AULA 9- Pediatria e Neonatologia

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Neonatologia
●O Brasil tem firmado compromissos internos e externos
para a melhoria da qualidade da atenção à saúde
prestada à gestante e ao recém-nascido com o objetivo
de reduzir a mortalidade materna e infantil.
●Atualmente, a mortalidade neonatal é responsável por
quase 70% das mortes no primeiro ano de vida e o
cuidado adequado ao recém-nascido tem sido um dos
desafios para reduzir os índices de mortalidade infantil
em nosso país.
●“Todo prematuro tem direito ao tratamento estabelecido
pela ciência, sem distinção de qualquer espécie, seja de
raça, cor, sexo, ou de outra natureza, origem nacional ou
social, riqueza, nascimento, ou qualquer outra condição.
●Sendo assim, todo prematuro tem o direito de ser
cuidado por uma equipe multidisciplinar capacitada a
compreendê-lo, interagir com ele e a tomar decisões
harmônicas em seu beneficio e em prol de seu
desenvolvimento.” Artigo IV - Declaração Universal dos
Direitos do Bebê Prematuro
●Reanimação neonatal
●Em todo nascimento deve haver uma equipe treinada em
reanimação neonatal, com o material adequado disponível,
devidamente inspecionado e em funcionamento.
●Crianças que nascem em boas condições (a termo, com
bom tônus, respirando ou chorando e com líquido amniótico
claro) não devem ser separadas de suas mães após o parto.
É importante que a pele seja enxugada com compressas
secas e a criança mantida em contato pele a pele com a
mãe.
●Caso o neonato apresente, logo após o nascimento, movimentos
respiratórios rítmicos e regulares, tônus muscular adequado e FC >100
bpm, levar o paciente à mesa de reanimação (berço aquecido), colocar
sob fonte de calor radiante, posicionar sua cabeça com uma leve
extensão do pescoço, aspirar o excesso de secreções da boca e do
nariz com sonda de aspiração traqueal no 10 e, a seguir, secar e
desprezar os campos úmidos, verificando novamente a posição da
cabeça e, então, avaliar a respiração e a FC.
●Se a avaliação resultar normal, o RN receberá cuidados de rotina na
sala de parto
●Quando o neonato logo após o nascimento, não apresentar
ritmo respiratório regular e/ou o tônus muscular estiver flácido
e/ou a FC <100bpm , o pediatra deve realizar a retirada do
mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob
visualização direta , sob fonte de calor radiante. Aspirar o
excesso de mecônio uma única vez; se o RN permanecer
com FC <100bpm, respiração irregular ou apneia, iniciar a
Ventilação com pressão positiva(VPP)
●Ventilação com pressão positiva (VPP)
●Se a respiração for irregular ou ausente, iniciar 
ventilação com pressão positiva com máscara e 
reanimador neonatal em ar ambiente,se RN com idade 
gestacional maior ou igual a 34 semanas ou, se RN com 
idade gestacional < 34 semanas com Fi 02=0,4.
●A frequência da ventilação deve ser 40 – 60 ventilações 
por minuto, com reavaliações a cada 30 segundos.
●Iniciar massagem cardíaca se, após 30 segundos de ventilação
com pressão positiva efetiva, a FC estiver abaixo de 60 bpm.
Realizar massagem cardíaca de forma coordenada com a
ventilação, sendo uma ventilação para cada três compressões
torácicas, portanto 30 ventilações e 90 compressões por minuto.(3
massagens-1 ventilação)
● Reavaliar a frequência cardíaca a cada 45-60 segundos e
suspender a massagem quando estiver acima de 60 bpm.
Quando o RN apresentar FC acima de 100 bpm e respiração
espontânea regular, pode-se interromper a ventilação e manter
oxigênio inalatório com FiO2 de acordo com oximetria de pulso
●A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno
preferencialmente por meio da técnica dos dois polegares, com os
polegares posicionados logo abaixo da linha intermamilar,
poupando-se o apêndice xifóide.
● As palmas e os outros dedos devem circundar o tórax do RN.
●De modo eventual, pode-se aplicar a técnica dos dois dedos,
posicionando-se o dedo indicador e o médio no terço inferior do
esterno, usando a outra mão como contraforte, no dorso do
paciente.
●Se não houver resposta em 30 segundos, iniciar junto
com reanimação terapia medicamentosa( geralmente
adrenalina), se não houver resposta, entubação e
encaminhar para UTI neonatal após estabilização.
●Cateterismo Umbilical
●Arterial ou Venoso.
●Indicações
●São as seguintes as indicações para cateterismo umbilical:
●Arterial
●RN em estado grave, necessitando de coletas de sangue
frequentes para monitorização dos gases sanguíneos.
●Necessidade de monitorização de PA invasiva.
●Venoso
●Ressuscitação em sala de parto.
●Os cateteres devem ser mantidos pérvios por
meio de infusão de líquidos ou de soluções
salinas ou heparinizadas.
●A solução heparinizada vem sendo evitada
devido a sua associação com infecção fúngica.
Todo cuidado deve ser tomado para evitar o
excesso de infusão de soluções sódicas no RN
prematuro extremo.
●Complicações
●As principais complicações do cateterismo 
umbilical são:
●O cateter arterial desce até a ilíaca antes de 
entrar na aorta.
●O cateter umbilical venoso vai pela veia umbilical 
até atingir veia cava inferior e superior.
●Tempo de permanência: até 5 dias após colocação,
porém depende da literatura, hospital e localização do
cateter.
●Dependendo do prognostico da criança é indicado usar
o PICC.
●PICC- Cateter Central de Inserção Periférica.
●Indicações:
●Peso inferior a 1000 gramas;
●Tratamento endovenoso com drogas irritantes
comoPenicilina, Fenobarbital, Diazepam, soluções de
potássio;
●Tratamento endovenoso com soluções vesicantes como
Antineoplásicos, soluções de cálcio, Dopamina,
Nitroprussiato;
●Glicose com concentração maior que 12,5%
●Tratamento endovenoso com drogas ácidas ou 
básicas;
●Tratamento endovenoso com soluções 
hiperosmolares como nutrição parenteral;
●Tratamento endovenoso superior a 6 dias;
●Jejum prolongado;
●Enterocolite;
●Este procedimento é particularmente útil em RNs prematuros
extremos e bebês em uso de hidratação venosa e nutrição
parenteral por mais de sete dias e com manuseio restrito.
●Ele evita a prática da dissecção venosa e punções
periféricas de repetição e tricotomia do couro cabeludo. Local
do procedimento
●Qualquer acesso venoso pode ser utilizado, porém a veia de
preferência é a basílica.(chegar a veia cava)
●Quando precocemente indicado evita exposição às
punções de repetição proporcionando a preservação da
rede venosa periférica e conseqüentemente
diminuiçãodo manuseio e exposição a dor;
●Menor risco de infecção;
●Não exige técnica cirúrgica para implantação;
●DESVANTAGENS
●É necessário que a equipe seja treinada e fixa;
●O cliente tem certo grau de responsabilidade no cuidado;
●Impede certas atividades;
É um procedimento que deve ser planejado
●Alguns cuidados:
●SEMPRE higienizar as mão antes e depois de manipular o
cateter.
●Realizar anti-sepsia do hub (torneirinha) com álcool 70% antes da
infusão de qualquer solução.
●Troca do curativo:
●O primeiro curativo deve ser realizado com gaze e curativo
transparente. Este deverá ser trocado conforme protocolo
institucional (48h ou antes se sujidade ou soltando);
●Os curativos subsequentes serão trocados a cada 7 dias (ou
antes se sujidade ou soltando) e devem ser realizados da seguinte
forma: realizar antissepsia com clorexidina (aquosa ou alcoólica) e
ocluir somente com filme transparente.
●Substituição das tampas e conexões:
●-Seguir protocolo institucional;
●-Trocar a tampa sempre que a mesma se perder ou contaminar
por algum motivo, após infusão de hemocomponentes e NPP;
●-Trocar equipos parenterais a cada 72 horas, fotoprotetor para
NPP a cada término de bolsa, macrogotas 24h e infusões
intermitentes a cada uso;
●Utilizar técnica asséptica quando manipular o cateter;
●Utilizar, sempre que possível, o sistema Luer Lock para prevenir
acidentes decorrentes de uma desconexão acidental.
●Controle Térmico
●É importante entender que quando o rn “perde calor” ele esta
gastando energia e consequentemente perdendopeso
●A temperatura corporal é o resultado do balanço entre os mecanismos
de produção e de eliminação do calor. No RN, sobretudo no pré-termo,
pode ocorrer desequilíbrio desses mecanismos, com aumento nas
perdas e limitação na produção
●A capacidade de manter constante a temperatura corporal quando a
temperatura ambiental varia (homeotermia) é limitada no RN, e o
estresse do frio ocorre quando a perda de calor excede a capacidade de
produção
●O controle térmico depende da idade gestacional e pós-
natal, do peso de nascimento e das condições clínicas do
RN.
●Quanto menor a idade gestacional e pós-
natal e pior o estado clínico do RN
pré-termo, maior será a necessidade de
suporte térmico ambiental para mantê-lo
normotérmico.
●É fato que a hipotermia é preocupante para a estabilização
do RN, mas podemos tomar cuidado também não não chegar
a hipertermia.
●Temperatura ideal :36,5 a 37,5.
●Mecanismos de perda de calor
●São quatro as possíveis maneiras de perda de calor pelo RN:
evaporação, radiação, convecção e condução.
● Evaporação
●Corresponde à perda insensível de água pela pele.
●É a principal forma de perda de calor em
RN prematuros, especialmente ao nascimento
e nos primeiros dias de vida. As principais
causas dessa perda são pele ou cobertas molhadas e baixa
umidade do ambiente ou do ar inspirado. É especialmente
importante em crianças em berços aquecidos.
● Radiação
●Trata-se da perda de calor do RN para objetos ou superfícies
mais frias que não estão em contato com ele.
●A principal causa dessa perda é a grande área da pele exposta a
ambiente frio, o que pode ocorrer no RN despido em incubadora,
que perde calor para as paredes da mesma.
●A utilização de incubadoras de parede dupla para RN pré-termo
pequeno minimiza este efeito. É por este mecanismo que os
berços aquecidos fornecem calor aos bebês.
● Convecção
●Forma pela qual ocorre perda de calor da pele do RN para o ar ao
seu redor.
●O principal fator desencadeante dessa perda é o fluxo de ar frio
na pele ou mucosas.
●A manutenção das portinholas das incubadoras fechadas, assim
como a lateral dos berços aquecidos levantadas, são importantes
métodos de prevenção deste tipo de perda de calor.
● Condução
●Trata-se da perda de calor do RN para a superfície fria em contato
com ele. Geralmente essa perda é pequena, pois os RN são
colocados em superfícies aquecidas. Ex: objetos do cuidado e
superficies para troca.
●A temperatura do RN está em constante interação com a do
ambiente e, portanto, em constante mudança.
●Por esse motivo, precisa ser avaliada com frequência e
preferencialmente de forma contínua. A temperatura central pode
ser obtida de forma intermitente por via axilar (preferencialmente
com termômetro digital) ou contínua por meio de sensor
abdominal. A temperatura periférica pode ser aferida nos
membros, mais comumente nos pés.
●Barreiras contra perda de calor
●São várias as barreiras que se podem criar, devendo ser
considerados:
●Uso de gorro de algodão: é bastante útil, pois a cabeça
corresponde a grande área de superfície corporal para perda de
calor. Para ser eficaz, deve ser de algodão ou lã grossa, pois
quando confeccionado com outros materiais (malha, algodão
ortopédico,), não se mostrou benéfico
●Cobertura oclusiva com filme de polietileno, polivinil ou
poliuretano: envolver o RN prematuro em filme plástico utilizado
em RN pré-termo reduz a perda evaporativa da pele e propicia
temperatura mais elevada à admissão em RN pré - termo com
idade gestacional menor que 32 semanas
●Uso de saco plástico: é a intervenção mais estudada e que
apresenta resultados mais satisfatórios. É recomendada pelo
Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de
Pediatria em conjunto com a Academia Americana de Pediatria,
desde 2006, para todo RN prematuro menor que 28 semanas.
●O RN deve ser colocado dentro de saco plástico de polietileno (30
x 50cm) envolvendo todo o corpo até a altura do pescoço,
imediatamente após ser colocado sob fonte de calor radiante, sem
ser secado e antes de serem iniciados os procedimentos de
reanimação
●Fonte externa de calor
●Uso de colchão térmico: este artefato não é facilmente disponível
no Brasil. Seu uso tem se mostrado benéfico para RN prematuros
de muito baixo peso, mas há necessidade de mais estudos para
confirmar a efetividade e a segurança dessa fonte de calor,
principalmente quanto ao risco de hipertermia e queimaduras.
●Contato pele a pele: iniciado logo após o nascimento, é uma
prática benéfica para RN sadios.
●Na prática diária,no nascimento do RN
prematuro de muito baixo peso, além do
controle da temperatura ambiente, as
medidas para fornecer calor ou diminuir
a sua perda têm sido usadas de
forma associada, como por exemplo, o uso
de saco plástico e de gorro ou, se
o RN estiver mais estável, gorro e
contato pele a pele.
●DOR no período neonatal
●Com o avanço do conhecimento e o desenvolvimento tecnológico,
observa-se o emprego crescente de tratamentos invasivos e
cuidados médicos e de enfermagem intensivos para manter a vida
de RN gravemente enfermos. Se, por um lado, tais tratamentos
mantêm os bebês vivos, por outro lado ocasionam, muitas vezes,
dor e sofrimento.
●Cada RN internado em UTI recebe de 50 a 150 procedimentos
potencialmente dolorosos ao dia e RN com peso menor que
1.000g sofrem cerca de 500 ou mais intervenções dolorosas
ao longo de sua internação
●Exemplo de procedimentos que causam dor: Pós operatório
imediato de qualquer cirurgia, pós op tardio de grandes
cirurgias,drenagem torácica, intubação traqueal e VM, fraturas,
enterocolites, punções….
● Manifestações orgânicas
●No período neonatal, os estímulos dolorosos se manifestam em
múltiplos órgãos e sistemas. Tais alterações podem ocasionar
aumento da morbidade e mortalidade neonatal.
●As manifestações sistêmicas da dor no período neonatal são as
seguintes:
●Sistema cardiovascular: aumento da frequência cardíaca e
pressão arterial e variação de pressão intracraniana.
●Sistema respiratório: elevação do consumo de oxigênio, queda na
saturação de oxigênio e alteração na relação ventilação/perfusão.
●Sistema digestivo: diminuição da motilidade gástrica.
●Alterações hormonais: perante dor intensa ocorre grande
liberação de adrenalina, corticosteroides, glucagon, hormônio de
crescimento, supressão da produção de insulina, retenção de
hormônio antidiurético e hipercoagulabilidade, tanto durante como
após o episódio doloroso.
●As respostas comportamentais à dor também vêm sendo
evidenciadas no período neonatal, destacando-se o choro, a
movimentação da face, a atividade corporal e o estado do sono e
vigília.
●A dor prejudica o crescimento e desenvolvimento do RN, assim
como desregula o metabolismo.
●Métodos para alívio:
●Farmacológicos: análgesicos das mais diversas classes;
● Analgesia não farmacológica
●Intervenções não farmacológicas têm sido 
recomendadas para o alívio e manejo da dor 
durante procedimentos relacionados à dor aguda. 
Possuem eficácia comprovada e apresentam 
baixo risco para os bebês, assim como baixo 
custo operacional no que se refere aos cuidados 
intensivos.
●Os procedimentos mais eficazes são os 
seguintes:
Administração de substâncias adocicadas por via 
●Diminuição da estimulação tátil:
●Evitar ou neutralizar estímulos adversos do tipo luminosidade,
barulho, manuseio frequente e procedimentos dolorosos repetidos.
●Ambiência UTI neo.
●Sons, cuidados com a incubadora, temperatura...