutenção de níveis
pressóricos adequados, formação e manutenção da massa óssea. A quantidade de cálcio diária adequada
depende do estágio da vida. Em mulheres e homens de 19-70 anos, a ingestão dietética recomendada é de
1.000mg; em > 70 anos, é de 1.200 mg. A suplementação com sais de cálcio deve ser considerada quando
impossibilidade de aporte dietético suficiente. O mais utilizado é o carbonato de cálcio (cálcio elementar 40%)
1 comprimido de 250mg por dia; e o citrato de cálcio (cálcio elementar 21%) 1-2 comprimidos de 250mg por
dia.
O magnésio é essencial para o funcionamento da paratireoide e consequentemente para a secreção
do PTH; além de participar do processo de ativação da vitamina D. A recomendação diária para mulheres e
homens > de 51 anos é de 320 e 420 mg, respectivamente.
A síntese cutânea é a principal fonte de vitamina D, porém também está presente na dieta. É uma
vitamina importante para a homeostase do cálcio e a mineralização óssea. A população de risco para
deficiência de vitamina D inclui idosos, negros, obesos, gestantes, indivíduos institucionalizados, limitada
exposição solar, usuários de filtro solar, usuários crônicos de medicamentos que interfiram na metabolização
hepática ou na absorção da vitamina D. A recomendação diária de vitamina D é de : 0-12m -> população
geral 400UI, população de risco 400-1.000UI; 1-8a -> 400/600-1.000; 9-18a -> 600/600-1.000; 19-70a ->
600/1.500-2.000; > 70a -> 800/1.500-2.000. O nível sérico de vitamina D adequado para < 65a é de
20-60ng/mL, para a população de risco de 30-60ng/mL. Níveis séricos > 30 ng/mL são recomendados para
idosos, “caidores crônicos”, gestantes, indivíduos submetidos a cirurgia bariátrica, usuários de certos
medicamentos ou condições clínicas que interfiram no metabolismo da vitamina D. Diretrizes internacionais
recomendam suplementação de 800-2.000UI para > 65a ou com osteoporose para prevenção. Quando as
concentrações séricas de vitamina D estão < 20 ng/mL é recomendado dose de ataque com colecalciferol
50.000UI/semana ou 7.000UI/dia por 6-8 semanas; seguida de dose de manutenção de
7.000-14.000UI/semana ou 1.000-2.000 UI/dia; com posterior manutenção de concentrações > 30 ng/mL.
A vitamina K é um cofator essencial para a ativação das proteínas dependentes de vitamina K
(VKDPs), envolvidas em diversos processos, como o metabolismo ósseo. Há dois tipos naturais de vitamina
K: K1/filoquinona e K2/menaquinona. Não há quantidade de ingestão recomendada diária de vitamina K,
porém o nível médio de ingestão de filoquinona por indivíduos saudáveis deve ser de 79-88 µg/dia (mulheres)
e 89-117 µg/dia (homens). A deficiência dessa vitamina é rara, porém para adultos com deficiência
sintomática de vitamina K há necessidade de ingestão de filoquinona < 10 µg/dia por 2-3 semanas. A
suplementação dessa vitamina é incerta.
O tratamento farmacológico da osteoporose é composto principalmente por agentes antirreabsortivos
e anabólicos, proporcionando aumento da massa óssea e redução do risco de fraturas. Em mulheres
pós-menopausa a TH ou uso de SERM deve fazer parte do tratamento e prevenção da osteoporose.
Os bisfosfonatos (BF) são a principal classe medicamentosa prescrita para tratamento de osteoporose
pós-menopausa, são antirreabsortivos que atuam inibindo os osteoclastos. Podem ser administrados
oralmente, como o alendronato na dose de 70 mg/semana; o risedronato, na dose de 35 mg/semana ou 150
mg/mês; o ibandronato (desencorajado a prescrição), na dose de 150 mg/mês. Estes podem ser
administrados por via intravenosa, como o zoledronato na dose de 5 mg/ano e o ibandronato na dose de 3 mg
a cada 3 meses. Possuem baixa adesão por seus efeitos colaterais.
O denosumabe (Dmab), antirreabsortivo, anticorpo monoclonal humano, mimetiza a osteoprotegerina,
inibindo o RANK-L, reduzindo a reabsorção óssea pela redução da atividade osteoclástica. O Dmab (Prolia
60mg) é administrado via SC semestral.
A teriparatida, anabólica, estimula a formação óssea e gera incremento da densidade mineral óssea
principalmente em coluna. É indicada em casos de osteoporose na pós-menopausa, na osteoporose induzida
por glicocorticoide e na osteoporose em homens, especialmente nos pacientes com alto risco de fratura
vertebral ou na falha do tratamento com antirreabsortivo. Está estabelecida dose de 20-40µg/dia SC por 18-24
meses, não devendo exceder 2 anos.
O romosozumabe, anticorpo monoclonal humano, anabólico, funcionaaumentando a atividade
osteoblástica por aumento P1NP (marcador da formação óssea) e reduz a atividade osteoclástica por redução
do sCTX (marcador da reabsorção óssea). Deve ser utilizado 210mg mensal SC por 12 meses.
O tratamento da osteoporose abrange abordagens farmacológicas e não farmacológicas, utilizando o
FRAX para orientação. Pacientes de baixo risco recebem orientações sobre hábitos de vida e podem
considerar terapia hormonal ou modulador seletivo do receptor de estrogênio. Aqueles de médio risco têm a
densidade óssea avaliada para prevenção de quedas, podendo receber bisfosfonato ou inibidor de
reabsorção. Pacientes de alto risco necessitam de tratamento medicamentoso, com agente anabólico seguido
de inibidor de reabsorção, além de cálcio, vitamina D e exercícios.
O tratamento não farmacológico envolve cálcio, magnésio, moderação no consumo de álcool,
cessação do tabagismo, vitaminas D e K, e prevenção de quedas.
O cálcio é vital para processos como contração muscular, secreção hormonal e formação óssea.
Recomenda-se ingestão diária de 1.000-1.200mg, aumentando em idosos.
O magnésio é essencial para a paratireoide e ativação da vitamina D, com recomendação diária de
320-420mg.
A vitamina D é crucial para a homeostase do cálcio e a mineralização óssea, com recomendações
variando por idade e risco.
A vitamina K é necessária para ativar proteínas relacionadas ao metabolismo ósseo, com ingestão
média recomendada.
O tratamento farmacológico abrange antirreabsortivos (bisfosfonatos, denosumabe) e anabólicos
(teriparatida, romosozumabe) para aumentar massa óssea e reduzir fraturas.
Bisfosfonatos inibem osteoclastos e são administrados oralmente ou intravenosamente.
Denosumabe mimetiza a osteoprotegerina e inibe a reabsorção óssea, administrado por injeção
semestral.
Teriparatida estimula a formação óssea e é usada em casos específicos com dose de 20-40µg/dia.
O romosozumabe aumenta a atividade osteoblástica e reduz a osteoclástica, administrado
mensalmente.
O tratamento deve ser personalizado conforme risco e necessidades individuais.