Apendicite Aguda em Crianças

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Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
APENDICITE AGUDA
1. INTRODUÇÃO
Abdome agudo: toda situação de início súbito de dor abdominal,
vômito e parada de eliminação de gases e fezes
● Não é obrigatório a presença concomitante desses 3
sintomas. Então, toda criança com dor abdominal pode ser
um abdome agudo, só não sabemos qual deles que é.
Várias causas são de tratamento clínico, maioria de tratamento
cirúrgico.
Diagnóstico diferencial → o mais importante em uma situação de
pronto socorro é saber os diagnósticos diferenciais, quando chamar o
cirurgião e os sinais de alarme.
Tipos: obstrutivo, inflamatório, perfurativo, hemorrágico;
2. PASSOS
História clínica:
● Questionar sintomas positivos e negativos
● Obtida a partir do relato dos pais;
Exame físico:
● Prudência e cautela;
● Obter confiança dos pais e da criança;
● Paciência, prática e delicadeza;
● Se necessário, imobilizar a criança.
3. SINAIS DE ALARME
Sinais de alarme na história ou no exame físico que indicam que
talvez a criança precise ir para a cirurgia:
Vômito persistente→ situações de alerta:
● (1) O vômito não cessa com o uso de medicação
● (2) A criança está em jejum, mas permanece vomitando
● (3) Uso de sonda nasogástrica, mas permanece vomitando
○ Se continuar vomitando pode broncoaspirar, ter
síndrome de mallory weiss (ruptura da mucosa
do esfíncter esofágico inferior)
Distensão abdominal
Massa palpável
Sangramento intestinal baixo → hematoquezia (limpa o bumbum e
vem sangue), enterorragia (fezes com sangue ou apenas o sangue).
Peristaltismo intestinal visível → nunca é normal ver peristaltismo
na barriga, provavelmente necessitará de tratamento cirúrgico.
4. RADIOGRAFIA DE ABDOME AGUDA
Tórax AP + abdome AP (em pé e deitado)
O diagnóstico de pneumoperitônio e pneumotórax é clínico, não se
deveria fazer Rx para confirmar o diagnóstico. Se tiver suspeita de
pneumoperitônio, com história compatível, não se faz rx para
diagnosticar, faz cirurgia para confirmar. Hoje, diante da medicina
“defensiva”, é complicado indicar uma cirurgia para um
pneumoperitônio se não há um exame de imagem.
Deve-se solicitar para ver se não tem uma patologia torácica que
simule um abdome agudo → pneumonia de base (rápida e mais fácil
de irritar diafragma)
Pneumonia de base esquerda
(simulam abdome agudo
inflamatório). → consolidação e
obliteração em todo hemitórax
esquerdo inferior.
Pneumoperitônio - não precisaria
de RX para suspeitar, RX só
confirma a hipótese, o diagnóstico
deve ser clínico
Pouco ar no reto e presença de
bolha gástrica → paciente
provavelmente em pé
Ar no reto / ampola retal (significa
que não está obstruído) → paciente
provavelmente deitado
Anotações falas da professora:
Dentro das vísceras, sempre tem ar e líquido → deglute ar enquanto fala,
respira; tem líquido pela deglutição da saliva, suco biliar, etc → sempre
tem nível líquido e aéreo, sempre tem peristalse também; as alças não são
fixas, exceto o duodeno (retroperitoneal fixo até ângulo de treitz), parte
posterior do colo ascendente e do colo descendente e o reto
extraperitoneal.
Se está em pé, o ar sobe e o líquido desce; em pé, o órgão que mais
acumula concentração de ar é o estômago (mais alto e cavidade maior, vai
ver mais a bulha gástrica, mas não somente quando está de pé, porque
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existe concentração maior de ar ali.). Quando deita, a maior quantidade de
ar se concentra no reto, por isso falamos de ausência ou presença de ar no
reto.
Quando tem processo inflamatório, algo acontece nas alças e elas vão se
distender, não vão se movimentar; o ar não vai chegar até a ampola retal;
ter bulha gástrica bem definida é bom. Quando não tem, algo está errado,
o ar não está passando, algo na barriga não deixa o ar passar.
O raio x coloca a chapa, o paciente fica na frente e vem o raio-x que
atravessa o paciente, tudo que fica branco o raio NÃO PASSOU, o que
fica preto o raio PASSOU e queimou a tela;
O psoas é o maior músculo que tem e existe uma linha mínima preta,
como se fosse ar, que passa entre peritônio parietal e o psoas; quando tem
qualquer coisa na frente do psoas, não consegue ver o psoas, tem o
borramento do psoas; não quer dizer que é apendicite;
No 2º raio-x (DEITADA), consegue ver a linha do psoas no lado esquerdo
e no lado direito começa a aparecer e depois some; raio-x branco;
No 1º raio-x tem alça distendida, concentração maior de ar naquela alça;
também está tudo muito branco, algo não deixou passar, pode ser xixi,
sangue, pus, fezes, comida, parenteral, enteral, pode ser alça em íleo
paralítico → o que tem que chamar atenção são as alças estendidas com
nível hidroaéreo;
Raio-x anteroposterior, está deitado Decúbito dorsal, com raios laterais
Pneumoperitônio volumoso → a
criança precisa ir para cirurgia.
Precisa drenar para estabilizar.
Anotações falas da professora:
Não adianta fazer raio x de abdome simples para abdome agudo, tem que
ter sempre uma incidência para ver níveis hidroaéreos;
Na neonatal, faz raio-x para ver se tem pneumoperitônio;
Sempre lembrar que se opera o paciente e não o exame → precisa ter uma
história compatível
Bebê prematuro extremo na UTI neonatal com suspeita de enterocolite.
Anotações falas da professora:
1 raio-x: distensão de alça; ele está rodado, porque é prematuro extremo
super instável; provavelmente ele está em decúbito lateral direito e ele está
tão distendido que as alças ficaram na frente do fígado, pois é exame 2D, e
o coração está todo pra direita do paciente → ele está rodado;
2 raio-x: anteroposterior → pouco importa o que é aquela bola branca
gigante, tem que operar, é um raio-x cirúrgico, depois disso tem que ver a
criança, que provavelmente estava morrendo, estava difícil de respirar, foi
para cirurgia de emergência → a alça estava fazendo volvo em alça
fechada (sinal do grão de café) e se não operasse a necrosar e perfurar;
3 raio-x: era pra imagem estar de lado
Imagens de alarme no raio-x:
● Pneumoperitônio
● Distribuição irregular das alças intestinais
● Diferenças de calibre das alças intestinais
● Presença de líquido na cavidade peritoneal
5. APENDICITE AGUDA
Causa mais frequente de AAI na infância; pico de incidência entre
4-15 anos e pico máximo aos 12 anos;
Rara nos primeiros 2 anos de vida; incomum antes dos 5 anos;
raríssima em RN (associada ao megacólon congênitos)
FISIOPATOLOGIA
Obstrução do lúmen apendicular – por compressão extrínseca →
tumor, corpo estranho, fecalito, etc.
Retenção de muco com distensão e aumento de pressão intraluminal
(após a obstrução, a parede do intestino continua a produzir muco,
então com a retenção de muco ocorre distensão, aumento da pressão
intra-luminal)
Proliferação bacteriana e penetração na parede apendicular;
Obstrução linfática e venosa (edema) e hipóxia tecidual (pressão
intraluminal ultrapassa a capilar);
Bactérias começam a atravessar a parede apendicular (diapedese),
inflamando órgão adjacentes;
Omento e as alças de delgado mais próximas tentam bloquear o
processo inflamatório local;
Necrose da parede apendicular, seguida por perfuração e peritonite
generalizada.
FASES DA APENDICITE
I – Flegmonosa, edematosa ou catarral: apenas obstrução e
inflamação (não há pus, ou seja, sem proliferação bacteriana ainda)
II – Fibrinopurulenta: infecção bacteriana (pus e fibrina dentro e
fora do apêndice)
III – Necrótica ou perfurativa: possibilidade de bloqueio por
epíplon (fazendo abscesso) ou peritonite difusa
*Apendicite hiperplástica: bloqueio intenso e fibrose SEM
infecção. (é uma classificação à parte, ela é hiperplásica desde
sempre, não é uma evolução)
Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
● É uma apendicite que apresenta bloqueio intenso de alça,
tem um processo inflamatório super intenso, mas não há
uma gota de pus.
● Quando se opera, parece tumor. É duro, sangra bastante.
● Nesses casos é super indicado o tratamento conservador da
apendicite.
As fases são de acordo com a evolução da doença. A apendicite é
evolutiva, só vai complicar se não tiverdiagnóstico precoce.
LOCALIZAÇÃO
● Retrocecal: 55-60% (escondido atrás do ceco, fica
localizado bem na FID)
● Pélvica: 35-40%
● Descendente ou subcecal: 2%
● Mesocecal pós-ileal ou posterior: 1%
● Pré-ileal ou anterior: 1%
● Outros: 1%
Quando é pré ou anterior ao íleo é mais difícil, pois pode lesionar o
íleo da criança.
QUADRO CLÍNICO
Dor abdominal:
● Visceral: dor difusa, mal localizada, podendo ser
periumbilical, epigástrica ou difusa; X
● Parietal: FID – inflamação acomete peritônio parietal;
Blumberg +
○ Dor localizada → processo inflamatório já
atingiu o peritônio parietal
Se pegou apendicite inicial, menos de 12h, pode NÃO ter blumberg
no exame físico
Náuseas (35-90%) e vômitos (80%)
Anorexia (45-75%):
● É comum a falta de apetite/inapetência na apendicite.
● Quando a criança está com fome, geralmente é porque ela
estava há muito tempo em jejum ou a criança é gordinha e
tem o hábito de comer mais.
● Se criança mais gordinha não quer comer: algo errado.
Alteração hábito intestinal: diarreia (5-15%) ou constipação
(5-25%)
● Diarreia: importante nos < 5 anos; faz diarreia porque faz
ileíte, processo inflamatório no íleo terminal que está
colado no apêndice, faz processo inflamatório no reto
sigmóide e fica hipersecretivo.
○ É menos comum na apendicite, mas ter diarreia
NÃO exclui a apendicite.
Parada eliminação flatos (gases e fezes)
Sintomas urinários: o apêndice pode tocar a bexiga e fazer serosite
Pode alterar também exame de urina (ex: leucocitúria)
EXAME FÍSICO
Impressão geral: normalmente em BEG, mas está prostrada, pálida,
“não quer papo”.
Temperatura: começa com febre baixa, até 38,5ºC;
● Se tiver febre alta e apendicite = peritonite;
● Não existe apendicite que inicia com febre de 40ºC
Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca da FID.
Sinal de Rovsing: deslocamento de ar do cólon esquerdo para direito
Testes de peritonite: teste da percussão, tosse e do saltitar
Plastrão palpável: inespecífico, ocorre quando há bloqueio das alças
Sinal de Lenander: diferença da temperatura retal com axilar de
pelo menos 1ºC - retal tem que estar em temperatura superior) –
● PROSCRITO pois não tem importância prática, pois a
ausência deste sinal não descarta apendicite
EXAMES COMPLEMENTARES
Lembrar que o diagnóstico de apendicite é clínico, porém,
lembrar do cenário da medicina defensiva.
Exames laboratoriais e de imagem devem ser solicitados somente nos
casos atípicos/duvidosos.
Hemograma: leucocitose e desvio, se normal não exclui apendicite.
Urina I – bacteriúria ou normal → para descartar infecção urinária,
mas isso pode acontecer se o apêndice estiver colado na bexiga.
Rx Abdome Agudo
Ultrassonografia
Tomografia computadorizada: gold standard, mas quando normal não
exclui apendicite (principalmente em crianças magras).
● Problema em paciente magro → não tem diferença de
gordura e não é bom;
● Mas para prova, é essa escolha
Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
Deitado (não tem ar no reto)
Ar no estômago está espalhado e
não localizado no fundo, presença
de ar na ampola retal.
Ar no cólon ascendente. Podemos
ver o ceco e o apêndice dilatado
(está hipodenso). Rx branco → não
é normal.
Em pé; bolha gástrica.
Concentração de ar no QID com
nível hidroaéreo. Em comparação
com a imagem anterior, alças
permanecem na fossa ilíaca direita,
edemaciadas e distendidas - ar no
lado direito, algo está bloqueando o
ar de sair. → alça sentinela. Se a
história clínica for compatível, é
apendicite.
Nível hidroaéreo para todo lado,
Tem fecalito (circulado); está com peritonite difusa, apêndice necrosado
O que vamos ver no USG em um paciente com apendicite? Uma alça em
fundo cego, não compressível, com borramento de gordura adjacente,
espessamento da parede do ceco e do íleo, presença de líquido livre na
cavidade pericecal
Espessura do apêndice independente da idade é normal até 6 mm; mas se
tiver paciente com dor abdominal com < 12h, parece apendicite, faz USG
e o apendice está de 6 mm é apendicite; se tem paciente com dor
abdominal há 3 dias, no USG está 6 mm, não é apendicite, lembrar que é
evolutivo!!!
Não ter alteração no USG não exclui apendicite
Alça em fundo cego, borramento
da gordura do mesentério (está
mais cinza, menos preto, mas
também não está branco);
Já está no sacro, apêndice quase
encostado no reto, alça de colo
ascendente e tem alça saindo dele
que termina em fundo cego,
espessamento e borramento da
parede
TRATAMENTO
Sempre cirúrgico → videolaparoscopia é sempre melhor do que a
cirurgia aberta. Independente de qual fase a apendicite aguda está,
quanto mais avançada, mais indicado.
Não faz mais a bolsa de tabaco. Pois pode gerar um abcesso
evoluindo para fístula (processo inflamatório dentro de um lugar
fechado). Fator de risco para invaginação intestinal.
2ª imagem: apendicite flebonosa; solta mesentério, vai na base do apêndice e
liga a base com clipe.
Casos especiais - tratamento conservador:
● Apendicite hiperplástica
○ Situação: quando se está operando o apêndice e
sangra muito, mas não há nada de pus. Suspende
a cirurgia e encaminha o paciente para a
enfermaria sem tirar o apêndice. Receita
antibiótico, anti-inflamatório e opera depois
(esperar a inflamação diminuir).
● Abscesso localizado
●