SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO

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SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
Crise hipertensiva é a primeira causa de morte materna
no Brasil
10 - 15% de todas as mortes maternas no mundo
Impacto Materno Fetal
4,6% de todas as gestações
6-8% de todas as gestações evoluem para HAC
13-40% evoluem com pré-eclâmpsia sobreposta
2-3% das pacientes com pré-eclâmpsia evoluem para
eclâmpsia
COMO AFERIR PA*
Paciente sentada em repouso
Manguito há 13cm MSD, adequado ao biotipo de cada
gestante
Antebraço direito elevado na altura do coração
1o som de Korotkoff PAS
5o som de Korotkoff PAD
HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO
PAS ≥140 ou PAD≥90 mmHg
2 aferições nesses valores, com intervalo de 15 min e
paciente em repouso→ fornece diagnóstico
TABELA DE CORREÇÃO
Pela circunferÊncia braquial→ valores de correção na
ausência de manguito
* não cai na prova
TIPOS CLÍNICOS DE HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO
Hipertensão arterial crônica (HAC)
Ocorre antes da gestação ou
Antes da 20a semana de gestação
Hipertensão gestacional
Surge após a 20a semana de gestação sem sinais de
agravamento
- sem lesão de órgão-alvo
Pré-eclâmpsia (PE)
Elevação de níveis pressóricos após 20a semana de
gestação
Pode haver sobreposição a outros diagnósticos de
hipertensão
Paciente pode evoluir com agravamento, eclâmpsia e
Síndrome HELLP
- com lesão de órgão alvo → proteinúria no
exame de urina
Hipertensão arterial crônica sobreposta para
pré-eclâmpsia
Pacientes previamente HAC que após a 20a semana de
gestação apresentam agravamento da hipertensão
A paciente já era hipertensa crônica e devido a gestação
agravou
- com lesão de órgão-alvo
Para diferenciar→ ex: paciente chega com 15 semanas
com pico de 15/10, essa já era hipertensa crônica, se for
depois das 20 semanas de gestação é causa gestacional
Fisiopato: Primeira onda de invasão trofoblástica
ocorre até a 8° semana. A segunda onda de invasão
trofoblástica começa na 14° semana→ vasos invadem a
musculatura lisa uterina → defeito na invasão de
sincício trofoblasto = má perfusão → o normal que as
artérias espiraladas sofram dilatação, caso contrário
(implantação ineficaz que causa liberação de citocinas
inflamatórias) ocorre vasoconstrição e aumenta a PA
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC)
Diagnóstico
Ocorre antes da gestação
Antes da vigésima semana de gestação
Persiste além de 12 semanas pós-parto→ isso significa
que não foi problema na placentação que causou a
hipertensão
Maioria dos casos é essencial (primária)
Hipertensão secundária a:
- doenças renais, feocromocitoma, coarctação da
aorta, lúpus, diabetes, tireotoxicose
Ausência de edema e proteinúria
Em geral: multíparas, obesas ou com história familiar
Fatores de agravamento
Idade materna > 40 anos→ idade materna avançada
Duração da hipertensão > 15 anos
PA > 160x110 mmHg no início da gestação→ pacientes
com mau prognśotico, provavelmente no 2° ou 3°
trimestre vai precisar associar 2 ou 3 medicações
Diabetes
Cardiomiopatias
Doenças Renais
Doenças do tecido conectivo
Coarctação de aorta
(pensar em lesões de órgão-alvo)
Medidas de cuidado e prevenção*
Equipe multidisciplinar
Orientações sobre hábitos de vida
Suspensão e/ou adequação do uso de medicações
Cuidados importantes: ganho de peso, altura uterina
(verificar se está de acordo com as semanas a partir da
20semana), edema.
Medicações para prevenir a lesão e liberação de
citocina: Prevenção da pré-eclâmpsia: AAS e Cálcio
● AAS 60-150mg/dia a partir da 12a semana; 1 vez
ao dia preferencialmente à noite depois do
jantar; na prática clínica utiliza 100 mg→ usado
para evitar um processo inflamatório. Como até
a 12 semanas pode ter sangramento não pode
começar antes dessa semana
● Cálcio 1,5-2g/dia a partir da 20a semana; 3 vez
ao dia 1 cp 500mg→ estabilizador de membrana
→ dificulta a lesão endotelial; é utilizado na 2o
semana pois está no final da segunda onda de
invasão trofoblástica
Anti-hipertensivo de escolha
Não pode exceder a dose máxima→ se chegar na dose
máxima e não resolver deve associar com outros
medicamentos
O uso das medicações se mantém ao longo de toda
gestação
● Metildopa (750mg-2g/dia)
● Clonidina 0,2-0,6mg/dia)
● Prazosina 20mg/dia
● Nifedipina Retard 20-120mg/dia
● Nifedipina 20-60mg/dia
● Anlodipina 5-20mg/dia
● Metoprolol 50-200mg/dia
● Carvedilol 12,5-50mg/dia
Anti-hipertensivos tiazídicos
Podem ser mantidos, se já eram utilizados previamente
a gestação
Se não tomava previamente, não iniciar durante a
gestação
Suspender uso na vigência de oligoâmnio ou
pré-eclâmpsia
Se a paciente já usava anteriormente um tiazidico
mentem essa medicação, mas será necessário tirar esse
feto para ver alteração de líquido amniótico. CAso hj a
alteração do líquido deve mudar a medicação
Contraindicados na gestação
IECA (-pril) | BRA (-sartana)
Inibidor direto da renina (Alisquereno)
Inibidor direto de renina e IECA captopril, enalapril
(fetotóxicos)→ tem que trocar para algum desses
Propedêutica inicial
Solicitar relação proteinúria/creatinúria
Individualizar exames: fundo de olho,
ECG/Ecocardiograma, avaliação renal
(USG Rins e vias, uréia, creatinina, ácido úrico)
Avaliação fetoplacentária
USG mensal com Doppler (> 24 sem para avaliar
restrição de crescimento fetal) → para avaliar
velocidade da artéria cerebral média
Avaliação de vitalidade fetal após 34 sem
Parto
Limite de 40 semanas com controle pressóricos
adequado
Prioridade é que seja parto vaginal
Pós-parto
Anti-hipertensivos: se compensada previamente, usar
as mesmas medicações
Evitar diuréticos por poderem piorar amamentação
Não usar atenolol por ser excretado no leite. Alternativa:
Propranolol.
Não manter metildopa, pois pode causar depressão
pós-parto→ pacientes com histórico ou pré disposição
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Surge após a 20a semana
Nenhum sinal, sintoma ou alteração laboratorial que
caracterize a pré-eclâmpsia → sem alteração
laboratorial (proteinúria), sem lesão de órgão alvo e sem
sintoma
25% evoluem para pré-eclâmpsia
Se persistência de picos pressóricos após 12 semanas
do parto será classificada como HAC.
Medicações são as mesmas da hipertensão arterial
crônica
SCREEENING SD HIPERTENSIVAS
Não é necessário pedir todos os exames para pacientes
crônicas, apenas proteinúria nas primeiras consultas.
Paciente crônica compensada não precisa pedir esses
exames
Como começa a ter agravamento do quadro crônico a
partir da 20 semana, com pico pressórico associado
deve pedir todos os exames
Ou seja, esses exames só são necessários a partir da
vigésima semana para todas as classificações de
hipertensão gestacional. Porém, na hipertensão
crônica deve apresentar pico pressórico associado
- Pode ser refeito sempre que necessário
Exames laboratoriais
● Hemograma Completo
● Transaminases (TGO/TGP)
● Uréia
● Creatinina
● Bilirrubina Total e Frações
● Desidrogenase Láctica (DHL)
● Ácido Úrico
● Urina 1 → indica proteína e se vier uma fita de
proteína já pode classificar
● Urina 24h → também indica proteína ou
Relação P/C (P=Proteinúria Isolada |
C=creatinúria isolada)→ se essa razão de maior
ou igual a 0,3 = proteinúria
PRÉ-ECLÂMPSIA
Elevação de níveis pressóricos após 20 sem
Proteinúria:
● >=300mg/dL em 24h
● >=1g/L isolada
● P/C>=0,3 (relação proteinúria/creatinúria)
● Fita 1+
Paciente após as 20 semanas, apresentando pelo
menos:
- proteinúria + ou
- repercussão fetal (cardiotoco alterado, USG
alterado) ou
- lesão de órgão alvo
Pode haver sobreposição a outros diagnósticos de
hipertensão
Regride em até 12 semanas pós-parto
Se sinais de iminência de eclâmpsia ou alterações
laboratoriais sugestivas de disfunção orgânica materna
ou comprometimento fetal - NÃO É MAIS NECESSÁRIA
PROTEINÚRIA PARA A DIAGNÓSTICO
Fisiopatologia
● Placentação deficiente
● Predisposição genética
● Quebra de tolerância imunológica
● Resposta Inflamatória sistêmica
● Desequilíbrio angiogênico
● Deficiência do estado nutricional
Paciente não grávida apresenta as artérias espiraladas
no endométrio
paciente grávidas → ocorre vasodilatação das artérias
espiraladas, fluxo laminar contínuoDefeito na placentação não corre a vasodilatação
completa, o fluxo fica irregular, levando a lesão
endotelial, libera citocinas inflamatória, aumenta o
número de trombos → vasoconstrição e aumento da
pressão arterial
Placentação deficiente
Na primeira onda de invasão trofoblástica há um defeito
na vasodilatação das artérias espiraladas, criando alta
resistência vascular, consequentemente elevando níveis
pressóricos.
Fatores preditores
Dados epidemiológicos (fatores de risco)
Alteração de Doppler Velocimétrico de artérias uterinas
Substâncias plasmáticas de origem placentária ou
decorrentes do desequilíbrio angiogênico:
PAPP-A, SFlt-1, PLGF, etc
ATENÇÃO! os protocolos atuais com melhores
evidências recomendam o rastreamento da
pré-eclâmpsia somente por critérios clínicos (dados
epidemiológicos)
Fatores de risco*
Primiparidade (risco aumentado 2x)
História prévia (risco aumentado em 8x) ou histórico
familiar de PE (risco aumentado 3x)
Nefropatia
HAC
Diabetes Mellitus
Colagenoses
Obesidade
Trombofilias
Idade Materna Avançada
Gemelaridade
Hidropisia Fetal
Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) →se tiver os
critérios vai ser classificada com pré-eclâmpsia mesmo
commenos de 20 semanas
Aumento do volume uterino que não condiz com a idade
gestacional → pode ter pré-eclâmpsia (crtérios)
abaixo de 20 semanas nesses casos → ex: 18
semanas de gestação com DTG e pico pressórico é
classificada como pré-eclâmpsia
DGT → Molidatiforme → Desenvolvimento de um feto
com várias células: exame especular sangue com
vesícula (parece sagu), aumento do volume uterino que
não condiz com a idade gestacional
Medidas de prevenção
- Grau A de recomendação de intervenção:
diminuição de 10-30% das chances do
desenvolvimento da doença
O que fazer?
- Carbonato de cálcio 1-2g/dia: a partir da 20a
semana de gestação)
- Ácido acetil-salicílico (AAS) 60-150mg/dia -
100mg na prática clínica: a partir da 12a semana
de gestação
Obs.: AAS após 20a semana de gestação já não
apresenta eficácia
Sinais de gravidade - apenas um critério já é
suficiente para estar com sinal de gravidade
PAS >= 160 | PAD >= 110 confirmar valores após 10-15
minutos
Cr >1,1 mg/dL
Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e
distúrbios visuais)
Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito
Eclâmpsia
Evidência clínica ou laboratorial de coagulopatias
Trombocitopenia: plaquetas <100.000
Aumento de TGO >70U/L, DHL, bilirrubinas
Presença de esquizócitos em sangue periférico
Acidente Vascular Encefálico (AVE)
Dor torácica
Sinais de insuficiência cardíaca ou cianose
Edema Agudo de Pulmão
Dificuldade de controle pressóricos com três drogas
Oligúria (<500mL/dia ou 25mL/h)
Presença de comprometimento fetal.
Sinais de iminência - paciente prestes a convulsionar
Pico pressórico, associado a um desses:
- Cefaleia frontal ou occipital persistente
- Distúrbios visuais (escotomas, diplopia,
amaurose)
- Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito
Para evitar que ocorra a convulsão utiliza o sulfato de
magnésio, obrigatoriamente tem que usar
Sulfato de magnésio(MgSO4)
Estabilizador de membrana celular para evitar que a
paciente convulsione
Monitorização contínua de sinais vitais→ pois, sulfato
de magnésio pode impregnar na paciente, causando
redução de FC, DU e FR
Quantificação de débito urinário (>25 mL/h) → com
sonda vesical de demora
Frequência respiratória (>=16 irpm)
Diminuição reflexos indica intoxicação → reflexo
patelar, na ausência do reflexo ou redução deve
interromper
Paciente apresenta confusão mental
Esquema de sulfatação**
ESQUEMA ZUSPAN
Utiliza quando o paciente estiver no leito
1 ampola tem 10 ml - em 10 ml tem 5g
Dose de ataque: 4g de MgSO4 EV
● MgSO4 50% 8mL (corresponde a 4g) + 12mL
AD (dilui em água destilada), IV de 5-20min
Dose de manutenção: 1-2 g/ hora IV
● MgSO4 50% 10ml+ SF 0,9% 240 ml IV 50ml/h
(1g/h) ou 100 ml/h (2g/h) por 24 horas
começa com 1g/h se nao melhorar aumenta para 2 g/h
(passa de 50 para 100ml/h)
ESQUEMA PRITCHARD
Esquema prático que faz a administração e manutenção
do sulfato IM, em situações que precisa transferir o
paciente ou o paciente não está com acesso como no
posto
Dose de ataque: 4g EV + 10g IM
● MgSO4 50% 8 ml 12 Ml AD IV 5-10 min
● MgSO4 50% 10ml IM em cada nádega
Dose de manutenção
● MgSO4 50% 10 ml IM 4/4 horas→ 1 ampola IM
a cada 4 horas
Apresentação do sulfato de mg 10% = 10 ml equivale a 1g
e a de 50% = 10 ml equivale a 5g
OBS: se a paciente convulsionar após o tratamento
completo deve recomeçar o sulfato
Antídoto: Independente do esquema a ser utilizado , se
sinais de intoxicação Gluconato de cálcio 10% 10mL EV
em 10 min → 1ml/ min → até passar os sinais de
intxicação
Emergência hipertensiva (160x10 mmHg)
Decúbito lateral esquerdo →diminuir pressão da veia
cava
Anti-hipertensivos
- Hidralazina 5mg EV 20/20min (dose máxima
30mg - 06 doses) → utilizar EV quando a PA
estiver maior que 160x110 → prefencial para
esse quadro de emergencia → faz isso
associado ao sulfato de magnesio
- Nifedipina 10mg VO 30/30min (dose máxima
30mg - 03 doses)→ 2° escolha
- Nitroprussiato de sódio (se hipertensão não
responsivo ou encefalopatia hipertensiva) →
falha terapêutica de hidralazina
PA 5/5min por 20min após mediação
Meta:
- Diminuição de 20-30% dos valores pessóricos
→ não pode diminuir abruptamente, pois causa
hipoperfusão e hipóxia fetal
- Controle da vitalidade (ausculta de foco)
CONDUTA NA PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)
Idade Gestacional < 24 semanas
Risco muito alto de complicações maternas
Conduta controversa na literatura
Expectante com avaliação diária
Interrupção da gestação com termo de consentimento
pela paciente - indicação materna
- o feto é pequeno, e por isso tem muito risco de
complicações
- prognóstico ruim
Idade Gestacional entre 24 a 34 semanas
Conservadora se condição materno-fetal estável
Controle pressóricos adequado
Sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia
Monitoramento laboratorial e vitalidade fetal
Considerar Corticoterapia: → precisa fazer
amadurecimento pulmonar (pneumócito tipo 1 extremo
prematuro e pneumócito tipo 2 prematuridade mais
tardia)
- Betametasona 12mg IM a cada 24h por 48h
- Dexametasona 06mg IM a cada 12h por 48h
Sulfato de magnésio para neuroproteção deverá ser
usado em IG < 32 semanas→ bebês < 32 s tem maior
risco de hemorragia intracraniana (sobretudo se estiver
cogitando parto) → feita da mesma forma do ataque
de eminência, se estiver fazendo um já está fazendo o
outro
- se não conseguir controlar interrompe a
gestação - feto viável - indicação fetal
Idade gestacional entre 34 a 37 semanas
A partir de 34 semanas não tem benefício fazer uso de
corticoide, é melhor benefício interromper a gestação
com 34 semanas quando ta com sinal de gravidade→
descompensada
Acima de 37 semanas obrigatoriamente indução do
trabalho de parto independente se está compensada ou
não
Avaliação hospitalar (com retaguarda de UTI)
Avaliação maternofetal:
- Pesquisa Sd. HELLP
- Controle de pressão arterial
- Avaliação de sinais/sintomas de iminência de
eclâmpsia
- USG com Doppler, PBF completo
Após 24 horas:
- Se paciente assintomática: conduta
conservadora
- Se paciente sintomática e/ou com deterioração
maternofetal: interrupção da gestação
HAC SOBREPOSTA POR PE
HAC prévia que piora após 20 sem
Pacientes com HAC que após a 20a semana de gestação
apresentam alguma das situações:
- Agravamento da hipertensão: se houver
necessidade de aumento da dose utilizada ou
acréscimo de hipotensores
- Surgimento de proteinúria
- Aumento de proteinúria já existente: aumento
de 3x o valor inicial (aferida no primeiro
trimestre)
- Disfunção de órgãos-alvos
Mesmas condutas e medicações da pré-eclâmpsia
Parto mesma datação da pré-eclâmpsia
SÍNDROME HELLP
Comprometimento hepato-hematológico
Sintomatologia
Pico pressórico + sintomas inespecíficos: mal-estar,
epigastralgia ou dor em hipocôndrio direito, náuseas,
cefaléia
Síndrome hellp: confirmação laboratorial → pede o
screaning
Confirmação laboratorial → pico pressórico+
qualquer um desses achados
Plaquetopenia < 100.000 (grave <50.000) → paciente
entra com placenta de 150.000e cai rapidamente
Hemólise:
- Bilirrubinas > 1,2-
- Esfregaço de sangue periférico com
esquizócitos
Disfunção hepática
- DHL >= 600
- AST (TGO) >=70
Disfunção renal (em até 46% dos casos)
- Creatinina >1,1
Diagnóstico diferencial → nessas outras doenças
normalmente não apresenta pico pressórico
Hepatite: principais causas de icterícia em gestantes
Colecistopatias
Pancreatite
Lúpus
Fígado Gorduroso da gestação
Púrpura trombocitopênica trombótico
Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU)
Choque séptico ou hemorrágico
Conduta e parto
Controle rigoroso de PA→ de hora em hora
Sulfatação (para prevenir eclâmpsia):
- Manter até 24h do pós-parto
Mesmo esquema da pré-eclâmpsia
Quando interromper a gestação
IG > 34 semanas: imediato
IG < 34 semanas e sem complicações graves: após
corticoterapia
Exames laboratoriais a cada 06-24 horas até
estabilização clínica
Via de parto
Parto normal (vaginal) sempre que possível
- o tempo que determina se vai ser vaginal ou
cesárea
Corticoide para resgate - plaquetopenia
Plaquetas abaixo de 50.000 → obrigatório manter
corticoide
Dexametasona 10mg EV 12/12 horas antes do parto e
após o nascimento até recuperação
Transfusão de sangue e plaquetas
Se plaquetas < 20.000, independente de sangramento
Se < 50.000, quando for submetida a cesariana
Sempre utilizar 1 bolsa de plaquetas a cada 10kg/peso
corporal
Pós-parto
Paciente monitorizada em UTI
Piora transitória durante primeiras 24 horas de
pós-parto (cuidado atento nas 72h)
Remissão commelhora da diurese e exames
Aferir pressão arterial de 4/4 horas
Evitar uso de anti-inflamatório (AINEs) e supressores de
lactação
Manter MgSO4 por 24 horas
Manter antihipertensivos (suspender se PA < 110/70
mmHg ou diminuir após 3° dia)
Reavaliação laboratorial após 24 horas
Monitoramento pelo menos até 3° dia pós-parto
* vai cair questão aberta na prova
*pré-eclâmpsia é mais importante