SANGRAMENTOS NA GESTAÇÃO - GO

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||TEMA: Sangramentos da gravidez
#DICA: questões envolvendo sangramento na gestação costumam abordar um caso clínico e pedem o diagnóstico e/ou a conduta frente ao caso! Estude bem o diferencial entre as causas de sangramento conforme a idade gestacional (1ª e 2ª metade). 
1ª metade: Abortamento | Gestação Ectópica | Doença Trofoblástica Gestacional
2ª metade: Descolamento Prematuro de Placenta | Placenta Prévia | Vasa Prévia | Rotura Uterina
TEMA: Sangramentos da gravidez - Abortamento
	DEFINIÇÃO 
Definido por interrupção da gestação antes da sua viabilidade, ou seja, antes da 20ª semana ou com feto < 500g. 
É a principal causa de sangramento na primeira metade da gestação, com prevalência estimada em 15% das gestações. 
É importante diferenciar os conceitos de aborto (produto resultante do abortamento), nascido vivo (expulsão completa de concepto com sinais de vida) e óbito fetal (morte do concepto antes da expulsão do corpo materno, independente de idade gestacional, sem sinais de vida ao ser expulso). Gestação anembrionária é quando o saco gestacional é > 25 mm sem a presença de embrião no seu interior. 
	CLASSIFICAÇÃO
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO
	É a perda involuntária da gestação, podendo ser precoce (< 12 semanas) ou tardio (> 20 semanas). Conforme o diagnóstico, pode ser subclínico (antes do atraso menstrual), bioquímica (gestação confirmada somente por b-hCG), saco gestacional (gestação confirmada com USG sem estruturas embrionárias) ou fetal (quando já ocorreu identificação dos BCFs). 
	Com o colo fechado, não há risco de infecção (não há meios de ascensão bacteriana). O risco nesse caso é de CIVD. 
ABORTAMENTO INFECTADO
	Cursa com sangramento de odor fétido e dor intensa, com secreção cervical piossanguinolenta. O colo está dilatado e o útero amolecido. Pode haver sinais de sepse. A etiologia geralmente é polimicrobiana (S. aureus, gram negativos, anaeróbios, Chlamydia, N. gonorrhoeae, C. perfringens.). Em geral, ocorre nos abortamentos provocados. É obrigatório o uso de antibióticos. 
ABORTAMENTO HABITUAL
É quando ocorre perdas espontâneas e sucessivas de 3 ou mais gestações. 
Pode ser causado por insuficiência istmocervical, síndrome antifosfolípide, causas genéticas (mais comum é a trissomia do 16), disfunção anatômica materna, trombofilias, infecções, fatores ambientais e fatores endocrinológicos, ou mesmo ser de causa inexplicado.
ABORTAMENTO PROVOCADO
Interrupção intencional da gestação,
através de métodos farmacológicos ou mecânicos. Por lei, é realizado em caso de risco de vida, estupro ou anencefalia. 
	FISIOPATOLOGIA
	O abortamento é desencadeado por variadas causas: 
· Anatômicas: incompetência istmocervical e miomas, entre outras. 
· Apenas miomas submucosos ou intramurais alteram a cavidade. Os subserosos não estão associados.
· Endocrinopatias: hipotireoidismo, diabetes melito, síndrome dos ovários policísticos.
· Infecções: rubéola, sífilis, citomegalovírus, toxoplasmose.
· Trombofilias: síndrome do anticorpo antifosfolípide.
· Imunológicas
· Cromossômicas (fetal): principalmente as trissomias. 
	Essas causas determinam uma ação inflamatória, imunológica ou vascular, que desencadeia o sangramento uterino e/ou disfunção vilosa e placentária, resultando no abortamento. 
	QUADRO CLÍNICO 
	Os principais sintomas são o sangramento vaginal, dor abdominal em hipogástrio com irradiação para lombar, náuseas e vômitos e mal estar geral. 
	Ao exame ginecológico, observa-se alteração do volume uterino e saída de material ovular e/ou secreção fétida e purulenta no exame especular. O toque bimanual é feito para avaliar o tamanho uterino, dilatação cervical e dor à mobilização do colo. 
	DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
	Doença trofoblástica gestacional, sangramento não obstétrico (por lesão cervical, vaginal ou uterina), gestação ectópica e hematoma subcoriônico. 
	DIAGNÓSTICO 
	A suspeita clínica deve ser confirmada com dosagem de b-hCG e ultrassonografia. Os sinais ultrassonográficos sugestivos são:
· Saco gestacional > 25 mm sem embrião (gestação anembrionada)
· Saco gestacional embrionado com CCN > 7 mm sem BCF detectado
· Ausência de embrião após 14 dias de USG anterior que detectou saco gestacional sem vesícula. 
· Ausência de embrião após 11 dias de USG anterior que detectou saco gestacional com vesícula. 
	TRATAMENTO 
A conduta segue conforme o tipo de abortamento. Os restos ovulares eliminados devem ser enviados para análise anatomopatológica. A imunoglobulina anti-D deve ser aplicada nas mães Rh negativo. 
Ameaça de aborto
	Prescrever analgesia e antiespasmódicos e orientar repouso relativo e abstinência sexual. Oferecer apoio emocional. 
Abortamento inevitável
	Internamento e analgesia. Aguardar resolução para completo ou incompleto em 72h. 
Abortamento incompleto
	Internamento e analgesia. 
Quando < 12 semanas, é indicado o esvaziamento uterino com curetagem e ocitocina (5 UI em 500 ml de SG5%) ou AMIU. 
	Quando > 12 semanas, é feito misoprostol 200 mcg via vaginal, de 6 em 6h até a eliminação completa. Se não for eliminado, é feita curetagem. 
Abortamento completo
	Não há necessidade de esvaziamento. Alta com orientações e apoio. 
Abortamento retido
	Internamento para esvaziamento uterino. É feito misoprostol 200 mcg via vaginal seguido por curetagem com ocitocina após 4h, se < 12 semanas. Quando > 12 semanas, é aplicado misoprostol 200 mcg via vaginal de 6 em 6h até a eliminação. Pode ser complementado com curetagem. 
Abortamento infectado
	Deve ser feito inicialmente o suporte hemodinâmico (oferta deO2, reposição volêmica, etc). São solicitados exames gerais, como hemograma, parcial de urina, coagulograma, hemocultura, cultura de secreções vaginal e endometrial. É feita ultrassonografia transvaginal ou abdominal e se necessário raio-X ou TC.
	A antibioticoterapia é sempre indicada, sendo primeira escolha a associação de metronidazol 500 mg IV 8-8h + gentamicina 240mg IV dose única em 45 minutos + cefalotina 1g IV 6-6h. A terapia é mantida por 48h e então é dada alta com medicação oral por mais 10 dias (cefalexina 500 mg 6-6h + metronidazol 400 mg 12-12h).
É feita a curetagem com ocitocina (20 UI). Se contaminação da cavidade ou coleção intracavitária, pode ser feita laparotomia e se comprometimento extenso, histerectomia. 
Lembrar da aplicação de vacina antitetânica conforme o histórico vacinal. 
RESUMINDO…
· Colo fechado: para diferenciar entre ameaça e aborto retido → USG
· Colo aberto: para diferenciar entre incompleto e inevitável → esvaziamento
	COMPLICAÇÕES 
	A principal complicação é a infecção e sepse. 
	INFORMAÇÕES EXTRAS IMPORTANTES 
GESTAÇÃO INCIPIENTE
	É a gestação inicial, quando o b-hCG ainda está no limite inferior e não há imagem visível no USG. Deve-se repetir esses exames após alguns dias para confirmar ou excluir gestação. 
INSUFICIÊNCIA ISTMO-CERVICAL
É causa de abortamento habitual, devendo ser suspeitada em pacientes com perdas gestacionais anteriores. Nas pacientes com alto risco, é feita avaliação cervical com USG. 
A cerclagem eletiva é feita com 12 a 14 semanas, conforme avaliação clínica. O procedimento é realizado de emergência nos casos de colo curto com dilatação e assintomática. 
ABORTAMENTO HABITUAL
	O abortamento habitual é uma das causas de infertilidade conjugal e deve ser sempre investigado após o 3º episódio consecutivo e tratado conforme a causa. 
	Na avaliação, devem constar: 
· Informação sobre paternidade, etnia, profissão, consanguinidade
· Abortos anterior ⇒ idade do aborto, diagnóstico, achados USG, tratamento, resultado anatomopatológico
· Gestação anterior ⇒ IG de nascimento, complicações, via, peso do bebê, condição atual
· AGO ⇒ história menstrual, esfregaço cervical, métodos contraceptivos, história de IST’s ou DIP, tratamentos de infertilidade
· Histórico médico ⇒ doenças autoimunes, artrite, DM, tireoide, trombose, pele 
· Histórico familiar
· Cirurgias prévias ⇒ abdominal, cervical, uterina, esvaziamentos uterinos
· Exame físico ⇒ geral, IMC, hirsutismo, acne, palpação abdominal, exame especular e toque vaginalbimanual
· Exames complementares: anticorpos antifosfolípide (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti b2-glicoproteína I), hemograma, tipagem sanguínea, TSH e T4, glicemia, prolactina, coagulograma e fatores de coagulação
· Análise citogenética dos produtos da gestação em curso que terminou em aborto
· Genética: cariótipo fetal e parental
· USG pélvica e transvaginal, histerossalpingografia, histerossonografia
Principais etiologias e tratamento
· Insuficiência lútea: a perda é precoce, sem alterações cervicaisb
Conduta: progesterona natural 200 mg via vaginal até a 14ª semana
· Síndrome antifosfolípide: relacionado à lúpus, história de tromboses e presença de anticorpos (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-beta2-glicoproteina). O colo não se altera, mas ocorre óbito fetal. 
Conduta: aspirina em baixas doses (100 mg/dia) e anticoagulação com heparina. 
· Insuficiência istmocervical: ocorre aborto tardio, com encurtamento cervical, dilatação indolor, feto vivo e história de múltiplos trabalhos de partos prematuros.
Conduta: cerclagem eletiva entre 12 a 14ª semana, pela técnica de McDonald (sutura em bolsa do colo com fio absorvível, removido com 36-37 semanas ou no início do TP.
A gestante com história de abortamento habitual deve ser acompanhada no pré-natal a cada 15 dias. 
QUESTÕES LEGAIS
	O aborto no Brasil é permitido nas seguintes condições:
· Risco materno: deve ter laudo assinado por 2 médicos concordantes. 
· Violência sexual: é preenchido um formulário específico. Não precisa de BO ou autorização judicial. Pode ser realizado apenas até a 20-22ª semana. 
· Anencefalia: deve ter laudo assinado por 2 médicos e anexado 2 fotos de ultrassonografia com visão sagital e transversal, após a 12ª semana, podendo ser realizado em qualquer idade gestacional após. Foi liberado em 2012 pelo STF. 
· Outras malformações: não são previstas em lei, devendo haver autorização judicial. 
TEMA: Sangramentos da gravidez - Prenhez ectópica
	DEFINIÇÃO 
	Ocorre quando o blastocisto se instala fora da cavidade endometrial. Representa 6 a 16% das causas de sangramento vaginal e é diferencial de abdome agudo, pois pode romper. 
	CLASSIFICAÇÃO
	Pode ser classificada conforme sua localização:
· Tubária: mais comum (98%)
· Ampular, ístmica, fimbrial ou intersticial
· Ovariana
· Em cicatriz de cesárea
· Cervical
· Abdominal
· Heterotópica: quando há gestação uterina e extrauterina.
	FISIOPATOLOGIA
	Alterações anatômicas e/ou fisiológicas nas tubas uterinas podem levar a implantação anômala do blastocisto. Alguns fatores tubários favorecem a implantação, como a ausência de submucosa (levando à fácil implantação e aporte sanguíneo) e inflamação tubária (deposição de fibrina com formação de aderência).
	O sangramento é resultante de um estímulo hormonal endometrial fraco, insuficiente para sustentar o endométrio (reação de Arias-Stella), que descama e apresenta-se como sangramento discreto. Em casos de gestação cervical, a hemorragia é mais intensa. 
FATORES DE RISCO
· ISTs e DIP prévias
· Cirurgia ou dano tubário 
· Cirurgia abdominal e pélvica
· Idade avançada (> 35 anos)
· Tabagismo
· Múltiplos parceiros sexuais
· História prévia de gestação ectópica
· Falha de DIU, laqueadura ou anticoncepção de emergência 
· Endometriose 
· Exposição à dietilestilbestrol
· Indução de ovulação e FIV
	QUADRO CLÍNICO 
	Cursa com sintomas de gestação, atraso menstrual, sangramento vaginal e dor pélvica. O sangramento pode ser escasso ou hemorrágico, intermitente ou contínuo. 
Obs: o sangramento ocorre pois o sinciciotrofoblasto não produz tanto b-hCG, o que reduz a progesterona, sendo insuficiente para manter o endométrio. Logo, ele descama e ocorre sangramento em borra de café. 
A dor tem predomínio em um dos lados do hipogástrio, sem um padrão típico, podendo cursar com irritação peritoneal. Pode ser assintomática se estiver íntegra. 
	No exame físico, observamos o colo arroxeado (normal da gestação). Ao toque vaginal, temos abaulamento em anexos e dor à palpação do fundo vaginal. Um sinal característico é o “grito de Douglas”, quando há dor na palpação ou pressão do fundo de saco. 
Em casos de ruptura do saco gestacional ou da estrutura acometida, pode haver instabilidade hemodinâmica e peritonite, devido ao extravasamento de sangue em cavidade. 	
	DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
	O sangramento vaginal pode indicar abortamento espontâneo, doença trofoblástica gestacional, patologias não obstétricas uterinas, vaginais ou cervicais (como corpo lúteo hemorrágico, torção de ovário, abscesso tubo-ovariano), hematoma subcoriônico e pode ser fisiológico (decorrente da descamação endometrial pela implantação do blastocisto). 
	Além disso, deve ser feito diferencial com demais causas de abdome agudo. A amilase pode estar elevada.
	DIAGNÓSTICO 
É feito conforme sinais e sintomas, niveis de b-hCG seriado e USG transvaginal. A suspeita ocorre em mulheres com sintomas de gestação, dor pélvica aguda, sem achados intrauterinos nos exames de imagem. 
O b-hCG se encontra elevado e com a evolução pode elevar-se normalmente (53% em 48h), elevar-se de forma não adequada ou estar em decréscimo (queda > 50% em 48h).
O USG pode detectar a cavidade uterina vazia e, as vezes, mostrar o local de implante ectópico. Para o diagnóstico, é importante atentar para a relação entre niveis de b-hCG e imagens no USG:
· b-hCG < 1.500 ⇒ não é obrigatório a visualização do saco gestacional. Para diferenciar de gestação incipiente (inicial), repetimos o b-hCG em 48h, para avaliar o aumento - em gestação ectópica, aumenta pouco
· b-hCG > 1.500 ⇒ é possível visualizar o saco gestacional na USGTV em gestação tópica. Se útero vazio, suspeitar de ectopica.
· b-hCG > 6.500 ⇒ visualiza-se o saco gestacional na USG abdominal em gestação tópica.
	Uma imagem anecoica ao redor do útero no USG deve levantar a suspeita de sangue na cavidade e portanto gravidez ectópica rota. Se o USG não encontrar o saco gestacional, deve ser repetido e seguir com os níveis seriados de b-hCG. 
	Na curetagem uterina diagnóstica com análise histopatológica, é visualizada a reação de Arias-Stella, correspondente ao endométrio secretor gestacional. A culdocentese (aspiração do fundo de saco) pode ser feita para avaliar sangue em cavidade, mas não é comumente realizada.
Resumindo…
Atraso menstrual e dor pélvica + b-hCG > 1.500 + útero vazio.
	TRATAMENTO 
	Depende dos níveis de b-hCG, tamanho do saco gestacional e presença de BCF e pode ser expectante, cirúrgico ou medicamentoso. 
	Devemos lembrar de avaliar o Rh, pois pode ocorrer isoimunização. Se mãe Rh negativo, indicamos a imunoglobulina anti-D. 
Expectante
	Em pacientes estáveis, com saco gestacional íntegro e assintomáticas, com b-hCG em curva descendente, podemos aguardar a evolução espontânea, acompanhando os niveis de b-hCG até o seu declínio. Geralmente é mais indicada em gestação ovariana ou abdominal. 
Medicamentoso
Pode ser utilizado o Metotrexato, em dose única, em pacientes hemodinamicamente estáveis e com possibilidade de acompanhamento. É seguida por dosagem de b-hCG no 4º e 7º dia após aplicação e semanal até o decréscimo (indetectável). Se cair <15%, podemos fazer uma segunda dose e reiniciar o seguimento. Se aumentar os níveis, significa falha de tratamento e é indicada cirurgia.
Critérios para uso do metotrexato
· Estabilidade hemodinâmica, sem dor abdominal
· Saco gestacional íntegro
· Ausência de BCF
· Saco gestacional < 3.5 a 4 cm
· B-hCG < 5.000
· Função hepática e renal normais
Cirúrgico
	Consiste na retirada do saco gestacional (salpingostomia) ou da tuba uterina (salpingectomia). Pode ser via laparoscópica ou laparotômica. 
	É indicado nas pacientes instáveis ou que não preenchem os critérios para uso do metotrexato. 
Outras situações
Nas gestações cicatriciais ou cervicais, a interrupção é sempre indicada pelo alto risco de ruptura. Se houver BCF +, é indicado KCl intracardíaco (no feto), seguido por metotrexato (no saco gestacional).
Em casos raros de gestação heterotópica (mais comum quando é feitoreprodução assistida), retiramos a gestação ectópica por cirurgia e mantemos a gestação uterina. 8
Resumindo…
Instável ⇒ laparotomia + salpingectomia
Estável ⇒ laparoscopia + salpingostomia
TEMA: Sangramentos da gravidez - Doença trofoblástica gestacional
	DEFINIÇÃO 
	É um grupo de doenças resultante de distúrbios nas células placentárias, com proliferação anormal do tecido trofoblástico e degeneração hidrópica. 
	CLASSIFICAÇÃO
· Lesões benignas: mola hidatiforme parcial e mola hidatiforme completa.
· Lesões malignas: mola invasora, coriocarcinoma e tumor trofoblástico de sítio placentário. Podem evoluir de uma gestação molar (mola hidatiforme) ou não molar (normal e saudável).
MOLA HIDATIFORME
	É uma doença benigna, resultante de hiperplasia trofoblástica e degeneração das vilosidades. São formadas vesículas, chamadas “hidátides” com degeneração hidrópica. A mola pode ser:
· Incompleta/parcial: composta por tecido fetais e tecido placentário, com vilosidades normais e degeneradas. Pode ser triploide (69, XXY) ou tetraploide (92, XXXY) e biparental (material genético paterno e materno, com fecundação de 2 ou mais espermatozoides em um óvulo). Tem 5% de chance de malignização.
· Completa: ausência de tecido fetal, composta por vesículas grandes. É diploide, podendo ser normozigotica monoparental (46, XX; resultante da duplicação de um óvulo sem núcleo fecundado por um espermatozóide) ou heterozigótica (46, XX ou XY; resultante de óvulo fecundado por 2 espermatozoides). Não há formação de embrião e tem 20% de risco de malignização.
MOLA INVASORA
	É uma neoplasia que resulta de uma mola hidatiforme que invade o miométrio. Corresponde à 70 a 90% das neoplasias trofoblásticas. 
CORIOCARCINOMA
	É uma neoplasia maligna resultante de gestação molar, ectópica ou normal. Corresponde à 10 a 30% das neoplasias trofoblásticas.
TUMOR TROFOBLÁSTICO DE SÍTIO PLACENTÁRIO
	É um tumor maligno raro, derivado do trofoblasto intermediário. 
	FATORES DE RISCO
· Idade > 40 anos
· Síndrome dos ovários policísticos
· Fertilização in vitro
· Tabagismo
· Uso de anticoncepcional hormonal oral
· Intervalo interpartal curto
· Abortamento prévio
· Mola prévia
· História de radiação
	QUADRO CLÍNICO 
	A paciente tem sinais e sintomas de gravidez, porém o útero se torna muito maior que o esperado para idade gestacional, podendo haver hiperemese gravídica acentuada. 
	Ocorre sangramento vaginal e perda de material via vaginal do tipo “suco de ameixas” e o útero está amolecido, indolor e aumentado. Pode haver eliminação de vesículas, sinal patognomônico de mola hidatiforme.
O b-hCG se eleva muito, além do esperado para a idade gestacional, causando hiperemese. O aumento mais elevado ocorre na mola completa. Na mola parcial, o b-hCG pode estar normal.
Nos casos de mola parcial, pode haver simulação de abortamento. Nesse sentido, todos os restos ovulares de abortamento devem ser enviados para análise histopatológica para descartar a ocorrência de doença trofoblástica. 
	DIAGNÓSTICO 
	É clínico, complementado pelo USG e avaliação histopatológica dos restos ovulares. 
	Na mola hidatiforme, existe o sinal dos “flocos de neve” visível na USG.
	TRATAMENTO 
DOENÇA BENIGNA: MOLA HIDATIFORME
	É feito esvaziamento uterino (vácuo-aspiração) e análise histopatológica. Em caso de prole definida ou mai de 40 anos de idade pode ser realizada a histerectomia, e em alguns casos, a quimioterapia profilática. Os anexos (cistos tecaluteínicos no ovário, por exemplo) não são retirados, pois regridem após a perda do estímulo hormonal pela mola. 
	O controle de cura é feito com dosagem de b-hCG semanal, até obtermos 3 dosagens negativas consecutivas. Nesse momento, passamos para avaliação mensal, até 6 meses.
Obs: o Zugaib indica dosagem quinzenal até 3 negativos (provas da USP-SP).
Suspeita de malignização
Se a dosagem do b-hCG:
· Aumentar em 3 seguidas
· Manter 4 dosagens em platô
· Após 6 meses estiver positiva
	ou haver suspeita/confirmação de metástases, devemos investigar e tratar como lesão maligna.
DOENÇA MALIGNA: MOLA INVASORA, CORIOCARCINOMA E TUMOR TROFOBLÁSTICO
	A conduta é histerectomia, seguida ou não por quimioterapia com metotrexato ou poliquimioterapia. Nos casos de coriocarcinoma, pode ser feito somente quimioterapia. Os principais sítios de metástase são pulmão, vagina e pele. 
	A FIGO faz o estadiamento conforme o local acometido:
TEMA: Sangramentos da gravidez - Descolamento prematuro de placenta
	DEFINIÇÃO 
	É o desprendimento da placenta após 20 semanas e antes da expulsão fetal. Corresponde à ⅓ das hemorragias anteparto. 
	CLASSIFICAÇÃO
	Pode ser total, parcial, oculta ou crônica. 
	FISIOPATOLOGIA
	Decorre de anormalidade placentária vascular, por fragilidade, malformação ou placentação anormal, e leva à hemorragia na decídua, causando hematoma decidual e desprendimento tecidual. Nos casos de polidrâmnio e gemelaridade, por exemplo, a sobredistensão uterina resulta em retração súbita do útero após a ruptura de membranas, causando o descolamento placentário. 
FATORES DE RISCO
· Idade materna avançada (>35 anos)
· História familiar materna
· Hipertensão materna (DHEG ou HAS)
· Parto prematuro e rotura prematura de membranas ovulares
· Gestação múltipla (geralmente após a expulsão do 1º feto)
· Polidrâmnio
· Tabagismo e uso de drogas durante a gestação (cocaína)
· Trombofilias hereditárias
· Trauma de alta energia
· Leiomiomas uterinos
· História pessoal prévia
· Procedimentos invasivos, como amniocentese e cordocentese.
	A presença de sangue livre na cavidade uterina (hematoma retroplacentário) causa irritação local dos tecidos, resultando nos sintomas de dor, hipertonia e taquissistolia. 
	QUADRO CLÍNICO 
	Sangramento vaginal, em geral súbito e escurecido, associado à hipersensibilidade uterina e dor abdominal. O útero se torna hipertônico (útero lenhoso) com taquissistolia e pode ocorrer sofrimento fetal agudo e/ou trabalho de parto prematuro. 
	Geralmente, há história de hipertensão materna. 
	No exame físico, devemos atentar para sinais vitais, exame obstétrico (altura uterina, tônus e ausculta de BCF) e monitorização fetal com cardiotocografia. 
	Em 20% dos casos o sangramento é oculto, com hematoma retroplacentário, sem exteriorização. 
	DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
	O principal diferencial é a inserção anômala da placenta (placenta prévia)
	DIAGNÓSTICO 
	O diagnóstico é clínico e de exclusão. A ultrassonografia é feita para diferencial com placenta prévia e em alguns casos mostra o coágulo e aumento da espessura placentária, mas não é necessária para confirmar o diagnóstico. 
	Podem ser solicitados hemograma, tipagem sanguínea, ureia e creatinina. 
	TRATAMENTO 
	Conforme a idade gestacional e as condições maternofetais. A paciente deve ser internada e monitorizada e devemos oferecer suporte hemodinâmico, caso necessário (O2, reposição volêmica, acesso venoso)
São solicitados hematócrito, plaquetas, fibrinogênio, TP, TTPA, dímero-D e tipagem sanguínea. 
Instabilidade materno-fetal
	Estabilização materna e após, cesariana de emergência. 
Feto vivo e viável/maduro
	É indicada a interrupção da gestação pela via mais rápida (se parto iminente, preferimos a via vaginal).
Feto vivo e imaturo
	A conduta é expectante. Aumenta o risco de oligoidrâmnio e rotura prematura de placenta. 
Feto morto
	Indução de parto vaginal.
Obs: antes da indução do parto, fazemos a amniotomia para reduzir a pressão no hematoma, reduzir infiltração miometrial e reduzir a tromboplastina para a mãe. 
	COMPLICAÇÕES 
Na descompensação hemodinâmica, pode ocorrer choque com CIVD, coagulopatias, insuficiência renal. Em caso de CIVD, há passagem de tromboplastina para a circulação materna
Obs: podemos avaliar a coagulação através de um teste prático - colocar 8ml do sangue da paciente em tubo de ensaio a 37ºC e observar o tempo de coagulação; se coagular em 10 min e permanecer firme por mais 15 min, afastamos coagulopatias. 
Outra complicação importante é o útero de Couvelaire ou apoplexia uteroplacentária, quando há sangramentono miométrio, causando hipotonia e aumento do sangramento. Deve ser feita antibioticoterapia e interrupção da gestação. A terapêutica inclui massagem uterina, ocitocina, misoprostol, cirurgia com ponto de B-Lynch ou histerectomia. 
Em hemorragias extensas, pode ser desencadeada a síndrome de Sheehan, com necrose hipofisária e amenorreia. 
TEMA: Sangramentos da gravidez - Placenta prévia
	DEFINIÇÃO 
Placenta prévia é a implantação da placenta no segmento inferior do útero, sobre ou próxima ao orifício cervical interno (OCI), após 28 semanas gestacionais. 
	É associada a maior morbidade perinatal. 
	CLASSIFICAÇÃO
	Conforme o local de implantação é classificada em:
· Total: cobre totalmente o OCI
· Parcial: cobre parcialmente o OCI
· Marginal: a borda da placenta fica na margem do OCI
· Implantação baixa: placenta no segmento inferior do útero, mas sem recobrir o OCI
	A vasa prévia pode estar associada à placenta prévia e ocorre quando os vasos fetais aparecem no orifício cervical. 
	FISIOPATOLOGIA
O melhor local para implantação da placenta é o fundo uterino, pois há mais vascularização. 
A inserção placentária anômala pode ser decorrente de deciduação deficiente ou nidação tardia. A implantação baixa pode levar à hemorragia durante a dilatação cervical e obstrução do canal de parto. 
FATORES DE RISCO
· Cesárea ou curetagem
· Idade > 35 anos
· Multiparidade
· Endometri
· Tabagismo
· Gemelar
#DICA: CIMET
	QUADRO CLÍNICO 
	Os sintomas aparecem em torno de 30 a 36 semanas de gestação. Ocorre hemorragia indolor, com sangue vermelho-vivo, e intermitente com aumento progressivo. 
	Ao exame físico, o útero tem consistência normal e é indolor à palpação. No exame especular o colo pode estar normal ou com tampão mucoso sanguinolento. É contraindicado o toque vaginal, sempre devemos fazer o exame especular primeiro. 
	Pode vir associado à rotura prematura de membranas, apresentação fetal anômala, placenta, acretismo placentário e distúrbios de coagulação. 
#DICA: PRÉVIA ⇒ Progressivo, Repetição, Espontâneo, Vermelho vivo, Indolor, Ausência de hipertonia e sofrimento fetal. 
	DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
	O principal diferencial é o descolamento prematuro de placenta. 
	Devemos atentar também para o fenômeno da migração placentária. Uma placenta considerada prévia no início da gestação pode “migrar” para posições mais superiores, devido ao crescimento dos segmentos uterinos. A placenta só é considera prévia quando diagnosticada após 28 semanas de gestação. 
	DIAGNÓSTICO 
	Após a suspeita clínica, é feito uma ultrassonografia para confirmar a posição da placenta. O doppler pode ser realizado para avaliar acretismo placentário. 
	TRATAMENTO 
	Conforme a estabilidade materno-fetal e idade gestacional. 
Feto <34 semanas com estabilidade materno-fetal
	Internamento e monitorização com conduta expectante. A corticoterapia está indicada entre 24 a 34 semanas. A imunoglobulina anti-D é feita para mães Rh negativo com pai Rh positivo ou desconhecido. Deve ser programada a cesariana eletiva. 
Instabilidade materno fetal ou feto > 34 semanas
	Internamento e estabilização, seguida por cesariana. É feito imunoglobulina anti-D para mães Rh negativo com pai Rh positivo ou desconhecido. A corticoterapia é indicada se 24 a 34 semanas Programar cesárea quando estabilizar. 
Via de parto
A placenta prévia total é indicação absoluta de cesárea! Para placentas parciais, a maioria é indicação de cesárea e marginais podemos avaliar possibilidade de parto vaginal. 
	COMPLICAÇÕES 
	Pode levar à parto prematuro, hemorragias e infecções graves pós-parto, apresentação não-cefálica, amniorrexe prematura e acretismo placentário. 
Acretismo placentário
	Ocorre implantação da placenta na parede uterina, de forma anormal e firme. Pode ser classificada em:
· Acreta: até a camada esponjosa do endométrio
· Increta: até o miométrio
· Percreta: até a serosa
	Deve ser suspeitada em mulheres com história de cesáreas anteriores (geralmente 2 ou mais) e confirmação de placenta prévia ou de inserção baixa na gestação atual. OUtro fator de risco é a gestação gemelar. No pré-natal pode ser visualizado via USG ou RNM e no pós-parto há dificuldade na extração placentária. 
	Na placenta acreta, podemos tentar a extração manual da placenta, pois ainda há plano de clivagem. Nas demais formas, a conduta é histerectomia. 
TEMA: Sangramentos da gravidez - Rotura de vasa prévia
	DEFINIÇÃO 
Vasa prévia se refere aos vasos com inserção velamentosa que transitam no segmento inferior do útero, adiante da apresentação fetal, os quais geralmente estão desprotegidos.
Quando ocorre ruptura desses vasos, cursa com alta morbimortalidade fetal. 
	FISIOPATOLOGIA
	Quando a inserção velamentosa ocorre, os vasos umbilicais sem suporte do cordão ou da geleia de Wharton atravessam as membranas fetais antes de se inserirem na placenta. Como estão desprotegidos, ficam mais expostos à risco de compressão e ruptura, sobretudo durante o trabalho de parto. 
Os fatores de risco envolvidos são a gestação múltipla e placenta prévia, suscenturiada ou bilobada e inserção velamentosa de cordão.
	QUADRO CLÍNICO 
	Geralmente os sintomas iniciam após a amniorrexe e cursa com sofrimento fetal (bradicardia) e sangramento pouco abundante. O tônus uterino é normal. Ao toque vaginal, podem ser sentidos os vasos fetais, visualizados na amnioscopia. 
	DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
	Vasos de cordão procedente, separação da membrana corioamniótica, seio marginal placentário. 
	DIAGNÓSTICO 
	Geralmente, é clínico. O ultrassom trnasvaginal com doppler pode visualizar os vasos no orifício cervical a partir do 2º trimestre. 
	TRATAMENTO 
Cesárea eletiva, caso seja diagnosticado antes da ruptura. Nos casos de instabilidade, é feita cesárea de urgência. 
TEMA: Sangramentos da gravidez - Rotura de seio marginal
	DEFINIÇÃO 
	O seio marginal é a extrema periferia do espaço interviloso. 
Quando rompe, causa sangramento indolor, vermelho-ivo, espontâneo, com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal, no período periparto. É similar à placenta prévia, sendo feito o diferencial por um USG normal. A confirmação diagnóstica é pelo histopatológico, após o parto. 
	Em casos de sangramento discreto, temos um bom prognóstico e podemos indicar parto vaginal. Em casos de instabilidade, interrompemos a gestação. 
TEMA: Sangramentos da gravidez - Rotura uterina
	DEFINIÇÃO 
	Ocorre ruptura dos tecidos uterinos. Um dos fatores de risco é a multiparidade e uso de ocitocina. Pode ser decorrente de trauma de alta energia. 
O quadro clínico é caracterizado por redução do tônus uterino + alteração da posição uterina + palpação de partes fetais. A dinâmica uterina é ausente, após a rotura.
Existem alguns sinais característicos:
Sinais de rotura iminente
· Sinal de Bandl: anel que separa o corpo do segmento uterino
· Sinal de Frommel: distensão dos ligamentos redondos do útero
Sinais de rotura consumada
· Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal
· Sinal de Clark: enfisema subcutâneo (crepitação à palpação)
O Raio-X de abdome mostra posição fetal alterada + pneumoperitônio. 
A conduta é cesárea de emergência. Se rotura consumada, procedemos à histerorrafia ou histerectomia. 
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