Noções Básicas de Epidemologia

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Nesta aula, você estudará noções básicas de epidemiologia, discutindo os conceitos fundamentais para a compreensão do método epidemiológico
em aulas futuras. Trataremos primeiramente da conceituação dessa ciência, trançando um paralelo com a necessidade do conhecimento biológico e
clínico. Faremos um debate inicial sobre a conceituação das formas de abordagem da epidemiologia, a saber: descritiva e analítica.
Posteriormente, aprofundaremos um pouco nos conhecimentos da abordagem descritiva da epidemiologia, estudaremos as variáveis
circunstanciadas – tempo, lugar/espaço e pessoas. Neste momento, trataremos das variações no tempo e no espaço, traçando paralelos entre a
necessidade de observação dessas características populacionais e o reconhecimento dos riscos. Discutiremos também a necessidade de
reconhecimento das características pessoais, a fim de identificar grupos vulneráveis ao adoecimento.
Discutir os principais conceitos, abordagens e aplicações gerais da epidemiologia;
Refletir sobre as variáveis circunstanciadas – tempo, lugar/espaço e pessoas – no uso e aplicação da epidemiologia descritiva.
Figura 1: Infectologista analisando amostra de sangue
Fonte: pressfoto/freepick
Acredita-se que o conhecimento biológico e clínico, que os profissionais de saúde tanto se interessam, gere a possibilidade de entendimento sobre
genes, moléculas, células e seus transmissores, sobre o desenvolvimento de fármacos e das terapias em pacientes, olhando-os sob a ótica
individual. Mas questiona-se:
Seria esse conhecimento o suficiente para controlar fenômenos ou doenças em nível populacional?
Por exemplo, se somente olharmos para o nível individual do ser humano, por uma perspectiva especializada, como faríamos para obter respostas
sobre um possível surto da mesma doença naquela comunidade? E como evidenciar as causas e tratá-las?
Corroborando para esses questionamentos, cita-se Minayo (2010), segundo a autora, “[...] a doença, a saúde e a morte não se reduzem a uma
evidência orgânica, natural, objetiva, mas estão intimamente relacionadas com as características de cada sociedade [...] a doença é uma realidade
construída e [...] o doente é um personagem social”. Nessa perspectiva, tratar o indivíduo é o que se espera como profissional de saúde, mas também
Epidemiologia em Saúde do Trabalhador
Aula 01: Noções básicas de epidemologia
Introdução
Objetivos
Conceituação e aplicações gerais da epidemiologia
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é de extrema relevância a identificação das causas e relações contextuais para o efetivo controle dos fenômenos. Assim, acredita-se que o olhar
epidemiológico possa contribuir para tal investigação.
O termo epidemiologia deriva de três vocábulos gregos que significam:
Epi: sobre;
Demos: população;
Logos: estudo.
Figura 2: Saúde da população
Fonte: Istock
Ou seja, são estudos sobre as populações.
A definição dessa ciência passou por inúmeras transformações ao longo dos tempos. Antigamente, debruçava-se quase que exclusivamente sobre
as investigações de doenças infecciosas e parasitárias.
Hoje, de uma maneira mais moderna, pode ser conceituada, segundo a leitura do Foundations of Epidemiology (LILIENFELD; STOLLEY, 1994), como
sendo a ciência destinada ao estudo da distribuição e determinantes de saúde relacionados aos estados, eventos ou doenças em populações
humanas, bem como a aplicação dos estudos de prevenção e controle dos problemas de saúde.
Nesse sentido, a epidemiologia se debruça sobre a distribuição de doenças, as condições fisiológicas e/ou eventos de interesse de saúde em
populações, bem como dos fatores socioambientais que influenciam essas distribuições (LILIENFELD; STOLLEY, 1994).
A epidemiologia tem como premissas básicas que (HENNEKENS; BURING, 1987):
• As doenças / fenômenos não ocorrem ao acaso;
• As doenças / fenômenos possuem fatores de causação e, por sua vez, passíveis de prevenção;
• Os fatores causais e preventivos podem ser rastreados por meio de investigação sistemática, entendido aqui como método epidemiológico;
• As ações para serem consideradas legítimas devem estar pautadas em resultados sólidos obtidos por meio de tais investigações.
Assim, é possível perceber que o uso e a aplicação dos conhecimentos da epidemiologia estão, ou ao menos deveriam estar, diretamente
relacionados à atuação em saúde, independente da área de concentração do trabalho, uma vez que abarcam desde o esclarecimento etiológico até
as intervenções propriamente ditas, perpassando por:
Avaliação da frequência de ocorrência;
Monitoramento do comportamento e desenvolvimento dos eventos;
Avaliação de riscos individuais e coletivos;
Validação da capacidade diagnóstica;
Realização de diagnósticos situacionais em diferentes grupos populacionais;
Mensuração da efetividade terapêutica.
Epidemiologia
Você sabe o que é epidemiologia?
Premissas
O método epidemiológico e seus tipos de abordagem
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Figura 3: Classificação de método epidemiológico
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Fonte: crestiveart/freepick
Sobre o método epidemiológico, há dois tipos de abordagem: a descritiva e a analítica.
A epidemiologia descritiva se debruça sobre o exame da distribuição de frequência das doenças/fenômenos considerando a tríade: tempo, lugar e
pessoas. Ela responde a questões do tipo “quando”, “onde” e “em quem” aconteceu o evento na população de estudo. Tal aplicação permite o
detalhamento do perfil epidemiológico e, por sua vez, a adoção de medidas de controle e prevenção com vistas à saúde populacional.
Clique aqui [../downloads/a01_t06a.pdf] e veja um gráfico que ilustra a abordagem descritiva da epidemiologia.
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Figura 3: Classificação de método epidemiológico
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Fonte: crestiveart/freepick
Conhecer os riscos e as causas dos fenômenos também parece ser um ponto importante no momento da tomada de decisões clínicas e
estratégicas. Para isso, tomam-se os conhecimentos da epidemiologia analítica, como segunda fase do método. Ela se debruça na busca pelos
determinantes dos fenômenos/doenças, respondendo às questões “como” e “por que” da ocorrência.
A fim de ilustrar a segunda fase do método epidemiológico, trazemos uma tabela, adaptada de um estudo que objetivou analisar a distribuição dos
riscos de acidente de trabalho em uma cidade de São Paulo (ZANGIROLANI, 2008).
Clique aqui [../downloads/a01_t06b.pdf] para visualizar o gráfico que ilustra a segunda fase do método epidemiológico.
Percebeu a aplicação da epidemiologia analítica? Ela é capaz de subsidiar o processo decisório com informações sobre as causas, tornando as
estratégias mais aplicadas. Nesse sentido, se o conhecimento biológico da doença/fenômeno e a caracterização realizada na fase descritiva do
método epidemiológico produzem hipóteses explicativas, será na epidemiologia analítica que as hipóteses serão testadas. O conhecimento gerado
deverá ser individualizado, levando-se em consideração os aspectos particulares do meio e do sujeito e, posteriormente, aplicados com base em
conhecimentos clínico-epidemiológicos (FLETCHER, 2007).
Conforme discutido até agora, a abordagem descritiva é a primeira fase do método epidemiológicoe que norteará a abordagem analítica no futuro
da investigação. Portanto, grande parte do conteúdo deste Curso de Epidemiologia será destinada a essa fase do processo. O conhecimento das
variáveis circunstanciadas – tempo, lugar e pessoas - sob as quais um determinado evento ocorre é fundamental para o diagnóstico e o refinamento
das informações sobre o problema. Esta seção se debruçará sob a discussão dessas variáveis.
Figura 4: Abordagem descritiva da epidemiologia
Fonte: freepick
Abordagem descritiva na epidemiologia
Variáveis relacionadas ao tempo (quando?)
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No início da abordagem descritiva dos casos, é imprescindível observar a distribuição cronológica do evento, ou seja, a sequência de marcos
cronológicos (anos ou meses) e a sua relação com a frequência de casos. Para a construção dessas distribuições, levantam-se as informações sobre
a ocorrência do fenômeno (ex. CAT, registros hospitalares e ambulatoriais, etc) e/ou das declarações de óbitos. A frequência pode ser expressa em
número absoluto (ex.: 2 casos, 10 casos, 53 casos) ou frequências relativas (percentuais, taxas, razões).
• Acompanhar a história do evento ao longo de um intervalo de tempo, observando os comportamentos de ascensão ou decréscimo.
• Identificar o tipo de variação do evento estudado, evidenciando se ele é regular ou errático.
Clique aqui [../downloads/a01_t08.pdf] entenda melhor a importância da distribuição cronológica de um evento na epidemiologia através de gráficos.
As variações relacionadas ao tempo podem ser de dois tipos: regulares – cíclicas e sazonais – ou irregulares / erráticas. Veja-as abaixo.
 [#ex1]
 [#ex2]
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Clique nos ícones acima
O termo espaço, aqui empregado, refere-se ao conceito geográfico e também dinâmico que compõe o território. É importante perceber que um
território é composto por seus fixos e fluxos, o que podem favorecer a cadeia causal de desenvolvimento de doenças e/ou proteger a população.
Variáveis relacionadas aos tempos regulares e irregulares
Variação cíclica
Variação sazonal
Variação errática
Variáveis para lugar: territórios compostos por fixos
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Figura 5: Cadeia causal de desenvolvimento de doenças e/ou proteção da população
Fonte: B_Me/pixabay
Os fixos são estruturas presentes em determinado limite geográfico, podendo ser construídas ou naturais. Os fixos construídos podem ser os prédios,
as estruturas de um canteiro de obras em um parque industrial ou até mesmo uma praça ou igreja dentro de um bairro. Não é difícil perceber que
junto aos benefícios dessas estruturas também existem os riscos relacionados a elas, correto? Já os fixos naturais são aqueles que não foram
construídos pelo homem, como no caso dos rios que recortam os territórios.
Do mesmo modo que os fixos construídos, os naturais também imputam riscos para a população local. Por exemplo, que riscos podem estar
associados a um rio assoreado que recorta um território? É importante perceber que no período de chuvas o rio pode transbordar trazendo a
elevação de casos de doenças de veiculação hídrica (doenças diarreicas, parasitoses, etc), tétano devido aos objetos perfurocortantes contaminados
e advindos do leito do rio e até mesmo conjuntivites devido às partículas de poeira contaminadas. Percebe que o reconhecimento do território
permite antever os riscos relacionados à população?
Os fluxos são aspectos que dão vida ao território, podendo ser o fluxo de pessoas nos corredores de uma empresa, o fluxo de comunicação e até
mesmo o de doença. O reconhecimento dessa dinâmica pode ser especialmente útil no trabalho preventivo de doenças e agravos, bem como no
momento da realização de um diagnóstico. Além disso, com o reconhecimento das variáveis relacionadas ao espaço é possível responder às
seguintes perguntas:
O evento geograficamente restrito ou é disperso É um caso importado (alóctone) ou originado no próprio ambiente (autóctone)
A caracterização da abrangência do evento é um dos principais pontos da epidemiologia descritiva. É importante considerar se a causa do evento
está relacionada somente ao ambiente de investigação. Se sim, uma importante estratégia seria implementar medidas que garantissem a restrição
das causas ao espaço, bem como delinear ações que pudessem combatê-las.
Essa informação permite delinear a hipótese de causação do evento, bem como restringi-lo, se assim for necessário. Por exemplo, um caso alóctone
de febre amarela no Rio de Janeiro é especialmente importante, uma vez que o Estado possui números expressivos de infestação de Aedes aegypti.
Este vetor possui totais condições de transmitir febre amarela, o que possibilitaria uma epidemia no Estado.
Por fim, as variáveis relacionadas às pessoas são aquelas que permitirão definir quais são os grupos envolvidos com o fenômeno / doença. Pode ser
importante reconhecer se há um predomínio do evento em alguma característica, como idade, sexo, etnia/raça, condição socioeconômica, etc. Isso
permite traçar hipóteses explicativas sobre a teia causal envolvida com o evento, bem como delinear medidas protetivas e terapêuticas mais
aplicadas aos grupos populacionais.
Uma empresa que trabalha com reciclagem de matéria plástica e metal vem experimentando há cerca de cinco anos um aumento exponencial de
casos de dengue. Sabe-se que o comportamento da doença apresenta-se elevado sempre entre os meses de novembro a março, reduzindo-se,
mas mantendo-se presente, nos demais meses do ano.
A análise espacial da empresa revela a presença de dois blocos, a saber: um bloco administrativo e outro no qual ocorre a reciclagem dos materiais.
No entanto, a guarda da matéria-prima está se fazendo em uma parte do terreno que não possui cobertura. Após análise dos índices de infestação
do Aedes aegypti na empresa, observou-se que os índices estão acima do limite máximo esperado e admitido. Não há predomínio da infecção em
nenhuma classe de trabalhadores da empresa.
Com base nessa situação, responda:
Como pode ser caracterizada a variação temporal do evento? Existe algum fluxo ou fixo que está contribuindo para o evento? Caracterize a provável
origem dos casos de infecção por dengue, ou seja, provavelmente a maior parte deles são casos autóctones ou alóctones? Elabore ao menos três
intervenções preventivas para esse quadro.
Chave de resposta: Como o evento possui períodos de variação temporal vinculados a situações climáticas (aumento da pluviometria e
calor), pode-se afirmar que se trata de uma variação sazonal, o que é típico das infecções por dengue.
Variáveis para lugar: territórios compostos por fluxos
Variáveis relacionadas às pessoas (quem?)
Atividade proposta
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Não há fluxos descritos na situação problema que possam colaborar com o caso. Todavia, o local de guarda da matéria-prima, enquanto
representação de um fixo, ocorre sem a devida proteção. Provavelmente este fixo está colaborando diretamente para o aumento da
infestação do vetor e, por sua vez, das infecções pela doença.
Por ser uma doença sazonal e típica de muitas localidades do país, é difícil afirmar a origemdos casos. No entanto, tendo a empresa uma
situação propícia para a cadeia epidemiológica da doença, é possível estimar que muitos novos casos ocorrem de maneira autóctone, ou
seja, a origem se dá no próprio território.
As intervenções devem ser pautadas para a redução dos macrofocos do vetor e a instituição de práticas educativas e colaborativas entre os
funcionários. Dessa forma, é imprescindível que:
1. O local de guarda da matéria-prima (plástico e metais) seja coberto, evitando acúmulo de água parada (macrofoco do vetor);
2. Instituição de práticas educativas permanentes que visem à orientação dos funcionários sobre a prevenção da infestação vetorial, como
por exemplo, evitar acúmulo de água parada em regiões da empresa, estendendo-se para os demais ambientes em que convive.
3. Monitoramento permanente dos índices de infestação vetorial na empresa, a fim de avaliar a eficácia das ações implementadas.
Exercícios de fixação
(Especialista em Epidemiologia - PREFEITURA MUNICIPAL DE FLORIANÓPOLIS, 2010) Assinale a alternativa CORRETA. Na definição da Epidemiologia
como “O estudo da: (I) frequência (II) distribuição e (III) dos determinantes das doenças na população”,
(I) e (III) se referem à epidemiologia descritiva e (II) à epidemiologia analítica.
(I) e (II) se referem à epidemiologia descritiva e (III) à epidemiologia analítica.
(I), (II) e (III) se referem à epidemiologia descritiva.
(I) e (III) se referem à epidemiologia analítica e (II) à epidemiologia descritiva.
(Medicina - NCE, 2007) A medida de associação denominada Odds Ratio (OR) expressa:
Quanto maior ou menor é a chance de desenvolver a doença no grupo de expostos do que no grupo de não expostos.
O efeito da exposição no excesso de risco da doença no grupo de expostos em relação ao grupo de não expostos.
Quantas vezes é maior o risco de desenvolver uma doença entre os indivíduos expostos em relação aos não expostos.
Quantas vezes a taxa de prevalência da doença foi maior no grupo de expostos em relação ao grupo de não expostos.
As alternativas abaixo ilustram a primeira etapa do método epidemiológico, ou seja, a utilização de ferramentas da epidemiologia descritiva, EXCETO:
A prevalência de coerção sexual ao longo da trajetória da vida, em três grandes centros urbanos brasileiros, foi estimada em 15.5% para as
mulheres e 11.1% para homens (MORAES; CABRAL; HEILBORN, 2006).
O medo relacionado ao resultado do exame de Papanicolaou (39.8%) e ao profissional examinador (31.3%) e o esquecimento relacionado ao
agendamento do exame (25.5%) foram referidos como as principais barreiras impeditivas do acesso para o rastreio do câncer do colo do
EPIDEMIOLOGIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR 15 útero em mulheres cobertas pela Saúde da Família de Nova Iguaçu (RAFAEL; MOURA, 2010).
Pacientes portadores de Diabetes Mellitus que frequentam regularmente as consultas de enfermagem possuem menos chances de amputações
de membros inferiores - OR 0,06 (GAMBA et al, 2004).
Observando os indicadores de mortalidade e de distribuição de renda populacional, foi possível constatar que quanto maior as iniquidades
sociais da região, maior também será a taxa de mortalidade (KENNEDY; KAWACHI; PROTHROW-STITH, 1996).
Em 1990, em Camaçari, dois funcionários que trabalhavam em um Polo Petroquímico evoluíram a óbito. Um faleceu com diagnóstico de aplasia
medular e o outro com Leucemia Mieloide Crônica. Como a empresa processava benzeno, suspeitou-se de doença ocupacional estimulada por
bezenismo. Após avaliar 7356 trabalhadores, afastou-se 216 funcionários devido a alterações hematológicas. Dos funcionários afastados, 49.5%
trabalhavam em setores de produção, 34.7% na manutenção e 15.8% em setores administrativos. Fundamentados pela lotação funcional dos
trabalhadores, concluiu-se que os casos se tratavam de contaminação ambiental, mas tarde confirmado por meio de testes específicos. Baseado no
caso, analise as afirmativas:
I. Trata-se de um estudo epidemiológico de abordagem descritiva, somente.
II. Como somente houve uma investigação por método descritivo, a contaminação ambiental trata-se apenas de uma hipótese explicativa.
III. Trata-se de um estudo epidemiológico de abordagem descritiva e analítica, pela investigação da exposição.
Assinale a alternativa correspondente:
Somente a afirmativa I está correta.
Somente a afirmativa II está correta.
A afirmativa II está incorreta.
A afirmativa III está incorreta.
O monitoramento epidemiológico consiste em um estudo realizado a partir de casos, de preferência a partir de uma série histórica, com o objetivo de
avaliar a ocorrência e suas implicações para a saúde da coletividade. Sendo assim, a finalidade do monitoramento é:
I. Prever o padrão e o comportamento do fenômeno/doença, adotando medidas preventivas antes mesmo que ele ocorra.
II. Traçar estratégias específicas quando da ocorrência dos casos.
III. Determinar o impacto do fenômeno sobre a população alvo do estudo.
IV. Investigar se a ocorrência do fenômeno se deve ao acaso ou se existe algum fator contextual que esteja colaborando para o seu desenvolvimento.
Dessa forma, assinale a alternativa correspondente:
A afirmativa I está incorreta.
A afirmativa II está incorreta.
Nesta aula:
Discutiu os conceitos gerais e as aplicações da epidemiologia, bem como as suas formas de abordagem;
Compreendeu que as variáveis circunstanciadas – tempo, lugar/espaço e pessoas – norteiam todo o processo de investigação;
Viu que a abordagem descritiva é a primeira fase do método epidemiológico e que a observação das séries históricas permite caracterizar as
variações dos eventos como cíclicos, sazonais e erráticos;
Percebeu que o reconhecimento do espaço possibilita predizer os riscos que a população estudada está exposta, bem como caracterizar a
origem dos casos (autóctones e alóctones) e que a abordagem analítica da epidemiologia se preocupe em investigar os fatores (exposições)
envolvidos com a causa (risco) e com a proteção das pessoas em relação aos fenômenos / doenças.
A afirmativa III está incorreta.
A afirmativa IV está incorreta.
(Medicina - NCE, 2007) Caso autóctone de uma doença e caso alóctone de uma doença são, respectivamente:
Casos oriundos do mesmo local onde ocorreram as doenças em períodos de tempo distintos.
Caso importado de outra localidade de uma doença e a proporção temporal dessa mesma doença.
Casos importados de outra localidade onde ocorreram as doenças em períodos de tempo distintos
Caso oriundo do mesmo local onde ocorreu a doença e caso importado de outra localidade onde ocorreu a doença.
Na região centro-sul, a colheita e moagem da cana-de-açúcar acontecem entre abril e novembro. Já no norte e nordeste, o período de safra
acontece entre novembro e abril. Os períodos em que não há colheita, denominados entressafras, são destinados ao plantio e à reforma dos
canaviais. Sabe-se ainda que muitos campos, embora não seja recomendado, utilizam exclusivamente o método mecânico para a realização do corte
da cana. Os trabalhadores são expostos ao sol, por longos períodos, com poucas condições de trabalho e, muitas vezes, sem os equipamentos de
proteção necessários. Profissionais que atendem acidentes de trabalho decorrentes dos campos percebem claramente o aumento de tais
ocorrências nesses períodos. Sabendo disso, assinale o tipo de variação relacionada a esse tipo de acidente:
Cíclica
Sazonal
Errática
Alóctone
Um estudo retrospectivo conduzido com dados do Departamento de Endemias Rurais investigou casos de peste humana no nordeste brasileiro, no
período de 1935 a 1967. O trabalho revelou que a doença possui picos a cada 6 a 12 anos, tendo como hipóteses explicativas as questões geográficas.
Baseado nisso, assinale a alternativa que corresponde ao tipo de variação da doença.
Cíclica
Sazonal
Errática
Alóctone
O serviço de saúde ocupacional de uma empresa identificou que um operário apresentava sinais compatíveis com doença meningocócica e
prontamente o encaminhou a uma unidade de saúde de referência. Após exames específicos,a doença foi confirmada no trabalhador. Baseado nisso,
analise as afirmativas abaixo:
I. A doença meningocócica possui uma elevação da frequência nos períodos de inverno e, por isso, pode ser assumida como uma doença de
variação sazonal;
II. O caso do trabalhador é considerado autóctone, uma vez que se manifestou dentro da empresa;
III. A equipe de saúde da empresa deverá monitorar os profissionais que entraram em contato direto com o caso índice (o trabalhador que adoeceu),
bem como iniciar o esquema preventivo, evitando o surgimento de novos casos autóctones.
Mediante ao exposto, assinale a alternativa correspondente
As afirmativas I e II estão corretas.
As afirmativas I e III estão corretas.
As afirmativas II e III estão corretas.
Somente a afirmativa III está correta.
Uma empresa de grande porte, após calcular a série histórica de acidentes de trabalho nos últimos 10 anos de funcionamento, esperava ter o
máximo de 10 eventos no mês de abril de determinado ano, assim como 8 eventos no mês de maio e 6 no mês seguinte do mesmo ano. Todavia,
observou que o número de acidentes foi de 14, 16 e 18, respectivamente, para os meses supramencionados. Baseado nisso, assinale a alternativa que
corresponde ao tipo de variação da doença.
Cíclica
Sazonal
Errática
Autóctone
Síntese
Próxima aula
Na próxima aula:
Medidas em saúde e suas relações com os valores absolutos e relativos;
Indicadores de morbidade e suas relações com a saúde do trabalhador;
Indicadores de mortalidade e letalidade e a interface com o monitoramento dos acidentes e doenças ocupacionais;
Construção de indicadores de saúde e suas interpretações.
FLECTCHER, R.H; FLETCHER, S.W. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & Saúde. 6. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003.
Complementares:
HENNEKENS, C.H. & BURING, J. E. Epidemiology in Medicine. Boston/Toronto: Little, Brown and Company, 1987.
LILIENFELD, D.E.; STOLLEY, P.D. Foundations of Epidemiology. 3. ed. New York: Oxford University, 1994. p.348.
MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 12. ed. São Paulo: Hucitec, 2010.
Referências