Abdome agudo - MedQ

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Cirurgia 
TEMA: Abdome Agudo
	DEFINIÇÃO 
Conceito: síndrome dolorosa abdominal aguda que leva o doente a procurar o médico ou serviço de emergência e requer tratamento imediato, clínico ou cirúrgico. Se não tratado evolui com piora progressiva dos sintomas e deterioração do estado geral.
Etiologia: qualquer órgão do abdome (intra ou extraperitoneal). Uma víscera previamente normal ou agudização de doença crônica. Ex.: pancreatite, úlcera, colelitíase. 
Período crítico da dor: 6h (1-72h), tempo não é importante. 
Na anamnese:
Dor abdominal difusa, de localidade mal definida, em cólica (dor visceral pura ou verdadeira). Em seguida, fenômenos do Sistema Nervoso Autônomo, como náuseas, vômitos, diarreia, constipação, sudorese e palidez (sistêmicos).
Dor do plexo celíaco: linha média, região peri umbilical e epigástrica
Após dor difusa, apresenta dor referida ou visceral parietal. Dor aguda, mal definida, mas próxima topograficamente. 
Dor peritoneal ou peritônio parietal: dor intensa e de localização profunda.
Defesa muscular e sinais de irritação peritoneal (Abdome em Tábua).
No abdome agudo hemorrágico a dor é irradiada para o ombro por irritação no nervo frênico.
Irritantes Peritoneais 
· Suco gástrico;
· pus;
· sangue; 
· fezes;
· urina;
· bile. 
Observação: Urina e sangue são menos irritativos.
No exame físico 
Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney. 
Sinal de Murphy: interrupção da respiração por dor à palpação do ponto cístico (aperto na inspiração).
Sinal de Giordano: dor a punho percussão no dorso na altura dos rins.
Sinal de Cullen: manchas equimóticas periumbilical – sinal de sangramento retroperitoneal.
Sinal de Grey-Turner: manchas equimóticas em flanco – sinal de sangramento retroperitoneal.
Sinal de Fox: equimose em região inguinal e base do pênis.
Sinal de Jobert: perda da macicez hepática a percussão (pneumoperitônio). Cuidado para não confundir com Sinal de Chilaiditi.
Sinal de Chilaiditi: é um termo radiográfico usado quando o cólon, intestino delgado ou estômago é visto interposto entre o fígado e o diafragma direito. A radiografia de tórax mostra a presença das alças do cólon com gás abaixo do diafragma direito.
Sinal de Rovsing: compressão em FIE com dor referida em FID.
Sinal de Lenander: temperatura retal > axilar em 1º C.
	CLASSIFICAÇÃO
Tipos de Abdome Agudo
	Inflamatório
	Perfurativo
	Obstrutivo
	Vascular
	Hemorrágico
	Apendicite Aguda
	Úlcera Péptica Perfurada
	Hérnias
	Trombose de artérias mesentéricas
	Rotura de Aneurisma de Aorta Abdominal
	Diverticulite Aguda
	Neoplasia do TGI
	Bridas
	Infarto Esplênico
	Gestação Ectópica Rota
	Pancreatite Aguda
	Diverticulite Perfurada
	Volvo de Sigmóide ou Ceco
	Torção de grande Omento
	Cisto Ovariano
Hemorrágico
	Colecistite Aguda
	Perfuração de Vesícula Biliar
	Neoplasia do TGI
	Torção do pedículo de cisto ovariano
	Rotura de Baço
	Abscesso Intracavitário
	Apendicite
	Íleo Biliar
	
	Endometriose
	Doença Inflamatória Pélvica
	
	
	
	
	DIAGNÓSTICO
História + Exame Físico + Exames complementares.
Laboratoriais: HMG, PCR, Urina I, amilase. (Depende da suspeita etiológica).
Imagem: 
Rotina de Raio X de Abdome Agudo:
· Tórax em PA;
· Abdome em pé e deitado.
· 
TC visualiza bem o retroperitônio.
USG visualiza bem a litíase biliar.
	ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
APENDICITE AGUDO
Principal causa de abdome agudo inflamatório (AAI).
Apêndice: víscera oca fixa na base do ceco. Localidade mais comum na FID (retrocecal e intraperitoneal). 
Causa: obstrução da luz por corpo estranho, tumor, fecalito, etc.
Fases da Apendicite:
1) Fase inflamatória, edematosa, flegmonosa ou catarral:
Quadro clínico: dor difusa periumbilical 
A. Obstrução da luz apendicular
B. Supercrescimento bacteriano e secreção contínua de muco 
C. Aumento da pressão intraluminal 
D. Obstrução venosa e linfática
E. 
2) Fase supurativa, purulenta ou fibrinosa:
A. Aumento da pressão intraluminal
B. Trombose venosa
C. Pressão intraluminal ultrapassa a arteriolar
D. Isquemia e infarto do apêndice 
3) Fase Perfurativa:
A. Necrose tecidual + aumento da pressão intraluminal (borda anti-mesentérica).
B. Bloqueio 95% dos casos (abscesso periapendicular).
C. Peritônio livre 5% dos casos (crianças e idosos).
Ordem Cronológica: Inflamação → Supuração → Necrose → Perfuração.
A obstrução do lúmen apendicular causa aumento exponencial da pressão intraluminal favorecendo todos os processos supracitados.
	CLASSIFICAÇÃO DO ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
0 - 4: Negativo.
5 - 8: Possibilidade. Observar!
9 - 10: Cirurgia.
	DIAGNÓSTICO DO ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
É clínico e os exames podem ser dispensados. O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO!
· Anorexia/hiporexia
· Epigastralgia mal definida que evoluiu para dor em FID.
· Náuseas e vômitos após o início da dor.
· Febre baixa – último sinal .
Ordem dos sintomas: Dor → Náuseas e Vômitos → Febre baixa.
Exame Físico
· Palpação dolorosa em FID
· Descompressão brusca positiva
· Diminuição dos RHA
Sinais presentes
· Sinal de Blumberg
· Sinal de Rovsing
· Sinal de Summer: hiperestesia cutânea 
· Sinal de Dunphy; Sloan; Psoas; Obturador; Lenander.
· Sinal de Lapinski: dor à compressão do ceco enquanto a coxa direita é flexionada sobre a pelve.
Exames de Imagem 
a) Raio X: Não é bom para Abdome Agudo Inflamatório.
b) USG: Melhor opção.
· Apêndice espessado;
· Halo > 6 mm;
· Líquido periapendicular.
c) TC é o melhor exame.
Exames Laboratoriais 
· 10% não apresentam alteração.
· Leucocitose com desvio à esquerda.
	TRATAMENTO DO ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
Cirúrgico: apendicectomia 
Antibióticos:
Não perfurada: faz ATB profilático (Cefalexina 1 dose – cefalosporina de 2ª geração).
Perfurada/abscesso: faz ATB de amplo espectro: Cefalosporina de 3ª geração + Metronidazol OU Ampicilina + aminoglicosídeo + Metronidazol.
Incisões
· McBurney;
· Rockey-Davis (transversa);
· Laparotomia mediana.
Complicação – infecção da parede abdominal; Óbito – por sepse 
	ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
Definição: peritonite secundária à perfuração de uma víscera oca com extravasamento de material na cavidade.
Etiologia:
A) Úlcera péptica – uso AINES/AAS;
B) Perfuração duodenal (corpo estranho – mais raro) ou colônica (geralmente apresenta doença de base, como diverticulite ou tumores).
Quadro Clínico:
Dor súbita e intensa;
Dor no ombro e no pescoço – por irritação do nervo frênico;
Contratura generalizada;
Defesa local e generalizada;
Abdome em tábua, rígido.
	DIAGNÓSTICO DO ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
Anamnese e exame físico 
Sinal de Jobert: timpanismo na percussão do HCD pela interposição gasosa (pneumoperitônio). Ou seja, ausência de macicez hepática. 
Exames complementares:
Raio X : Presença de pneumoperitônio.
Sinal de Rigler (Sinal de parede dupla): visualização, na radiografia de abdômen, da parede gástrica ou intestinal devida à presença de gás na cavidade abdominal (pneumoperitônio).
NÃO CONFUNDIR COM TRÍADE DE RIGLER NO CASO DE ÍLEO BILIAR.
Observação:
Íleo Biliar: É uma obstrução intestinal mecânica causada pela impactação de cálculos biliares no trato gastrointestinal, sendo este evento secundário à formação de uma fístula biliodigestiva.
Tríade de Rigler
1. Obstrução de alça de delgado;
2. Pneumobilia (gás nas vias biliares);
3. Cálculo biliar ectópico (calcificação no quadrante inferior direito)
	TRATAMENTO DO ABDOME AGUDO PERFURATIVO
Cirúrgico → Laparotomia Exploradora;
Uso de fio não absorvível; sutura com patch de epíplon.
Perfuração no Cólon: retossigmoidectomia à Hartmann.
	ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
É a 2ª afecção aguda mais frequente do abdome. Ocorre obstrução do delgado mais frequente que o cólon.
Causa mais comum: BRIDAS – pacientes com cirurgia prévia. No cólon: TUMORES 
Outras causas:
EXTRÍNSECA: bridas, hérnias inguinais, hérnias internas, volvos, compressões extrínsecas, intuscepção.
INTRÍNSECAS: tumor, corpo estranho, cálculo biliar, bezoar, bolo de áscaris, estenose inflamatória.
Quadro clínico: dor em cólica, distensão, náusea, vômitos, parada de eliminaçãode fezes e flatos.
Exame físico: RH com timbre metálico ou abolido em fases mais tardias.
	CLASSIFICAÇÃO DO ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
 Ponto Anatômico importante: válvula ileocecal.
ALTA: primeiro vômito, depois parada de eliminação de flatos e fezes tardia; menos distensão abdominal, alcalose metabólica (hipocalêmica e hipoclorêmica);
BAIXA: primeira parada de eliminação de flatos e fezes, muita distensão abdominal, vômito mais tarde, acidose metabólica.
OUTRAS CLASSIFICAÇÕES
Simples ou Complicada (com sofrimento vascular – e com ou sem peritonite).
- Peritonite = laparotomia 
Completo ou parcial.
Funcionais (íleo paralítico) ou Mecânicas 
	DIAGNÓSTICO DO ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Clínica: Diferenciar obstrução Alta ou Baixa como supracitado.
Exames de Imagem: 
· Raio X: 
Gás no delgado;
Nível hidroaéreo;
Dilatação de alças;
Sinal do empilhamento de moedas;
Reto/sigmóide: distendidos.
COMPLICAÇÕES
Pneumatose intestinal (gás na parede do TGI);
Pneumoperitônio;
Gás nos ramos portais.
	TRATAMENTO DO ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
Obstrução Parcial 
Conservador; melhora em 90% dos casos; 
SNG + reposição hídrica.
Obstrução Total – cirúrgico! 
Há sinais de estrangulamento (se hérnias). 
Sempre associar a antibioticoterapia.
Síndrome de Ogilvie: pseudo obstrução intestinal, caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas de obstrução do cólon sem uma causa mecânica identificável. Comum após cirurgias pélvicas ou ortopédicas.
	ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
· Dor abdominal difusa e súbita;
· Choque hemorrágico; 
· Sinal de peritonite fraco;
· Sinais de perda volêmica (palidez, hipotensão). Ocorre alargamento do tempo de enchimento capilar + palidez cutâneo-mucosa, queda da hemoglobina ao laboratório e frieza de extremidades.
Etiologias: 
Rotura de aneurisma de aorta abdominal é o mais típico (frêmito + massa pulsátil abdominal). Mas pode ser também por cisto anexial hemorrágico, rotura espontânea de baco e gestação ectópica rota.
Gravidez ectópica rota: 
Sinal precoce 🡪 TAQUICARDIA. 
Seguido de redução PA, palidez, sudorese fria, agitação.
Outras causas: rotura mioma subseroso 
Sinal de Kehr: dor no ombro (clássico de rotura de baço)
Exames de Imagem:
USG abdominal: Aneurisma – Solicitar TC.
 Pode ser tratado por via intravascular.
	TRATAMENTO ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
Estabilizar o quadro 🡪 ambiente de urgência e monitorizado.
2 acessos calibrosos para reanimação volêmica. 
Colher amostra para análise hematimétrica e tipagem sanguínea e avaliar gravidade para receber as medidas de suporte avançado de vida.
Se paciente instável + aneurisma de aorta abdominal roto 🡪 cirurgia!
Se instável sem diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal rota 🡪 USG a beira leito.
Se estável sem diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal roto 🡪 angiotomografia de abdome total. 
No tratamento cirúrgico, quando indicado, é feito reparo cirúrgico aberto do aneurisma e coloca-se prótese aorto-aórtica ou aorto-bifemoral. 
	ABDOME AGUDO VASCULAR/ISQUÊMICO
Uma das formas mais graves (mortalidade 46 a 100%)
Insuficiência vascular intestinal é dividida em:
Aguda: infarto intestinal;
Crônica: angina estável – episódios de dor abdominal no período pós prandial (medo de comer e perda de peso) + toque retal com fezes muco sanguinolentas (fezes em “geleia de framboesa”).
Irrigação Intestinal:
ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR
· Ramos ileais.
· Ramos jejunais.
· Artéria ileocecocólica.
· Artéria cólica direita.
· Artéria cólica média.
Irriga intestino delgado, ceco, cólon ascendente, cólon transverso até o ângulo esplênico.
ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR 
· Artéria cólica esquerda 
· 3 ou 4 artérias sigmóideas 
· Artéria retal superior
Irrigando cólon esquerdo e o reto 
Arcada de Riolano: arco anastomótico que comunica as artérias mesentéricas superior e inferior no nível do ângulo esplênico, área de maior suscetibilidade a isquemia nas ressecções colônicas.
Quadro Clínico: dor abdominal aguda, intensa e mal localizada, desproporcional ao exame físico (sem sinais de peritonite). Isso acontece quando já há necrose intestinal instalada (prognóstico ruim)
Fatores de risco: antecedentes de arritmia cardíaca e de insuficiência vascular periférica 
	FISIOPATOLOGIA DO ABDOME AGUDO VASCULAR/ISQUÊMICO
Ocorre redução acentuada do fluxo sanguíneo mesentérico, incapaz de suprir as demandas metabólicas do intestino, leva a graus variados de lesão isquêmica. A extensão e gravidade do episódio dependem da duração e da intensidade do fenômeno isquêmico e da presença de circulação colateral capaz de compensar a diminuição do fluxo na área comprometida.
· Causas: 
	DIAGNÓSTICO DO ABDOME AGUDO VASCULAR/ISQUÊMICO
Laboratorial:
Acidose metabólica.
LDH, FAL, amilase e CPK podem estar aumentadas.
Exames de Imagem:
Raio X – Sinais indiretos, “alças carecas”.
Procedimentos: Laparoscopia diagnóstica 
	TRATAMENTO DO ABDOME AGUDO VASCULAR/ISQUÊMICO
Primeiro: compensação clínica
· Cirurgia: muitas vezes com necrose extensa sem possibilidade terapêutica 
· Avaliar: coloração, peristalse, temperatura, pulso da alça 
· Maioria: ressecção intestinal > síndrome do intestino curto > nutrição parenteral definitiva 
	INFORMAÇÕES EXTRAS IMPORTANTES 
Observação: TRAUMA ABDOMINAL NÃO É ABDOME AGUDO! É uma entidade a parte desencadeada por mecanismos diferentes.
· Trauma abdominal aberto
· Trauma abdominal fechado
A principal causa de abdome agudo hemorrágico é a gravidez tubária rota e aneurisma das artérias viscerais.
OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA 
Definição: Intestino ocluído em duas porções do seu trajeto.
Ocorre em: volvo e obstrução cólon esquerdo com válvula ileocecal competente.
Leva a uma necrose e perfuração (principalmente do ceco)! Se a válvula for INCOMPETENTE as fezes sobem e o paciente vai ter vômito fecalóide.
Diagnóstico:
Raio x: alça distendida, ceco bastante aumentado.
Quadro clínico: 
· Dor em cólica; 
· Distensão abdominal, náusea e vômitos;
· Parada de eliminação de fezes;
· Desidratação;
· Ruídos hidroaéreos aumentados, metálicos, timpanismo;
· Ausência de ruídos hidroaéreos nas fases mais tardias.
Complicação: rotura de ceco
SOFRIMENTO DE ALÇA 
· Dor contínua;
· Leucocitose;
· Febre;
· Taquicardia/taquipnea; 
· Mal estado geral;
· Peritonite;
· Pode ter sangue no toque.
Conduta: Laparotomia Exploradora
SÍNDROME DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR – SÍNDROME DE WILKIE 
Compressão da 3º porção do duodeno pela artéria mesentérica superior e a aorta abdominal, resultando em obstrução aguda e crônica desse segmento
Quadro clínico: plenitude pós-prandial, anorexia e mal-estar epigástrico, seguidos de náuseas e vômitos biliosos.
VOLVO DE SIGMÓIDE 
Torção do sigmóide sob seu próprio eixo distendendo até perfurar;
Quadro Clínico: Obstrução Baixa
Exames de imagem:
	Raio X: U invertido, sinal do Grão de Café.
· Comum em megacólon;
Conduta:
	Sem peritonite: Descompressão por retossigmoidoscopia rígida. Manobra de BRUUSGAARD. Ou colonoscopia.
Com peritonite: laparotomia e ressecção do cólon 
INTUSSUSCEPÇÃO 
· Invaginação intestinal
· Mais comum nas crianças, no adulto ocorre se tiver pólipo ou tumor;
Pode ser: 
íleo ceco cólica;
ileocólica; 
colo cólica. 
ÍLEO BILIAR 
Colecistite intensa. Fístula duodeno - biliar. Passagem de cálculo e obstrução de íleo distal.
Tríade de Rigler: (IMPORTANTE)
· Obstrução do intestino delgado
· Cálculos biliares ectópicos
· Pneumobilia – gás na via biliar, porque está comunicando com uma víscera oca.
Tratamento: enterotomia no íleo distal para retirada do cálculo e reconstrução do trânsito (em outro momento) + colecistectomia.
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