Bruxismo: Atividade Parafuncional

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GABRIELA MACHADO ODONTOLOGIA UFSM
Bruxismo na infância
O Bruxismo é considerado uma atividade parafuncional repetitiva dos músculos da mandíbula, caracterizada pelo apertar ou ranger dos dentes e/ou por órtese (movimento) ou empurrão da mandíbula. Portanto, bruxismo não é apenas ranger, mas sim apertar. Aquela criança que está no computador jogando ou estudando pode estar fazendo esse apertamento, tensionando
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DISTÚRBIOS DO SONO 
· (BS - bruxismo noturno) e Bruxismo de Vigília (BV - bruxismo acordado).
Bruxismo do Sono
· desde 2014, o BS pertence ao grupo de distúrbios do movimento oromandibular, sendo definido como uma atividade muscular que ocorre durante o sono, chamada de atividade muscular mastigatória rítmica (RMMA) dos músculos mandibulares, com contato dentário. 
· BS é considerado um distúrbio do sono, assim como o sonobulismo... 
· o movimento muscular nem sempre será bruxismo, pois quando dormimos também realizamos outros movimentos com a boca: deglutição, mastigação, tosse
>> Este fenômeno parece ser regulado principalmente pelo sistema nervoso central (SNC), uma vez que os neurotransmissores participam do mecanismo do microdespertar. (Regulado pelo SNC através das catecolaminas, principalmente a dopamina. Esses neurotransmissores ficam em níveis maiores e mais estimulados, levando o mecanismo do bruxismo antes do microdespertar. Não temos um sono contínuo, temos períodos de sono durante a noite e, dentro desses períodos temos microdespertar, não necessariamente acordamos, mas nos mexemos).
EPIDEMIOLOGIA
Prevalência de 5,9% a 49% dos 2 aos 12 anos, sendo inversamente proporcional a idade, isto é, a prevalência do bruxismo é maior em crianças menores (uma criança com 12 anos apresenta uma prevalência média de 10%, já aquela criança com 2 anos tem maior prevalência). Além disso, também varia conforme a maturação da musculatura da mastigação, visto que a criança menor ainda tem uma instabilidade da oclusão. 
Geralmente é resolutível, conforme os anos passam (diminui com a idade). Não há diferenças entre os gêneros, ao contrário dos adultos, onde as mulheres são mais prevalentes.
ETIOLOGIA
· de etiologia multifatorial, sendo os fatores listados acima não isolados, ou seja, o bruxismo pode se dar por uma alteração neurológica, mas também pode estar associado a uma má qualidade de sono. 
· além disso, pode estar associado a algum problema respiratório, etc  analisar o paciente como um todo.
· alterações neurológicas (pacientes com paralisia cerebral, tdah, down ou que fazem o uso de medicamentos - são pacientes que já apresentam um estímulo involuntário dos músculos, logo, possuem um risco maior de desenvolver o bruxismo)
· refluxo gástrico (é um fator de proteção, pois quando fazemos o movimento mandibular, a infusão de ácido do refluxo aumenta o fluxo salivar (a fim de promover um tamponamento), consequentemente, há um aumento a atividade da musculatura mastigatória, principalmente do masseter)
· qualidade do sono (é fundamental para o aprendizado cognitivo, físico e fisiológico das crianças)
· problemas respiratórios (síndrome da apneia obstrutiva do sono, é a falta de oxigênio, a obstrução das vias aéreas. São pacientes que apresentam bruxismo severo. Assim como o refluxo, o bruxismo é uma via de proteção, um meio que esses pacientes encontram para reestabelecer as vias aéreas)
· sistema nervoso central (musculatura rítmica aumentada pelos níveis alterados de catecolaminas que, alteram o sistema autônomo e levam a atividade muscular)
· fatores psicossociais (estresse; ansiedade - mídias sociais por mais de cinco horas por dia; crianças perfeccionistas que se cobram muito; aspectos sociodemográficos - crianças com menor condição socioeconômica tem mais chance de desenvolver ansiedade)
· fatores externos (uso de medicamentos; álcool; tabagismo - pais fumantes; hábitos nocivos como roer unha, mordicar caneta)
· fatores genéticos (tendência maior de pais com bruxismo terem filhos com bruxismo).
De todas as possíveis etiologias, os 4 principais fatores são: qualidade do sono, problemas respiratórios, sistema nervoso central e fatores psicossociais.
DIAGNÓSTICO NA PRÁTICA CLÍNICA
Entrevista psicossocial  desgastes dentários  relato dos pais de ruído
1. relato dos pais: questionário - natureza subjetiva - super/subestimação. Conhecimento dos pais.
2. exame clínico: desgaste dentário - dor muscular - natureza cumulativa. Diagnóstico diferencial.
3. exames complementares: - eletromiografia - polissonografia. Padrão ouro.
Entrevista com os pais:
· Questionário: Pontuação  41 pontos: Possível Distúrbio do Sono
· Histórico de ranger/ruído dos dentes
· dor de cabeça/ Tônus muscular pela manhã
· 3-5 noites/questionário
· na prática, não há um único fator isolado que indique que o paciente apresente o Bruxismo. Estes critérios de diagnostico são utilizados tanto para Bruxismo do Sono quanto para Bruxismo de Vigília
· é de natureza subjetiva - não temos como saber se é 100% fidedigno.
· pode levar a uma sub/superestimação.
Possível bruxismo
· questionário abordado aos pais diz respeito aos hábitos de sono dos filhos durante uma semana, sendo categorizado em tópicos. 
· quando de três a cinco noites por semana, devemos nos alertar, pois o diagnóstico é possível de bruxismo.
Exame clínico
· clássico desgaste dentário (natureza cumulativa) - facetas de desgaste, ângulos vivos, margens polidas. 
· o paciente pode ter desgastes causados por outros fatores (desgastes fisiológicos), sendo necessário associar o exame clínico com o relato dos pais e/ou com a sintomatologia
· pode haver dor muscular, porém não é muito comum, já que as crianças tem rapidez de regeneração (raro sentir dor)
Diagnóstico diferencial: desgaste por erosão (diminuição do brilho, estrutura anatômica prejudicada, aspecto derretido concavidades oclusais e incisais); x desgaste por bruxismo (facetas de desgaste, margens e ângulos bem vivos).
Avaliar
· a respiração (se é oral ou nasal?)/se a criança ronca a noite?
· tonicidade dos músculos ao acordar (pais devem massagear a musculatura - masseter)
· edentação de Língua e/ou mucosa jugal (mais comum no bruxismo de vigília)
· relato de dor orofacial e estalido/clic da ATM (raro em crianças; ao ocorrer estalido, normalmente já há uma disfunção de ATM)
· desgaste Dentário (há quanto tempo essa criança está fazendo bruxismo - é histórico passado? é normal ou fisiológico).
Interferências e alterações oclusais NÃO tem ASSOCIAÇÃO com o desenvolvimento/etiologia do Bruxismo (achavam que paciente com mordida cruzada fazia bruxismo por isso; ou que tinha bruxismo por atresia de maxila -> contudo, isso não tem associação com bruxismo, deve haver outra causa se esses pacientes tiverem bruxismo).
Exames complementares
Eletromiografia: é a avaliação da atividade muscular durante a noite. Não é totalmente fidedigna, já que, além do bruxismo, podemos ter outros movimentos no sono, de deglutição, fala e mastigação.
Polissonografia: é o padrão ouro para o diagnóstico do bruxismo. É um exame que mede a atividade respiratória, muscular e cerebral, entre outros parâmetros, durante o sono. Realizado normalmente em clínicas do sono, por equipe preparada para esta avaliação. O exame inclui normalmente eletroencefalograma, eletrocardiograma, eletromiograma e sinais do fluxo respiratório oral e nasal, além do registro audiovisual da noite de sono. A análise detalhada da Atividade Rítmica dos Músculos da Mastigação (RMMA), pode ser mensurada, assim como oximetria, movimentos respiratórios, capnografia e movimento nos membros inferiores.
TIPOS DE DIAGNÓSTICO
>> Definitivo: quando da polissonografia
>> Provável: quando fazemos o exame clínico e observamos desgaste ou há sintomatologia
>> Possível: quando do relato dos pais
Na prática, não há um único fator isolado que indique que o paciente apresente o bruxismo. Estes critérios de diagnósticosão utilizados tanto para o bruxismo do sono quanto para o bruxismo de vigília.
Um paciente com desgaste dentário não necessariamente estará tendo bruxismo naquele momento, pode ser o histórico passado.
Perfil do paciente bruxo:
· normalmente apresenta depressão/Estresse
· ansiedade
· neuroticismo (perfeccionista)
· problemas emocionais
· hábitos nocivos (roer unhas, morder lábios e canetas)
· antidepressivos e anti-histamínicos (indução das catecolaminas).
Manejo clínico:
· não existe uma terapia única comprovada e eficaz para o bruxismo. 
· é necessária uma terapia multidisciplinar, procurar a melhor maneira de diminuir os danos orofaciais e sintomatologias.
· a família deve estar mais atenta aos sinais e sintomas - diagnóstico provável
· por ser multifatorial, o Bruxismo envolve diferentes áreas da saúde no seu tratamento, como odontologia, medicina e psicologia.
Abordagens terapêuticas:
· ajuste oclusal (não é muito utilizado)
· dispositivos interoclusais (placas: bastante controverso, pois a placa desadapta muito rápido pelo crescimento da criança, pela troca dentária - mais usada em dentição permanente)
· Psicoterapia
· Técnicas de relaxamento (realizar exercícios miorrelaxantes de abertura e fechamento de boca, bochecho com água morna, compressas de água quente, fisioterapia)
· Medicação para ansiedade
· Adenotonsilectomia (remoção das adenoides quando a criança apresentar problemas respiratórios)
· Higiene do Sono: é um conjunto de recomendações para mudanças no comportamento, nas atividades diárias e no ambiente, para promover um sono saudável e reparador (o ideal é a criança dormir de 10 a 12 horas).
CARTILHA DA HIGIENE DO SONO PARA CRIANÇAS:
· Procure acordar e dormir no mesmo horário.
· Mantenha um ambiente favorável no quarto.
· Não use equipamentos eletrônicos 2-3 horas antes de deitar.
· Não coma alimentos com cafeína e chocolate 3 horas antes de dormir.
· Tenha um dia cheio de atividades divertidas e estimulantes para ter uma ótima qualidade de sono.
· Na hora de dormir, vá para a cama apenas quando estiver com sono.
CONSEQUÊNCIAS DE UMA MÁ NOITE DE SONO:
· preguiça, menos vontade de brincar e fazer atividades.
· piora o desempenho cognitivo/escolar.
· aumenta o risco para doenças (principalmente obesidade).
Manejo clínico
· Problemas de apneia/Ronco: será necessário médico especialista para p tto.
· Problemas Emocionais: buscar psicoterapia; mudança de hábitos comportamentais; relaxamento muscular.
· Desgastes Dentários -> uso da placa de bruxismo (na dentição permanente se houver um agravo muito forte desse bruxismo).
ESTUDOS:
Após o período de 90 dias do uso de placa, observou-se ausência de bruxismo do sono e movimentos do sono na maioria das crianças..., o ronco foi reduzido em quase 50%... O uso de placa oclusal foi eficaz na redução dos sintomas de bruxismo do sono e outros problemas do sono.”
Após 2 anos de acompanhamento, crianças que usaram placa de mordida não tiveram menos sinais/sintomas de bruxismo comparadas as que não usaram. Portanto, a placa não irá tratar a causa e, devemos pensar sempre em tratar a causa.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O diagnóstico de POSSÍVEL Bruxismo é realizado em entrevista com os pais/responsáveis e exame clínico, mas principalmente dos fatores causais pensar nas 3 possibilidades:
· alterações respiratórias
· problemas comportamentais
· alteração de sono
A abordagem para bruxismo é multidisciplinar, orientando para boas práticas e hábitos de vida, com um acompanhamento de outros profissionais, quando necessário. Aspectos da sociedade moderna, como a rotina corrida, pressão e acúmulo de tarefas, características intrínsecas de cada pessoa e da família, tornam o bruxismo uma condição comum entre crianças e adolescentes. E que pode influenciar de maneira negativa a saúde e a qualidade
de vida. O profissional que atende criança deve estar atento e apto a ter uma visão integral para com os menores.
REFERÊNCIAS:
PROFFIT, William R. Ortodontia Contemporânea: Grupo GEN, 2021. Capítulo 9.
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