Caderno Estomatologia I

Prévia do material em texto

Conjunto de termos que devem ser utilizados na
descrição das lesões para destacar a sua principal
característica. No momento em que definimos qual é a
lesão fundamental, direcionamos o nosso raciocínio e
temos condições de descartar algumas hipóteses de
diagnóstico.
Descrever as lesões ilustradas acima apenas como “lesões brancas” não
dá uma boa noção do que está sendo visto e dificulta o direcionamento
do diagnóstico. O correto é dizer que se trata de uma pápula (A) e uma
placa (B). Aproveitando as imagens para exercitar o procedimento de
descrever as lesões, podemos esmiuçar outras características destas
lesões. Neste sentido, é importante dizer que a pápula observada em A
tem a superfície papilomatosa ou verrucosa, que o diâmetro da sua
base corresponde ao maior diâmetro da lesão (base séssil) e que ela
está localizada no centro do dorso da língua. Com relação à placa
branca observada em B, deve-se informar que ela mistura áreas
avermelhadas e que está localizada na mucosa jugal.
Tipos de lesões
Podemos classificar inicialmente as lesões em 3 grandes
grupos:
Lesões planas ou elevadas: grupo que compreende
lesões que têm como característica principal a
alteração de cor e/ou que representam crescimentos
sólidos.
➢ Mácula/Mancha
➢ Placa
➢ Pápula/Nódulo
Aumentos de volume que contém líquido.
➢ Vesícula
➢ Bolha
Lesões envolvendo perda de substância: lesões
causadas pela perda de substância ou mais
especificamente de tecido.
➢ Erosão
➢ Úlcera
Mácula/mancha
Alteração de cor SEM alteração de superfície, ou seja,
trata-se de lesões planas, que não apresentam elevação
em relação aos tecidos adjacentes.
Podem representar depósito de melanina produzida
pelas células normais, pigmentos relacionados à
implantação de corpos estranhos de forma intencional
ou não, lesões tumorais, entre outras.
Obs; As lesões vermelhas costumam ser causadas por perda
de algumas camadas do epitélio, mas que não se encaixa no
critério para mácula/mancha, pois essa perda de camadas de
células leva a modificação da superfície, ficando um “degrau
negativo” na área da lesão (situação chamada “erosão”).
Principais hipóteses:
➢ Leucoplasia
➢ Cicatriz
➢ Mácula melanótica
➢ Nevus
➢ Pigmentação induzida por medicamentos
➢ Tatuagem por amálgama
➢ Melanoma
➢ Hematoma
Considerações sobre a descrição das lesões:
Neste tipo de lesão, algumas características merecem
mais ênfase no momento da avaliação clínica e
descrição:
➢ simetria.
➢ borda: regular (em linha reta) ou irregular.
➢ cor: homogênea (cor única) ou heterogênea
(mais de uma cor ou diferentes intensidades).
➢ diâmetro.
➢ localização.
Mancha acastanhada, mostrando simetria, borda regular, cor
homogênea, medindo 3 mm de diâmetro localizada na mucosa de
transição do lábio inferior. Este caso é um exemplo de mácula
melanótica.
Placa
Alteração de cor com alteração de superfície, ou seja,
trata-se de lesões discretamente elevadas em relação
aos tecidos adjacentes, mas mais amplas em largura do
que em altura. Neste grupo, podemos observar lesões
benignas, desordens potencialmente malignas ou
lesões malignas.
Principais hipóteses:
➢ Candidíase pseudomembranosa
➢ Queratose friccional
➢ Líquen plano
➢ Sífilis secundária
➢ Leucoplasia
➢ Mordiscamento crônico
Considerações sobre a descrição das lesões:
Algumas características merecem mais ênfase no
momento da avaliação clínica e descrição, dentre elas:
➢ número: únicas ou múltiplas
➢ cor: branca, vermelha
➢ superfície: lisa ou irregular
➢ localização
Placa, única, coloração branca associada a áreas avermelhadas,
superfície rugosa irregular, formato irregular, localizada na mucosa jugal
esquerda.
Pápula/nódulo
Representam crescimentos sólidos com menos do que 5
mm de diâmetro (pápula) ou mais do que 5 mm de
diâmetro (nódulo). Podem ser solitários (únicos) ou
múltiplos, estar associados a algum fator irritativo
(biofilme bacteriano ou trauma) ou ter surgimento
espontâneo.
Neste grupo, estão incluídas as lesões que se
caracterizam pelo crescimento tecidual, incluindo
lesões de natureza reacional/inflamatória e neoplasias,
em particular as de natureza benigna. Na maioria dos
casos indicam lesão benigna, mas em alguns casos,
trata-se de tumor maligno.
Principais hipóteses:
➢ Hiperplasia inflamatória
➢ Granuloma piogênico
➢ Fibroma ossificante periférico
➢ Lesão periférica de células gigantes
➢ Papiloma
➢ Lipoma
➢ Fibroma
➢ Carcinoma espinocelular
Considerações sobre a descrição das lesões:
Alguns detalhes são fundamentais para a descrição
apropriada destas lesões e a boa condução do
diagnóstico:
➢ consistência: mole, firme / fibroelástica /
borrachóide ou dura.
➢ base da lesão: pediculada (estreita) ou séssil
(ampla).
➢ cor.
➢ presença de áreas avermelhadas ou ulceradas
na sua superfície: sim ou não.
Nódulo de base séssil, superfície íntegra, coloração semelhante a da
mucosa adjacente, localizada na mucosa jugal, lado esquerdo, próxima
a linha de oclusão. Diferentes hipóteses podem ser consideradas, como
hiperplasia inflamatória, fibroma e lipoma. Como será visto mais a
frente, casos como este só tem o diagnóstico definido após biópsia e
exame histopatológico.
Vesícula/Bolhas
Crescimentos que contém líquido medindo menos do
que 3 mm de diâmetro (vesícula) ou mais do que 3 mm
de diâmetro (bolha). Podem ser solitárias (únicas) ou
múltiplas, estar associadas a algum fator irritativo
(algum alimento ou trauma) ou surgir espontaneamente.
Alguns casos mostram alterações sistêmicas associadas
(febre, mal-estar, linfadenopatia) ou lesões semelhantes
em outras partes do corpo, principalmente pele ou
outras mucosas.
Esse grupo de lesões não inclui nenhum exemplo de
desordem potencialmente maligna ou maligna.
Principais hipóteses:
Doenças virais:
➢ Herpes
Doenças autoimunes;
➢ Pênfigo vulgar
➢ Penfigóide benigno de
➢ mucosas
Lesões associadas a trauma:
➢ Mucocele
➢ Rânula
Considerações sobre a descrição das lesões:
Quando visualizar lesões deste tipo, observe:
➢ número: única ou múltiplas lesões
➢ localização
➢ ocorrência prévia de lesões semelhantes na
boca
➢ presença de lesões semelhantes em outras
partes do corpo
➢ episódio de trauma prévio.
Nota-se presença de múltiplas vesículas (lado direito da foto) e de
crostas (lado esquerdo da foto) na região peribucal. Paciente referiu que
não tem lesões em outras partes do corpo, que elas aparecem 3 vezes
por ano e que costuma perceber coceira antes de as lesões
aparecerem. Todas essas características favorecem o diagnóstico de
herpes labial.
Erosões/Úlceras
São lesões em que o tecido epitelial foi parcial
(EROSÕES) ou totalmente (ÚLCERAS) perdido. Podem ser
solitárias (únicas) ou múltiplas, estar associadas a
algum fator irritativo (trauma) ou ser a manifestação de
doença autoimune, infecciosa ou, ainda, uma neoplasia
maligna.
Principais hipóteses:
Lesões traumáticas:
➢ Úlcera traumática
Doenças infecciosas:
➢ Candidíase
➢ Herpes
➢ Micoses profundas
Doenças imunologicamente mediadas
➢ Líquen plano
➢ Lúpus eritematoso
➢ Penfigóide benigno de mucosas
➢ Pênfigo vulgar
Tumores malignos:
➢ Carcinoma espinocelular
Considerações sobre a descrição das lesões:
Alguns detalhes são fundamentais para a descrição
apropriada destas lesões e a boa condução do
diagnóstico:
➢ número: única ou múltiplas
➢ localização
➢ ocorrência prévia de lesões semelhantes: sim ou
não
➢ presença de lesões em outras partes do corpo
➢ episódio de trauma prévio: sim ou não
Úlcera dolorosa única contornada por mucosa avermelhada localizada
em mucosa labial. Paciente relata que já teve lesões semelhantes no
lábio anteriormente, que não há lesões em outras partes do corpo e que
não houve trauma na região. No módulo 4, você entenderá porque este
é um caso típico de ulceração aftosa recorrente (AFTA).
Estomatologia: manifestações clínicas da doença.
Definição de Exame clínico:
➢ conjunto de procedimentos que devem ser
realizados de forma disciplinada com o objetivo
de chegar ao diagnóstico.
➢ exame clínico tem dois momentos: (1) anamnese ou
entrevista dialogada; (2) exame físico.
⇨a avaliação do pacientecomeça quando este é
chamado e para a consulta. Neste momento,
começamos a analisar a forma do paciente andar e se
expressar, o que, em alguns casos, já nos dá
informações importante a respeito do seu estado de
saúde e que pode, portanto, influenciar o nosso
diagnóstico.
➢ é a etapa onde, por meio de uma conversa
orientada a partir de alguns tópicos, obtemos
informações relacionadas à história de vida do
paciente e os aspectos subjetivos relacionados
a doença em questão.
➢ ponto focal da relação profissional-paciente.
➢ neste primeiro momento, a proposta é
estabelecer uma conversa com o paciente,
evitando uma sequência de perguntas evasivas
que acabam assumindo caráter de
interrogatório. → “entrevista dialogada”
➢ deve-se evitar o questionamento pontual a
respeito de cada órgão ou sistema (Você tem
problemas no sistema respiratório?).
➢ consulta deve ser realizada em um espaço que
permita privacidade, calma, conforto e ausência
de interrupções.
➢ recomenda-se que os interlocutores (paciente e
profissional) sentem-se no mesmo nível para
facilitar o contato visual frente a frente.
➢ profissional deve estar sem máscara.
➢ importante que não haja pressa na condução
da entrevista e que transpareça para o paciente
que o profissional está realmente preocupado
com seu estado de saúde.
➢ expressões de aborrecimento, julgamento,
impaciência e espanto devem ser evitadas.
➢ boa parte do tempo consulta é dedicado a esta
etapa do exame.
Algumas situações requerem manejos específicos:
• Pacientes verborrágicos: em alguns casos, os pacientes podem
falar excessivamente, desviando o foco da consulta. Em situações
como essa, recomenda-se que o paciente seja interrompido com
cortesia, sendo direcionado novamente para as informações
pertinentes ao exame clínico. • Pacientes ansiosos: uma
alternativa é identificar, acolher o problema e buscar minimizar a
preocupação do paciente explicando a sua condição e os
procedimentos que estão sendo realizados.
• Pacientes com raiva ou em choro incontrolável: pode-se deixar o
paciente extravasar suas angústias em um primeiro momento. Em
seguida, o mesmo pode ser orientado conforme a situação em
questão.
• Paciente com deficiência auditiva: verificar se ele prefere se
comunicar por escrito.
Dados de identificação
➢ a primeira parte da ficha diz respeito aos dados
de identificação do paciente, como nome,
números de contato telefônico, endereço, idade,
sexo, raça e ocupação.
➢ é interessante registrar mais de um número de
telefone do paciente para que não se perca o
contato em função de uma troca de número.
➢ se o paciente for aposentado, registrar a
ocupação anterior.
➢ dados de idade, cor da pele, ocupação e sexo
podem favorecer determinadas possibilidades
no momento da elaboração de hipóteses de
diagnóstico, pois algumas lesões apresentam
um padrão muito típico de apresentação.
Ex: o líquen plano, doença que é identificada com mais frequência em
mulheres com mais do que 40 anos.
Ex: pacientes que trabalharam expostos ao sol durante 20, 30 anos, são
predispostos a apresentar queilite actínica, importante desordem
potencialmente maligna.
Queixa principal
➢ registro do motivo pelo qual o paciente
procurou o profissional. → essa informação deve
ser registrada nas palavras do paciente para
não sofrer influência da interpretação do
profissional.
→ o relato pode ser colocado entre aspas (Por exemplo: “tenho uma
ferida na língua que dói e sangra”. Quando o paciente relata algo que
nos parece estranho, duvidoso, conflitante ou incoerente, podemos
utilizar o acrônimo “sic” entre parênteses ao final da sentença. Ex: o caso
de uma lesão muito grande (4cm) em que o paciente refere um tempo de
evolução curto. Ex.: “essa ferida surgiu há 4 dias” (segundo informações
colhidas - sic).
➢ História da queixa principal ou História da
doença atual: trata-se de um aprofundamento
do que obtivemos na queixa principal que pode
ajudar bastante na elaboração das hipóteses
de diagnóstico.
Informações pertinentes a coleta da história da doença atual:
• Data dos primeiros sinais e sintomas: a partir dessa informação,
podemos definir o tempo de evolução da doença.
• Descrição dos primeiros sinais e sintomas.
• Caracterização da sintomatologia: dor, periodicidade,
frequência, alívios e agravamentos.
• Desenvolvimento: como a doença foi se modificando (evoluindo)
desde o seu surgimento. Tumores costumam crescer de forma
ininterrupta enquanto doenças inflamatórias podem apresentar
momentos de melhora e piora.
• Tratamentos realizados e seus resultados: por conta própria ou
recomendados por outros profissionais
• Exames complementares realizados e seus resultados.
• Estado atual da doença.
História buco-dental ou história odontológica
➢ registrar como foram as experiências anteriores
do paciente com outros cirurgiões dentistas,
que tipo de tratamento ele realizou, motivos que
possam ter levado a perda dos dentes (se os
tiverem perdido) e se a causa disso foi cárie,
doença periodontal, se o próprio paciente
achava que o dente não servia pra nada, e tudo
isso vai compondo o perfil do paciente, sua
suscetibilidade a determinadas doenças, suas
crenças com relação a saúde e a doença.
história médica
➢ consiste na descrição das doenças atuais e
anteriores que o paciente apresentou, bem
como cirurgias realizadas, alergias que
apresentou, acidentes que teve.
➢ em alguns casos alterações percebidas na boca
representa a manifestação bucal de uma
doença geral (sistêmica).
Figura 1. Algumas lesões estão relacionadas a alterações sistêmicas. A
queilite angular (A) é uma infecção relacionada ao fungo Candida
albicans que se apresenta como erosões (seta) na região de comissura
labial (canto da boca) mais frequente em paciente que apresentam
anemia. O líquen plano (B) é uma doença autoimune que aparece na
boca, na pele e que pode mostrar lesões em outras mucosa como a
nasal, ocular, genital. Na boca se caracteriza por lesões brancas (setas)
que aparecem em combinação com lesões ulceradas (asterisco). O
pênfigo vulgar (C) é uma lesão autoimune que afeta boca, pele e outros
órgãos. Na boca, as lesões podem se assemelhar a aftas, mas o
tratamento é bem diferente. Já o lúpus eritematoso (D), doença
multissistêmica (afeta vários órgãos e sistemas) também pode se
manifestar na boca, sendo o aspecto mais comum lesões erosivas
(asterisco) com estrias brancas com aspecto de “raios de sol” na
periferia (asterisco). Fonte: A – FOUFRGS, B – Neville et al. (2009), C -
Regezi, Sciubba e Jordan (2013), D – Neville et al. (2009).
considerações a respeito dos tipos de pergunta utilizadas
“O Sr./Sra. tem algum problema de saúde?”
➢ o paciente pode interpretar que as doenças que
tem não influenciam na boca. Em função disso,
o paciente se sente na condição de definir o que
é importante o dentista saber.
➢ o paciente pode achar que as condições que
apresenta (hipertensão arterial, por exemplo)
não são de fato “doenças”, pois ele já está bem
adaptado a elas e o seu manejo já foi
incorporado à rotina.
➢ o paciente pode achar que qualquer doença ou
alteração relatada pode comprometer a
realização do tratamento dentário.
Consequentemente, omite intencionalmente
qualquer variação do seu estado de saúde para
se proteger e garantir o atendimento
“Esta ferida na sua boca deve incomodá-lo muito ao
ponto de perturbar o seu sono, não é mesmo?”
➢ não utilizar perguntas que direcionam
excessivamente a resposta do paciente.
Considere que existe uma tendência de o
paciente buscar responder de acordo com a
expectativa do profissional.
“Quais problemas de saúde o Sr/Sra tem ou já teve?”
“Que medicamentos o Sr. já utilizou ao longo da vida?”
“Quando foi sua última consulta médica?”
➢ algumas perguntas específicas podem
contribuir na obtenção das informações
relativas a saúde geral.
Outras considerações
Antecedentes familiares.
Hábitos nocivos, viciosos ou de exposição:”
➢ como consumo de drogas, álcool, fumo,
chimarrão e exposição à radiação ultravioleta
(sol) de forma desprotegida.
➢ deve-se detalhar duração (há quanto tempo),frequência (diária, semanal, mensal, anual) e
nível de exposição (Por exemplo, em relação ao
fumo: número de cigarros consumidos por dia).
➢ é importante saber se no passado ele fumou.
➢ exame físico ou objetivo, é a etapa do exame
clínico a partir da qual serão coletados os
dados objetivos (sinais) relacionados à doença,
que envolvem desde o aspecto geral de saúde
do paciente até o exame específico de fora e de
dentro da boca.
➢ o exame físico geral envolve avaliação de todas
as partes possíveis do corpo, exceto a cabeça.
➢ isso muitas vezes se refere a pele, pois uma série
de doenças têm manifestação simultânea em
pele (principalmente a pele da boca e dos olho)
e na boca. Como exemplos, podemos citar
doenças infecciosas e doenças
imunologicamente mediadas (doenças
autoimunes).
➢ o exame físico locorregional corresponde a
exame extra-bucal, ou seja, das características
de face e cabeça, e também no exame
intra-bucal.
Etapas extrabucal
➢ inicia pela avaliação dos linfonodos, pois estes
órgãos fazem parte do sistema imune. →
consistência, textura, temperatura
➢ no que diz respeito ao exame da face, podemos
identificar lesões na pele do rosto que podem
ou não estar relacionadas à alterações que
estejam ocorrendo dentro da boca, como um
dente com inflamação ou necrose pulpar.
Quando for percebida alguma alteração
limitada a pele, o paciente poderá ser alertado
para a necessidade de consultar um
médico-dermatologista.
➢ cadeias principais que vão ter importância para
a odontologia:
Localização:
➢ cadeia parotídea: tamanho de um dedo anterior
na porção inferior da orelha.
➢ submandibular: internamente à borda inferior
da mandíbula e anterior ao gônio (borda da
mandíbula).
➢ submentoniana: abaixo e atrás do mento.
➢ cervical profunda e superficial: acompanha o
músculo esternocleidomastoideo,
Avaliação:
➢ submandibulares: devemos nos posicionar atrás
do paciente, inclinar sua cabeça para o lado e
usar a ponta dos dedos para movimentar os
tecidos moles em direção à mandíbula, que vai
servir como um anteparo para percebermos
esses linfonodos.
➢ submentonianos: deve-se inclinar a cabeça para
frente e ir jogando o tecido mole contra a
mandíbula, e assim percebendo se há algum
linfonodo palpável na região.
➢ cervicais: apalpa-se desde o processo mastóide
próximo ao pavilhão auditivo até a região junto
à clavícula. A partir da palpação, será possível a
identificação de linfonodos palpáveis, o que
pode representar doenças inflamatórias (ativas
ou não) ou neoplásicas.
Possibilidades de resultados para o processo de
palpação:
Processo infeccioso ou inflamatório: linfonodulite →
pode ser solitária ou múltiplas; regional ou disseminada;
específica (patologia provida pelo próprio linfonodo) ou
inespecífica (resultado da decorrência de outro local).
→ Linfonodulite aguda: elevada temperatura; continua
macio e móvel,
→ Linfonodulite crônica: desconforto geralmente sem
dor. Demais características normais
⇨ Processo Inflamatório Ativo:
➢ como aparecem: linfonodos palpáveis, móveis,
superfície lisa, consistência fibroelástica e
dolorosos.
➢ significado: isso não quer dizer que esse
processo inflamatório seja necessariamente no
dente, pode estar no ouvido, no trato
respiratório e regiões próximas.
⇨ Processo Inflamatório Anterior:
➢ como aparecem: linfonodos palpáveis, móveis,
de consistência lisa e fibroelástica, porém
indolores.
➢ significado: linfonodos residuais, indicando que
em outro momento houve um processo
inflamatório ativo que, após debelado, deixou
linfonodos com fibrose sem que haja inflamação
ativa.
⇨ Linfonodos metastáticos:
➢ como aparecem: linfonodos fixos, rugosos,
endurecidos e indolores.
➢ significado: presença de um tumor maligno na
região próxima, seja na boca ou não, que está se
disseminando para os linfonodos que atuam
como “sentinelas” da região.
Exame intrabucal
➢ após a realização do exame extrabucal.
➢ todas as regiões da boca devem ser incluídas
nesse exame.
➢ o exame é relativamente simples, dependendo
de uma boa iluminação, espátulas de madeira e
uma compressa de gaze.
Características observadas:
➢ coloração.
➢ simetria.
➢ textura.
➢ tamanho.
Sequência sugerida:
1. lábio e vestíbulo bucal: deve-se observar bem o
limite entre a mucosa labial e a pele, assim como
a hidratação do lábio e a ausência de
alterações significativas.
2. mucosa jugal bilateral.
3. fundo de sulco inferior.
4. fundo de sulco superior.
5. palato duro.
6. palato mole.
7. orofaringe.
8. assoalho bucal.
9. língua.
Figura 1. Observa-se
coloração normal, limite
entre pele e vermelhão do
lábio bem definido, lábios
simétricos e boa
hidratação.
Figura 2. Ao distender a mucosa tracionando o lábio,
conseguimos visualizar até a região do fundo de sulco.
O procedimento deve ser repetido na porção inferior.
Após a observação dos lábios, os afastamos para
observar as mucosas da gengiva e labial. Procuramos
identificar se feridas, alterações de cor estão presentes.
Pode-se fazer a palpação buscando alterações não
visíveis usando a compressão do indicador sobre o
polegar. Passando para a gengiva, vale ressaltar que a
gengiva inserida é mais esbranquiçada que a mucosa
alveolar, isso é um padrão da ceratinização do tecido.
Na mucosa jugal, procura-se algum sinal de ruptura na
continuidade da mucosa ou alteração de cor. Também
fazemos a palpação e procuramos alguma
anormalidade no tecido, como um nódulo que possa
estar presente em profundidade e não visível na
superfície. Nas figuras abaixo, observamos a mucosa
jugal com aspecto normal.
Mucosa jugal sem
alteração. avaliação visual
da porção lingual e
vestibular da gengiva
inferior. Essa região
favorece a palpação com o
indicador fazendo o exame
da digitação apical. Se o
paciente referir dor ao
processo de digitação, provavelmente estamos frente a
um quadro inflamatório periapical. Diante dessa
situação, será necessária investigação com testes
clínicos e radiografias, de maneira a identificar o dente
que está causando esse processo inflamatório.
Gengivas saudáveis. A
avaliação da mucosa do
palato duro, do palato mole
e da região da orofaringe
também devem ser
incluídas no exame. A
região do palato duro é de
um rosa mais
esbranquiçado, pois é uma
região de pouca vascularização e apresenta queratina
na superfície. A mucosa do palato mole não é
queratinizada, é mais delgada e mais vascularizada, e
por isso tem esse aspecto mais avermelhado. Os pilares
amigdalianos também devem ser analisados. Se houver
dúvida quanto ao estado de saúde da mucosa dessa
região, está indicado o encaminhamento para
avaliação com um médico otorrinolaringologista.
Observa-se que mesmo o
palato normal apresenta
cores diferentes, sendo
mais claro na região
correspondente aos
rebordos alveolares.
Neste paciente, a amígdala
do lado esquerdo (do
paciente) está com um
discreto aumento de
volume. Em casos como
este, deve ser aconselhado
consultar com um
otorrinolaringologista.
Na avaliação da língua, começando
pelo dorso, vemos pontos
avermelhados que compreendem as
papilas fungiformes e as papilas
filiformes na porção mais aveludada.
A região do ventre lingual pode apresentar dobras de
mucosa chamadas pregas fimbriadas. Essas estruturas
normais são mais presentes em jovens, reduzindo de
tamanho a medida em que o indivíduo envelhece. A
anemia também pode provocar essa alteração.
O exame da região do assoalho bucal é feito junto com
o do ventre lingual. A língua pode ser afastada com a
espátula de madeira para facilitar a visualização. Além
disso, pode-se fazer o exame tátil, colocando o
indicador por dentro da boca e comprimindo os tecidos
moles dos dedos da mão oposta que são posicionados
por fora da boca. Com esta abordagem, podemos
identificar algum nódulo submucoso não perceptível
pelo exame visual.
Nesse paciente, o ventre
lingual está mais liso, sem
as dobras de mucosa
típicas dessa região que
dão um aspecto franjado
(pregas fimbriadas).
Apesar disso,
considera-se que não há
alterações significativas
quando o dorso apresenta papilas normais.
Para o exame das bordasda língua, é fundamental que
toda sua extensão seja avaliada. Para isso ser possível,
recomenda-se o uso de uma compressa de gaze para
puxar delicadamente a língua do paciente para os dois
lados. Esse procedimento é feito dos dois lados e
permite a visualização desde a ponta da língua (ápice)
até a base (terço posterior).
Demonstração do exame
da borda direita da língua
com tracionamento da
mesma com compressa
de gaze. Só assim é
possível enxergar toda a
sua extensão.
Recomenda-se
afastamento da
comissura labial direita com espátula de madeira ou
odontoscópio.
Na região posterior da língua, podem ser observadas
elevações que representam as papilas foliáceas,
estruturas anatômicas relacionadas à função da
gustação.
As papilas foliáceas (seta)
geralmente são
simétricas,
apresentando-se mais ou
menos evidentes em cada
paciente. Em outras
palavras, se o paciente
apresenta papilas mais
evidentes de um lado,
aspecto semelhante costuma ser observado do outro.
Cuidados na realização do exame físico
➢ transmitir segurança.
➢ conhecimento das condições anatômicas e suas
variações.
➢ boas condições de visualização.
➢ iluminação adequada.
➢ secar as áreas que serão examinadas.
➢ examinar toda a boca sem pressa.
➢ afastar estruturas.
Conceitos
Prognóstico: predição médica de como a doença ou o
paciente irão evoluir, e quais são as chances de cura.
Traça o provável desenvolvimento futuro.
Sinais são as manifestações objetivas das doenças, ou
seja, aquelas que o profissional de saúde pode
perceber claramente. Ex.: alterações de cor, tamanho,
como uma mancha ou inchaço no rosto. Sintomas são
as manifestações subjetivas, aquelas que o paciente
percebe e nos relata. Ex.: dor, ardência, coceira. Neste
caso, não há como ter certeza, é uma percepção
individual da alteração.
Lista de diagnósticos prováveis, a qual é definida a
partir das características observadas no exame clínico.
A análise dessas características, com ou sem auxílio de
exames complementares, permite que as hipóteses
sejam descartadas e o diagnóstico final seja definido.
Semiologia: é o estudo dos métodos utilizados durante
o exame clínico, que, utilizados de forma coordenada,
permitem a definição do diagnóstico e,
consequentemente, o estabelecimento do prognóstico.
Semiotécnica: é a técnica de pesquisa dos sinais e
sintomas, ou seja, manifestações objetivas e subjetivas
das doenças.
Propedêutica clínica: a relação entre os dados
escolhidos pela semiotécnica, o estabelecimento de
diagnóstico, tratamento e prognóstico.
→ Como se procede a propedêutica clínica? O primeiro
contato com o paciente é a anamnese, momento em
que conversamos com ele e coletamos diversas
informações. Posteriormente, é realizado o exame físico
extra e intrabucal. Nestas etapas são colhidos os sinais
e sintomas associados às manifestações clínicas da
doença, que analisados de forma integrada
possibilitarão a formulação de hipóteses de diagnóstico
(lista de possíveis diagnósticos), ou seja, fazemos uma
lista de diagnósticos diferenciais. Informações
adicionais são obtidas a partir da solicitação de
exames chamados exames complementares.
→ É importante lembrar que o acompanhamento do
paciente após a administração do tratamento é
essencial, procedimento chamado proservação,
acompanhamento ou seguimento.
→ Os exames complementares devem ser direcionados
conforme as hipóteses de diagnóstico, isto é, devemos
escolher o exame complementar mais apropriado, que
traga as melhores informações para o caso em questão,
menos invasivo possível e de menor custo.
BIÓPSIA E EXAME HISTOPATOLÓGICO
Conceito de biópsia
procedimento cirúrgico a partir do qual se remove um
fragmento do tecido de uma lesão para análise.
Indicações
➢ quando a avaliação clínica não dá apoio para
diagnóstico definitivo;
➢ há suspeita de neoplasia maligna (câncer);
➢ o curso clínico é incoerente com diagnóstico
inicial;
➢ lesões persistentes por mais de 2 semanas
(lesões ulceradas), lesões inflamatórias que não
regridam após 10-14 dias posteriores à remoção
da causa;
➢ lesões que interfiram na função local;
➢ lesões ósseas ou intra ósseas.
CONTRA Indicações
➢ quando o diagnóstico definitivo pode ser obtido
apenas com o exame clínico (ex: herpes, afta,
candidíase). Na afta, em particular, o exame
microscópico vai mostrar um processo
inflamatório que em nada difere do que seria
visto em um caso de úlcera traumática, sendo
observado apenas um processo inflamatório
crônico sem nenhuma característica que
permita a distinção entre essas situações, ou
seja, processo inflamatório inespecífico.
➢ em pacientes sem oportunidade ou condições
de se submeter a procedimentos cirúrgicos.
➢ lesões vasculares (hemangioma). Frente a
suspeita de lesão vascular deve ser avaliada a
extensão da lesão e, caso seja realmente
necessária a realização da biópsia, o
profissional deve lembrar que esses casos
requerem maior cuidado devido ao risco de
sangramento descontrolado.
➢ quando o diagnóstico definitivo depende de
exames hematológicos. Um exemplo para esta
situação é a sífilis, cujo diagnóstico é
estabelecido a partir de exames de sangue
como o VDRL e FTA-ABS.
TIPOS DE BIÓPSIA
INCISIONAL/PARCIAL
➢ remoção de um fragmento da lesão, o qual será
submetido ao exame histopatológico (avaliação
microscópica).
➢ Indicada em lesões múltiplas, lesões extensas e
lesões com suspeita de neoplasia maligna.
Neste último exemplo, a opção por este tipo de
procedimento se justifica pelo fato de o
paciente precisar de um tratamento
subsequente, que será realizado por algum
profissional da área médica, sendo importante
uma avaliação da lesão por esse profissional.
➢ Sugere-se que a área de eleição da região a ser
biopsiada e a extensão (quantidade de tecido
removido) envolvam tecido sadio da margem da
lesão, permitindo a visualização da relação da
lesão com os tecidos vizinhos e evitando áreas
de necrose.
➢ em casos de lesões friáveis (lesões em que o
tecido se rompe com facilidade), deve-se tomar
cuidado para não lesar o espécime e lança-se
mão de sutura na borda de tecido normal,
facilitando o controle de sangramento local e
melhor fechamento da área.
Orientações gerais:
⇨ Fragmento de tecido indesejável: incisão rasa,
remoção muito superficial da lesão sem poder verificar
a relação com tecido vizinho sadio (neoplasias malignas
invadem tecido vizinho, neoplasias benignas não
invadem).
⇨ Fragmento de tecido desejável: incisão estreita e
profunda, removendo uma margem de tecido sadio.
Exemplos de casos em que as lesões têm indicação de biópsia incisional
(parcial). A) Nota-se extensas placas brancas entremeadas com áreas
atróficas em bordo lingual. As hipóteses de diagnóstico foram de
leucoeritroplasia (desordem potencialmente maligna x carcinoma
espinocelular (lesão maligna). B) Múltiplos nódulos com aspecto
moriforme (aspecto superficial que lembra uma amora) localizados em
palato, cuja hipótese foi de lesão granulomatosa (infecciosa) x
carcinoma espinocelular. Em ambos os casos a biópsia incisional foi
indicada tanto pela extensão da lesão quanto pela presença do
carcinoma espinocelular no diagnóstico diferencial.
EXCISIONAL
➢ exame complementar com finalidade de
obtenção do diagnóstico, mas acaba-se
tratando a lesão concomitantemente, pois ela é
removida.
➢ se retira toda a lesão para exame
histopatológico.
➢ indicada para lesões isoladas, pequenas, sem
suspeita de malignidade (neoplasias benignas e
lesões inflamatórias).
➢ para lesões reacionais (causadas por agente
irritativo como trauma) deve-se remover o
agente causal evitando a recidiva da lesão.
Orientações gerais:
⇨ Biópsia indesejável: bordas laterais e/ou profundas
comprometidas, deixando lesão residual.).
⇨ Biópsia desejável: remoção total da lesão, bordas
laterais e profundidade adequadas. Incisões elípticas,
profundidade suficiente removendo a lesão como um
todo.
Exemplos de lesões com indicação de biópsia excisional (total). Em
ambas as imagens nota-se lesão nodular, única, de limites bem
definidos, cujas hipóteses de diagnóstico são de lesões de natureza
benigna,como fibroma, hiperplasia fibrosa e granuloma piogênico.
TÉCNICAS
INSTRUMENTAL E MATERIAIS UTILIZADOS NA BIÓPSIA
DE TECIDO MOLE
Obs: além destes itens, é interessante utilizar anestésico
local, de preferência com vasoconstritor (cuidar
contraindicação a vasoconstritores adrenérgicos –
pacientes cardiopatas).
➢ Odontoscópio
➢ Pinça
➢ Sonda exploradora
➢ Seringa carpule
➢ Descolador (sindesmótomo) - Pode ser espátula
de cera nº7
➢ Cabo de bisturi
➢ Pinça hemostática (curva e reta)
➢ Pinça Allis
➢ Pinça de Adson (com dente e sem dente) mais
delicada
➢ Pinça Backhaus
➢ Porta agulha delicado (com videia)
➢ Tesoura Metzembaum (ponta romba)
➢ Tesoura (ponta fina)
➢ Cureta de Lucas
➢ Cubeta metálica
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF)
Obtenção de material através de uma punção, com
agulha e seringa, para aspirar o conteúdo. Método
simples, rápido e seguro, que permite a retirada de
células de nódulos ou lesões em diversos órgãos e
tecidos superficiais ou profundos, através de uma
agulha fina, não sendo necessária anestesia ou
qualquer preparo prévio na maioria dos casos.
Em Estomatologia, é mais indicada em lesões sólidas
em glândulas salivares e em linfonodos aumentados
com características neoplásicas.
O material obtido pode ser líquido caso o nódulo tenha
componente cístico, ou tecido proveniente da lesão,
caso o nódulo seja totalmente sólido. A coleta do
material se dá através da introdução de uma agulha
fina diretamente no nódulo ou tumor a ser examinado.
O desconforto gerado é semelhante ao da introdução
de uma agulha anestésica. Nos casos de nódulos
profundos, a ultrassonografia pode guiar a localização
exata da lesão.
⇨ Resultados: muitas vezes norteia a conduta clínica e
as decisões terapêuticas, como descartar ou confirmar
a presença de malignidade. .
⇨ Indicações: lesões submucosas, subcutâneas e
profundas em que o procedimento de biópsia, muitas
vezes, representa uma grande cirurgia sem diagnóstico
definitivo e consequentemente sem subsídios, além das
informações clínicas e dos exames de imagem.
MÉTODOS ASSOCIADOS COM A BIÓPSIA
➢ Bisturi com lâmina 15 (“bisturi a frio”): é o
instrumento convencional.
➢ Eletrocirurgia (bisturi elétrico): favorece a
remoção e é útil para se obter hemostasia.
Geralmente utilizado em lesões de palato, onde
a sutura é dificultada, deixando uma margem
cruenta e consequentemente uma cicatrização
por segunda intenção.
➢ Punch: dispositivo com ponta ativa com lâmina
circular que possibilita a remoção de um
fragmento da lesão com formato cilíndrico.
➢ Curetagem, para lesões intra ósseas.
➢ Saca bocado, utilizado para palato mole e
região posterior da boca com difícil acesso.
➢ Biópsia aspirativa por agulha fina.
Diferentes recursos auxiliares que podem ser utilizados para auxiliar a
realização de biópsias: cabo de bisturi com lâmina (A), punch de biópsia,
demonstrando o seu método de utilização (B) e pinça saca-bocado (C).
BIOSSEGURANÇA EM BIÓPSIA
➢ utilizar Equipamento de proteção individual
(EPI): gorro, máscara, luvas estéreis, avental,
propés, óculos;
➢ realizar antissepsia extrabucal com clorexidina
2% ou iodopovidona (PVPI), e intrabucal com
clorexidina 0,12%;
➢ utilizar campo cirúrgico estéril sobre a mesa
operatória e sobre o paciente;
➢ instrumentos utilizados devem estar estéreis.
CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS
PASSOS CIRÚRGICOS
Anestesia:
➢ bloqueio da inervação regional. Infiltração
terminal perilesional (em torno da lesão). Cuidar
para não infiltrar anestésico no tecido avaliado,
pois esse pode distender e modificar o tecido,
prejudicando a avaliação histopatológica.
Estabilização dos tecidos:
➢ realizada pelo assistente com os dedos, ou
através de suturas de tração com fio grosso ou
clipes de toalha. Favorece exposição da lesão,
facilitando o trabalho do cirurgião.
Incisão:
➢ deve ser realizada com lâmina nova, com fio
apropriado, através de duas incisões elípticas
em V conectando as incisões na base da lesão.
Deve ser realizada paralela às fibras musculares,
minimizando lesões em nervos, artérias e veias.
Secção na base da lesão com tesoura delicada
de ponta fina, removendo a peça.
Hemostasia: gazes estéreis e aspiradores de sucção.
Manipulação do tecido:
➢ deve-se coletar quantidade significativa de
tecido para análise posterior, cuidando para
não danificar, romper ou dilacerar o tecido. Não
usar pinças de apreensão, podendo criar
artefatos de técnica.
Identificação das margens na peça removida:
➢ marcação das margens com fio de seda,
utilizada em lesões tumorais, indicando ao
patologista o limite de tecido saudável.
Fechamento cirúrgico:
➢ divulsão (descolamento do tecido dos planos
subjacentes, o que favorece o procedimento da
sutura e o fechamento da ferida sem criar
tensão excessiva nos tecidos vizinhos) dos
tecidos da margem (insere-se a tesoura de
ponta romba paralelamente à superfície da
mucosa, abrindo-a quando estiver dentro da
lesão. Após, traciona-se para a retirada,
soltando as bordas da ferida cirúrgica do plano
muscular subjacente, permitindo uma sutura
sem tensionamento e ação muscular).
➢ a coaptação (aproximação) dos bordos
cirúrgicos possibilita o fechamento primário da
ferida elíptica, sendo possível ou não
dependendo da localização e do tamanho da
ferida.
➢ gengiva e palato duro são locais em que,
normalmente, não se coaptam os bordos
cirúrgicos de maneira que se tenha uma
cicatrização por segunda intenção.
Sutura: pode ser feita com fio de seda ou nylon com
pontos individualizados.
Cuidados com o espécime:
➢ deve ser fixado em solução de formalina 10%
tamponada.
➢ Cuidado: o formol é tóxico, inflamável e nocivo.
Extremamente volátil provocando irritação dos
olhos e vias respiratórias. Manipule sempre com
luvas e máscara (EPI).
AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
➢ dependendo da extensão e local da ferida, fazer
bolsa de gelo externamente, a fim de controlar
dor e edema.
➢ evitar manipulação da área.
➢ analgésicos geralmente são prescritos por 2
dias e antibióticos, em casos específicos.
➢ a alimentação deve ser fria, pastosa e líquida.
➢ evitar esforço físico e exposição solar, pois estas
atividades podem favorecer hemorragias.
➢ após 7 a 14 dias da realização do procedimento
de biópsia, devemos proceder a remoção de
suturas, sendo esperada a observação de sinais
de reparação tecidual. Além disso, devemos
providenciar a entrega do laudo histopatológico
(diagnóstico final), o qual deve ser explicado
para o paciente, além de orientá-lo com relação
aos passos subsequentes.
→ Qual é o resultado do exame e o seu significado?
→ Trata-se de um problema grave?
→ Será necessário algum procedimento ou tratamento
adicional?
→ O paciente deverá retornar para consultas de
revisão/acompanhamento?
→ É fundamental que o profissional se mantenha calmo,
não demonstrando espanto ou desalento,
→ independentemente do resultado observado no
exame histopatológico.
CUIDADOS COM A PEÇA CIRÚRGICA
➢ Escolha um frasco com gargalo (“boca”) largo.
Lembre-se que após ser fixado o material fica
mais rígido, e se o frasco tiver o gargalo
pequeno será difícil de removê-lo, podendo
deformar a peça. O frasco deve conter líquido
fixador e ter uma etiqueta de identificação.
Providencie todo esse material antes de iniciar a
biópsia. O ideal é que o material seja colocado
no frasco com fixador logo após a sua retirada.
➢ O fixador universal é o formol (solução de
formalina tamponada 10%). O ideal é que o
volume do fixador no interior do frasco
represente pelo menos 20 vezes o volume do
material. Não deve ser utilizado álcool, água,
gasolina ou outro tipo de líquido. Os
profissionais podem solicitar aos laboratórios
de anatomia patológica a solução de formol.
➢ É de extrema importância a identificação do
material imediatamente após a sua retirada,
ainda no centro cirúrgico ou no ambulatório. A
etiqueta em torno do frasco deve conter o nome
do paciente, nome do profissional e a data do
procedimento.
➢ O profissional deve preencher a ficha de
solicitação do exame histopatológico ou
anatomopatológico, a qual será detalhada em
seguida.➢ Enviar o material devidamente preenchido e
assinado para o laboratório de Anatomia
patológica/Patologia.
EXAME HISTOPATOLÓGICO
O exame histopatológico consiste em se examinar
macroscopicamente e ao microscópio um fragmento de
tecido, de um órgão qualquer do paciente, removido
cirurgicamente, com a finalidade de se firmar, confirmar
ou afastar uma ou mais hipóteses diagnósticas.
Neste material, os termos “exame histopatológico”,
“exame anatomopatológico” e “exame microscópico”
serão considerados como sinônimos.
Após o procedimento, o profissional responsável pela
realização da biópsia deve preencher a ficha de
solicitação do exame histopatológico (chamada de ficha
de biópsia na rotina diária), disparando o processo
para o exame histopatológico. Então, o material é
encaminhado ao Laboratório de Anatomia
patológica/Patologia, onde o patologista responsável
realizará a análise e elaboração do laudo, que
posteriormente é enviado ao profissional solicitante.
Após recebimento do laudo, é importante correlacionar
a informação presente nele com o aspecto clínico que
fora observado, para que se possa realizar o
diagnóstico definitivo, tomando posteriormente as
devidas atitudes quanto ao tratamento. → equivale
dizer que, na maioria dos casos, a informação do exame
histopatológico isoladamente não diz muita coisa,
sendo fundamental a comunicação eficiente entre o
clínico, que realizou o procedimento de biópsia, e o
patologista, que vai analisar o material. Como essa
comunicação ocorre, em geral, de forma escrita (ficha
de solicitação do exame histopatológico e laudo do
exame histopatológico), os profissionais envolvidos
devem se dedicar ao preenchimento completo destes
documentos.
Fichas de solicitação do exame histopatológico:
➢ a produção de uma ficha bem preenchida dará
ao patologista uma descrição rica do caso e as
informações oferecidas permitirão que este
profissional faça a correlação
clínico/patológica, que é essencial para a
definição do diagnóstico histopatológico.
➢ Identificação, nome do profissional, história
médica atual e pregressa, histórico familiar,
hábitos, utilização de próteses e suas condições
e a descrição do aspecto clínico da lesão são
aspectos que devem ser valorizados neste
momento.
Motivos de amostras ou encaminhamento inadequados:
➢ Fixação inadequada: quantidade insuficiente de
formol em relação ao volume da amostra, ou
utilização de fixador inadequado.
➢ Falta de identificação do profissional.
➢ Fichas com dados clínicos faltantes ou
incompletos: neste caso, o laboratório não deve
aceitar o material, pois pode haver
comprometimento da capacidade de
estabelecer o diagnóstico histopatológico.
Preparo da lâmina histológica:
➢ macroscopia: momento em que há descrição do
aspecto macroscópico do material recebido,
relatando sobre tamanho da lesão, superfície,
consistência e cor tecidual, auxiliando no
estabelecimento do diagnóstico definitivo.
➢ inclusão em parafina: blocos de parafina.
➢ cortes histológicos: cortes finos.
➢ coloração e montagem das lâminas.
Realização de biópsias na prática odontológica: uma revisão da literatura
Introdução
A biópsia é um exame complementar que tem por finalidade diagnosticar
determinada patologia, utilizando como ferramentas estudos micro e
macroscópicos de um tecido vivo, o qual foi removido cirurgicamente por um
profissional capacitado. É uma técnica que permite estabelecer as características
histológicas de lesões suspeitas, como também, permite visualizar sua
diferenciação, extensão ou disseminação, e adotar uma estratégia de tratamento
adequada. As biópsias estabelecem o controle evolutivo dos processos da
doença e são capazes de documentar a cura ou recidiva, sendo seu uso de
grande valia para a prática odontológica, aonde é indicada pela Academia
Americana de Patologia Oral e Maxilofacial a realização em quaisquer alterações
anormais do tecido ósseo ou da mucosa. Entretanto, mesmo sendo de grande
importância para o Cirurgião-dentista, achados na literatura indicam que esta
prática ainda não é disseminada entre os profissionais da odontologia e estes,
quando frente a uma indicação de biópsia, frequentemente encaminha o paciente
para o profissional médico, como também não acompanha o tratamento do
paciente quando em neoplasias malignas. Assim, o presente estudo busca
elucidar a realização de biópsias pelo profissional da área odontológica através de
estudos quantitativos.
Resultados
As características dos estudo selecionados são apresentadas na tabela 1.
Tabela 1. Resumo dos principais resultado dos estudos selecionados.
N° Autor/Ano Título Revista Metodologia Resultados
1 WAN et al.,
2010
Biopsy and
diagnostic
histopathology in
dental practice in
Brisbane: usage
Australian
Dental Journal
Foi realizada análise de 1.027
biópsias orais em um
laboratório particular de
patologia. Uma pesquisa foi
distribuída para 200 dentistas,
76,2% dos cirurgiões-dentistas
 encaminharam todas as lesões orais
que necessitavam de biópsia para
um especialista, em vez de
realizá-las eles próprios. Embora a
patterns and
perceptions of
usefulness
perguntando sobre seu uso e
opiniões sobre biópsia e
histopatologia diagnóstica.
maioria destes profissionais
reconhecesse a importância da
biópsia, uma grande proporção
(58,1%) não se sentia competente
para realizar o procedimento devido à
preocupação com a experiência
inadequada e habilidades práticas.
2 DIAMANTI et
al., 2002
Attitudes to biopsy
procedures in
general dental
practice.
British dental
journal
Foram enviados questionários
a 98 dentistas especializados
em Cirurgia e/ou
Bucomaxilofacial, 335
dentistas gerais e 220
pacientes atendidos na
Clínica de Medicina Oral do
Hospital Odontológico de
Manchester. As taxas de
participação foram 68 (74%),
227 (72%) e 158 (76%),
respectivamente.
70% dos especialistas inviabilizam
que os dentistas gerais realizam
biópsias. As preocupações eram a
falta de habilidades e atrasos no
encaminhamento; já os 30%
restantes, consideraram que os
dentistas gerais deveriam ser
capazes de realizar biópsias simples
para lesões benignas. 15% dos
dentistas sem especialização,
referiram ter realizado biópsia oral
nos últimos dois anos. Dos pacientes,
39% se sentiriam ansiosos caso o
dentista realizasse a biópsia, embora
23% ficassem ansiosos quando
biopsiados na clínica de medicina
oral.
3 FRANKLIN et
al., 2006
A survey of oral and
maxillofacial
pathology
specimens
submitted by
general dental
practitioners over a
30-year period
British dental
journal
Foi realizada uma análise
retrospectiva de todos os
casos de biópsia submetidos
entre os anos de 1974 e
2003.
Cirurgiões-dentistas apresentaram
6.666 casos de um total de 53.474 no
período. O número total de biópsias
aumentou quatro vezes no período
de 30 anos, enquanto que em âmbito
odontológico aumentou apenas 10%.
Dos 617 dentistas que enviaram
material, 45% enviaram menos de
duas amostras cada, em 30 anos.
Foram diagnosticadas 320
neoplasias benignas, 9 neoplasias
malignas, bem como diagnósticos
que variam de lesões da mucosa,
como líquen plano e a cistos
odontogênicos.
Discussão
É um atributo do Cirurgião-dentista a realização de biópsias. No entanto, no
estudo de WAN et al. (2010), foi percebido que a maioria dos cirurgiões-dentistas
encaminharam os casos que requeriam biópsia, para um especialista, sendo a
pequena parcela que realizou biópsia, especialista em cirurgias orais e
maxilofaciais. Neste estudo, 67,1% dos profissionais entrevistados relataram
terem aprendido apenas a teoria dos procedimentos de biópsia, resultando em
que 58,1% desses profissionais se sentiam incapacitados de realizar biópsias,
39,5% se sentiam competente apenas para realizar biópsias simples de lesões
benignas, e apenas 2,3% dos profissionais entrevistados se sentia capaz de
realizar todas as biópsias. A maioria, destacou que estava mais preocupada pela
falta de experiência e habilidades. Das biópsias realizadas,a mais frequente foi a
biópsia excisional, seguida da incisional e por punch. Dessas biópsias, 5,2%
foram diagnosticadas como neoplasias, sendo todos os casos encaminhados por
especialistas; mais de 50% das biópsias submetidas, eram lesões
dentoalveolares e lesões benignas do tecido conjuntivo. Esses achados
coincidem com os estudos de FRANKLIN et al. (2006), o qual também destacou
que as biópsias mais comum submetidas pelos cirurgiões-dentistas, eram lesões
reativas da mucosa, com destaque aos diagnósticos de Pólipo fibroepitelial,
Granuloma periapical e Cisto periapical, com uma pequena parcela sendo lesões
malignas e pré-malignas. Isto indica que os profissionais dentistas estão
selecionando casos apropriados para biópsias e encaminhado casos mais
complexos ou suspeitos para um especialista.
A literatura sugere que a avaliação da mucosa oral deve ser parte integrante do
atendimento odontológico de rotina. Entretanto, no estudo de DIAMANTI et al.
(2002), 15% dos cirurgiões-dentistas avaliavam e 5% nunca examinaram a
mucosa oral. Neste estudo, 46% dos dentistas participantes viram anualmente
lesões que requeriam biópsias e apenas 33% detectaram lesões em mais de uma
ocasião ao ano; a maioria (55%) dos participantes referiu todos os casos de
biópsia a um especialista, dado que se assemelhou ao estudo de WAN et al.
(2010), aonde 76,2% tratou rotineiramente as lesões através de
encaminhamentos a especialistas.
Mesmo estando na grade curricular acadêmica, 58,1% e 25% dentistas
entrevistados, nos estudos de WAN et al. e DIAMANTI et al. (2002),
respectivamente, não se sentiam competentes para realizar biópsias, seja pela
falta de instruções técnicas, falta de informações sobre os serviços de patologia,
falta de experiência e de habilidades práticas, como também receio em produzir
uma amostra não diagnóstica e erro diagnóstico.
Conclusão
A biópsia é de suma importância, uma vez que está fortemente relacionada à
detecção precoce do câncer bucal. Entretanto, de acordo com os estudos, há
escassa disseminação da realização de biópsias pelos cirurgiões-dentista, com
grande número de encaminhamentos diretos ao especialista. Contudo, o
encaminhamento só é benéfico quando é imediato e indicado; o encaminhamento
precoce é crucial quando há suspeita de malignidade, a fim de evitar prolongar o
tratamento que requer ação imediata. Assim, é de grande valia enfoques maiores
em biópsia e histopatologia diagnóstica, na formação de graduação e
pós-graduação. Além de instruir uma competência prática e a capacidade de
distinguir uma lesão benigna de uma lesão pré-maligna ou maligna e o manejo
correto do paciente. Infere-se que os cirurgiões-dentistas devem saber não
apenas o quê, onde, quando e como fazer a biópsia, mas também quando
encaminhar e como administrar o relatório subsequente.
Referências bibliográficas:
KIGNEL, S. Estomatologia: Bases do Diagnóstico para o Clínico Geral. 2. ed. São
Paulo: Santos, 2013. p. 97-99.
MELROSE, R.J. et al. The use of biopsy in dental practice. The position of the
American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology. General dentistry. n. 5, p.
457-61, 2007.
DIAMANTI, N. et al. Attitudes to biopsy procedures in general dental practice.
British dental journal. 192, n. 10, p. 588-592, 2002.
WAN, A.; SAVAGE, N. W. Biopsy and diagnostic histopathology in dental practice
in Brisbane: usage patterns and perceptions of usefulness. Australian dental
journal, v. 55, n. 2, p. 162-169, 2010.
FRANKLIN, C. D.; JONES, A. V. A survey of oral and maxillofacial pathology
specimens submitted by general dental practitioners over a 30-year period. British
dental journal, v. 200, n. 8, p. 447-450, 2006.
Manejo odontológico na detecção e ensino em saúde bucal a portadores de
Diabetes Mellitus: uma revisão da literatura
Introdução
O termo Diabetes mellitus (DM) é usado para identificar um grupo de distúrbios
metabólicos caracterizados por hiperglicemia (níveis elevados de glicose no
sangue), resultado de uma deficiência na secreção de insulina ou de um aumento
da resistência celular às ações da insulina, levando a uma variedade de
anormalidades metabólicas envolvendo carboidratos, gorduras e proteínas. É uma
doença de amparo global, acometendo, de acordo com a atualização da
Federação Internacional de Diabetes, 382 milhões de adultos em todo o mundo,
sendo que um em cada dois adultos diabéticos, não são diagnosticados.
Vários distúrbios orais foram associados a DM, dentro dos quais pode-se destacar
a Periodontite, em que pacientes com diabetes não controlada ou mal controlada,
em comparação com pacientes normosistêmicos, têm um risco 3 vezes maior de
desenvolver periodontite, como também gravidade e progressão maior. Nestes
indivíduos, as respostas inflamatórias produzidas pelo tecido periodontal
inflamado podem aumentar a gravidade da condição diabética, piorar os
desfechos cardiovasculares e aumentar a mortalidade. Além disso, pacientes
diabéticos apresentam aumento na suscetibilidade a: infecções oportunistas orais,
xerostomia, cárie dentária, perda dentária, alteração no paladar, doenças na
mucosa oral e infecções como líquen plano, estomatite aftosa recorrente e
candidíase.
Além disso, DM é uma doença considerada como uma condição de risco para
cirurgias orais e implantes dentários, uma vez que está associada à cicatrização
retardada de feridas, prevalência de doença vascular e resposta prejudicada
frente à infecções. Também há evidências de que pessoas com diabetes têm um
risco aumentado de câncer oral e pré-neoplasias orais. Assim, o presente estudo
busca elucidar o manejo odontológico do paciente cometido por DM, desde
possível diagnóstico pelo Cirurgião-dentista, até instruções em saúde bucal a
pacientes diabéticos.
Revisão da literatura
As características dos estudo selecionados são apresentadas na tabela 1.
Tabela 1. Resumo dos principais resultado dos estudos selecionados.
N° Autor/Ano Título Revista Metodologia Resultados
1 HOLM, N. R.
et al.
(2016)
Identification of
individuals with
undiagnosed Diabetes
and pre-diabetes in a
danish cohort attending
dental treatment
Journal of
periodontology
291 adultos sem história
de DM responderam a
questionários sobre saúde
geral e realizaram exames
corporais, periodontal e de
HbA1c. Assim, 245
pacientes estavam com
periodontite, e 46 não,
sendo este chamado de
grupo controle.
3,1% e 27,1% dos indivíduos foram
identificados com níveis de HbA1c
correspondentes aos níveis de
orientação para DM e pré-diabetes,
respectivamente. Proporções mais
elevadas de doentes com DM não
diagnosticados e pré-diabetes foram
observadas no grupo com
periodontite (32,7%) quando
comparado ao grupo controle
(17,4%).
2 BARASCH,
A. et al.
(2012)
Random blood glucose
testing in dental
practice: A
community-based
feasibility study from
The Dental
Practice-Based
Research Network
The Journal of
the American
Dental
Association
Dentistas e funcionários
de 28 consultórios
odontológicos testaram
por meio de um
glicosímetro os níveis de
glicose no sangue de 498
pacientes. Os entraves e
os benefícios do teste de
glicose no sangue (BGT)
foram relatados por
pacientes e funcionários
do consultório
odontológico através de
questionários.
Dos profissionais entrevistados, 84%
consideraram o BGT útil e digno de
implementação de rotina; 40%
achavam que os resultados do BGT
poderiam ajudar a determinar o
momento dos procedimentos
invasivos; 74% concordavam que os
resultados do BGT podem ajudar a
identificar pacientes em risco de
desenvolver doença periodontal. Não
foi considerada a duração do BGT ou
seu custo como entraves
significativos. Entre os pacientes,
mais de 80% acharam que a BGT na
prática odontológica era uma boa
ideia e a acharam fácil de suportar;
62% eram mais propensos a
recomendar seus dentistas a outras
pessoas se BGT fosse oferecido.
3 BOWYER, V.
et al.
(2011)
Oral health awareness
in adult patients withdiabetes: a
British dental
journal
14 clinicas médicas que
atendiam pacientes
diabéticos, aceitaram
A maioria dos entrevistados relatou
que vai ao dentista uma vez (25,6%)
ou duas vezes (54,3%) por ano.
questionnaire study participar de um estudo
por questionários. 615
pacientes diabéticos,
maiores de 18 anos e com
consentimento, eram
elegíveis. Estes pacientes
receberam uma ficha
contendo informações,
termo de consentimento e
questionário de saúde
bucal. A taxa de resposta
foi de 37,2%.
Custo (43,9%,), falta de necessidade
(37,6%) e desagrado nas visitas ao
dentista (19,1%) foram os principais
motivos para não ir ao dentista com
maior frequência. 67,2% relataram
escovar os dentes pelo menos duas
vezes ao dia, enquanto apenas
15,3% usavam fio dental diariamente.
69,1% nunca haviam recebido
qualquer conselho de saúde bucal
relacionado ao diabetes.
4 YUEN, H. K.
et al.
(2009)
Oral Health Knowledge
and Behavior among
Adults with Diabetes
Diabetes
research and
clinical
practice
253 residentes
americanos adultos
portadores de diabetes,
responderam uma
pesquisa de saúde bucal
para avaliar seus
conhecimentos sobre
saúde bucal.
83% identificaram-se como sendo
portadores de diabetes tipo II. Os
resultados mostraram que apenas
47% dos participantes responderam
corretamente cinco ou mais (de um
máximo de sete) itens de
conhecimentos em saúde bucal
relacionados ao diabetes. Sobre a
informação de que o diabetes pode
piorar a saúde de dentes e gengivas,
50,6% dos participantes relataram
que receberam essa informação de
dentistas, 47,0% de médicos, 41,1%
de higienistas dentais e 6,3% de
farmacêuticos.
Discussão
A contribuição do Cirurgião-dentista no ensino em saúde bucal para acometidos
por Diabetes Mellitus (DM) e identificação de indivíduos com DM e pré-diabetes
não diagnosticados, é de grande valia na prática odontológica diária. No estudo
de HOLM, N. R. et al. (2016), 88 dos 291 indivíduos sem histórico de diagnóstico
de DM, após realização do exame HbA1c, obtiveram níveis glicêmicos
indicadores de diabetes ou pré-diabetes (elevação da glicose sanguínea que não
atinge o critério aceito para diagnóstico absoluto de diabetes; apresentando risco
elevado para o desenvolvimento de diabetes). Este estudo apoiou a ideia de que
o consultório odontológico é um cenário altamente relevante para identificar
indivíduos com DM e pré-diabetes outrora não diagnosticados, uma vez que
muitos podem procurar tratamentos para comorbidades associada à DM, como a
Periodontite, que neste estudo, acometeu 84% dos indivíduos examinados, sendo
27,1% diagnosticados com níveis glicolíticos relativos a DM. Esses achados
coincidem com os estudos de BARASCH, A. et al. (2012), no qual 88% dos
entrevistados consideram que o teste de glicose no sangue (BGT) promoverá a
percepção de que os dentistas estão interessados na saúde geral dos pacientes e
aumentará a confiança dos pacientes na prática, podendo desencadear possíveis
encaminhamentos médicos. Além disso, ajudará a determinar o momento correto
para pacientes diabéticos serem submetidos a procedimentos odontológicos
invasivos, evitando complicações infecciosas pós-operatórias e hiperglicemia
pré-operatória.
Mesmo o diagnóstico sendo o ponto de partida para a efetiva saúde do paciente
diabético, os conseguintes tratamentos a esses pacientes são cruciais, entretanto,
estes ainda não adicionam a saúde bucal como integrante da saúde sistêmica.
Nos estudos de BOWYER, V. et al. (2011) e YUEN, H. K. et al. (2009), foi
detectado que as atividades de cuidado odontológico não foram classificadas
como tarefas importantes de autocuidado em comparação com outras atividades,
como tomar medicamentos prescritos ou fazer exames regulares dos olhos. No
estudo de BOWYER, V. et al. (2011), 35,4% dos participantes classificou o uso
diário do fio dental como a atividade menos importante relacionada à saúde, com
os entrevistados demonstrando pouco conhecimento sobre as implicações orais
da DM, com sinais como a xerostomia (43%) e a demora na cicatrização da boca
(23,9%) mais conhecidos em comparação a outras complicações, como gengivas
inchadas ou sensíveis (13,1%) e dentes soltos (12,8%). Essas precárias
informações, podem diretamente ser relacionadas ao fato de que 69,1% dos
entrevistados relatou nunca ter recebido orientação de um profissional de saúde
sobre tarefas de higiene bucal, sendo que 30,2% relataram já terem conversado
com seu dentista sobre diabetes. Dos entrevistados, 70,5% consideram que o
dentista é quem deve informá-los sobre a importância de uma boa saúde bucal
por serem diabéticos, no entanto, apenas 53,5% apoiou a ideia do envolvimento
dos dentistas no rastreamento do diabetes, sendo que apenas 20,9% relataram
que estariam dispostos a pagar pelo rastreamento do diabetes em um ambiente
odontológico.
Conclusão
Muitos indivíduos acometidos por diabetes ainda não foram diagnosticados,
apresentando muitos entraves na saúde oral devido à falta de manejo adequado,
uma vez que não se tem conhecimento do seu diagnóstico. O rastreio de HbA1c
e do teste de glicose no sangue (BGT) de indivíduos que procuram tratamento
odontológico, pode ser uma ferramenta valiosa para a identificação tanto de DM
como de pré-diabetes. O papel dos cirurgiões-dentistas no rastreio e apoio à
diabetes requer considerações, sendo que as informações coletadas pelos
dentistas nos exames detectores dos níveis de glicose no sangue, apresentam
implicações significativas para a saúde sistêmica e o manejo odontológico. Já os
pacientes diabéticos diagnosticados, estão recebendo aconselhamento limitado
sobre as complicações de saúde bucal associadas a DM, apresentando pouca
consciência sobre os mecanismos das manifestações orais do diabetes e seu
tratamento abrangente para prevenir possíveis complicações. Assim, há urgência
de uma melhor compreensão da doença DM, bem como de melhorar o
atendimento odontológico aos pacientes com e suscetíveis a DM.
Referências bibliográficas:
International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas. 2020.
http://www.diabetesatlas.org/ (accessed 19/09/2020).
VELASCO-ORTEGA, E. et al. Dentistry and diabetes: The influence of diabetes in
oral diseases and dental treatments. 2016.
ELDARRAT, A. H. Awareness and attitude of diabetic patients about their
increased risk for oral diseases. Oral health & preventive dentistry, v. 9, n. 3,
2011.
LATTI, B. R. et al. Evaluation of relationship between dental caries, diabetes
mellitus and oral microbiota in diabetics. Journal of oral and maxillofacial
pathology: JOMFP, v. 22, n. 2, p. 282, 2018.
HOLM, N. R. et al. Identification of individuals with undiagnosed diabetes and
pre‐diabetes in a Danish cohort attending dental treatment. Journal of
periodontology, v. 87, n. 4, p. 395-402, 2016.
BARASCH, A. et al. Random blood glucose testing in dental practice: a
community-based feasibility study from The Dental Practice-Based Research
Network. The Journal of the American Dental Association, v. 143, n. 3, p.
262-269, 2012.
BOWYER, V. et al. Oral health awareness in adult patients with diabetes: a
questionnaire study. British dental journal, v. 211, n. 6, p. E12-E12, 2011.
YUEN, H. K. et al. Oral health knowledge and behavior among adults with
diabetes. Diabetes research and clinical practice, v. 86, n. 3, p. 239-246, 2009.