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Gestão, Qualidade e 
Segurança do 
Paciente
Gestão de risco e eventos adversos (EA)
relacionada a assistência à saúde.
Prof. Leandro Vaz Toffoli
• Unidade de Ensino: 4
• Competência da Unidade: Descrever e conceituar gestão de riscos 
e eventos adversos (EA) relacionadas a assistência a saúde.
• Resumo: gestão de riscos, eventos adversos.
• Palavras-chave: riscos, incidentes, incidente com dano, eventos 
adversos.
• Título da Teleaula: Gestão de risco e eventos adversos (EA) 
relacionada a assistência à saúde. 
• Teleaula nº: 4
Contextualização
Eventos adversos.
Indicadores de qualidade e ferramentas da gestão.
Notificação, mitigação, investigação e Análise de Eventos
Adversos (EA).
Indicadores de qualidade.
Indicadores
Variável, característica ou atributo, capaz de
sintetizar, representar e/ou dar maior significado
ao que se quer avaliar.
Não são medidas absolutas de bom ou mau
desempenho, mas indicam em que medida
cumprimos determinado objetivo ou não.
Acompanhamento de Indicadores
Atividade planejada e sistemática para identificar
problemas ou situações que devem ser
estudadas de forma profunda ou ser objeto de
intervenção para melhorar.
 Monitorar a melhoria contínua dos processos.
 Maior transferência nas empresas.
 Formulação de planejamentos estratégicos e a 
hierarquização de políticas.
Acompanhamento de Indicadores
 Não é uma medida absoluta.
 Medida relativa!
Exemplo:
Taxa de Mortalidade por Aids (Síndrome da 
Imunodeficiência Adquirida)
NÃO é o número de mortos por Aids (Síndrome da 
Imunodeficiência Adquirida)
Exemplo:
88 pacientes morreram.
42.103 pacientes.
88/42103 x 100
0,21%
Características Importantes Indicadores
 Confiabilidade: reproduz em condições 
similares.
 Viabilidade: dados disponíveis ou acessíveis.
 Relevância: responde aos objetivos 
propostos.
 Custo-efetividade: justifica o tempo e 
recursos necessários para sua obtenção e 
acompanhamento.
 Estrutura
 Processo
 Resultados
Indicadores - Exemplos
 Estrutura – Exemplos
Número de profissionais para pacientes atendidos.
Número de insumos/equipamentos.
 Processo – Exemplos
Taxa de pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) para os 
quais foram prescritas determinada medicação. 
Taxa de pacientes que receberam determinado tratamento/protocolo.
Indicadores - Exemplos
 Resultado – Exemplos
Taxa de pacientes com infecção hospitalar após 
procedimento cirúrgico. 
Taxa de pacientes que tiveram reação após uma 
transfusão sanguínea. 
Ferramentas da gestão –
Brainstorming e Diagrama 
de Pareto
Ferramentas da Qualidade
 Metodologias e técnicas utilizadas para 
identificação e priorização de problemas, 
elaboração e implementação de soluções 
e verificação de resultados.
Brainstorming
 Método técnico que consiste em um 
grupo de pessoas reunidas, com 
interação entre elas de forma direta e 
que isso vai gerar algo sobre o tema ali 
abordado;
Brainstorming
 Eficiente, pois os envolvidos se unem, e dali
surgem novas ideias de melhorias para o
crescimento e desenvolvimento do negócio.
 Levantar ideias, críticas ou julgamentos,
sempre objetivando a melhoria do que está
em questão para o grupo. Estando divido em
duas fases.
Fonte: 
https://www.manutencaoemfoco.com.br/b
rainstorming/
Diagrama de Pareto
 Permite selecionar itens ou fatores, em 
sua ordem crescente de importância 
para a melhora da qualidade, redução de 
custos, acidentes, racionalização de 
serviços.
Diagrama de Pareto
 O conceito de Diagrama de Pareto está 
intrinsecamente relacionado com a Lei de 
Pareto, também conhecida como princípio 80-
20, ou lei 20/80 - Diagrama de Pareto 80-20.
 Durante as suas pesquisas, Pareto descobriu 
que 80% da riqueza estava nas mãos de 
apenas 20% da população.
Diagrama de Pareto
Fonte: Portal Administração disponível em https://rockcontent.com/br/blog/workflow/
Ferramentas da gestão –
Diagrama de Ishikawa
Diagrama de Ishikawa
 Conhecida como Diagrama de Espinha de 
Peixe, por causa do seu formato, ou Diagrama 
de Causa e Efeito, por ser composta pelo 
problema e suas possíveis causas.
 As causas são hierarquizadas, é possível 
identificar de maneira concreta as fontes de 
um problema.
Diagrama de Ishikawa
 Causas agrupadas em 6M´s: máquina,
materiais, mão de obra, meio ambiente,
método e medidas.
Máquina: falhas no equipamento usado durante
o processo.
Materiais: causado pois a matéria-prima ou o
material que foi utilizado no processo
Diagrama de Ishikawa
Mão de obra: atitudes e dificuldades das
pessoas na execução do processo.
Meio ambiente: ambiente interno e ambiente
externo da empresa e identificar quais são os
fatores que favorecem a ocorrência dos
problemas.
Diagrama de Ishikawa
Método: Os processos, procedimentos e
métodos usados durante as atividades também
podem influenciar para que o problema ocorra.
Medidas: causas que envolvem as métricas que
são usadas para medir, monitorar e controlar o
trabalho, como efetividade dos instrumentos de
calibração, indicadores, metas e cobranças.
Diagrama de Ishikawa
Fonte: https://blogdaqualidade.com.br/como-o-diagrama-de-ishikawa-me-ajuda/
Ferramentas da 
Qualidade
Situação Problema
O dono de um laboratório de medicina diagnóstica
(análises clinicas) resolveu utilizar uma ferramenta da
qualidade para identificar possíveis falhas na realização
dos exames, uma vez que estava ocorrendo muitas
reclamações de médicos em relação ao resultados.
Qual ferramenta utilizar?
Resolução Situação Problema
• Brainstorming com os colaboradores.
• Equipamentos antigos;
• Falta de comunicação com o 
supervisor;
• Falta de treinamento;
• Reagentes vencidos.
Resolução Situação Problema
• Diagrama de Ishiakawa
• Máquina: Equipamentos antigos;
• Pessoas: Falta de comunicação com o 
supervisor;
• Pessoas: Falta de treinamento;
• Materiais: Reagentes vencidos.
Perguntas?
Eventos adversos (EA)
Conceitos
Incidente: Evento ou circunstância que poderia ter resultado,
ou resultou, em dano desnecessário ao paciente.
Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo
e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão,
sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo,
assim, ser físico, social ou psicológico.
Risco: Probabilidade de um incidente ocorrer.
Conceitos
Circunstância Notificável: Incidente com
potencial dano ou lesão.
Near miss: Incidente que não atingiu o paciente.
Incidente sem lesão: Incidente que atingiu o
paciente, mas não causou dano.
Evento Adverso: Incidente que resulta em dano
ao paciente.
Gradação dos Incidentes Relacionados A Assistência à Saúde
Incidente: Evento ou situação 
que poderia ou resultou, 
em dano desnecessário ao 
paciente Fonte: NUNES, E. Gestão, Qualidade e 
Segurança do Paciente. Em elaboração.
Gradação dos Incidentes Relacionados A Assistência à Saúde
Fonte:https://slidetodoc.com/notificao-
e-anlise-de-incidentes-como-melhorar-a/ 
Eventos Adversos
Eventos adversos (EAs) são definidos como
complicações indesejadas decorrentes do
cuidado prestado aos pacientes, não
atribuídas à evolução natural da doença de
base.
Se não tem dano, não é evento adverso.
Se o incidente ou evento não chega no paciente, não é 
evento adverso.
Eventos Adversos
Os incidentes se classificam em:
Evitáveis e
Não Evitáveis (Reação Adversa)
Existem procedimentos médicos e medicamentos 
que tem consequências inevitáveis ou 
contraindicações. Eles não são eventos adversos, 
pois não são erros.
Notificação e mitigação 
de Eventos Adversos 
(EA).
Riscos
Risco é a combinação da probabilidade de
um evento ocorrer com a consequência
desse evento.
Riscos
Conceito usado pela FNQ (Fundação Nacional da Qualidade)
Risco é o efeito (positivo ou negativo) da
incerteza nos processos, sistemas e decisões,
causando variações (esperadas ou
inesperadas) em seu desempenho frente aos
objetivos das partes interessadas em relação
àquela organização.
Elaborado pelo autor.
EventosAdversos
Eventos adversos (EAs) são definidos como
complicações indesejadas decorrentes do
cuidado prestado aos pacientes, não
atribuídas à evolução natural da doença de
base.
Notificação, mitigação, investigação e
análise.
Eventos Adversos - Notificação
Só é possível mudar aquilo que se conhece!
Ato de informar a ocorrência do evento ou queixa técnica
envolvendo produtos para a saúde em nível institucional.
Regulamentada a notificação e o monitoramento dos
incidentes relacionados à assistência à saúde, com a
publicação da RDC n° 36 de 2013.
Eventos Adversos - Notificação
O Notivisa é um sistema informatizado desenvolvido
pela Anvisa para receber notificações de incidentes,
eventos adversos (EA) e queixas técnicas (QT)
relacionadas ao uso de produtos e de serviços sob
vigilância sanitária.
Insumos e Equiopamentos médico/hospitalar
Medicamentos, vacinas.
Eventos Adversos (queda de paciente, flebite,
lesões de pele)
Eventos Adversos - Mitigação
Ação ou consequência de mitigar, de atenuar,
enfraquecer, diminuir.
A estratégia de controle ou redução (Risk
Reduction), visa minimizar a probabilidade de
ocorrência dos eventos, minimizando o risco e
reduzindo-o a níveis aceitáveis.
Investigação e Análise de 
Eventos Adversos (EA).
Eventos Adversos - Investigação
O incidente relacionado à assistência à saúde deverá ser
investigado:
- Pela seriedade e natureza de suas
consequências para os pacientes
- Pela gravidade dos fatores contribuintes
envolvidos no incidente
- Pelo potencial que possui de aprendizado para
os profissionais e para a organização.
Eventos Adversos - Análise
Análise de Causa
- A análise de causa raiz (RCA) é o processo de
descobrir a causa raiz de problemas para
identificar as soluções adequadas. A RCA parte
do princípio de que é muito mais útil prevenir
sistematicamente e resolver os problemas
subjacentes do que simplesmente tratar
sintomas pontuais.
Eventos Adversos - Análise
Análise de Causa
- O primeiro objetivo da análise de causa raiz é descobrir a causa
raiz de um problema ou evento.
- O segundo objetivo é usar a causa raiz para entender como
resolver e contornar os problemas subjacentes, bem como aprender
com eles.
- O terceiro objetivo é aplicar o aprendemos com a análise para
evitar sistematicamente problemas futuros ou repetir algo que deu
certo.
Eventos Adversos – Plano de Ação
Ferramenta 5W2H
- A ferramenta 5W2H é um checklist administrativo de
atividades, prazos e responsabilidades que devem ser
desenvolvidas com clareza e eficiência por todos os
envolvidos em um projeto.
Eventos Adversos – Plano de Ação
- Os 5W:
- What (o que será feito?)
- Why (por que será feito?)
- Where (onde será feito?)
- When (quando será feito?)
- Who (por quem será feito?)
- Os 2H:
- How (como será feito?)
- How much(quanto vai custar?)
Análise de Causa Raiz
Situação Problema
Homem, 79 anos, é atendido na emergência com queda do estado
geral, astenia e dispneia aos esforços há 2 semanas. O quadro vem
piorando progressivamente e houve surgimento de dor em
hemitórax.
Sendo assim, paciente foi admitido em uma unidade de internação
hospitalar para investigação diagnóstica. Não foi realizada pela
equipe de enfermagem a avaliação do risco de queda do paciente e
o mesmo ficou em um leito em posição alta e sem grades de
contenções mecânicas.
Situação Problema – Análise de Causa Raiz
Porque não foi realizado a avaliação do risco de queda do 
paciente?
Falha na comunicação verbal da equipe de enfermagem com 
paciente com risco de queda.
Porque houve falha?
Não foi anotado na prescrição de enfermagem o risco de queda 
do paciente.
Porque não foi anotado?
Não havia protocolo de prevenção de quedas naquela unidade 
hospitalar.
Perguntas ?
Recapitulando!