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Alterações metabólicas desencadeadas na doença lúpica, com foco nas alterações do perfil nutricional de indivíduos portadores de Lúpus Eritematoso Sistêmico 
Metabolic changes triggered in lupus disease, focusing on changes in the nutritional profile of individuals with Systemic Lupus Erythematosus
Influência de aspectos nutricionais sobre o
 Lúpus Eritematoso Sistêmico. 
 
Atividades Práticas Supervisionadas - APS 	Comment by Sandra: Manter para APSCapa pronta 
Giovanna Ribeiro Serrano¹ , Sandra Regina Bicudo da Silva¹ 
1Curso de Nutrição da Universidade Paulista, Sorocaba-SP, Brasil. 
Autora correspondente: 
Sandra Regina Bicudo da Silva Universidade Paulista – UNIP, campus Sorocaba, SP. Avenida Independência, 210. Éden, Sorocaba, SP. Cep: 18087-101. Fone (15) 98134-4808. E-mail: sandra.silva1@docente.unip.br
Este estudo não apresenta conflitos de interesses.
Área específica: Nutrição Clínica. 
Resumo 
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica do tecido conjuntivo, de etiologia multifatorial, que se caracteriza por acometer diversos órgãos e sistemas e apresentar importantes distúrbios imunológicos. Existem variações para as manifestações clinicas do LES, podendo envolver qualquer órgão ou sistema, isolada ou simultaneamente, em qualquer período da doença, tanto na fase ativa quanto de remissão. Os sintomas variam entre os indivíduos portadores da doença, mas prevalece em 95% as queixas quanto à artralgias (dores nas articulações), mialgias e fraqueza muscular, decorrente da inflamação. A auto-imunidade e o processo inflamatório do LES estão diretamente relacionados a alterações do perfil lipídico e ao metabolismo de lipoproteínas na doença, além disso, atualmente o distúrbio nutricional mais descrito em pacientes lúpicos é o excesso de peso. Diante disto o objetivo desta pesquisa é mensurar a influência nutricional na doença lúpica, com foco no perfil nutricional dos portadores do LES, visto que, a presença do excesso de peso pode ser um fator de risco para perpetuar a inflamação na atividade da doença, aumentar o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular e possível diminuição da qualidade de vida. 
Palavras-chave: Lúpus Eritematoso Sistêmico, excesso de peso, perfil nutricional, processo inflamatório, influência nutricional. 
Abstract
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory disease of the connective tissue, of multifactorial etiology, which is characterized by affecting several organs and systems and presenting important immunological disorders. There are variations in the clinical manifestations of SLE, which can involve any organ or system, isolated or simultaneously, in any period of the disease, both in the active and in remission phases. Symptoms vary among individuals with the disease, but 95% of complaints are related to arthralgia (joint pain), myalgia and muscle weakness, resulting from inflammation. Autoimmunity and the inflammatory process in SLE are directly related to changes in the lipid profile and lipoprotein metabolism in the disease, in addition, currently the most described nutritional disorder in lupus patients is overweight. In view of this, the objective of this research is to measure the nutritional influence on lupus disease, focusing on the nutritional profile of SLE patients, since the presence of excess weight can be a risk factor for perpetuating inflammation in the disease activity, increasing the risk of developing cardiovascular disease and possible reduced quality of life.
Palavras-chave: Lúpus Eritematoso Sistêmico, excesso de peso, perfil nutricional, processo inflamatório, influência nutricional. 	Comment by Sandra: Inserir em inglês 
1. Introdução 
As doenças autoimunes, são desencadeadas por uma perda dos mecanismos de controle responsáveis pela manutenção da tolerância aos antígenos próprios, envolvem qualquer órgão ou sistema do organismo. A principal característica do sistema imune é discriminar os antígenos próprios daqueles não próprios, por meio dos linfócitos que possuem a capacidade de reconhecer e gerar uma resposta contra os antígenos estranhos, e não responder aos auto antígenos. No entanto, nas doenças autoimunes é desenvolvida uma falha das células do sistema imune, resultando em respostas contra as próprias células e tecidos do organismo, sendo designada como autoimunidade1.
Dentre as doenças autoimunes existentes, o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) se caracteriza como uma doença inflamatória crônica do tecido conjuntivo, que pode acometer diversos órgãos e sistemas e apresentar importantes distúrbios imunológicos2. Sua etiologia é pouco esclarecida, acredita-se que fatores genéticos, ambientais, hormonais, luz ultravioleta, fatores emocionais e infecção sejam desencadeadores e exacerbantes para o desenvolvimento da doença3. A interação entre esses múltiplos fatores associa-se a perda do controle imunorregulatório, com perda da tolerância imunológica, desenvolvimento de autoanticorpos, deficiência na remoção de imunocomplexos, e outros processos inflamatórios2.
Existem variações para as manifestações clinicas do LES, podendo envolver qualquer órgão ou sistema, isolada ou simultaneamente, em qualquer período da doença, tanto na fase ativa quanto de remissão. As regiões mais afetadas são articulações, a pele, as células e vasos sanguíneos, as membranas serosas, os rins e o cérebro2. A principal causa de mortalidade em paciente brasileiros, refere-se a própria doença, seguida por doenças da circulação4 .
Os sintomas clínicos mais frequentes são artrite, mialgias, fraqueza muscular, decorrente da inflamação, rash malar e fotossensibilidade5. Mas, os sintomas podem variar entre os indivíduos, principalmente nas fases de exacerbações da doença, o que na maioria dos casos prevalece é a dor como um dos aspectos presentes na vida destes pacientes, que acaba resultando em sedentarismo, piora da qualidade de vida e distanciamento social6.
A maior incidência fica entre as mulheres, sendo que o pico de incidência ocorre entre os 30 anos2. Para o tratamento do LES é necessário a interpretação das manifestações apresentadas pelo paciente, em que, pode ser necessário à introdução de vários ou de nenhum medicamento em fase ativa ou de remissão da doença. Pois além do tratamento medicamentoso o paciente com LES necessita de um suporte quanto a: orientação sobre a doença, atividade física, apoio psicossocial e dietoterápico7.
A autoimunidade e o processo inflamatório do LES estão diretamente relacionados a alterações do perfil lipídico e ao metabolismo de lipoproteínas na doença, aliado à isto, vários medicamentos utilizados no LES, em especial os corticosteroides, também irão promover alterações no perfil lipídico previamente já alterado pela própria doença8.
Além disso, atualmente o distúrbio nutricional mais descrito em pacientes lúpicos é o excesso de peso, o que pode acarretar, em maior índice de dano na atividade da doença9.
Vale ressaltar ainda que, mais da metade dos pacientes com LES apresentam três ou mais fatores de risco para doenças cardiovasculares, como obesidade, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e dislipidemias, sendo pacientes mais suscetíveis a Síndrome Metabólica8.
Nesse sentido, o estado nutricional é extremamente importante no equilíbrio do sistema imunológico, e a composição da dieta assume papel fundamental na manutenção da saúde de todos os indivíduos, inclusive para os pacientes com LES8. 
O objetivo desse estudo é pontuar, com base na revisão de literatura, atualizações referentes a possíveis interferências nutricionais em indivíduos acometidos pelo Lúpus. 
2. Métodos
A pesquisa em questão é uma revisão bibliográfica, elaborada a partir de artigos científicos e estudos originais publicados entre 2009 e 2021, cujo tema principal envolvia o LES, selecionados nos idiomas português, inglês e espanhol nas bases de dados SCIELO, PubMed e LILACS. Para a busca foram utilizados os descritores: “Lúpus Eritematoso Sistêmico”, “obesidade”,“dislipidemias”, “terapia nutricional”, e “dieta”.
3. Revisão da Literatura 
O lúpus eritematoso sistêmico (LES), doença inflamatória crônica, de caráter autoimune, caracterizada pela presença de diversos anticorpos8, apresenta resposta imune exagerada a antígenos próprios, principalmente DNA e proteínas envolvidas na transcrição do DNA para RNA mensageiro10. O desequilíbrio pelos anticorpos faz com que os tornem reativos aos antígenos nucleares do organismo, citoplasma e membrana celular atacando o núcleo das células, provocando uma inflamação generalizada7.
A história da doença configura-se por episódios de recorrências intercalados com períodos de remissão, com um prognóstico variável que podem decorrer mesmo sob terapêutica11. É uma patologia multissistêmica com diferentes manifestações clinica que interferem na redução da mobilidade e força, rigidez das articulações e destaca-se entre a maioria dos portadores da doença a presença da fadiga, como principal sintoma que reflete em maior limitação na qualidade de vida e restrição física para os indivíduos7, 12. Além de que indivíduos acometidos pela doença estão sujeitos a expressar nefrite lúpica, uma inflamação renal similar a (IRA) insuficiência renal aguda13.
A avaliação da qualidade vida (QV) em pacientes com doença crônica tem sido muito utilizado na área da saúde, estudos revelaram que, em pessoas com LES, a QV é prejudicada em diferentes domínios, principalmente nos períodos de exacerbação, em que a doença está em atividade, e a qualidade de vida é afetada devido as alterações físicas e emocionais ocasionadas pelo processo patológico14. 
A abordagem farmacoterapêutica do LES tem por finalidade reduzir a atividade inflamatória da doença, controlas os sintomas e prevenir complicações. As drogas anti-inflamatórias, divididas em anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides, são as mais utilizadas por aliviarem os sintomas do lúpus reduzindo a inflamação responsável pela dor e pelo desconforto. As outras drogas utilizadas são os antimaláricos, que atuam no controle do comprometimento cutâneo, já em situações de maior gravidade, a terapia pode ser mais agressiva com a utilização de imunossupressor3.
Como consequência, o tratamento farmacológico fundamentado na corticoterapia e na imunomodulação, afeta o estado nutricional e metabólico de pacientes comprometidos com a doença. O uso da corticoterapia, em particular, afeta variáveis nutricionais e perfil glicolipídico de pacientes lúpicas. Além das próprias manifestações da doença que também podem alterar o perfil lipídico de pacientes com LES10. 
O Lúpus promove, por si só, um perfil de lipoproteínas proaterogênico, caracterizado por maiores níveis de triglicerídeos (TG) e de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), associado a menores níveis de lipoproteínas de alta densidade (HDL), essas alterações lipídicas estão presentes tanto em pacientes com doença ativa quanto inativa e são agravadas por uma maior atividade inflamatória da doença8.
Além das alterações no perfil lipídico o uso dos corticosteroides contribui para o aparecimento de fatores de risco como obesidade, hipertensão arterial sistêmica (HAS), hiperinsulinemia e resistência insulínica8.
O risco de desenvolver doenças cardiovasculares é muito comum em pacientes lúpicas, devido a terapia da inflamação sistêmica com os corticosteroides, a redução da atividade física pelas limitações da doença, são exemplos de fatores que atuam no aumento da predisposição para acumulação de gordura e desenvolvimento de doenças coronárias14.
As alterações nutricionais em pacientes com Lúpus são desencadeadas pela doença ou pelo tratamento, podendo interferir no prognóstico. Além dos aspectos já mencionados, estudos mostram que pacientes adultos com LES podem apresentar ainda deficiências de micronutrientes, como retinol, betacaroteno, e vitamina D14. Já pelo estudo de Borges et al15, a maioria dos pacientes apresentavam-se com insuficiência de cálcio, ferro, vitamina B12 e fibras15.
Obesidade no lúpus eritematoso sistêmico
A obesidade é reconhecida como uma doença inflamatória, com potencial de alterar funções metabólicas e endócrinas do tecido adiposo, promove grande impacto em funções corporais que estão correlacionadas a doenças cardiovasculares, resistência insulínica, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia16.
Em indivíduos obesos existe um aumento na síntese, pelo tecido adiposo, de adipocinas (citocinas) com efeito pró-inflamatório, como TNF-α, a interleucina 6 (IL-6), a leptina e outras, e a resposta inflamatória da obesidade leva a redução de adipocinas com propriedades anti-inflamatórias, como a adiponectina16.
A obesidade também conduz a inflamação, e o acumulo de gordura proporciona aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias, podendo levar à exacerbação do quadro inflamatório presente no LES, além de aumentar o risco de desenvolver outras patologias como diabetes mellitus, hipertensão arterial e a própria doença coronária, já mencionada15.
Diversos estudos destacam o excesso de peso como distúrbio nutricional de maior prevalência em pacientes portadores de Lúpus eritematoso sistêmico. Sendo constatado por Santos et al9 que pacientes com sobrepeso e obesas apresentam maior índice de dano da doença do que as eutróficas9.
Existe a confirmação para a associação do IMC com a atividade da doença, visto que, o IMC e a circunferência abdominal apresentam-se maiores na doença ativa comparados a doença inativa, esses dados sugerem que o aumento da massa corporal provavelmente devido ao uso de glicocorticoides podem também contribuir para o aumento do risco de desenvolvimento de síndrome metabólica na doença ativa17.
Em relação ao papel importante que o tecido adiposo pode ter um sobre a resposta inflamatória do LES, destaca-se a ação da leptina, em que pelo estudo conduzido por Borges et al18 foram constatadas altas concentrações de leptina em indivíduos com excesso de peso e naqueles com percentual de gordura acima do recomendado, outros estudos também indicaram concentrações elevadas de leptina em pacientes com LES em relação a indivíduos controle18.
A leptina atua na produção de linfocinas pró-inflamatórias, sendo, portanto, mediadora do estado nutricional, e possui funções sobre a função imunológica além de estar relacionada com a regulação da ingestão alimentar e gasto energético por meio da regulação pelo sistema nervoso central, por fim sugere-se que a leptina é um importante preditor de riscos metabólicos16.
No que diz respeito ao consumo alimentar, pela análise do estudo de Almeida, et al7, 75% das pacientes com lúpus estudadas, apresentaram o consumo de uma dieta hipercalórica de acordo com as recomendações, porém, outros estudos mencionados pelo autor não obtiveram o mesmo resultado, necessitando de mais estudos que analisem possível associação da dieta com o estado patológico7.
É importante a conclusão de que o excesso de peso se expressa um fator de risco para a perpetuação da inflamação em pacientes com LES e a consequente diminuição da qualidade de vida, pois é um fator completamente modificável. A perda de peso por meio da intervenção dietética associada a atividade física pode resultar em uma diminuição dos níveis circulantes de citocinas inflamatórias, que poderiam promover a melhoria dos sintomas15.
Dislipidemia no lúpus eritematoso sistêmico
A dislipidemia, caracterizada por uma alteração na concentração de lipoproteínas presentes no sangue, está entre as cinco comorbidades frequentemente presentes no LES. Estudos constatam valores aumentados de colesterol total (CT) e triglicérides (TG) em pacientes portadores do Lúpus19.
Os valores elevados de triglicérides resultam em redução das lipoproteínas de alta densidade (HDL) e promovem a síntese de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) sendo um dos principais fatores de risco para cardiopatia isquêmica, aumentando o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares20.
Existem diversos fatores que contribuem para o aumento das chancesdo paciente com LES desenvolver uma dislipidemia, entre eles destaca-se a predominância da adiposidade. Além disso, os outros fatores que podem estar associados ao desenvolvimento da dislipidemia, são o sedentarismo, o tabagismo, diabetes mellitus, histórico familiar de doenças cardiovasculares e a utilização de medicamentos também apresenta potencial para alterar o perfil lipídico19.
A razão pela qual a dislipidemia ocorre naturalmente em indivíduos com LES é por conta da alteração da função imune do organismo, em que as células autoimunes podem destruir as lipoproteínas, e causar ainda um catabolismo da enzima lipoproteína lipase, principal responsável pelo catabolismo das lipoproteínas ricas em triglicerídeos (QM e VLDL), provocando alterações dos níveis de ácidos gordos no plasma. Logo, a inflamação crônica presente nas doenças autoimunes influencia no desenvolvimento de dislipidemia pois as citocinas exercem efeitos no tecido adiposo ao libertarem ácidos gordos livres20,19. Além do efeito dos medicamentos utilizados no LES, já mencionados no presente trabalho, que também promovem alterações no perfil lipídico, com importância particular para o efeito dos corticosteroides8.
4. Discussão 
As doenças autoimunes caracterizam-se por alterações do sistema imunitário (linfócitos B e T) promovendo uma falha no mecanismo de distinção entre antígenos que passam a considerar os próprios tecidos do organismo como elementos estranhos e produzem autoanticorpos ou células imunológicas que atacam as células ou tecidos do próprio organismo. O desenvolvimento da autoimunidade é suficiente para resultar em lesão tecidual e inflamação21. 
Sabe-se que uma ingestão alimentar rica em nutrientes influencia no sistema imunológico e contribui para um aumento da imunidade inata associado a uma regulação da imunidade adquirida. Nesse sentido, o estado nutricional é extremamente importante no equilíbrio do sistema imunológico, e a composição da dieta assume papel fundamental na manutenção da saúde de todos os indivíduos, inclusive para portadores de doenças autoimunes. Portanto, a adequação na alimentação pode ser essencial para melhorar o prognóstico de doenças imunológicas, além de ajudar na prevenção de infecções e na progressão de doenças cardiovasculares1. Com foco ao LES uma promissora maneira de abordagem é a dietoterapia, visando a redução dos marcadores inflamatórios e o auxílio no tratamento das comorbidades e das reações adversas aos medicamentos12.
O estudo conduzido por Borges et al15, analisou a ingestão dietética e os hábitos alimentares de pacientes com LES, nos resultados obtidos prevalece a alta ingestão de açucares, doces, óleos e gorduras e baixo consumo de frutas e vegetais. No geral, o estado nutricional e a ingestão de alimentos dos pacientes com Lúpus, foram classificados como inadequados, com ingestão excessiva de lipídeos e proteínas e baixo consumo de micronutrientes15.
Em relação às deficiências nutricionais mais comuns no decorrer da doença, autores demonstram alta prevalência de deficiência de vitamina D em pacientes com LES e relatam relação negativa com a atividade da doença. Existem muitos fatores de risco que explicam tal deficiência, um dos principais é a fotossensibilidade característica da doença que faz com que a exposição ao sol seja mínima, pela intensa fotoproteção desses pacientes, diminuindo a produção cutânea de vitamina D. Ensaios in vitro mostraram que a suplementação de vitamina D diminui as anomalias características do LES22. Também consta nos estudos a ingestão inadequada de cálcio e ferro entre a maioria dos pacientes, com ou sem intervenção dietética15.
Em relação aos lipídeos da dieta, o alto consumo de gorduras e óleos pode ser potencialmente prejudicial aos pacientes com Lúpus, pois são mais propensos ao desenvolvimento de dislipidemia e doenças cardiovasculares15. Sendo assim, recomenda-se a restrição das gorduras saturadas e trans e incentiva a preferência pelo aumento no consumo das insaturadas que podem atuar ainda na melhora do sistema imune8.
Para o consumo proteico o ideal é que se mantenha moderado, dentro da normalidade, onde as proteínas possuem propriedades para atuar na função imunológica e retardo da autoimunidade, já o consumo em excesso pode desencadear maior perda mineral óssea e a restrição pode vir a ocasionar uma desnutrição8.
O Ministério da Saúde destaca como medidas gerais, dentro do tratamento não medicamentoso do LES, a orientação dietética com foco na prevenção e controle da dislipidemia, obesidade e hipertensão arterial sistêmica (HAS), com preferência à uma dieta balanceada, com baixo teor de sal, carboidratos e lipídeos, principalmente aos usuários crônicos de glicocorticoides, além de considerar a suplementação de minerais e vitaminas necessária, como o cálcio e vitamina D para todos os pacientes23.
A restrição calórica na dieta de pacientes com LES aponta aspectos favoráveis, como o potencial de alterar a progressão de doenças auto imunes e resultar na perda de peso com redução da gordura abdominal, bem como adotar estratégias que visem reduzir o risco para as doenças cardiovasculares, reduzir a inflamação e desencadear melhora na função imunológica, enquanto a ingestão de uma dieta hipercalórica resulta em maior atividade da doença, maior risco de doenças cardiovasculares e aumento de peso e obesidade8.
5. Conclusões
Conforme evidenciado pelo estudo, o paciente lúpico está sujeito à diversas alterações nutricionais e metabólicas, a alimentação pode ser uma aliada para melhoria da saúde, auxiliando no controle tanto da doença de base como dos distúrbios associados, ressaltando que, além das próprias manifestações clinicas da doença, a maioria dos indivíduos contam com o tratamento medicamentoso, fundamentado na corticoterapia e nos imunomoduladores ou imunossupressores, que acabam afetando o metabolismo dos nutrientes. 
Sendo assim a adoção de estilos de vida e hábitos alimentares saudáveis podem contribuir positivamente para redução dos danos causados pelo Lúpus Eritematoso Sistêmico, bem como, influenciar diretamente nas comorbidades associadas a doença. A adequação da dieta pode ser essencial para melhorar o prognóstico de doenças imunológicas como o Lúpus, assim como promover por meio de uma dieta equilibrada a manutenção do peso ideal, controle dos níveis de lipídeos e conseqüentemente proteção sobre os fatores de risco. 
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Anexos (relatório Copyspider)