Pediatria - Cefaleia na criança

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Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
CEFALEIA NA INFÂNCIA
1. INTRODUÇÃO
Sintoma de alta prevalência → 40 a 75%; aumento diretamente
proporcional a idade;
7 a 10 anos predomina sexo masculino; 10 a 15 anos predomina sexo
feminino;
14% cefaleia recorrente forte intensidade sendo muitas vezes
incapacitantes, fazendo a criança perder aulas e atividades em geral;
Enxaqueca prevalece entre 2 e 10%; OMS: entre as 20 condições
mais debilitantes;
2. ESTRUTURAS CEFÁLICAS COM
SENSIBILIDADE A DOR
Pele do couro cabeludo e vasos
sanguíneos;
Músculos do couro cabeludo e
pescoço;
Mucosas seios face, dentes,
periósteo;
Artérias carótida externa e ramos;
Seios venosos intracranianos e
tributários;
Parte da dura-máter da base do
crânio;
Artérias da dura-máter e
meníngeas;
Artérias da base do crânio (círculo
Willis);
V, VII, IX, X nervos cranianos; Nervos cervicais altos.
3. CLASSIFICAÇÕES
CLASSIFICAÇÃO TEMPORAL
Aguda
emergente
1ª crise de enxaqueca, hemorragia intracraniana aguda,
HAS, infecção sistêmica, sinusite, celulite, glaucoma
agudo, neurite óptica, dissecção arterial aguda,
intoxicações, processos alérgicos, hidrocefalia aguda,
trauma craniano, meningite, encefalite, TVC, arterite.
Aguda
recorrente
Enxaqueca, cefaleia em salvas, neuralgia trigeminal
(pouco frequente em crianças), hemorragia
subaracnóidea (MAV), febre, HAS, anóxia, anemia,
altitude, esforço, pré e pós crises convulsivas, causas
endócrinas, reação vasomotora nasal, alimentação, a
frigore, hidrocefalia intermitente.
Crônica
progressiva
Hematoma subdural, tumor, abscesso cerebral, doenças
coluna cervical, doenças transição occipitocervical,
sinusite, hipotensão liquórica, ATM, drogas, infecções
SNC (geralmente em imunodeprimidos),
anormalidades metabólicas.
São processos expansivos que levam a hipertensão
intracraniana.
Crônica não
progressiva
Enxaquecas e cefaleias tensionais, estados
psiquiátricos, uso abusivo analgésicos, pseudotumor
cerebral (mimetiza uma HIC na ausência de um tumor)
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL
ICHD-3 beta, Cephalalgia, vol 33 – 2013 → 14 capítulos: 4 p/ cefaleias
primárias, 8 p/ secundárias, 2 p/ neuralgias cranianas, dor facial primária e
central;
45 tipos e subtipos de cefaleias primárias e 120 secundárias, 29 causas de
algias craniofaciais;
Links: https://www.ichd-3.org/ | http://www.ihs-headache.org/binary_data/2086_ichd-3-beta-versao-ptportuguese.pdf
Primária
Enxaqueca / migrânea; com ou sem aura (visual,
auditiva, etc)
Cefaleia tensional; em salvas e trigêmino autonômicas;
Outras cefaleias primárias;
Secundária
Trauma; infecções; uso de substâncias ou privação
Perturbações:
● Vascular craniana ou cervical;
● Intracraniana não vascular;
● Da homeostase alterações hidroeletrolíticas;
● Do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz,
dentes, boca, seios paranasais ou outras
estruturas cranianas ou faciais;
● Psiquiátrica.
4. ABORDAGEM CLÍNICA
Anamnese:
● Duração da cefaleia;
● Localização → hemicraniana, holocraniana, frontal
● Qualidade ou tipo da dor;
● Intensidade da dor → criança para de brincar?
● Fenômenos associados;
● Frequência e duração da dor
○ HIC: dor matinal + vômitos em jato
○ Enxaqueca e cefaléia tensional tendem a aparecer
no fim do dia
● Horário preferencial e modo de início;
● Fatores precipitantes, de piora e de alívio;
● Uso medicamentos, tratamentos anteriores;
● Histórico escolar;
● Antecedentes pessoais e familiares → enxaqueca tem
tendência genética
https://www.ichd-3.org/
http://www.ihs-headache.org/binary_data/2086_ichd-3-beta-versao-ptportuguese.pdf
Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
Exame físico:
● Crânio: perímetro cefálico, percussão seios face, ATM;
● Pescoço: sinais meníngeos, musculatura cervical (tigger
points — “bolinhas”), pontos de gatilho;
● Coluna: deformidades como escoliose;
● Pele: neuroectodermoses
○ Neurofibromatose → > 6 manchas café com leite
com > de 0,5mm, sardas axilares, presença de
neurofibromas, condição autossômica dominante.
○ Esclerose tuberosa → manchas hipocromicas e
adenomas sebáceos que podem cursar com
tumores cerebrais
● Pressão arterial
Exame neurológico:
● Sinais localizatórios → paresia, estrabismo, paralisia de par
craniano, edema de papila
● Exame neuroftalmológico → coordenação, força, marcha,
estado do nível de consciência
Exames subsidiários:
● RX de crânio, seios da face e coluna
● LCR → quadros infecciosos (meningite, encefalite)
● EEG → dúvida de cefaleia pós-crítica, quadros
convulsivos ou cefaleia primária;
● Exames hematológicos → hipoglicemia pode cursar com
cefaleia
● TC e RNM de crânio
● Angiografia cerebral se já teve quadros de hemorragia;
● PET / SPECT
5. CRITÉRIOS DE INVESTIGAÇÃO
● História não sugestiva de cefaleia primária;
● Mudança de característica de cefaleia crônica;
● Sinais neurológicos anormais
● Sinais inespecíficos de instalação recente;
● Despertar noturno por cefaleia;
● Crises convulsivas, focais;
● Febre alta associada;
● Sintomas vasculares precedendo crises;
● Cefaleia em salvas ou crianças ≤ 5 anos;
● Sinais focais durante cefaleia que permanecem;
● Escurecimento visual no pico da cefaleia
● Estado enxaquecoso resistente à medicação,
● Cefaleia de esforço;
● Cefaleia associada à infecção pelo vírus HIV.
6. ENXAQUECA / MIGRÂNEA
Reação neurovascular anormal que ocorre em organismo
geneticamente vulnerável e se exterioriza, clinicamente, por
episódios recorrentes de cefaleia e manifestações associadas que
geralmente dependem de fatores desencadeantes.
Episódio enxaquecoso: sintomas premonitórios → aura → fase
álgica → resolução → quadro pós-crítico ou de recuperação.
Status enxaquecoso: crise de enxaqueca que perdura > 24h
Fatores predisponentes:
● Hereditariedade;
● Fatores psíquicos (ansiedade, trauma emocional, momento
de estresse, depressão);
● Modificações ciclo sono-vigília;
● Alimentos → fritura, açúcar, molho de tomate, shoyu,
chocolate;
● Jejum prolongado
● Uso de medicamentos;
● Modificações hormonais;
● Exposição a odores fortes, estímulos luminosos;
● Exercícios físicos intensos;
● Movimentos de aceleração da cabeça;
● Ingestão de bebidas alcoólicas.
Classificação:
● G43.0 Sem aura
● G43.1 Com aura:
○ Típica com cefaleia enxaquecosa;
○ Típica com cefaleia não enxaquecosa;
○ Típica sem cefaleia;
○ Hemiplégica familiar;
○ Hemiplégica esporádica;
○ Tipo basilar
● G43.82 Síndromes periódicas da infância:
○ Vômitos cíclicos;
○ Enxaqueca abdominal;
○ Vertigem paroxística benigna da infância.
● G43.81 Enxaqueca retiniana.
● G43.3 Complicações da enxaqueca (status, infarto).
● G43.82 Enxaqueca provável.
○ Quando não se encaixa em nada.
Enxaqueca
sem aura
Mais frequente tipo de enxaqueca; pelo menos cinco
crises de cefaléia durante 1 a 72h, nos últimos 6 meses.
Pelo menos duas das seguintes características:
● Localização unilateral (bilateral ou
frontotemporal);
● Caráter pulsátil;
● Intensidade moderada a forte;
● Exacerbada ou levando o paciente a evitar
atividade física
Durante a cefaleia pelo menos um dos seguintes:
náuseas e/ou vômitos; fotofobia e fonofobia.
Não atribuída a outro transtorno
Pelo menos 2 crises preenchendo os seguintes critérios:
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Enxaqueca
com aura
-Aura com no mínimo uma das características:
● Sintomas visuais e sensitivos reversíveis;
● Disfasia totalmente reversível
-Ao menos dois dos seguintes:
● Sintomas visuais homônimos e/ou sensitivos
unilaterais;
● Ao menos um sintoma de aura que se
desenvolve gradualmente entre 5-20 minutos
e dura < 1h;
● Duração entre 5 e 20 minutos
-Cefaleia com características de enxaqueca sem aura
sucede os sintomas da aura centro de 60 minutos.
-Não atribuída a outro transtorno.
Enxaqueca
basilar
Migrânea com aura → duas crises preenchendo os
seguintes critérios:
-Aura constituída por 2 ou mais dos seguintes sintomas:
● Sintomas visuais homônimos;
● Disartria;
● Vertigem;
● Zumbido;
● Hipoacusia;
● Diplopia;
● Ataxia;
● Parestesias ou paresias bilaterais;
● Diminuição do nível de consciência.
-Ao menos um dos seguintes:● Um sintoma de aura desenvolve-se dentro de
≥ 5 min e/ou sintomas de aura diferentes
sucedem ≥ 5 min.
● Sintoma de aura dura ≥ 5 min e ≤ 60 min.
7. SÍNDROMES PERIÓDICAS DA INFÂNCIA
Vertigem
paroxística
benigna
Episódios esporádicos, breves e múltiplos de
desequilíbrio, ansiedade e frequentemente nistagmo ou
vômitos com exame neurológico e EEG normais.
Geralmente em crianças pequenas, ficam se agarrando
às pernas dos pais
Normalmente a criança que tem vertigem paroxística
evolui para uma enxaqueca
Enxaqueca
abdominal
e vômitos
cíclicos
Cefaleia moderada ou ausente, dor abdominal alta,
náusea, vômito, extremidades frias, calafrios,
bradicardia e outros distúrbios autonômicos.
Pacientes que vêm de um gastro e já fez inúmeros
tratamentos sem sucesso
8. CEFALEIA TENSIONAL
Cefaleia
tensional
Mais frequente tipo de cefaleia;
● Episódica infrequente se < 1 / mês;
● Episódica frequente se 1 a 15 / mês;
● Crônica se > ou = 15 dias.
Ao menos 10 episódios preenchendo critérios abaixo que
ocorrem no mínimo nos últimos 3 meses. Duração de 30
minutos a 7 dias.
● Ao menos duas das seguintes características:
○ Caráter em aperto ou pressão;
○ Intensidade fraca ou moderada que
limita, mas não impede atividades;
○ Localização bilateral;
○ Não agravada por atividades físicas
de rotina.
● Ambos os itens a seguir:
○ Ausência de aura, náuseas ou
vômitos;
○ Ocasionalmente foto ou fonofobia.
● Não atribuída a outro transtorno.
9. CEFALEIA PÓS-TRAUMÁTICA
Para essa classificação, deve ser trauma com repercussão, em que a
dor aparece nas próximas duas semanas; a dor é aguda se desaparece
em 2 meses ou crônica se fica por mais de 2 meses; em geral se
resolve em 6 meses.
Aguda:
● Trauma craniano importante documentado por:
○ Perda da consciência ou
○ Amnésia pós-traumática > 10 minutos ou
○ Ao menos dois dos seguintes itens revelam
anormalidades relevantes: exame clínico /
neurológico, Rx crânio, neuroimagem, potenciais
evocados, LCR, provas de função vestibular,
testes neuropsicológicos.
● Cefaleia ocorre dentro do período de 14 dias após
recuperação da consciência ou o trauma.
● Desaparece após oito a doze semanas.
Crônica:
● Persiste por mais de oito semanas após a recuperação da
consciência ou após trauma.
● Curso benigno e usualmente resolve em 6 meses
Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
10. RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS PARA
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
Medidas gerais: evitar fatores desencadeantes; tratar doenças
concomitantes; aconselhar atividade física moderada; regular padrão
de sono;
Abordagem compreensiva e individualizada; educação e orientação
do paciente quanto a natureza do diagnóstico e automanejo da crise
Utilização de diário para registro de crises → dia / mês; hora de
início, duração, sintomas associados, fatores de piora e alívio.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Droga Dose Via
Paracetamol 10 a 15mg/kg/dose 4/4h VO
Dipirona 6 a 10mg/kg/dose 1 a 3g/dia VO, IM, EV, VR
Ibuprofeno 10 a 20mg/kg/dose 6/6h VO
Ácido
acetilsalicílico
7 a 10mg/kg/dose 4/4h VO
Metoclopramida 0,1 a 0,2mg/kg/dose 8/8h VO, IM, EV, VR
Naproxeno 2,5 a 5mg/kg/dose 6/6h VO
Isometepteno 1g/kg/dose VO
Mesilato de
dihidroergotamina
0,02 a 0,04mg/kg/dose 8/8h VO
Tartarato de
ergotamina
0,04 a 0,08mg/kg/dose 8/8h VO
Diclofenaco
sódico
0,3 a 1mg/kg/dose 8/8h VO, VR, IM
Sumatriptano 10 a 20mg (adolescentes)
3 a 6mg/dose
IN
SC
Zolmitriptano 2,5mg/dose (adolescentes) VO
Dexametasona 0,25mg/kg/dose EV
Clorpromazina 0,25mg/kg 6/6h VO, VR
Diazepam 0,2-0,3mg/kg/dose EV
11. PROFILAXIA MIGRÂNEA
A expressão clínica da doença modifica-se no mesmo doente nos
vários momentos considerados.
Objetivos: aliviar sofrimento, melhorar qualidade de vida, evitar
incapacidade temporária e uso prolongado (e abusivo) de analgésicos
(efeitos adversos x cefaleia crônica diária)
Critérios:
● Frequência das crises: três ou mais quatro crises/mês;
● Grau de incapacidade importante;
● Falência da medicação abortiva;
● Subtipos especiais de enxaqueca – basilar, hemiplégica,
com aura prolongada, com auras frequentes e atípicas
(enxaquecas complicadas);
● Ineficácia da profilaxia não medicamentosa.
Tempo de tratamento mínimo de seis meses.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PROFILÁTICO
Droga Eficácia Efeitos colaterais ou
contraindicações
Betabloqueadores
propranolol 2-4 mg/kg/d
++++ Cansaço, extremidades frias
depressão / asma, diabetes, alterações
na condução nó AV
NÃO USAR EM ASMÁTICOS
Antagonistas cálcio
flunarizina 10mg/d
+++ Sedação, ganho de peso, depressão /
transtornos depressivos, parkinson
Inibidores serotonina
ciproeptadina 2-8mg/kg/d
++ Ganho de peso, sedação / obesidade,
glaucoma, hepatopatia
Antidepressivos
amitriptilina 0,25-1
mg/kg/d
++ Sedação, constipação, boca seca,
ganho de peso / glaucoma, epilepsia,
arritmia
Antiepilépticos
Valproato sódio 10-15
mg/kg/d;
Topiramato 1-10 mg/kg/d
+++ Valpro: ganho de peso, queda cabelo,
hepatotoxicidade / hepatopatia
Topi: nefrolitíase, glaucoma, perda
de peso