Ginecologia e Obstetrícia - Massas anexiais

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Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
MANEJO AMBULATORIAL DE MASSAS ANEXIAIS
1. INTRODUÇÃO
Os ovários + tubas uterinas, ocupam a região anexial, área comum de
encontrar massas sólidas e/ou císticas nos exames de ultrassonografia
pélvica, que recebem o nome de massa ou alteração anexial.
As massas anexiais devem ser classificadas como de origem
ginecológica ou não ginecológica e ainda como benignas e malignas
Frequentemente "achados" em exames de imagem
Tumor germinativo: beta-hcg; alta fetoproteína;
Tumor epitelial: não produz marcadores acimas, mas produz CA125.
Tudo que aumenta ovulação → aumenta risco de câncer de ovário e
endometrial
2. ASPECTOS CLÍNICOS
Inicialmente assintomático ou oligossintomático
Com o crescimento, sintomas compressivos:
● Aumento da frequência urinária
● Desconforto pélvico → insidioso, sensação de peso.
● Distensão abdominal
● Constipação
Critérios clínicos de malignidade:
● Idade: diretamente proporcional (exceção na infância)
● Dor insidiosa
● Crescimento rápido
● Consistência sólida
● Bilateralidade (75% dos malignos)
● Fixação/aderência a estruturas adjacentes
● Ascite: consequência da obstrução de linfáticos pelo
êmbolo neoplásico
● Edema vulvar e de membros inferiores
3. EXAME FÍSICO
Palpação de cadeia de linfonodos cervicais, supra e infraclaviculares,
axilares, inguinais
Ausculta pulmonar (DP)
Abdome: à procura de massas, ascite, dor, hepatoesplenomegalia
Exame especular, toque bimanual (buscar tamanho, localização,
consistência e mobilidade uterina e anexial), toque retal (avaliar
ligamentos útero sacros)
4. LABORATORIAL
● Teste de gravidez (menacme)
● Hemograma completo
● Leucocitose: DIP, abscesso tubo-ovariano
● Anemia: gestação ectópica, miomatose uterina, SUA (se
pós-menopausa: doença crônica, câncer de cólon,
endométrio)
● Alfa-fetoproteína e beta-HCG quantitativo nas neoplasias
de células germinativas
CA 125:
● Não deve ser usado para rastreio de neoplasia no menacme
(recomendação nível A)
● Pós menopausa: > 35 U: continuar investigação;
○ Alto em 80% das neoplasias ovarianas epiteliais;
○ Somente 50% está elevado no estágio I;
○ Valor comparativo ao avaliar resposta cirúrgica;
No auxílio ao diagnóstico diferencial das massas anexiais, a
ultrassonografia tridimensional e o Doppler, assim como marcadores
tumorais, a saber, CA-125, CA-15.3, CA-19.9, CA-72.4 e
alfa-fetoproteína, são recomendados por aumentarem a sensibilidade
e a especificidade na diferenciação de tumores ovarianos
Bruna Thomas – 8º período – XLIV
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5. ULTRASSOM
Via endovaginal é o padrão ouro;
Critérios avaliados:
● Tamanho;
● Espessura e estrutura da parede;
● Ecogenicidade;
● Presença de septos e suas características;
● Presença de líquido livre em fundo de saco.
Critério de Sassone:
Mais de 9 pontos: forte suspeita de patologia maligna;
Doppler:
● IR < 0,4 (fluxo arterial aumentado, neovascularização) IP <
1,0
● Alto valor preditivo negativo na exclusão de malignidade
Para um tumor crescer tem que ter vaso, esse vaso tem que passar
tudo, não pode ser apertado; o índice de resistência mede quão
resistente é a passagem do sangue, através dele pode pressupor que
o vaso que tem musculatura em volta; IP é o índice de pulsatilidade;
Em casos de malignidade são observados diminuição na resistência
ao fluxo, aumento na velocidade diastólica, áreas internas da massa
de cor flutuante e intensa vascularização central. Os baixos índices
de pulsatilidade (lP) e de resistência (IR <0,4) sugerem
neovascularização e malignidade.
Associação de USG e doppler (Kurjak, 1996):
● Sensibilidade 90%
● Especificidade 95%
Aspecto ao USG:
● Massas anexiais:
○ Císticas: benignos quando cistos simples no
menacme
○ Sólidas: tumor ovariano benigno (teratoma
cístico - mais comum) ou maligno, fibroma,
tecoma, torção ovariana
○ Complexas: raramente malignos no menacme
(endometrioma, abscesso tubo-ovariano, gestação
ectópica, torção ovariana)
6. FASES DA VIDA
PRÉ-PUBERAL / ADOLESCENTES
Maioria é benigna (5-35% de malignidade) e a causa mais comum
são os cistos funcionais → formados pelos óvulos em
desenvolvimento, que acumulam líquido ao seu redor e ficam
maiores quando chega o período ovulatório
As principais características ultrassonográficas incluem imagem de
paredes regulares, conteúdo anecóico, sem septos ou vegetações.
Esses cistos apresentam-se com > 3 cm de diâmetro interno médio.
Na prática diária, os cistos foliculares possuem, em média, entre 3 e 6
cm, e desaparecem espontaneamente em até três meses.
Cistos uniloculares
● Maioria é benigna com tendência à regressão em 3-6 meses
● Não requerem intervenção cirúrgica
● Maior risco de torção
● Recorrência de 50% após aspiração
● Objetivo: preservar o tecido ovariano
● Tratamento cirúrgico prematuro: aderências
Torção
Massas sólidas
● > 8cm: intervenção cirúrgica
Principais diagnósticos diferenciais:
● Massas ovarianas
○ Cisto funcional, disgenesia gonodal, neoplasias
(teratoma de células maduras - mais comum)
● Massas uterinas
○ Anormalidades uterovaginais
● Massas inflamatórias
○ DIP (*): complexo tubo-ovariano, abscesso
tubo-ovariano, piossalpinge, hidrossalpinge
● Gestação ectópica
MENACME
Mais comum em gestantes é o cisto de corpo lúteo; mais comuns em
não-gestantes é o cisto funcional e mioma; câncer ovariano é raro.
Cistos lúteos são formações císticas benignas que podem se
desenvolver no ovário durante o processo normal do ciclo menstrual.
Esses cistos surgem após a ovulação, quando o folículo dominante
libera o óvulo e passa por uma transformação estrutural para se tornar
o corpo lúteo, ultrapassando 3 cm de diâmetro.
O corpo lúteo é uma estrutura temporária que se forma a partir das
células foliculares após a liberação do óvulo. Ele tem a função de
produzir hormônios, como o progesterona, para preparar o útero para
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uma possível gravidez. No entanto, em algumas situações, o corpo
lúteo pode persistir e se transformar em um cisto lúteo.
PÓS-MENOPAUSA
30% de malignidade; neoplasia ovariana;
Achados de pequenos cistos simples (benignos)
● Assintomáticos
● < 5 cm
● Unilocular
● Paredes finas
● CA125 normal
○ Cirurgia é indicada se histórico familiar positiva
para ca de ovário, mama, endométrio ou cólon,
massa aumentando de tamanho, doppler alterado.