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17/12/2020 1 Líquidos biológicos Líquidos cefalorraquidiano (LCR) e peritoneal Flávia Soares Lassie 1 17/12/2020 2 • Unidade de Ensino: 2 • Competência da Unidade: Conhecer as técnicas laboratoriais aplicadas às análises dos líquidos biológicos e as correlações clínico-laboratoriais. Compreender as correlações clínico-laboratoriais do LCR e peritoneal • Resumo: liquido cefalorraquidiano (LCR), SNC, meninges, meningite, análise laboratorial do LCR, líquido ascítico, análise laboratorial do líquido ascético, ascite. • Palavras-chave: líquido cefalorraquidiano, meninges, meningite, líquido ascístico, ascite. • Título da Teleaula: Líquidos cefalorraquidiano (LCR) e peritoneal • Teleaula nº: 2 2 17/12/2020 3 Contextualização da teleaula Líquido cefalorraquidiano (LCR); Coleta do LCR; Análise laboratorial do LCR; Correlações-clínicas da análise do LCR; Meningites; Líquido peritoneal ou ascítico; Análise laboratorial do líquido ascítico. 3 17/12/2020 4 Líquido cefalorraquidiano (LCR) 4 17/12/2020 5 Sistema nervoso Sistema Nervoso Central Encéfalo Medula Espinal Nervos Sistema Nervoso Periférico Sistema Nervoso Central Fonte: Modificado de William Crochot/Wikimedia Commons. Disponível em https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=37042919. Acesso em dez.2020 Meninges 1. Dura-máter; 2. Aracnoide; 3. Pia-máter. Cérebro Escalpo Dura-máter Pia-máter Crânio Periósteo Fonte: Blausen.com staff (2014)/Wikimedia Commons. Disponível em https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=31574256. Acesso em dez. 2020. Espaço subaracnóideo (LCR) Aracnoide 5 17/12/2020 6 Líquido cefalorraquidiano (LCR) Fluido aquoso e incolor, composição se assemelha a um ultrafiltrado do plasma; Circula pelo espaço intracraniano representando a maior parte do fluido extracelular do SNC; Fornecimento de nutrientes para o tecido nervoso e eliminação de resíduos metabólicos; Produz uma barreira mecânica de atenuação do cérebro e da medula espinhal contra traumas; Atua em um mecanismo de regulação fisiológica do conteúdo craniano (mantendo a pressão intracraniana): PA, do volume sanguíneo, volume cerebral: diminuição na produção do LCR; Volume cerebral (atrofia, degeneração ou trauma): aumento de LCR 6 17/12/2020 7 Formação do LCR Fonte: MUNDT, L.A. Exame de urina e de Fluidos corporais de Garff. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012 (pág. 250). Circula no espaço subaracnóideo e pelos ventrículos do encéfalo; Produzido nos plexos coroides rede de capilares a partir do plasma por mecanismos de filtração seletiva sob pressão hidrostática; Adultos: cerca de 20 mL/hra O líquido flui através do espaço subaracnóideo entre a aracnoide e a pia mater 7 17/12/2020 8 LCR Composição química: 99% de H2O, além de magnésio e íons clorídricos, menor [ ] de glicose, proteínas, aa, ác. úrico , cálcio, fosfato e raros elementos figurados; Líquido claro e incolor circula por todo o SNC; Fonte: https://bit.ly/39xgs6g acesso dez. 2020 Fonte: OLIVEIRA, R.B. Líquidos biológicos. 1.ed. Paraná: Londrina, 2017 (pág. 57). 8 17/12/2020 9 Coleta de LCR 9 17/12/2020 10 Exame laboratorial do LCR Diagnóstico de doenças neurológicas; Estadiamento e seguimento de processos vasculares, infecciosos, inflamatórios e neoplásicos que acometem o SN; Meningites; Hemorragia subaracnóide; Malignidade do SNC; Doenças desmielizantes. Meningite Fonte: http://bit.ly/2MCDoWv acesso dez. 2020 10 17/12/2020 11 Coleta LCR Obtido por meio de punção lombar entre L3 e L5; Técnica padronizada para evitar erros laboratoriais; Realizada por médico treinado; Preparo do paciente: - Não é necessário jejum mas no dia anterior uma dieta leve; - Perguntar se faz uso de anticoagulantes ou medicamentos que interfiram na coagulação; - Após a coleta o paciente poderá sentir: dor de cabeça, dor local, dor radicular, sangramentos e até infecções Fonte: https://bit.ly/3lBjVD3 acesso dez. 2020 11 17/12/2020 12 Fonte: OLIVEIRA, R.B. Líquidos biológicos. 1.ed. Paraná: Londrina, 2017 (pág. 57). Coleta LCR • Amostras coletadas em 3 tubos estéreis (1, 2 e 3) na ordem que são coletadas; - Tubo 1: análises bioquímicas e sorológicas - Tubo 2: laboratório de microbiologia - Tubo 3: contagem celular • Volume: - RN: 3 mL; Crianças: 5 mL; Adultos: 10 mL Citologia Fonte: https://binged.it/2VsG5wN acesso dez. 2020. Bioquímica Fonte: https://binged.it/39ve4wW acesso dez.2020 Microbiologia 12 17/12/2020 13 Estabilidade, tempo e temperatura da amostra de LCR Fonte: OLIVEIRA, R.B. Líquidos biológicos. 1.ed. Paraná: Londrina, 2017 (pág. 57). Amostra não conforme: Amostras recebida em recipientes não estéreis; Amostras recebidas em tubos contendo anticoagulantes; Amostras coletadas e enviadas fora do tempo de estabilidade; Amostras refrigeradas para culturas microbiológicas; Amostras coaguladas 13 17/12/2020 14 Análise do LCR- Cor e Aspecto Aspecto: LCR normal Cristalino límpido - Depende: Nº de céls; [ ] de proteína e m.o em suspensão - Resultado: cristalino límpido, ligeiramente turvo ou turvo, leitoso, xantocrômico e hemolisado/sanguinolento; - Classificação: límpido (até 45 células), levemente turvo (46 a 300), turvo/opalescente (301 a 6.000), purulento (acima de 6.000). Xantocromia: sobrenadante do LCR rosa, laranja ou amarelo - RN: normal podendo permanecer por até 30 dias após o nascimento até 120 dias; - Hemorragia subaracnóide: derrame de sangue no espaço subaracnóide; - Origem biliar: pacientes com icterícia intensa. Fonte: OLIVEIRA, R.B. Líquidos biológicos. 1.ed. Paraná: Londrina, 2017 (pág. 59). 14 17/12/2020 15 Análise laboratorial do LCR 15 17/12/2020 16 Análises LCR Exame físico: análises do aspecto, cor e retículo fibrinoso; Aspecto: LCR normal: cristalino límpido quando deixado em repouso não coagula nem forma precipitado. - Estados patológicos: turvo/opaco (leucócitos e hemácias), presença de m.o (bactérias e fungos); hemorrágico (hemorragia subaracnóide ou acidente de punção); - No laudo informar aspecto antes e após centrifugação. - Resultado: cristalino límpido, ligeiramente turvo ou turvo, leitoso, xantocrômico e hemolisado/sanguinolento; Cor: LCR normal: incolor e em RN: amarelo - Rosa e avermelhado indicativo de sangue (Acidente de punção ou hemorragia subaracnóide) 4 análises realizadas no LCR: Exame físico; Bioquímico; Citológico; Microbiológico; alguns casos imunológico 16 17/12/2020 17 Punções traumáticas EXAME LCR HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE PUNÇÃO TRAUMÁTICA Aspecto Semelhante nos 3 tubos Menos intenso no último tubo Sobrenadante Eritrocrômico/ xantocrômico Incolor Contagem de hemácias Semelhante nos 3 tubos Variável nos 3 tubos Formação Coágulo Ausente Raros 17 17/12/2020 18 Análises LCR Retículo fibrinoso: LCR normal- ausente - Estados patológicos: meningite (+ frequente na tuberculosa) e abcessos encefálicos; - taxa de proteína no LCR (deixa-se o LCR em repouso e observa a formação de coágulo). Exame Bioquímico: Proteínas: Análise química realizada com maior regularidade; - LCR Normal: pequena qtde (V.R: 15 a 45 mg/dL). Albumina. - Em geral o aumento da [ ] se deve alterações na barreira hematoencefálica, produção de imunoglobulinas no SNC; - Meningites e hemorragia: causa mais comuns de elevação de proteínas no LCR - Hiperproteinorraquia: meningites bacterianas, viral, outras infecções (sífilis, toxoplasmose, cisticercose), tumores do SNC/ Hipoproteinorraquia: Hipertireodismo. 18 17/12/2020 19 Análises LCR- Exame bioquímico Glicose: V.R: 60 a 70% da glicose plasmática ( ex: Glicose plasmática= 100 mg/dL/ glicose no LCR= 65 mg/dL) - Valores aumentados: Diabetes mellitus; - Valores diminuídos: aumento do consumo no SNC (agentes causadores de meningites( bacteriana, fúngica, tuberculosa). - glicose; hemácias e neutrófilos meningite bacteriana - glicose normal, linfócitosmeningite viral Cloretos: quando há alterações nos níveis séricos tb haverá alteração no LCR (No LCR 2x mais que os níveis séricos); Níveis (meningites bacteriana, tuberculosa e criptococose); 19 17/12/2020 20 Elevação fração cerebral (CK-BB): hemorragia subaracnóidea, trombose cerebral, lesões desmielizantes, tumores primários e metastáticos, hidrocefalia e traumatismo craniano. Análises LCR- Exame bioquímico CREATINOQUINASE (CK) LACTATO Níveis elevado no LCR esta associado ao aumento do metabolismo anaeróbio da glicose e à acidose tecidual. O seu aumento no LCR não esta vinculado à concentração sanguínea. Utilizado para monitorar traumatismos cranianos graves; Na infecção bacteriana, meningite fúngica, Infarto cerebral agudo, hemorragia cerebral: normalmente esta elevado; Meningite viral (LCR< 25 mg/dL) x Meningite bacteriana ( LCR > 25 mg/dL). 20 17/12/2020 21 Coleta de LCR 21 17/12/2020 22 Quais são as suspeitas do médico quanto ao possível diagnóstico da doença? Qual é o preparo prévio da coleta? Qualquer profissional da saúde pode realizar o procedimento? Qual é o significado da cor da amostra? Adriana é a biomédica responsável por assinar os laudos dos exames laboratoriais. Ela acompanhou a coleta de um LCR que foi realizada pelo médico de uma menina de 7 anos que apresentou febre alta, dores de cabeça intensas e que persistiam por mais de 24 horas. A criança apresentou dor ao médico manipular seu pescoço e apresentou rigidez de nuca. Foi realizada uma punção lombar entre L3-L4 e amostra foi coletada em 3 tubos estéreis. Adriana anotou a pressão do líquor e notou que ele estava incolor e límpido. 22 17/12/2020 23 Exame laboratorial do LCR Utilizado para diagnóstico de doenças neurológicas, possibilita o estadiamento e seguimento de processos vasculares, infecciosos, inflamatórios e neoplásicos que acometem direta ou indiretamente o sistema nervoso; As indicações para puncionar a lombar e obter o LCR são divididas em 4 tipos principais de doenças: infecções de meninges (meningites), hemorragia subaracnóide, malignidade no SNC e doenças desmielinizantes; Para a coleta de líquor não é necessário jejum, porém a refeição anterior deve ser leve, perguntar se utiliza anticoagulantes. 23 17/12/2020 24 Exame laboratorial do LCR Sintomas: febre alta, dor de cabeça, dor ao manipular o pescoço e rigidez de nuca Meningite LCR obtido através de punção lombar entre L3 e L5. 24 17/12/2020 25 Cor e pressão do líquor podem fornecer importantes informações diagnósticas. LCR normal: incolor porém em condições patológicas pode apresentar alteração na cor; Pressão normal: 90 a 180 mmH2O. Fonte: https://bit.ly/39xgs6g acesso dez. 2020 25 17/12/2020 26 SIGNIFICADO CLÍNICO DO ASPECTO DO LCR Aspecto Causa Significado Cristalino límpido Normal Ligeiramente turvo, turvo, leitoso, opaco Leucócitos/ Microrganismos/ Proteínas Meningite/Meningite/ Distúrbios que afetam a barreira hematoencefálica Sanguinolento Hemácias Hemorragia/ Punção traumática/ Céls. Lisadas por punção traumática Xantocrômico Hemoglobina/Bilirrubina/ Proteínas Distúrbios que afetam a barreira hematoencefálica Coagulado Proteínas/ fatores da coagulação Distúrbios que afetam a barreira hematoencefálica/ Punção traumática (raro) 26 17/12/2020 27 Análise laboratorial do LCR e correlações clínicas 27 17/12/2020 28 Exame Citológico Análise diferencial de leucócitos e contagem global de leucócitos e hemácias; Contagem global de leucócitos e hemácias: LCR não precisa ser diluído Câmara Fuchs-Rosenthal Leucócitos são encontrados rotineiramente no LCR. A presença e significado das hemácias no LCR aspecto da amostra Deve ser realizada imediatamente se não possível amostra deve ser refrigerada; Valor de Referência: Maior que 1 ano: < 5 céls/mm3 predomínio de células mononucleares (linfócitos e monócitos) Menor que 1 ano: < 15 céls/ mm3 predomínio de células mononucleares (monócitos e linfócitos) 28 17/12/2020 29 Exame citológico Hemácias Fonte: https://bit.ly/2VpUv0O acesso dez. 2020 Leucócitos Fonte: https://bit.ly/3oiIGG8 acesso dez. 2020 Fonte: OLIVEIRA, R.B. Líquidos biológicos. 1.ed. Paraná: Londrina, 2017 (pág. 67). 29 17/12/2020 30 Esfregaço corado com May Grünwald-Giemsa após a centrifugação da amostra; Pleocitose: presença de nº aumentado de céls. normais Neutrófilos, linfócitos ou monócitos: contagem diferencial do LCR fornece informação diagnóstica sobre o tipo de m.o que causa a infecção (meningite); - Neutrófilos: meningite bacteriana; - Linfócitos e monócitos: meningite viral, tuberculosa, fúngica Leucócitos imaturos, eosinófilos, plasmócitos, macrófagos, céls. malignas..... Outras condições patológicas além das meningites podem ser associadas com o achado de células anormais no LCR. Contagem diferencial de leucócitos: realizada quando a contagem global de leucócitos está aumentada (pleocitose) 30 17/12/2020 31 Contagem diferencial dos leucócitos Neutrófilos Infecção bacteriana aguda Fases iniciais ( 1 a 2 dias) da meningite viral, fúngica Hemorragia Traumatismo Linfócitos e Monócitos Meningite Viral, tuberculosa e fúngica Esclerose múltipla ou outros distúrbios neurológicos degenerativos Eosinófilos Infecções parasitárias (neurocistecercose, toxoplasmose, amebíase, esquistossomose) Introdução de material estranho (medicamentos e sondas no SNC) Fonte: Imagescope (Esfregaço sangue humano HE) 31 17/12/2020 32 Exame microbiológicos e imunológicos Bacterioscopia e cultura: exame microscópico direto após coloração para pesquisar a bactéria; Coloração de Gram: quando na contagem diferencial predomínio de neutrófilos ou a contagem global > 5 células/mm³Meningite bacteriana: Haemophilus influenze, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae; Coloração de Ziehl-Neelsen: quando a contagem mostra > quantidade de linfócitos ou monócitosMeningite tuberculosa; Exame direto com Tinta Nanquim: meningite fúngica (Criptococos) Exame imunológico: VDRL para diagnóstico de neurossífilis Fonte: https://binged.it/36xj2Hx acesso dez. 2020 32 17/12/2020 33 Meningites Inflamação das meninges que reveste o SNC e a medula espinal. Infecções por bactérias, fungos, vírus Transmissão: pessoa a pessoa: vias aéreas respiratórias, secreções; Sintomas: forte dor de cabeça, rigidez de nuca, febre alta, confusão mental, fotofobia....... Fonte: OLIVEIRA, R.B. Líquidos biológicos. 1.ed. Paraná: Londrina, 2017 (pág. 67). 33 17/12/2020 34 Líquido peritoneal ou ascítico 34 17/12/2020 35 Líquido ascítico Fígado Vesícula biliar Estômago Baço Cólon Intestino delgado Apêndice Cavidade peritoneal localiza-se no abdômen Recoberta por uma delicada membrana peritoneal (PERITÔNIO) Fonte: https://binged.it/2I43TUP acesso dez. 2020 Membrana parietal Membrana visceral Líquido ascítico FUNÇÕES: Proteger a cavidade abdominal; Diminuir o atrito entre os órgãos; Transporte de fluidos e células; Processo inflamatório; Proteção contra m.o 35 17/12/2020 36 Líquido ascítico Líquido peritoneal: é um fluido com aspecto que se assemelha ao soro humano líquido seroso; Apresenta uma coloração levemente amarelada, límpido, estéril e viscoso; Condições fisiológicas: o volume mantém-se em torno de 50 mL e é originado a partir da ultrafiltração do plasma pelas céls. da membrana peritoneal; - Volume regulado: pressões hidrostáticas e coloidosmótica e vasos linfáticos que removem o líquido; Ascite (derrame ascítico ou derrame peritoneal):originada tanto por aumento da produção do líquido quanto pela deficiência na remoção pelos vasos linfáticos. Fonte: LEITE, S.B. Fluidos biológicos. 1.ed. Porto Alegre: SAGAH, 2019 (pág. 263). 36 17/12/2020 37 Ascite- Causas Doenças com hipertensão portal: cirrose, insuficiência hepática fulminante, ICC; Neoplasias; Infecções: tuberculose peritoneal, AIDS; Renal: síndrome nefrótica; Pancreática; Biliar 37 17/12/2020 38 Paracentese Procedimento médico de colheita do líquido ascítico acumulado; Caracterização do derrame ascítico a partir de uma suspeita clínica se inicia com a ultrassonografia escolha do melhor local para a incisão da parecentese; Para a realização do procedimento: - O paciente deve ficar em decúbito dorsal, em uma inclinação de 30º a 45º para a retirada de volumes grandes ou em decúbito lateral para a retirada de volumes pequenos; - Locais de incisão: linha média, 2 cm abaixo do umbigo ou no quadrante inferior esquerdo, lateralmente ao músculo reto abdominal Fonte: OLIVEIRA, R.B. Líquidos biológicos. 1.ed. Paraná: Londrina, 2017 (pág. 67). 38 17/12/2020 39 Análise laboratorial do líquido ascítico 39 17/12/2020 40 Análise laboratorial do líquido ascítico Objetivo: detecção de situações inflamatórias ou infecciosas, sangramentos e neoplasias na cavidade abdominal; São necessários pelo menos 30 mL de amostra; Ideal- coleta de 3 tubos: - 1º EDTA ou heparina análise citológica (contagem de células); - 2º tubo sem anticoagulante análise bioquímica e imunológica; - 3º tubo estéril análises microbiológicas - Amostras analisadas imediatamente, se não for possível: material deve ser refrigerado 2º e 8ºC por até 48 horas. 40 17/12/2020 41 Exame físico ou macroscópico Observação visual macroscópica da amostra no tubo de coleta; Aspecto e cor: anotados antes e após a centrifugação; Líquido ascítico normal: transparente, amarelo claro (palha), estéril e viscoso; Condições patológicas: turbidez (infecções bacterianas), leitoso (ascito quilosa acúmulo de fluido linfático no interior da cavidade peritoneal), coloração avermelhada (hemoglobina ou hemácias íntegras), xantocrômica (bilirribuna), coloração esverdeada (perfurações do TGI, pancreatite, colecistite); Diferenciação de acidente de punção ou hemorragia: - Acidente de punção: clareamento do fluido é observado no decorrer da coleta; - Hemorragia: pequenas qtdes de sangue colorem o líquido peritoneal de vermelho vivo a opaco. 41 17/12/2020 42 Análise citológica Contagem global (quantitativa) de células (hemácias, leucócitos, macrófagos e cels. mesoteliais): feita comumente em câmara de Neubauer mas tb pode ser em câmara de Fuchs Rosenthal; Contagem diferencial de leucócitos (amostra centrifugada e corada com May Grunwald-Giemsa): quando há um valor elevado de leucócitos na amostra predomínio de polimorfonucleares ou mononucleares; Fonte: https://binged.it/2I2XlFQ acesso dez. 2020 42 17/12/2020 43 Análise microbiológica e imunológica Microbiológica: microscopia (Coloração de Gram) e cultivo em meios de cultura: ágar Mac-Conkey (BGN: E.coli e Klebsiella pneumoniae), ágar Sangue (CGP: Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae) e ágar Chocolate para m.o fastidiosos (Haemophilus influenzae); Imunológica: PCR – proteína inflamatória de fase aguda Fonte: https://binged.it/39BQ1wc acesso dez. 2020 43 17/12/2020 44 Análise bioquímica PROTEÍNAS • Classifica os líquidos em exsudatos e transudatos; • SAAG (Gradiente albumina soro/ascite): diferença entre a [ ] de albumina no soro e a [ ] de albumina no líquido ascítico; • Gradiente elevado de SAAG (≥ 1,1 g/dL) ocorrência de transudatos: hipertensão portal e cirrose; • Gradiente diminuído de SAAG (< 1, 1 g/dL) ocorrência de exsudatos, a ascite não está relacionada à hipertensão portal; GLICOSE • Se mantêm normais semelhantes ao plasma; • Níveis elevados no diabetes descompensado; 44 17/12/2020 45 AMILASE • Níveis aumentados: úlceras pépticas perfuradas, obstrução intestinal, pancreatites; UREIA E CREATININA • Utilizadas para indicar presença de urina na cavidade peritoneal; TRIGLICERÍDEOS • Níveis de triglicérides aumentados são encontrados na ascite quilosa (acima de 225 mmol/l define esse quadro), em casos de cirrose hepática podem ser encontradas elevações menores. 45 17/12/2020 46 Análise de LCR 46 17/12/2020 47 Menino, 2 anos de idade foi encaminhado para o hospital apresentando febre alta (39ºC) há mais de 48 horas, irritação, rigidez de nuca, petéquias pelo corpo. Foi realizada a punção lombar para a coleta de LCR e verificou-se que a pressão do LCR estava aumentada e apresentava-se turvo. O hemograma mostrou uma leucocitose e neutrofilia com desvio a esquerda. 47 17/12/2020 48 Resultados da análise laboratorial do LCR: • Cor e aspecto: turvo; • Retículo fibrinoso: ausente; • Celularidade: 2.000 células/ mm3 com 70% de neutrófilos; • Glicose: 34 mg/dL; • Proteínas: 150 mg/dL; • Presença de CGN; • Pressão de abertura: 200 mmH2O Qual é o possível diagnóstico do paciente? Qual é a importância de avaliar cor/aspecto e pressão de abertura? Qual é o papel do hemograma na confirmação do diagnóstico? 48 17/12/2020 49 Sintomas: febre alta (39ºC) há mais de 48 horas, irritação, rigidez de nuca, petéquias pelo corpo Resultados dos exames laboratoriais= Meningite bacteriana (Meningite meningocócica) 49 17/12/2020 50 Meningite meningócica Causada pela bactéria Neisseria meningitidis: Diplococos Gram-negativos reniformes; Único reservatório natural desse patógeno é o corpo humano; Transmissão pessoa/pessoa: gotículas respiratórias; Sintomatologia: Início súbito ou secundária pós-infecciosa, Febre alta, cefaléia resistente à medicação, vômitos, inquietação, confusão mental, delírio ou torpor, rigidez de nuca, mialgia, sinais oculares, convulsões (15 a 30%), Rash petequial ou purpúrico; Bebês: choro fácil, irritabilidade, anorexia, abaulamento da fontanela Fonte: https://bit.ly/33DoNBG acesso dez. 2020 50 17/12/2020 51 Análises laboratoriais Diagnóstico Laboratorial Leucócitos Microscopia Proteínas Glicose Etiologia Bacteriana > 500 Predomínio de Polimorfonuclear es > 100 mg/dL Diminuída Aspecto do LCR: turvo Hemograma: leucocitose com aumento de neutrófilos com desvio á esquerda: Indica fortemente uma infecção bacteriana 51 17/12/2020 52 Recapitulando...... Líquido cefalorraquidiano (LCR); Coleta do LCR; Análise laboratorial do LCR; Correlações-clínicas da análise do LCR; Meningites; Líquido peritoneal ou ascítico; Análise laboratorial do líquido ascítico. 52 17/12/2020 53 53
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