Anotação de Enfermagem - Pronto Atendimento

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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
SERVIÇO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA - CRAZ 
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
- Fornece informações sobre a assistência prestada,
assegura a comunicação entre os membros da equipe de
saúde e garante a continuidade das informações nas 24
horas.
- Fornece respaldo legal e, conseqüentemente, segurança,
pois constitui o único documento que relata todas as ações da
enfermagem junto ao paciente.
ELABORAÇÃO DA ANOTAÇÃO 
DE ENFERMAGEM
• Devem ser legíveis, claras, objetivas, e cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura
e identificação do profissional ao final de cada registro;
• Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
• Priorizar a descrição de características, como tamanho
mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.),
coloração e forma;
• Não conter termos que dêem conotação de valor
(bem, mal, muito, pouco).
• Não conter rasuras, corretivo, entrelinhas, linhas em
branco ou espaços, caneta marca texto;
• Deve apresentar todo cuidado prestado, medicações,
alimentação, atividade física permitida, sinais e
sintomas apresentados, intercorrências,
procedimentos e intervenções realizados(as) e a
resposta do paciente a determinada ação.
Admissão e Alta/transferência
• Admissão:
Anotar todos os detalhes da chegada do paciente (como chegou,
com quem, lesões, curativos, sinais e sintomas,...)
• Alta/transferência:
Anotar para onde o paciente foi encaminhado, com quem,
retirada dos dispositivos hospitalares e/ou se estava com
dispositivos no momento da alta/transferência (AVP, sondas,
catéteres), melhora e/ou piora,...
• Paciente em evasão:
Anotar o ultimo momento visto e descrever a evasão.
COMO CHECAR? 
• Soros 500ml
09:00
• O²: 
• Máscara O² 06:00 12:00 18:00
• Nebulização 12:00 18:00 06:00
• Dietas frasco 1000ml ( 04/09/13)
hora 09:00
PADRÃO INSTITUCIONAL - NORMAS
SÍMBOLOS
- checagem = 
- bolado = O (Não realizado)
- zero = Φ
- chave = 06:00 
12:00
Pequena = +
Média = ++
Grande = +++
Todos os impressos de SAE devem conter:
• A identificação do paciente (etiqueta)
• Data e hora em cada anotação
• Caneta Azul em todos os períodos
• Carimbo/assinatura no final de cada anotação enfermagem.
Erros: ..., digo, SEM EFEITO.
NÃO É PERMITIDO
• Checar e bolar o mesmo item
• Exemplo:
• Deixar de: datar, checar, anotar e carimbar
todos os procedimentos realizados antes de
deixar o plantão.
22:00
NÃO É PERMITIDO
• Delegar suas tarefas para outro profissional que não seja o 
enfermeiro ( Artigo 80 do Código de Ética de Enfermagem);
• Assinar as ações de enfermagem que não executou ou
permitir que outro assine as suas ações (Artigo 42 do Código
de Ética de Enfermagem);
Atenção:
Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações 
éticas e/ou cíveis e/ou criminais.
• A troca de dispositivos sempre deve estar anotada em
prontuário para a segurança do paciente, respaldo do
profissional e para evitar glosas dos convênios médicos.
• Em caso de punção venosa, deve ser anotado todo material
usado e quantas tentativas foram realizadas.
• Anotar colocação de conectores valvulados e extensores.
• As medicações não administradas devem estar boladas e,
justificado na anotação de enfermagem o motivo pelo qual a
mesma não foi administrada.
• Anotar realização e/ou troca de curativos e anotar os
materiais utilizados.
• Anotar inicio de terapia com oxigênio.
• Ao encaminhar paciente para exame, anotar como foi
encaminhado e por quem.
• Caso inicie a prescrição médica do andar ainda no PS, checar e 
colocar nome ao lado da medicação; assinar no final da folha. 
Mensagem 
“ As pessoas são os únicos elementos diferenciados 
de uma organização. 
Pessoas excepcionais podem fazer funcionar bem 
uma organização precária. 
Pessoas desmotivadas ou incompetentes podem 
anular a mais perfeita organização.”
Louis Allen
OBRIGADA!
Serviço de Educação Continuada
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