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19/04/2021
Gestão, Qualidade e 
Segurança do 
Paciente
Fundamentos da Gestão da 
Qualidade e Segurança do Paciente 
Prof. Leandro Vaz Toffoli
• Unidade de Ensino: 1
• Competência da Unidade: Descrever os fundamentos da gestão 
da qualidade e segurança do paciente.
• Resumo: segurança do paciente, gestão da qualidade, qualidade.
• Palavras-chave: conceitos, segurança do paciente, fundamentos.
• Título da Teleaula: Fundamentos da gestão da qualidade e 
segurança do paciente. 
• Teleaula nº: 1
Contextualização
Contexto histórico da segurança do paciente e principais
definições;
A segurança do paciente como questão estratégica no
Brasil e no mundo;
Qualidade e segurança do paciente e a Equipe
Multiprofissional.
Contexto Histórico da 
Segurança do Paciente
Vamos Refletir?
Você aprende com seus erros?
Será que o cuidado prestado ao seu paciente/cliente traz conforto e bem-estar
ou leva a danos desnecessários?
Somos pessoas que cuidam de pessoas
Como você gostaria de ser cuidado?
Teoria do Queijo Suíço
FIGURA: Wachter, 2010, p.36. Modelo do Queijo Suíço de James Reason para os acidentes organizacionais.
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Epidemiologia da Segurança do Paciente
Você sabia que 1 em cada 10 pacientes/clientes que
adentram em serviço de saúde, ou recebem algum tipo
de atenção à saúde, sofre algum tipo de incidente com
dano à sua saúde? E tem mais um dado alarmante: A
maioria são incidentes evitáveis, que com simples
intervenções e processos de melhoria, seriam eliminados.
Brasil:
Proporção de eventos
adversos evitáveis de
66,7%, uma das maiores
identificadas no mundo.
Vamos Refletir?
Você embarcaria em uma aeronave sem ter
certeza que ela está com a manutenção em dia e
que a tripulação é bem capacitada para realizar o
voo?
 nº de acidentes fatais / pousos e decolagens?
 atendimento tripulação?
Conceitos da Segurança 
do Paciente.
Conceito
 Mas o que é qualidade?
 O que é um incidente?
 O que é um Evento Adverso?
 O que é Segurança do Paciente?
O que é Qualidade?
Conceito objetivo:
“Qualidade é a
conformidade com as
especificações” (Crosby,
1979, p.15)
Conceito subjetivo:
“a qualidade consiste
na capacidade de
satisfazer os desejos”
(Edwards ,1968, p.37)
Sistema de Gestão da Qualidade
 Sistema de Gestão da Qualidade
Conjunto de procedimentos e normas (estrutura
organizacional, responsabilidades, procedimentos,
processos e recursos para implementar o gerenciamento
da qualidade) com o objetivo de para assegurar a
melhoria permanente do seu produto ou serviço, para
atender os seus pacientes/clientes de formar assertiva,
com precisão e excelência.
19/04/2021
Sistema de Gestão da Qualidade
Fonte: https://www.lucheti.com.br/site/qualidade/gestao-da-qualidade/
Principais Definições de 
Segurança do Paciente
Segurança do Paciente
De acordo com a Classificação Internacional de
Segurança do Paciente (ICPS) proposta pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2005, “é
a redução, a um mínimo aceitável, do risco de
dano desnecessário associado ao cuidado de
saúde”.
Gradação dos Incidentes Relacionados A Assistência à Saúde
Incidente: Evento ou situação que
poderia ou resultou, em dano
desnecessário ao paciente
Fonte: NUNES, E. Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente. Em elaboração.
Gradação dos Incidentes Relacionados A Assistência à Saúde
Vamos Exemplificar?
Circunstância de Risco: Paciente está em uma cama e as grades estão
quebradas.
Near Miss: Profissional chega no leito do paciente no momento em que ele ia
cair e consegue ajudar o paciente e a queda não ocorre.
Incidente Sem Dano: Paciente escorrega e vai ao chão, mas não apresenta
nenhum dano.
Incidente Com Dano (Evento Adverso): Nova ocasião,
paciente cai e bate a cabeça, perda da consciência e hemorragia
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Outros conceitos
Dano: Comprometimento da estrutura ou função do corpo humano, seja de
ordem física, social ou psicológica.
Risco: Probabilidade de um incidente acontecer.
Evento Adverso: Incidente que resultou em dano ao
paciente/cliente. Pode ser um dano temporário, permanente
ou até mesmo o óbito.
Classificação do 
Evento
Situação Problema
Eduardo tem 32 anos e se envolveu em um grave acidente
automobilístico. Ao dar entrada no hospital, o médico
prescreveu transfusão sanguínea para estabilizar o choque
hemorrágico, resultado do politrauma causado pelo
acidente.
Solange, técnica de enfermagem responsável pelo processo
de transfusão, identificou no momento de instalar a bolsa
de sangue que a mesma não pertencia ao paciente
Eduardo. Rapidamente Solange interrompeu o
procedimento antes de instalar e foi em busca da bolsa de
sangue correta para Eduardo.
Resolução Situação Problema
Near Miss
Solange identificou o evento antes de instalar a bolsa de sangue, evitando
assim que o incidente atingisse Eduardo.
Causa raiz (?):
• Falta de Treinamento da Colaboradora?
• Pacientes homônimos (mesmo nome)? 
• Troca de Amostra?
Ações que visam evitar que o incidente possa acontecer novamente.
Perguntas? A Segurança do Paciente 
Como Questão Estratégica 
no Brasil e no Mundo
19/04/2021
Desafio Global de Saúde
Instituto de Medicina dos Estasdos Unidos (IOM) intitulada To Error is Human:
Building a Safer Health System – Errar é Humano: Construindo um Sistema de
Saúde Mais Seguro.
OMS: Aliança Mundial pela Segurança do Paciente (2004)
1º Desafio Global (2005)
2º Desafio Global (2008)
3º Desafio Global (2017)
1º Desafio Global
Infecção Relacionada a Assistência à Saúde (IRAS)
 Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS)
 Pneumonia associada a Ventilação Mecânica (PAV)
 Infecção do trato urinário (ITU) relacionado a Cateter 
Vesical (CV).
Fonte: https://www.abc.med.br/p/exames-e-procedimentos/1319818/
Bundles: pacote de medidas
Como garantir que essas medidas sejam seguidas?
2º Desafio Global
“Cirurgia segura salva vidas”
Check-lists
3º Desafio Global
“Segurança na utilização dos medicamentos”
 Medicação Correta 
 Dose Correta
 Paciente Correto
 Horário Correto
Ações de Melhorias
Ações de Melhorias Contínua nos Serviços de Saúde e Segurança do 
Paciente (SP), conforme OMS.
Desafio global.
Paciente/cliente atuando na SP
Fomentar pesquisa na área de SP
Classificar as terminologias da SP
Divulgação da aprendizagem, educação, conhecimento e
soluções sobre SP
Ações de Melhorias
Ações de Melhorias Contínua nos Serviços de Saúde e Segurança do 
Paciente (SP), conforme OMS.
Aplicação do 5S de boas práticas em SP
Tecnologia segura para SP
Erradicação da infecção associada a dispositivo intravenoso
Implementação de checklist para os serviços de saúde
Premiação para os serviços de saúde com bons resultados
em SP
19/04/2021
Cultura de Segurança do 
Paciente
Cultura de Segurança do Paciente
Cultura: Pensamento coletivo de uma equipe ou
instituição de saúde, em outras palavras em suas crenças
acerca sobre o cuidado a saúde que prestam aos seus
pacientes/clientes e ao seu time profissionais de saúde.
Cultura de Segurança do Paciente
1. Profissionais e líderes preocupam-se em manter a sua
própria segurança, da sua equipe, pacientes e
acompanhantes.
2. A organização empenha-se em garantir a segurança,
mitigando e resolvendo os problemas e disseminado a
cultura da qualidade acima de outras metas, como a
financeira por exemplo.
Cultura de Segurança do Paciente
3. Existe aprendizado após um incidente e isso promove
mudanças.
4. Há uma estrutura organizada e recursos para manutenção
da qualidade e segurança do paciente.
Autor: Emanuel Nunes
Cultura de Segurança do Paciente Governança Clínica
Surgimento deste conceito ocorreu no Reino Unido, a partir
das mudanças realizadas no National Health System (NHS).
O termo governança clínica se refere a uma estratégia
voltada para a melhoria contínua dos serviços de saúde.
Serviço de saúde busca um atendimento de excelência para
seus pacientes/clientes através de processos bem definidos
Fonte: Creative Commons
19/04/2021
Fonte: Creative Commons
Equipe Multiprofissional 
- Gestão
GestãoHorizontal x Gestão Vertical
Entrada: Acesso ao serviço.
Processo: Atendimento e sua 
necessidade sanada.
Saída: Resultado do serviço e 
sua alta.
Autor: Emanuel Nunes
Acreditações – Serviços de Saúde
 Processo pelo qual uma organização pode demonstrar
sua competência técnica em conformidade com os
padrões nacionais ou internacionais.
 Objetiva demonstrar aos consumidores que podem
confiar na qualidade dos serviços oferecidos pela
empresa.
 Auditorias por especialistas.
Acreditações – Serviços de Saúde
No Brasil a Organização Nacional de
Acreditação (ONA) é uma das mais presente
nas instituições de saúde brasileiras, ela tem
enfoque na segurança do paciente, sendo
dividida em três níveis de qualidade, cada qual
com seu selo, do nível inicial até a excelência.
Fontehttps://www.ibes.med.br/quais-sao-e-o-que-significam-os-niveis-da-acreditacao-ona/
19/04/2021
Acreditações – Serviços de Saúde
Fonte: https://www.ibes.med.br/quais-sao-e-o-que-significam-os-niveis-da-acreditacao-ona/
Acreditações – Serviços de Saúde
Os níveis de acreditação dos serviços de
saúde, são gradativos e contínuos, ou
seja, para seguir para o próximo nível é
necessário que acha sustentabilidade do
nível anterior, caso contrário a organização
de saúde perde o selo de qualidade.
Importância da Acreditações
 Segurança Pacientes e Profissionais.
 Qualidade da Assistência
 Construção de Equipe e Melhoria
Continua
 Instrumento de Gerenciamento
Cultura de Gestão do 
Paciente
Situação Problema
Em um determinado serviço de saúde internou um
paciente com uma doença crônica metabólica, conhecida
como Diabetes Mellitus (DM), a qual necessita-se de
restrição da dieta para controle da glicemia (açúcar no
sangue). Mesmo recebendo todos os cuidados da equipe
multiprofissional a glicemia não melhora. Ao passar visita
ao paciente você observa embalagem de guloseimas e
doces que não são permitidos ou fornecidos pela
instituição nas dependências do quarto.
Fonte: https://www.linkedin.com/today/author/fabio-lia-005a1a15
Cultura de Gestão do Paciente
Paciente: Centro do Cuidado
Fonte: httpsvideo-seguranca-do-paciente-em-servicos-de-saude%2F&psig=AOvVaw10Vg_eV3ATQS6sg-
gwujq1&ust=1617848047879000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCNCr4uOH6-8CFQAAAAAdAAAAABAI
Perguntas ?
19/04/2021
Recapitulando!