Fraturas Zigomáticas

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CURSO DE ODONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA
DISCIPLINA DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL III
ALUNA: GABRIELA MACHADO
MATRÍCULA: 201913086
RESENHA: FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO
As fraturas do complexo zigomático são uma das fraturas faciais mais prevalentes, sendo assim chamadas por não envolver isoladamente um único osso, mas sim uma entidade clínica de fraturas envolvendo o osso zigomático e ossos adjacentes. Anatomicamente, apresenta quatro projeções (frontal, temporal, maxilar e rima infraorbitária) que criam um formato quadrangular projetado para frente, o qual frequentemente se expõe às forças traumáticas favorecendo a ocorrência de fraturas. Também apresenta pilares, áreas de grande resistência que servem de guia à redução e estabilização, tais como o contraforte vertical zigomaticomaxilar e o contraforte horizontal zigomático. Além disso, apresenta íntima relação com o assoalho da órbita e o seio maxilar, assim, todas as fraturas do complexo zigomático envolvem essas estruturas e em geral são acompanhadas por uma fenda palpebral descendente (no passado denominada “antimongoloide”) da região cantal lateral, causada pelo deslocamento do zigomático.
O diagnóstico de tais fraturas é através do exame clínico intra e extraoral, mas também é crucial exames complementares (principalmente os de imagem), uma completa anamnese, história clínica, inspeção e palpação minuciosa. Dentre os sinais e sintomas mais relatados, estão: epistaxe (sinal patognomônico de fratura nasal), hematoma subconjuntival e periorbitário (segundo Miloro et al., em 61% dos casos), sensibilidade nervosa alterada, crepitação, exoftalmia, oftalmoplegia, afundamento uni ou bilateral da proeminência zigomática e do arco zigomático, trismo (devido a obstrução mecânica do movimento de excursão do processo coronóide da mandíbula), falta de resposta pupilar e ptose (se o III nervo craniano tiver sido lesado), diplopia e enoftalmia. Dentre os exames de imagem, recebe menção a incidência de Waters (projeção póstero-anterior com a cabeça inclinada em 27°), incidência Waters reversa, incidência póstero anterior de crânio, panorâmica, incidência submentovértice (Hirtz) e tomografia, sendo esta, por sua vez, o padrão-ouro para avaliação radiográfica das fraturas zigomáticas segundo Miloro et al.
A classificação mais usada na literatura, é a classificação de Knight e North (1961), elaboradas através da direção do deslocamento visíveis em radiografias realizadas na projeção de Waters. Essa classificação organiza as fraturas em: sem deslocamento significativo, fraturas de arco zigomático, fraturas com deslocamento mas sem rotação, fraturas com deslocamento e rotação medial, fraturas com deslocamento e rotação lateral, e fraturas complexas. Mais tarde, em 1990, foi elaborada outra classificação por Manson et al., com base no padrão de segmentação e deslocamento, sendo separadas em fraturas de baixa, média e alta energia. Também surgiram novas classificações por Gruss et al. e Zingg et al., sendo que ambos tinham como referência o deslocamento e cominuição do arco zigomático.
O tratamento, consoante à outras fraturas bucomaxilofaciais, pode ser realizado em tratamento aberto ou fechado, sendo a modalidade de escolha dependente do tipo de fratura, o grau de fragmentação, a direção e o deslocamento. No entanto, independente da modalidade escolhida, deve-se empregar a profilaxia antibiótica, uma vez que todas as fraturas envolvem o seio maxilar e há risco de sinusite. Segundo Miloro et al., o tratamento aberto é indicado para todas as fraturas com deslocamento e rotação medial, já o tratamento fechado é utilizado em casos menos severos, podendo ser obtido através das inserções normais das fáscias e músculos nos ossos, ou pela compressão dos fragmentos contra os ossos adjacentes.
A redução aberta seguida de fixação interna rígida proporciona maior segurança, estabilidade, diminui o índice de complicações pós-operatórias e possibilita o rápido retorno do paciente a suas funções. Para o tratamento por redução aberta, a modalidade de acesso cirúrgico varia de acordo com o tipo e extensão da fratura, sendo as possibilidades de acesso mais relatadas: incisão infraorbitário, palpebral inferior, subciliar, intra bucal (Caldwell Luc), coronal e frontozigomático (vantagem pela ausência de estruturas nobres na região). Muitos traumas relatados na literatura associam a combinação de acessos intrabucal, com extraorais na região lateral da sobrancelha, e infraorbitário, sendo também, o acesso pela fossa temporal (Acesso de Gilies), considerado o padrão-ouro por alguns cirurgiões. Após o acesso, é realizada a redução em pelo menos três pontos da fratura, tendo como métodos disponíveis os ganchos ósseos (Gancho de Barros), elevadores (temporal ou infrabucal), parafuso de Carroll-Girad, entre outros. Em seguida, realiza-se a exploração e reconstrução do assoalho da órbita, e após, a fixação interna dos segmentos fraturados, sendo que a literatura demostra controvérsias sobre a melhor localização para a fixação, o número e tipo de placas necessárias. Dentre os locais de fixação, se tem a sutura frontozigomática, margem infraorbitária e o pilar zigomático, usando miniplacas, microplacas, parafusos e placa bioabsorvível (principalmente quando fraturas pediátricas). Por fim, é realizada uma radiografia pós operatória buscando a reconstrução orbitária, redução e estabilização. 
Dentre as sequelas trans e pós-operatórias relatadas na literatura, recebem destaque: parestesia infraorbital, enoftalmia, diplopia, hifema traumático, neuropatia, Síndrome da fissura orbital superior, hemorragia retrobulbar, afundamento ou perda do globo ocular, sinusite maxilar, retração pálpebra inferior (ruptura do septo orbital), assimetria facial por afundamento na região zigomática e trismo. 
Por fim, infere-se que as fraturas do complexo zigomático são uma das fraturas mais críticas no âmbito da cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, uma vez que o seu posicionamento apresenta papel importante no contorno do rosto com íntima relação para a estética facial. Concomitantemente, apresenta também função crucial na fisiologia corporal, uma vez que, como anteriormente mencionado, mantém íntima ligação com diversas estruturas da face, como por exemplo, o posicionamento do globo ocular, que é dependente, dentre outros fatores, do contorno da proeminência do osso zigomático. Assim, fraturas envolvendo este complexo podem resultar em diversas sequelas e complicações oriundas da própria fratura, como também do próprio tratamento proposto. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MILORO, Michael. Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson. In: Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson. 2008. Capítulo 21
Hupp, James R. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea/James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker; 2021. Capítulo 25.
Fonseca et al. Trauma Bucomaxilofacial. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. Capítulo 16.
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