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1 Doenças Exantemáticas na Infância ........................................................................ Pág 3 Sarampo Rubéola Eritema Infeccioso Exantema súbito Varicela Síndrome mão-pé-boca Escarlatina Mononucleose Doença de Kawasaki Infecções Respiratórias na infância .......................................................................... Pág 8 Resfriado comum Sinusite bacteriana aguda Otite Média aguda – OMA Faringite bacteriana Epiglotite aguda Laringotraqueíte viral Pneumonia Típica / Atípica Coqueluche Bronquiolite viral aguda Imunizações .............................................................................................................. Pág 17 BCG Vacina oral de poliomielite (VOP) Rotavírus (VORH) Febre amarela Tríplice viral Tetra viral Varicela Hepatite B Pentavalente Pneumocócica 10-valente Meningocócica C VIP – salk Hepatite A Influenza HPV Calendário do adolescente Calendário do idoso Dengue Infecção Urinária ...................................................................................................... Pág 21 Neonatologia ............................................................................................................ Pág 23 Sífilis Toxoplasmose congênita Citomegalovirose Rubéola congênita Varicela congênita PEDIATRIA 2 Distúrbios Respiratórios ............................................................................................. Pág 27 Síndrome do Desconforto respiratório Sepse Neonatal Taquipneia Transitória do RN Síndrome de aspiração meconial Triagem neonatal Icterícia Fisiológica .................................................................................................. Pág 31 Icterícia fisiológica Icterícia precoce Icterícia prolongada ou tardia Crescimento e seus distúrbios ................................................................................ Pág 33 Crescimento Desnutrição grave Baixa Estatura Obesidade Desenvolvimento Infantil Hipovitaminoses Puberdade e seus distúrbios ................................................................................... Pág 38 Aleitamento Materno .............................................................................................. Pág 40 Alimentação saudável Composição do leite Modificações do leite Profilaxia anemia ferropriva Suprimento lácteo Técnica de amamentação Queixas comuns da amamentação Diarreia Aguda ........................................................................................................ Pág 42 Tumores Abdominais .............................................................................................. Pág 43 Neuroblastoma Nefroblastoma Cardiopatias Congênitas ....................................................................................... Pág 44 Circulação Fetal Circulação Pós-neonatal Cardiopatia Congênita Acianóticas: Comunicação interventricular, Comunicação interatrial, Persistência do canal arterial, Defeito total do septo AV, Coarctação da aorta Cardiopatia Congênita Cianóticas: Tetralogia de Fallot, Transposição dos grandes vasos, Drenagem anômala total das veias pulmonares, Tronco arterioso, Atresia tricúspide Reanimação Neonatal e PBLS / PALS .................................................................... Pág 46 Maus Tratos .............................................................................................................. Pág 49 3 >> DEFINIÇÃO: Grupo de doenças caracterizadas pelo aparecimento de erupção cutânea. >> CARACTERÍSTICAS DO EXANTEMA 1. ASPECTO Lesões MACULOPAPULARES (+ comum) - Mácula = alteração de cor - Pápula = lesão elevada TIPOS: - Morbiliforme: lesões maculopapulares com pele são de permeio que podem confluir. - Rubeoliforme: lesões semelhantes ao morbiliforme, porém mais clara e com pápulas menores. - Escarlatiforme: lesões papulares puntiformes com acometimento homogêneo. - Urticariforme: lesões maculopapulares maiores de limites imprecisos. Lesões VESICULARES Lesões MULTIFORMES - Alteração apenas da cor: purpúrico ou petequial - Lesão nodular: tipo moeda 2. PROGRESSÃO - Craniocaudal - Centrífuga 3. DESCAMAÇÃO - Furfurácea – “tipo farinha” - Laminar: “lascas” >> CRONOLOGIA Momento do contagio: indivíduo suscetível, que nunca teve a doença, nunca foi vacinada e foi exposta ao agente infeccioso. Período incubação: paciente já foi contaminado, mas não tem nenhuma manifestação clínica, o agente infeccioso está se replicando em órgãos internos. DICA: doenças virais 1-3 semanas Início dos sintomas: - PRÓDROMOS: aquilo q antecede o período principal da doença FEBRE (qual o padrão da febre?) Sinais típicos Enantemas O paciente JÁ TRANSMITE O AGENTE INFECCIOSO!!! - FASE PRINCIPAL: EXANTEMA o Tipo Maculopapular OU Vesicular o Progressão se começa na cabeça, no tronco o Descamação - FASE FINAL: Convalescência EXANTEMA COM FEBRE SARAMPO PARAMPO36 - Família Paramixovírus – trato respiratório TRANSMISSÃO: gotículas respiratórias, por aerossol (maiores distancias) OBS: tem que isolar, precaução de contato aéreo - PI: 8-12 dias / 1-3 sem A tosse é marcante, sendo um dos primeiros sintomas a surgir e um dos últimos a desaparecer. Quanto à febre, esta atinge o máximo quando surge o exantema. Lesão brancacenta halo de hiperemia, caracteristicamente na mucosa jugal. Exantema Morbiliforme >> DIAGNÓSTICO CLÍNICO É feito através da dosagem de anticorpo IgM que podem ficar elevados até 30 dias. >> COMPLICAÇÕES - Trato respiratório: pneumonia, OMA, bronquiolite, traqueite, crupe, sinusite, mastoidite, TBC PRÓDROMOS EXANTEMA CONVALE SCÊNCIA TOSSE, Febre, Coriza, CONJUNTIVITE (fotofobia): ENANTEMA: *Manchas de Koplik: pequenas máculas brancas com halo de hiperemia ao redor na face interna das bochechas – aparece 12- 24 hs antes do exantema (PATOGNOMÔNICO) TIPO: MORBILIFORME (lesões máculo-papulares com tendência à confluência e permeio de pele sã) INÍCIO: pescoço, face e retroauricular (linha de implantação dos cabelos) – geralmente poupa palma das mãos e pés. PROGRESSÃO: crânio-caudal lenta DESCAMAÇÃO: furfurácea aspecto acastanhado, fina descamação da pele, semelhante a farelo DOENÇAS EXANTEMÁTICAS NA INFÂNCIA 4 - Gastrointestinal: diarreia e vômitos, apendicite - SNC: convulsões, encefalite, panencefalite esclerosante subaguda – PEES (vários anos após infecção, tem alta letalidade) - Outras complic: sarampo hemorrágico/ sarampo negro, miocardite, infecção na gravidez QUESTÃO DE PROVA Complicação + frequente: Otite Média Aguda (OMA) Principal causa de óbito: PNEUMONIA >> TRATAMENTO - Sintomático / Suporte - Vitamina A (fundamental p integridade da mucosa) Objetivo da vitamina A: diminui a mortalidade e redução da duração da doença. MS – VITAMINA A 2 doses (no dia do dx e no dia seguinte) - < 6 meses: 50.000 UI em cada dose - 6 – 12 meses: 100.000 UI em cada dose - > 12 meses: 2000.000 UI em cada dose OBS1: o risco de contágio é ALTO, deve isolar por 7 dias após o aparecimento do exantema. OBS2: quando internar = isolamento aéreo precaução até 4 dias Utilizar máscara N95, quarto privativo, pressão negativa e filtro de ar. - NOTIFICAÇÃO IMEDIATA! PROFILAXIA * Profilaxia pré-contato: VACINA aos 12 e 15 meses de vida * Profilaxia PÓS-contato PARAMPO36 Vacina: até o 3º dia após a exposição ao vírus A vacina é capaz de fazer produzir anticorpos em menos tempo que o PI do vírus É uma vacina de vírus vivo *para fins de bloqueio a primeira dose pode ser feita a partir dos 6 meses mas essa dose não deve ser considerada para a rotina; é a dose 0 (zero) IG padrão IM: até o 6º dia após a exposição Imunodeprimidos, Grávidas não vacinada, < 6 meses OBS1: A vacina é de vírus vivo, portanto, é contraindicado para Imunodeprimido, Grávidas e < 6m IG OBS2: Entre 6-12m: fazer vacina até 3d pós contato. Mas não vai contar para o calendário de vacinação. Precisará tomar as 2 doses da vacina. RUBÉOLA / RUBOLA - Familia Togavírus / Rubivírus TRANSMISSÃO: 5 a 7 dias antes e 5 a 7 dias depois PRÓDROMOS EXANTEMA Linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical. Sinal de Forschheimer (máculas ou petéquias localizadas na transição entre o palato duro e o mole). TIPO: Rubeoliforme (as lesões másculo-papulares são isoladas) Progressão: Craniocaudal rápida Descamação: AUSENTE Sinal de Forschheimer Exantema Rubeoliforme >> DIAGNÓSTICO CLÍNICO – epidemiológico Sorologia IgM e IgG >> COMPLICAÇÕES: ARTROPATIA (auto-limitado / + comum em mulheres / pequenas articulações) SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA (é o principal motivo de preocupação do MS com a vacinação da rubéola. Tanto em gestantes como contactantes) Trombocitopenia Encefalite Pós-Infecciosa Panencefalite progressiva >> PREVENÇÃO Pré-exposição: VACINA tríplice e tetraviral (aos 12 e 15 meses) Pós-exposição: pode utilizar as vacinas tríplice ou tetraviral deve ser feito dentre de 72 hs após a exposição! >> TRATAMENTO - NÃO há tto especifico - Usado apenas analgésicos e antipiréticos para controle da artralgia e febre NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIO E IMEDIATA! EXANTEMA APÓS A FEBRE ERITEMA INFECCIOSO Parvovírus B19 DNA-hélice-única; tropismo por células de linhagem eritroide (eritrovírus) *o vírus é eliminado nas secreções * quando tem exantema não infecta TRANSMISSÃO: Contato direto com gotículas secreção nasofaríngea do infectado. >> PRÓDROMOS: Inespecíficos ou inexistentes >> EXANTEMA: Trifásico 1. Face esbofeteada – hiperemia / eritema em região malar “Sinal de Filatov” 2. Exantema reticulado – lesões + exuberantes nas superfícies extensoras dos membros - Progressão Craniocaudal - Descamação ausente; discreta 3. Recidiva – sol, calor, atividade física (1 a 3 semanas) – exantema flutuante >> DIAGNÓSTICO É feito quando não tem mais doença Não transmite e não precisa de isolamento 5 >> PREVENÇÃO Pode continuar atividades normais pois já não elimina + o vírus, exceto crianças internadas com crise aplásica >> COMPLICAÇÕES • CRISE APLÁSICA: pacientes com doenças hemolíticas (ex: crianças com anemia falciforme) Na crise aplásica = reticulocitopenia O tratamento = hemotransfusão • HIDROPSIA FETAL: acúmulo de líquido de mais de 2 compartimentos fetais (pele, pleura, pericárdio...) – a miocardite + anemia irão levar à IC anasarca fetal Tratamento = transfusão intra-útero • ARTROPATIA = evento imuno-mediado • SD PAPULAR PURPÚRICA: “em luvas e meias” febre, prurido, edema doloroso e eritema nas extremidades distais, seguido por petéquias nas extremidades e lesões orais. >> TRATAMENTO Não há terapia especifica, não há indicação de tto, quadro é auto-limitado e a infecção leva a imunidade duradoura. EXANTEMA SÚBITO (roséola) Infecção persistente nas glândulas salivares. Herpes Vírus Humano do tipo 6 (HHV-6 e HHV-7) VÍRUS: O HHV-6 é um membro da família dos herpes vírus, os quais podem estabelecer uma infecção latente ou persistente. O HHV-6 pode estabelecer uma infecção latente nas glândulas salivares. TRANSMISSÃO: Comum a partir dos 6 meses, transmitido através de saliva de portadores crônicos. Depois de curado o vírus permanece no seu organismo por toda vida, de forma latente, esse vírus pode se reativar. PRÓDROMOS EXANTEMA Febre alta (39-40º C): até 5 dias de febre sem nenhum sinal clinico Some em crise: logo após surge o exantema Estado geral preservado Tipo: Maculopapular Início: Tronco, Centrífuga (vai p as extremidades) Tende a desaparecer rapidamente, Descamação ausente HISTÓRIA NATURAL: um RN sem foco infeccioso com febre muito alta e que, pelo fato de os médicos não acharem nenhum foco, é prescrito um ATB. Entre o 3º-4º dia a febre desaparece e surge o exantema. E não se sabe se o exantema é devido a doença ou ao ATB. OBS.: Até os 6m de vida do RN ele é “protegido” pelos anticorpos maternos (imunidade passiva) e, após esse período, ele fica suscetível a infecção. >> Qual a complicação + comum desta doença: CRISE FEBRIL Convulsão OBS: diagnóstico diferencial não infeccioso = farmacodermia (prurido, eosinofilia) / até 95% de crianças até 3 anos se contaminam. >> TRATAMENTO Apenas o uso de antipiréticos - Casos + graves (encefalite ou PALE) Ganciclovir, cidofovir e foscarnet EXANTEMAS COM VESÍCULAS VARICELA 54 – CATAPORA Vírus varicela zoster (VVZ) Permanece no organismo na forma latente, vários anos depois pode ter reativação do vírus e desenvolver HERPES ZOSTER. Catapora vem do tupi = fogo que queima, arde” >> TRANSMISSÃO: por aerossol Período Incubação: 1-3 semanas PRÓDROMOS EXANTEMA - Inespecíficos - Febre antes da erupção cutânea e costuma desaparecer 3 - 4 dias após o início do rash Tipo: vesicular pleomórfico mácula – pápula – vesícula - pústula – crosta - Polimorfismo regional – “lesões em estágios diferentes” - extremamente pruriginoso - Polimorfismo - pode acometer qualquer superfície mucosa (oral, conjuntival...) - Progressão: Centrífuga, porém distribuição centrípeta Descamação = ausente (*) 48 hs antes da erupção cutânea px é INFECTANTE (**) quando TODAS as lesões estão como crostas = não é infectante = paciente pode voltar às atividades habituais >> COMPLICAÇÕES INFECÇÃO BACTERIANA (5%) perda da integridade da pele + prurido = infecção cicatrizes VARICELA PROGRESSIVA (imunocomprometidos) Lesões prolongadas com conteúdo sanguinolento. Acometimento de órgãos internos como fígado, pulmão e SNC, GRAVE >> doença visceral, coagulopatia >> VARICELA CONGÊNITA (<20 sem) lesões cicatriciais, hipoplasia dos membros ATAXIA CEREBELAR AGUDA / CEREBELITE alteração na marcha + alteração da fala +nistagmo >> TRATAMENTO - Sintomáticos: analgésicos - Antitérmicos: NÃO usar AAS (sd. REYE) - Antihistamínicos – prurido - Permanganato de potássio – banho Aciclovir oral – encurta a fase da viremia Indicado em: o > 12 anos: a partir dessa idade pode ser + grave o 2º caso no domicilio (contaminado dentro de casa, exposto a uma maior carga viral) o Doença cutânea grave ou pulmonar o Uso de CTC (em dose não imunossupressora) o Usuário crônico de AAS síndrome de reye (degeneração hepática + encefalopatia) Em caso de resistência ao ACICLOVIR indicar FOSCARNET 6 AcicloviR IV o RN o Imunodeprimidos o Varicela progressiva INTERNAÇÃO: PRECAUÇÃO AÉREA!!! Quadros GRAVES devem ser NOTIFICADOS >> PROFILAXIA QUESTÃO DE PROVA >> Pré contato: imunização - MS: 2 doses 15m e 4-6a. - SBP: 2 doses 12m e 15m >> Pós contato: - Vacina – Varicela 54 – até o 5º dia de exposição (preferencialmente até o 3º dia) Para fins de bloqueio a vacina pode ser feito em > 9 meses Vacina de vírus vivo atenuado - IGHAVZ – imunoglobulina especifica (anti varicela zoster) – até o 4º dia de expos - Imunodeprimidos e grávidas não vacinadas - RN pré termo < 28 sem – sempre receber Ig≥ 28 sem – só recebe se a mãe NUNCA teve varicela - RN de mãe com varicela (5d antes – 2d após parto) - Controle de surto hospitalar em < 9 meses *BLOQUEIO – evitar surto em hospital MÃO-PÉ-BOCA Coxsackie A16, enterovirus 71 >> CLÍNICA Vesículas mãos e pés Pápulas região glútea Vesícula em cavidade oral >> DIAGNÓSTICO - Cultura do vírus - PCR >> TRATAMENTO Suporte EXANTEMAS + ALTERAÇÕES ORAIS ESCARLATINA Streptococo do grupo A (SGA) - ÚNICA BACTERIANA Exotoxina pirogênica Doença auto-limitada, + comum em > 5 anos Pode ter + de 1 vez, pq tem + de 1 toxina (A, B, C) TRANSMISSÃO: gotículas / transmite enquanto durar a febre INCUBAÇÃO = máximo 5 dias PRÓDROMOS EXANTEMA CONVALE SCENCIA Dç estreptocócica: faringite Enantema peculiar língua em morango (papilas linguais hiperemiadas e hipertrofiadas) 1º língua morango branco/ 2º língua em morango vermelho TIPO: micropapulares eritematosas pele em LIXA (áspera) Sinais clássicos: - Pastia piora previa (PPP) acentuação do exantema nas áreas de dobras (principalmente fossa antecubital) - Filatov (palidez perioral) Centrifuga Descamação lamelar >> TRATAMENTO - PENICILINA BENZATINA IM, DU - 600.000 UI (<27 kg) ou 1.200.000 (> 27 kg) em DU por IM - AMOXICILINA, VO, 50 mg/kg/dia, 2-3 x ao dia x 10 dias Alternativa p px alérgico a penicilina Cefalexina, clindamicina, eritromicina ou azitromicina x 5 dias Principal dx diferencial: DÇ DE KAWASAKI MONONUCLEOSE Virus Epstein barr (EBV) em 90% dos casos 10% mononucleose-like (vírus hepatite, CMV...) TRANSMISSÃO: Contato íntimo com o paciente “Doença do beijo” PI: 40 dias – TUDO é mais arrastado o Faringite o Linfadenopatia GENERALIZADA o Esplenomegalia o Fadiga ou astenia o EXANTEMA – após amoxicilina o Sinal de Hoagland: edema palpebral (aparece em 30% dos casos) >> LABORATÓRIO - Hemograma com atipia linfocitária - Trombocitopenia – sugestivo de infecção viral - Presença de Ac heterofilos em > 4 anos – inespecíficos, feito com animais. >> ANTICORPOS ESPECÍFICOS - Anti-VCA (ptns não estruturais). Elevado do início ao fim da doença. - Anti-EA (ptns estruturais). Elevado no início da doença. - Anti-EBNA (ptns nucleares). Elevado ao fim da doença e 4-6 semanas após a infecção >> COMPLICAÇÕES Ruptura esplênica < 0,5% dos casos Obst de VA superior < 5% Síntomas neurológicos: cefaleia, convulsoes, ataxia cerebelar, sd de guillain-barré, sd de reye, sd de alice no país das maravilhas Anemia hemolítica c Coombs direto + Trombocitopenia Outros: miocardite, pneumonia intersticial, pancreatite, parótide e orquite. >> TRATAMENTO Não há tto especifico REPOUSO excluir atividades físicas por 1 mês ACICLOVIR em altas doses reduz a replicação viral Em caso de complicações CORTICOTERAPIA: PREDNISONA: 1 mg/kg/dia x 7 dias Max: 60 mg/dia OBS: não usar AAS DOENÇA DE KAWASAKI A causa da doença ainda não é bem estabelecida, mas diversos fatores parecem apontar para uma causa de provável origem infecciosa. Parece haver ainda alguma predisposição genética, o que explicaria a maior 7 incidência da doença em crianças de origem asiática, independentemente do local de moradia. - FATOR GENÉTICO (origem asiática) - PROVÁVEL ORIGEM INFECCIOSA (agente indefinido) >> FISIOPATOLOGIA Vasculite de artérias de pequeno e médio calibre tendência a acometimento das coronárias Não acomete: < 6 meses / Adultos Mais comum em < 5 anos >> DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Febre alta de pelo ou menos 5 dias + (4): - Conjuntivite não purulenta, não exsudativa - Alterações nos lábios e cavidade oral - Adenomegalia > 1,5 cm (manifestação menos encontrada) - Exantema – pode ser do tipo escarlatiniforme (vai ser pior na região inguinal) - Alterações nas extremidades – descamação nas pontas dos dedos >> DÇ ATÍPICA temos: - Febre há pelo menos 5 dias + * 2 ou 3 dos demais critérios clínicos + * PCR ≥ 3 mg/dl e/ou VHS ≥ 40 mm/hr - E mais a presença de alguma das duas condições laboratoriais abaixo: - ≥ 3 dos seguintes 1. Albumina ≤ 3 g/dl 2. Anemia 3. Elevação das transaminases 4. Plaquetas ≥ 450.000/mm3 depois do 7º dia 5. Leucócitos ≥ 15.000/ mm3 6. Leucocituria ≥ 10 leuc/campo - < 3 dos exames laboratoriais acima descritos, porém com ECO compatível >> COMPLICAÇÃO + TEMIDA - Aneurisma coronariano realizar ECODOPPLER cardiograma e repetir em algumas semanas QUESTÃO DE PROVA >> TRATAMENTO Altas doses de IVIG e de aspirina em doses anti- inflamatórias FASE AGUDA - IVIG: 2 g/kg, IV em 10-12 hs - AAS: 80-100 mg/kg/dia, 6/6 hs, VO, até que o px esteja afebril por 48 hs FASE CONVALESCENCIA - AAS: 3-5 mg/kg/dia até 6 ou 8 semanas RESUMO PRODROMOS EXANTEMA COMPLICAÇÕES SARAMPO (Paramixovírus) Tosse Fotofobia Koplik Linha do cabelo Descamação furfurácea Otite média aguda Pneumonia RUBÉOLA (Togavírus) Linfadenopatia - Artropatia Rubéola congênita ERITEMA INFECCIOSO (Parvovírus B19) - Face esbofeteada Exantema rendilhado Recidiva Crise aplásica Artropatia EXANTEMA SÚBITO (Herpes vírus humano tipo 6) Febre alta – some em crise Início no tronco Crise febril ESCARLATINA (S. pyogenes) Exotoxina pirogênica Faringite Língua em morango Micropapular Filatov (peribucal) Pastia (pregas) Supurativas Febre reumática GNPE VARICELA (Vírus varicela- zoster) - Vesículas Pleomorfismo Infecção 2ária Varicela progressiva SNC: ataxia cerebelar Dica: Pessoa "pedra 90" já ouviu falar? Então decore 36 do sarampo com 54 da varicela = 90. (Vacina/IG) - 5+4 = 9 então você decora que crianças <9m recebem IG Isolamento aéreo para: Varicela, Sarampo e BK. Alóctone = Importado de outra localidade onde ocorreu a doença. Descamação = Sarampo e Escarlatina. Algumas questões vão colocar linfadenopatia para tentar confundir com rubéola. Mas temos que ver o quadro como um TODO. Ex: Exantema Súbito pode ter linfadenopatia, mas ocorre um quadro clássico de FEBRÃO → Febre desaparece → Exantema aparece! 8 INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA - DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO Dificuldade para respirar, dor de ouvido, coriza, dor de garganta 1º passo Definir o diagnóstico anatômico: IRA Pode acometer qualquer ponto da via respiratória, desde a fossa nasal até o alvéolo pulmonar. - Qual IRA? (Sítio Anatômico?) BUSCAR 2 SINAIS- CHAVES !!! ESTRIDOR: Obstrução das vias de condução extrapleurais. Ruído de predomínio INSpiratório. Costuma indicar alguma doença que acomete geralmente a LARINGE. TAQUIPNEIA: Doenças nas vias aéreas inferiores Até 2 meses ≥ 60 irpm 2-12 meses ≥ 50 irpm 1-5 anos ≥ 40 irpm 5-8 anos ≥ 30 irpm > 8 anos ≥ 20 irpm OBS.: Até os 5 anos de idade, a presença de taquipneia é a grande marca de doença das vias aéreas inferiores (parênquima pulmonar). SEM TAQUIPNEIA, SEM ESTRIDOR Infecção das Vias Aéreas Superiores COM ESTRIDOR (FR VARIÁVEL) Doenças periglóticas COM TAQUIPNEIA, SEM ESTRIDOR Pneumonia Parâmetro avaliado COM taquipneia SEM taquipneia COM estridor Doenças periglóticas Doenças periglóticas SEM estridor Pneumonia IVAS INFECÇÃO DAS VAS Resfriado comum Complicação do resfriado sintomas catarrais - OMA - Sinusite Faringite aguda (dor de garganta) RESFRIADO COMUM Infecção viral dos seios paranasais Inflamação da mucosa nasal, mucosa dos seios paranasais e mucosa faríngea ETIOLOGIA - Rinovírus (50% dos casos) Uma criança de até 5 anos de idade (saudável) ficara resfriada de 6-8xao ano. Se a criança frequenta a creche, ela ficara resfriada 12x/ano - Coronavírus - Parainfluenza - Influenza - VRS Transmitido principalmente pelo contato direto OBS: os vírus que causam doença no trato respiratório podem acometer qualquer ponto da árvore respiratória. O rinovírus e o coronavírus acometem principalmente as vias aéreas superiores. O parainfluenza causa principalmente laringite; o influenza, a gripe; e o VSR, a bronquiolite. QUADRO CLÍNICO - Coriza no início é clara, hialina depois torna-se mucopurulenta - Obstrução nasal presença de roncos na ausculta pulmonar (indica secreção nas grandes vias aéreas) - Tosse nem sempre está presente, quando tem é de predomínio noturno - Febre Obstrução nasal e Coriza RONCOS Tosse Hiperemia de mucosas Febre TRATAMENTO - A doença é autolimitada. Deve-se acalmar a família, para que a criança não receba medicações desnecessárias. Podem ser usados: antipiréticos, analgésicos (paracetamol, dipirona, ibuprofeno em doses baixas). - Lavagem nasal com soro fisiológico – as narinas das crianças devem ser lavadas várias vezes ao dia. O SF faz uma desobstrução mecânica e também faz a criança espirrar. - Aumentar a ingestão de líquidos – quanto mais hidratada a criança estiver, mais fluida ficarão suas secreções. CI: AAS aumenta o risco de desenvolve síndrome de reye Degeneração hepática + encefalopatia letalidade altíssima >> O QUE NÃO USAR? - antitussígenos - descongestionantes - mucolíticos Pode recomendar a ingestão de 1 colher de mel para aliviar a tosse em > 1 ano... < 1 ano não indicar mel pelo risco de botulismo ESPERA QUE PASSA 😊 >> COMPLICAÇÕES: - OMA (+ frequente) - Sinusite bacteriana aguda SINUSITE BACTERIANA AGUDA Seios paranasais (que são estéreis) >> drenagem ocluída pela obstrução das VAS >> acúmulo de líquido >> proliferação bacteriana >> os seios são preenchidos por pus e acometidos por um processo inflamatório exuberante. Ao nascimento as crianças não têm todos os seios paranasais. Ao nascer: Seio Etmoidal e rudimento do seio maxilar (o seio maxilar estará totalmente pneumatizado quando a criança tiver 4 anos). O seio frontal começa a se formar na idade escolar (7 anos) e INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS NA INFÂNCIA 9 só estará completamente pneumatizado no início da adolescência. QUADRO CLÍNICO - Quadro arrastado Sintomas ≥ 10 dias – tosse diurna Sintomas do resfriado: tosse diurna e mais intensa, coriza mucopurulenta (lembrando que a coriza mucopurulenta está presente no resfriado comum também – a partir do terceiro dia). - Quadro grave ≥ 3 dias de febre ≥ 39º - secreção purulenta, acompanhada de tosse OBS: no resfriado não temos essa manifestação por + de 3 dias - Quadro “que piora” ETIOLOGIA - S. pneumoniae - H. influenzae não tipável - M. catarrhalis DIAGNÓSTICO O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO!!! (não há recomendação de exames de imagem – principalmente em crianças < 6 anos) TRATAMENTO - Amoxicilina 40-45 mg/kg/dia INDIVIDUALIZAR A DURAÇÃO Continuar por + 7 dias após a melhora OBS: se alergia usar CLARITROMICINA COMPLICAÇÕES CELULITE ORBITARIA (SBA SEIO ETMOIDAL) Sinusite do seio etmoidal - por contiguidade podemos ter o acometimento da órbita (a separação deles é feita por uma lâmina muito fina – lâmina papirácea) >> celulite orbitária >> infecção e inflamação da órbita e dos tecidos adjacentes >> CLÍNICA Inflamação da pálpebra Proptose Dor à movimentação ocular Edema na conjuntiva Não confundir com Celulite Periorbitária >> CELULITE PERIORBITÁRIA (pré-septal): a infecção e inflamação ocorrem nos tecidos da face (o globo ocular/órbita e tecidos adjacentes não são acometidos) – apenas a pálpebra estará acometida. Pode ser uma complicação de uma sinusite etmoidal, mas também pode ser consequente a qualquer trauma de face. Criança q tem q ser hospitalizada, admitida em cx para fazer drenagem. DX: TC de órbita para diferenciar DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Rinite Alérgica Prurido e espirros/ Palidez de mucosa Eosinófilos Sífilis 1os 3 meses Obstrução intensa/ Secreção sanguinolenta Corpo Estranho Rinorreia fétida/ Sanguinolenta Obstrução UNILATERAL OTITE MÉDIA AGUDA >> FISIOPATOLOGIA Infecção bacteriana da orelha média, que desencadeia uma reação inflamatória muito intensa... muito comum, principalmente nos 1os 2 anos de vida. A orelha média comunica-se com a nasofaringe através da tuba auditiva. A mucosa da tuba auditiva é contínua com a mucosa da nasofaringe. Se a mucosa da tuba auditiva estiver inflamada >> acúmulo de líquido no interior da orelha média (líquido que promove a sensação de ‘hipoacusia’) >> bactéria patogênica que coloniza a nasofaringe ascende e atinge orelha média >> o líquido estéril torna-se purulento >> intenso processo inflamatório na orelha média (formação de abscesso na orelha média) >> eventualmente essa secreção purulenta pode drenar >> causa perfuração da membrana timpânica, exteriorizando-se na forma de otorreia PICO: entre 6-12 meses 10 >> QUADRO CLÍNICO - Dor: Queixa específica, Irritabilidade - Otorreia secreção purulenta do conduto auditivo externo, quando há perfuração >> FATOR DE RISCO Mamadeira, uso de chupeta, creche, tabagismo passivo >> ETIOLOGIA S. pneumoniae H. influenzae (não tipavel) M. catharralis >> DIAGNÓSTICO CLÍNICO - OTOSCOPIA NORMAL: - membrana timpânica com estrutura transparente - membrana fina - brilhante (reflete a luz do otoscópio) - estrutura côncava - estrutura móvel (Otoscopia pneumática) OMA: - Hiperemiada - Opaca - ABAULADA (dado de maior especificidade p o dx - Otorreia (quando evolui p perfuração) OBS.: podemos ter hiperemia e opacidade em crianças sem OMA – somente o fato de a criança chorando, pode fazer com que a MT apareça hiperemiada. >> TRATAMENTO Analgésicos/ Antipiréticos ANTIBIÓTICOS ou OBSERVAÇÃO < 6 meses Qualquer idade Com otorreia Graves: Dor moderada a grave Febre > 39º C Dor > 48 hs 6 m – 2 anos: BILATERAL Nos demais casos é possível OBSERVAR 1ª escolha: AMOXICILINA 45 mg/kg/dia (10 dias) ou 80-90 mg/kg/dia Quando usar a dose + alta? crianças < 2 anos, crianças que frequentam creches, uso recente de ATB * Existem 3 bactérias que são responsáveis pela maioria dos casos: S. pneumoniae: a maioria é sensível (as cepas resistentes possuem a chamada “resistência intermediária” >> alteração da afinidade das PBP (PBP de baixa afinidade pela amoxacilina). >> essas cepas podem ser tratadas com amoxicilina, desde que a dose seja aumentada 80-90 mg/kg/dia – mesmo com menor afinidade, ao aumentar a dose, é possível saturar os receptores e com isso erradicar a bactéria) H. influenzae: beta-lactamase >> para o tratamento desses agentes precisamos prescrever amoxic + clavulanato (como 50% das cepas são sensíveis, não é necessário iniciar com amoxic + clavulanato; além disso, como a maioria dos casos é causado pelo estreptococo, inicia-se o tratamento somente com amoxacilina) M. catarrhalis: beta-lactamase Mycoplasma pneumoniae: Miringite bolhosa inflamação da membrana timpânica que acompanha quadros de OMA e se caracteriza pela presença de bolhas na superfície desta membrana. Falha terapêutica: AMOXACILINA + CLAVULANATO (cálculo com base no componente amoxicilina- se a criança estava recebendo amoxicilina na dose de 45mg/kg/dia, diante de falha, iremos aumentar a dose de amoxicilina e, com basenisso, calcular a dose de clavulanato) (hemófilo e moraxela – beta-lactamase) >> Situação especial: - OTITE + CONJUNTIVITE: Hemófilo! AMOXIC + CLAVULANATO Duração do tratamento: Não tem consenso, em geral por 10 dias. >> ATENÇÃO!!! Otite Média com Efusão (OM Serosa) Efusão SEM infecção aguda Evolução favorável Em até 3 meses >> COMPLICAÇÕES PERFURAÇÃO TIMPÂNICA: na maioria das vezes evolui com cicatrização espontânea. OTITE MÉDIA SEROSA/ EFUSÃO PERSISTENTE: quando há apenas o líquido sem a inflamação exuberante (que causa abaulamento/ dor), dizemos que o paciente tem OM serosa – isso pode ocorrer sem episódio prévio de OMA ou após OMA >> presença de nível hidroaéreo à otoscopia >> acompanhamento por 3 meses – na maioria dos casos há resolução espontânea >> pode ser necessário colocação de ‘tubo de ventilação para escoar a secreção e permitir a ventilação da orelha média. MASTOIDITE AGUDA: a apófise mastoide é toda revestida por espaços aéreos (células aéreas da mastoide) – essas células são revestidas por uma mucosa que é contínua com a mucosa da orelha média >> sempre que temos OMA, temos algum grau de inflamação na mucosa da mastoide >> a complicação ocorre quando a inflamação que está na mucosa torna- se mais profunda e passa a acometer o periósteo (periostite). 11 PERIOSTITE: Sinais: dor, calor, rubor e edema retroauricular (desaparecimento do sulco retroauricular e deslocamento do pavilhão da criança) Tratamento: internar a criança + exame de imagem (para avaliar a extensão do processo) – TC + ATB parenteral (ceftriaxone ou amoxicilina + clavulanato) – em alguns casos faz-se a miringotomia. FARINGITE BACTERIANA A faringite aguda pode ocorrer em qualquer fase da vida. Na maioria das vezes, a etiologia é viral – benigna e autolimitada. A faringite que nos preocupa é a bacteriana, e até prova em contrário, o agente etiológico é o Streptococcus beta-hemolítico do grupo A (S. pyogenes) >> risco de evolução com febre reumática QUESTÃO DE PROVA ETIOLOGIA Streptococcus β hemolítico do grupo A (S. pyogenes) QUADRO CLÍNICO 5 -15 anos PS: < 5 anos não é tão comum, < 3 anos é praticamente inexistente Febre alta e dor de garganta Exsudato amigdaliano Petéquias no palato Adenomegalia cervical NÃO TEM CORIZA OU TOSSE!!! DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HERPANGINA Úlceras na cavidade oral – Coxsackie A ADENOVIROSE Faringite exsudativa Conjuntivite Faringite + Conjuntivite = Febre faringoconjuntival MONONUCLEOSE Linfadenopatia Esplenomegalia Linfocitose com atipia OBS: não fazer atividade física pelo risco de ruptura esplênica PFAPA Episódios recorrentes e autolimitados desde os 2 anos de idade Acontece de 8-12 x por ano, com duração de 1 semana Periódica Febre, Aftosa estomatite, Faringite, Adenite TTO: corticoide resposta DRAMÁTICA NA PROVA: quadros recorrentes + aftas + culturas negativas DIFTERIA Membrana da amigdala acinzentada, difícil remoção Acompanha toxemia ANGINA DE VINCENT Gengivite ulcerativa necrosante aguda TTO: são quadros virais tratar com sintomáticos, anti-térmico, analgesico, hidratação DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR Teste rápido coleta secreção das amigdalas, coloca em um tubo com um liquido reagente ... coloca uma fita reagente + quando tem as 2 linhas Se + Tratamento Se - Realizar Cultura Se cultura + Tto Se cultura - Acompanhamento OBS: para evitar febre reumática, se cultura + iniciar ATB até 9 dias TRATAMENTO - Penicilina Benzatina, IM < 20 ou 27 kg: 600.000 UI > 20 ou 27 kg: 1.200.000 UI - Amoxicilina, VO x 10 dias 50 mg//kg/dia, dose máx 1 gr COMPLICAÇÕES NÃO SUPURATIVAS Síndrome nefrótica Síndrome nefrítica Febre reumática COMPLICAÇÕES SUPURATIVAS São complicações decorrentes do próprio agente infeccioso causando destruição tecidual. As duas principais complicações supurativas são: Abscesso peritonsilar + comum em adolescentes e adultos jovens >> QUADRO CLÍNICO - amigdalite - disfagia/ sialorreia (marcador de disfagia grave) - TRISMO (não consegue abrir a boca, tem espasmo do pterigoide) No Exame Físico desvio da úvula, em sentido contralateral >> TRATAMENTO - Internação hospitalar - Antibiótico terapia SGA + anaeróbios + S. aureus Amoxicilina + Clavulanato Clindamicina - Aspiração por agulha OU Incisão e drenagem QUESTÃO DE PROVA 12 Abscesso retrofaríngeo Resultado da infecção dos linfonodos que ocupam o espaço retrofaríngeo >> esses linfonodos podem evoluir com formação de abscesso. < 5 anos espaço é preenchido por linfonodos >> QUADRO CLÍNICO IVAS recente qualquer Febre alta e dor de garganta Disfagia e sialorreia Dor à mobilização do pescoço Estridor (RARO) >> DIAGNÓSTICO Radiografia lateral do pescoço: aumento do espaço retrofaríngeo (diâmetro do espaço retrofaríngeo maior que o diâmetro de um corpo vertebral adjacente) TC de pescoço >> TRATAMENTO ATB parenteral + drenagem (avaliar indicação de drenagem) = inicialmente a drenagem será recomendada se o abscesso for muito grande ou se houver alguma complicação por conta do abscesso – caso contrário, inicia-se ATB e indica-se drenagem somente se não houver melhora clínica. ESTRIDOR ESTRIDOR: obstrução das vias de condução extrapleurais (principalmente ao nível da laringe) Ruído predominantemente inspiratório que iremos escutar quando há obstrução nas vias de condução extrapleurais (oscilação que o ar sofre ao passar por uma via obstruída >> ruído) Inspiração >> tendência ao colabamento da laringe Expiração >> o calibre das grandes vias tende a aumentar. O paciente com estridor é um paciente que apresenta uma obstrução (ex.: edema na mucosa da laringe) >> o calibre do lúmen da laringe diminui >> ao inspirar o calibre naturalmente se reduz, caso haja edema, haverá uma redução ainda maior do calibre de passagem do ar >> essa oscilação do ar leva ao surgimento do estridor. Na expiração o calibre da via aérea volta a aumentar e assim o ar consegue passar. O estridor também pode estar presente na expiração, mas nesse caso teremos uma obstrução muito mais importante! Com estridor + FR variável Dç periglótica - Abscessos profundos de pescoço - Epiglotite aguda - Laringotraqueobronquite aguda EPIGLOTITE AGUDA >> DEFINIÇÃO Infecção bacteriana da mucosa que reveste a epiglote e os tecidos adjacentes. Epiglote: é uma lâmina cartilaginosa fina que oclui o orifício glótico (sempre que deglutimos, a epiglote se fecha e impede que o alimento chegue à arvore respiratória). Na epiglotite a mucosa que reveste a epiglote está infectada e inflamada >> estrutura espessa e pesada >> não consegue mais abrir e fechar com facilidade >> caminha para uma obstrução completa da via respiratória. >> ETIOLOGIA Haemophilus influenzae B S. pneumoniae S. pyogenes S. aureus >> QUADRO CLÍNICO Quadro Agudo e fulminante Febre alta e toxemia Dor de garganta, disfagia e sialorreia / Estridor Posição em tripé >> DIAGNÓSTICO CLÍNICO IMAGEM Radiografia lateral: Sinal do polegar Solicitado apensa em caso de duvidas >> CONDUTA IMEDIATA Garantir a via aérea da criança Intubação a epiglotite aguda é uma das intubações + difíceis na pediatria Traqueostomia Enquanto isso: - Deixe a criança em paz - Em posição confortável - Não visualize a orofaringe - Não solicite exames - Oxigênio >> TRATAMENTO Antibioticoterapia (Cefuroxima, Ceftriaxona ou meropenem x 10d) Bom prognóstico >> PREVENÇÃO - Imunização de TODAS crianças- PPE: Rifampicina 20 mg/kg/dia (máx 60 mg/dia) 1x/dia, VO, 4 dias - Recomendado p TODOS contactantes (<4 anos c vacinação incompleta) LARINGOTRAQUEÍTE VIRAL Inflamação + edema da mucosa laríngea >> ETIOLOGIA Virus parainfluenza (75%) >> QUADRO CLÍNICO Pródromos catarrais Febre baixa 13 Tosse metálica (CRUPE) aponta para o acometimento da laringe (mãe refere: “tosse de cachorro” – tosse ladrante). Estridor predominantemente INSpiratório Rouquidão doença que acomete as cordas vocais >> EXAMES COMPLEMENTARES Radiografia simples estreitamento da via aérea na região epiglótica Sinal da Torre ou Sinal da Ponta do Lápis ‘ >> TRATAMENTO COM Estridor em Repouso (Tem edema importante) - Adrenalina (NBZ) 0,5 ml/kg (máx 5 ml) - Corticoide Dexametasona (0,6 ml/kg, DU, IM ou VO) - Observar por 2 horas SEM Estridor em Repouso - Corticoide - NBZ com adrenalina >> DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Laringite Estridulosa Despertar súbito sem Pródromos de infecção viral Melhora espontaneamente, não tem tto especifico Traqueíte Bacteriana S. aureus S. pneumoniae, S. pyogenes, M. catharralis, H. influenzae não tipavel >> QUADRO CLÍNICO Febre alta/ piora clínica, toxemia, secreção purulenta espessa Resposta parcial ou ausente à adrenalina >> TTO Internação hospitalar, ATB venoso (cobertura antiestafilocócica – Ceftriaxona/ Oxacilina) e cuidados intensivos TRATAMENTO LEVE: corticoide MODERADO: corticoide + adrenalina GRAVE: corticoide + adrenalina + considerar IOT Principal anomalia congênita que leva ao estridor crônico é a LARINGOMALÁCIA. Início nas 1as semanas de vida. Quadro se agrava com choro, agitação e alimentação O estridor se agrava pela posição supina (decúbito dorsal) e aliviado pela posição prona (decúbito ventral). Com taquipneia, sem estridor Doença das vias aéreas inferiores PNEUMONIA Bacteriana Quadro Agudo e Grave Atípica Curso insidioso, forma arrastada Viral (Bronquiolite) presença de SIBILOS PNEUMONIA POR S. aureus É uma pneumonia rara. A maior parte desses eventos se concentram no primeiro ano de vida (lactentes). Criança pequena, com evolução grave e cheia de complicações, e além disso, há uma porta de entrada cutânea (alguma doença que sugira etiologia estafilocócica – ex.: impetigo, abscesso >> disseminação hematogênica) >> QUANDO PENSAR? - Quadro grave - Complicações (Derrame pleural, Pneumatocele) - Porta de entrada cutânea PNEUMONIA BACTERIANA >> QUADRO CLÍNICO Início: Pródromos catarrais (durante 2-3 dias = tosse discreta) Evolui com: Febre alta e tosse intensa TAQUIPNEIA Pode apresentar sinais clássicos: estertores inspiratórios (no começo da dç), broncofonia, alteração do frêmito vocal, pectorilóquia Sinais de gravidade: tiragem subcostal, batimento de asa nasal (BAN), gemência/ gemido (surge quando exala através de uma glote parcialmente contraída), cianose/ SpO2 < 92% SINAIS DE GRAVIDADE TIRAGEM SUBCOSTAL (a tiragem subcostal é um marcador de uma importante diminuição da complacência pulmonar >> a tiragem surge sempre que o diafragma tem de realizar uma contração muito vigorosa, tracionando seus pontos de inserção nos arcos costais. Para que a tiragem seja considerada sinal de gravidade, é necessário que ela seja mantida = a cada inspiração observa-se a retração do tórax da criança). BATIMENTO DE ASA NASAL (dilatação das narinas a cada inspiração >> essa dilatação tem como objetivo diminuir a resistência ao fluxo aéreo, e assim, diminuir o trabalho respiratório). GEMÊNCIA (som que surge quando a expiração ocorre através de uma glote parcialmente fechada >> a criança tem gemido quando ela está tentando aumentar > 2 meses S. pneumoniae + comum S. aureus AMB: Amoxicilina, 7-10d / reagendar avaliação em 48 hs HOSP: Penicilina Cristalina IV Se muito grave: Oxacilina + Ceftriaxona < 2 meses - Streptococcus agalactiae (grupo B) – trato genital feminino - Gram-negativos entéricos: Transmissão vertical. Na vida intra-uterina ou durante a passagem pelo canal de parto. Geralmente ocorrem nos primeiros dias de vida. Ampicilina + Aminoglicosídeo 14 sua capacidade residual funcional. O paciente com PNM tem uma diminuição da capacidade residual funcional - volume de ar que fica no pulmão ao final da expiração; se os alvéolos estão preenchidos por líquido, a capacidade diminui. Ao manter a glote parcialmente fechada, o ar fica parcialmente aprisionado, aumentando com isso, o tempo de troca gasosa). CIANOSE (criança com infecção respiratória aguda e que está taquipneica e cianótica = PNM muito grave). >> PNM GRAVE: taquipneia + tiragem subcostal >> PNM MUITO GRAVE: taquipneia + cianose REVALIDA 2020 – Um pré-escolar com 3 anos de idade é atendido no pronto-socorro com quadro de tosse produtiva e febre alta há 4 dias, associado à dificuldade respiratória. No exame físico, apresenta- se febril, emagrecido, hipocorado (2+/4+), hidratado, com boa perfusão periférica, com temperatura axilar de 39º C, FC = 110 bpm e FR = 15 irpm. O paciente apresenta retração subcostal e tiragens intercostais, com murmúrio vesicular diminuído em base do hemitórax esquerdo. Segundo o Programa de Atenção Integrada das Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) do MS, qual é a classificação do quadro respiratório da criança? RESPOSTA: Pneumonia Grave >> DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR Radiografia de tórax NÃO É OBRIGATÓRIA! - Indicada nas hospitalizações - Auxilia no diagnóstico (infiltrado pulmonar) – um exame alterado reforça o diagnóstico; mas o exame normal não exclui o diagnóstico. As alterações radiográficas são posteriores às manifestações clínicas. - Pode “sugerir” etiologia pneumonia bacteriana CONSOLIDAÇÃO AEROBRONCOGRAMA ar dentro do alvéolo contrastando c exsudato / liquido nos alvéolos CUIDADO! Não confundir com TIMO visível em criança < 3 anos “Sinal da vela do barco” >> Presença de complicações - mais comum: derrame pleural: – podemos suspeitar de um derrame pleural de acordo com o exame físico do paciente: - diminuição do FTV, ausência ou diminuição dos MV, percussão maciça ou submaciça. A maioria das pneumonias estafilocócicas evoluem com a formação de derrame pleural; porém sempre que estivermos diante de uma criança com derrame parapneumônico, o S. pneumoniae ainda é o agente mais provável (pois a PNM pneumocócica é muito mais comum!) OBS: CUIDADO: TIMO (aspecto triangular ou lobulado) – não é incomum que crianças sejam tratadas por um infiltrado pulmonar que na realidade é o timo (sinal do barco a vela). Outros exames: o Hemograma (presença de leucocitose) o Hemocultura (a taxa de positividade é muito baixa) o Líquido pleural >> TRATAMENTO Indicações de Hospitalização: - Idade < 2 meses - Comprometimento respiratório grave - Sinais gerais de perigo vomita tudo que ingere, criança incapaz de aceitar líquidos - Doença de base EX: Cardiopatia congênita, imunodeprimido - Complicação Radiológica Derrame pleural, abscesso OBS1: NELSON (Pediatria): recomenda a internação em todos os menores de 6 meses TRATAMENTO AMBULATORIAL (> 2 meses) Amoxicilina (VO) Penicilina procaína (IM) Duração do tratamento: em média = 10 dias TRATAMENTO HOSPITALAR (> 2 meses) Penicilina cristalina (IV) PNM muito grave: oxacilina + ceftriaxone (cloranfenicol) TRATAMENTO HOSPITALAR (< 2 meses) AMPICILINA + AMINOGLICOSÍDEO OBS2: Em provas discursivas = sempre que a criança tiver de ser internada, além das prescrição de ATB, deve escrever que ela deve ser internada! >> FALHA TERAPÊUTICA1) Paciente não aderiu ao tratamento 2) A doença não era bacteriana, mas sim viral 3) Resistência bacteriana - Sempre que estiver diante de um paciente internado (que está recebendo tratamento adequado) Avaliar a presença de complicações Principal complicação: DERRAME PLEURAL o derrame pleural que é causa de falha terapêutica é o derrame pleural infectado, ou seja, um empiema = o paciente que tem empiema não melhora com simples ATB, mas só irá apresentar melhora quando for realizada drenagem torácica. É um derrame inflamatório? Transudato É um derrame não inflamatório? Exsudato 15 Derrame pleural parapneumônico é um derrame exsudativo o que queremos saber é se ele tem um simples exsudato inflamatório ou se já evolui com formação de empiema. Eventualmente, as bactérias que estavam causando a PNM podem atingir o espaço pleural e começam a proliferar no líquido pleural >> exsudato infectado (empiema). A única forma de saber se o paciente com derrame pleural tem somente um exsudato ou se já tem um empiema é fazer a toracocentese e avaliação do líquido pleural. Exsudato (fases iniciais) inflamatório OU empiema Falha após 48-72 hs Solicitar Radiografia TEM DERRAME? Se SIM TORACOCENTESE! Em estágios iniciais, o líquido pode ainda não apresentar aspecto purulento, assim, podemos lançar mão de outros parâmetros bioquímicos: pH <7,2; glicose diminuída (<40mg/dl) – pelo consumo bacteriano, presença de bactérias (pelo gram ou cultura). TEM EMPIEMA? Se SIM DRENAGEM, manter tratamento Empiema: liquido purulento, pH < 7,2, glicose < 40 mg/dl, bactérias PNEUMONIA ATÍPICA Início de quadro insidioso Tem uma dissociação clinico-radiológica Quadro arrastado e com manifestações extrapulmonares Sem melhorar com penicilina Microorganismos: não crescem em meios de cultura convencionais Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia atípica É + frequente > 5 anos >> QUADRO CLÍNICO: Início gradual: doença + arrastada Cefaleia, odinofagia, rouquidão Tosse + Taquipneia Crioaglutininas em títulos elevados (frio) pacientes Falcêmicos >> TTO: Macrolídeos Claritromicina Chlamydia trachomatis Pneumonia Afebril do lactente Etiologia: Chlamydia trachomatis PARTO VAGINAL (ou cesárea com bolsa rota prévia) A clamídia irá colonizar a criança em dois pontos principais: conjuntiva e nasofaringe – e a partir daí teremos as manifestações clínicas. >> QUADRO CLÍNICO: Conjuntivite no RN: devem ser tratadas com ATB sistêmica, pois além do tratamento da conjuntivite também queremos eliminar o microrganismo da nasofaringe, caso contrário, a criança poderá evoluir com PNM. Pneumonia 1º trimestre (1-3 meses) início insidioso (afebril) Tosse + taquipneia >> EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma: eosinofilia Radiografia: infiltrado intersticial (não há o padrão de condensação como o encontrado nas pneumonias bacterianas; o que iremos ver é um infiltrado intersticial ou uma hiperinsuflação). >> TRATAMENTO Macrolídeos Eritromicina, Claritromicina OU Azitromicina OBS: a eritromicina está tipicamente associada a um maior risco para o desenvolvimento de estenose hipertrófica de piloro. >> DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A descrição de tosse emetizante = sempre deve nos fazer lembrar de um diagnóstico diferencial da PNM afebril do lactente COQUELUCHE Agente: Bordetella pertussis >> 3 fases: - Fase catarral - Fase paroxística ocorrência de paroxismos de tosse intensa (ACESSOS DE TOSSE, tipicamente seguidos pela emissão de um GUINCHO) - Fase de convalescença < 3 meses: tosse + APNEIA + cianose eventualmente pode convulsionar Reação leucemoide: Leucocitose muito intensa + LINFOCITOSE **enquanto a criança não recebeu a vacina, ela estará suscetível à infecção. A imunidade após a infecção/ vacina não é uma imunidade muito permanente – os títulos de acs vão progressivamente diminuindo (assim, se a mulher foi vacinada muito tempo antes, não terá acs suficientes para proteger o RN). Todas as gestantes a partir da 27ª. sem recebem uma dose de tríplice bacteriana acelular >> produção de acs que passam pela placenta >> o bebê estará protegido antes mesmo dele ter sido imunizado. >> TTO OBJ: reduzir o período de transmissibilidade 1ª opção: Azitromicina 2ª opção: Claritromicina Se CI macrolideos: sulfametoxazol-trimetropim ANTIGAMENTE: usava eritromicina ISSO MUDOU AZITROMICINA, DU x 5 dias < 6 meses: 10 mg/kg/dia > 6 meses: 10 mg/kg, DM 500 mg no 1º dia e 5 mg/kg (máx 250 mg) do 2º ao 5º dia BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA Primeiro episódio de sibilância associado a uma infecção viral em uma criança menor de 2 anos A bronquiolite nada mais é do que uma infecção viral do trato respiratório inferior. Na infecção viral, o vírus chega ao trato respiratório inferior propagando-se de célula a célula até alcançarem o interior dos alvéolos. Portanto, antes da infecção atingir os alvéolos, os bronquíolos terão sido infectados – na criança <2 anos, 16 essa infecção bronquiolar terá repercussão muito maior do que a infecção alveolar propriamente dita (pois crianças <2 anos apresentam bronquíolos com calibre muito pequeno>> edema e acúmulo de muco nos bronquíolos >> diminuição do calibre >> doença obstrutiva das pequenas vias aéreas >> o ar consegue entrar na inspiração, mas não consegue sair na expiração >> o ar sai com dificuldade/ oscilando >> SIBILOS). >> ETIOLOGIA Vírus Sincicial Respiratório (VSR) >> QUADRO CLÍNICO < 2 anos Pródromos catarrais Febre e tosse Taquipneia SIBILOS/ Tempo expiratório prolongado Só dá o diagnóstico de Bronquiolite Viral Aguda quando está acontecendo pela 1ª vez na vida da criança. >> EXAMES COMPLEMENTARES - Diagnóstico deve ser CLÍNICO - Hemograma: costuma ser normal - Pesquisa de antígenos virais em aspirado nasofaringe: podemos presumir que o vírus presente na nasofaringe é o responsável pela doença do trato respiratório inferior, pois não somos colonizados por vírus (diferentemente do que ocorre com bactérias). - Radiografia de tórax: sinais de hiperinsuflação (retificação de cúpula diafragmática, aumento dos espaços intercostais, hipertransparência pulmonar). - Complicação que podemos ter na bronquiolite viral aguda: atelectasia (eventualmente em alguns pontos da árvore respiratória, ao invés de obstrução parcial, temos uma obstrução completa – todo o ar distal a essa obstrução é reabsorvido e desenvolve-se então uma atelectasia). >> DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OBS: Se a criança começa a apresentar repetidos episódios de Sibilância: o grande dx diferencial é ASMA ASMA x BRONQUIOLITE >> Sibilância transitória precoce: criança que sibilou nos primeiros 2 ou 3 anos de vida (repetidos episódios) e depois parou de sibilar, e, aos 6 anos de idade, não sibilava mais = repetidos episódios de bronquiolite. >> Sibilante persistente: repetidos episódios nos primeiros 2 anos de vida e depois dessa idade continuou sibilando = criança que provavelmente tem asma. >> Sibilante de início tardio: não sibilou no início da vida, mas começou a sibilar na idade escolar (6-7 anos) = provavelmente tem asma. OBS: O grande problema é fazer o diagnóstico diferencial nos dois primeiros anos de vida entre o sibilante transitório precoce e o sibilante persistente. O que ajuda a fazer a distinção. SIBILANTE PERSISTENTE/ ASMA Episódios recorrentes (na ausência de sinais de infecção viral) História familiar positiva Rinite alérgica e eczema atópico Eosinofilia (> 4%) Asma: iniciar corticoterapia inalatória >> TRATAMENTO A maioria das crianças será tratada ambulatorialmente. Embora configure como uma das principais causas de internação. Para crianças Internadas: < 12 sem, PMT (< 32 sem), gravidade - Oxigenoterapia: se SatO2 < 90-92% cânula nasal de alto fluxo - Nutrição/ Hidratação: HV com solução isotônica - NBZ com salina hipertônica Hospitalizada - Β2-agonista: teste terapêutico? NÃO! CORTICOIDES NÃO TEM BENEFÍCIO Indicar p criança q tem ASMA, q tem vários episódios de SIBILO Fisioterapia respiratória NÃO FAZ! >> PREVENÇÃO Lavagem das mãos Palivizumabe – anticorpo para VSR - < 1 na: PMT < 29 sem - < 2 anos: c/ cardiopatia congênita ou dç pulmonar da prematuridade (5 doses no 1 ano de vida + 5 doses no 2 ano de vida) PALIVIZUMABE 15 mg/kg, IM, mensalmente, durante o período previsto de maior prevalência da infecção pelo VSR – outono e inverno. - SBP: também para < 6 meses: PMT ente 29 e < 32 sem 17 PERÍODO DE LATÊNCIA = intervalo de tempo entre a administração da vacina e a produção de anticorpos (nesse período o indivíduo ainda não está protegido) Febre amarela = período de latência de 10 dias. NÃO HÁ INTERVALO MÁXIMO (algumas vacinas são administradas em várias doses >> quando somos vacinados pela primeira vez, são formadas céls de memória >> nas administrações subsequentes, o objetivo é a estimulação das céls de memória – que permanecem no organismo por tempo indefinido >> logo, não há necessidade de se reiniciar o esquema vacinal a partir da primeira dose em casos de esquemas incompletos) AS VACINAS PODEM SER ADMINISTRADAS SIMULTANEAMENTE (exceto: febre amarela e tri/ tetraviral >> intervalo de 30 dias entre as vacinas é recomendado). TEMPERATURA recomendada pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) do MS para acondicionamento da vacina em refrigerador a nível local é entre + 2º C a + 8º C. Imunidade Inata Inespecífica Imunidade Adquirida Específica; Direcionada / Exposição; Ativa / Passiva. >> REGRAS BÁSICAS Podem ser simultâneas Exceto: FA/ Tríplice Viral ou FA/ tetraviral em < 2 anos Intervalo de 30 dias Não há intervalo máximo entre doses de mesma vacina Período de Latência Febre amarela: 10 dias antes >> FALSAS CONTRAINDICAÇÕES Doenças comuns benignas (resfriado, diarreia não grave, doenças dermatológicas impetigo) afebril Desnutrição (ainda que grave). A resposta não é a mesma, obvio, mas a relação risco/benefício é superior a não fazer a vacina. Relato de Alergia não grave à dose prévia. CI: Anafilaxia prévia!!! Hospitalização (crianças que nascem e ficam internadas por muito tempo) CI: VOP / (SBIM – VORH). Não pode ser feita no hospital pois pode se disseminar pelo hospital. (MS). E a sociedade de imunização tb não recomenda a do rotavírus! História familiar de eventos adversos Uso de corticoide sistêmico em dose baixa. CI: prednisona ≥ 2 mg/kg/dia ou ≥ 20 mg/dia por ≥ 14 dias >> CONTRAINDICAÇÕES Doença febril (doença com febre alta). Anafilaxia prévia (necessitou de adrenalina com relato de vacina prévia. Quadro benigno, com necessidade de uso de antihistamínico comum não é uma CI). CALENDÁRIO VACINAL Ao Nascer BeBe BCG + Hepatite B 2 meses 4 P Penta + Polio (V1P) + Pneumo-10 + Rotavírus (Piriri) 3 meses “Vira o 3 p virar um M” Meningo-C 4 meses = 2 m 5 meses = 3 m 6 meses “5 + 1” Protegida contra 6 doenças Saltos em 3 Penta + Polio (V1P) ** 3ª dose da penta e da pólio 9 meses Febre amarela em áreas recomendadas, atualmente é recomendada em TODO território nacional 12 meses Aniversário de 1 ano - *Tr*ês *M*elhores *P*resentes Tríplice viral + Meningo-C + Pneumo-10 15 meses 15 anos, macete da debutante: “A Debutante Vomita Tequila” Hepatite A + DTP + VOP + Tetraviral 4 anos “Depois Você Faz Vacina?” DTP + VOP + Febre Amarela + Varicela Adolescente HPV + Meningo C dT: reforço 10/10 anos Campanhas VOP e Influenza AGENTES VIVOS BRAVO 34 “BRAVO – 34: se somar 3 + 4 = 7, ou seja, 7 vacinas!” o Atenuados e autorreplicativos, O agente é inoculado e vai sofrendo replicação, mas é um vivo atenuado, ou seja, com baixa patogenicidade, virulência... o Agentes de baixa patogenicidade, mas eventualmente podem causar doença. Podem causar a própria doença que o vírus está sendo inoculado. o Via ID, VO ou SC o CONTRAINDICAÇÃO Vírus Vivo Imunodeprimidos Gestantes (risco teórico de infecção fetal) BCG Ao nascer, preferencialmente < 12 hs - M. bovis atenuado. - Em < 5 anos 4a 11m e 29 dias - Proteção FORMAS GRAVES de TBC (miliar e meníngea). Mas continua suscetível as outras formas de TBC. - Via Intradérmica = Administração na inserção inferior do M. deltoide D, dose de 0,1 ml. (a adm de forma errada, aumenta o risco de efeitos adversos). - Via ID Mácula pústula úlcera < 1cm cicatriz ** OBS: - não passar pomadas - é comum ocorrer adenomegalia axilar ipsilateral / Gânglio < 3 cm (10% pode ter acometimento ganglionar em região axilar, supra ou infraclavicular) - NÃO REVACINAR a criança sem cicatriz (Não significa falta de proteção) >> EVENTOS ADVERSOS Úlcera > 1 cm (>12 sem); Abscesso subcutâneo frio Usa-se ISONIAZIDA (10 mg/kg/dia) – úlcera pode aguardar até 12 sem, se não cicatrizou, pode usar isoniazida tbm Linfadenite supurada; >BCG >Rotavírus >febre Amarela >Varicela >vOp >TRÍplice viral >TETRAviral IMUNIZAÇÕES 18 >> CI / ADIAMENTO: Peso < 2 kg Doença de pele muito extensa Contato domiciliar com bacilífero nesse caso ele não recebe a BCG, e inicia tratamento com isoniazida/ rifampicina x 3 meses. “RN que mora com alguém que tem TB pulmonar”. Exposição ao HIV: RECEBE A VACINA REVACINAR: apenas contactantes de HANSENIASE OBS: em SP a BCG tem algumas diferenças, olhar no site! VACINA ORAL DE POLIOMIELITE (VOP) - Vacina do “Zé gotinha” VO - Bivalente (VOPb 1 e 3) Antes era trivalente: < 2016. O Poliovirus 2 era o q estava mais relacionado aos eventos adversos. - Só pode ser feito Reforços < 5 anos (aos 15 meses e 4 anos) Após VIP. >> EV ADVERSOS: Poliomielite pelo vírus vacinal, em imunodeficientes pode ocorrer meningite asséptica e encefalite - A VOP interrompe a transmissão do vírus selvagem. “Pode acabar com a poliomielite no mundo”. / A VIP não! Vantagens em relação à VIP: o Indivíduo vacinado excreta o vírus vacinal no meio ambiente. o Quando o paciente recebe a vacina inativada caso ele entre em contato com o vírus selvagem, embora não desenvolva a doença, ele continuará a eliminar o vírus selvagem (perpetua o ciclo de transmissão); já com VOP, desenvolve-se uma imunidade de mucosa em que ele não eliminará o vírus selvagem. >> CONTRAINDICAÇÕES - Imunodeficientes - Em uso de corticoide em dose imunossupressora - Contactantes de imunodeficientes e hospitalizados Pois o paciente elimina o vírus pelas fezes e pode contaminar o imunodeprimido. REVACINAR: se a criança cuspir, vomitar ou regurgitar (apenas 1x) ROTAVÍRUS (VORH) Rotavírus atenuados G1 VO: 1,5 ml Intervalo mínimo de 30 dias Objetivo: reduzir incidência de formas graves (das hospitalizações por diarreia por rotavírus). Desidratação grave. Cuidado: essa vacina só tem sua segurança validade até uma determinada idade bem específica. 1ª dose: até 3m15d 2ª dose: até 7m29d >> CONTRAINDICAÇÕES Invaginação prévia Malformação intestinal não corrigida NUNCA REAPLICAR!!! mesmo que a criança cuspa, regurgite ou vomite logo após a adm. Considera-se feita quando a criança for fazer a 2ª dose. FEBRE AMARELA - Composição: vírus atenuado / desenvolvida em embrião de galinha - Indicada em todo o Brasil (2020) - Via SC: 0,5ml - 9 meses e 4 anos - até 59 anos (idoso – após avaliação) Não vacinado: 1 dose Vacinado ANTES dos 5 anos (com 1 dose): 1 reforço Vacinado APÓS 5 anos: SEM reforço >> EVENTOS ADVERSOS - Doença neurológica (encefalite) - Doença visceral, viscerotrópica (SDMO – pode levar a óbito). >> CONTRAINDICAÇÕES - < 6 meses – tem MAIOR risco de encefalite (CI absoluta) - Mulheres amamentando crianças < 6 meses. Se for muito importante vacinar a mulher (Ex: mulher que trabalha coletando sangue de macacos infectados), pode vacinar a mulher, mas ela tem q ficar no mínimo 10 dias sem amamentar (o ideal seria 28 dias)! Faz-se reserva para o período que vai ficar sem amamentar. - Anafilaxia ao ovo (Anafilaxia = necessidade de adrenalina). É a única vacina que não pode ser feita na presença de anafilaxia. Antes influenza tb era. - Doenças do timo - Imunodeficientes - Gravidez. OBS: Em casos de surtos pode-se antecipar a doença (mas nunca antes dos 6 meses). Em 2018, essa vacina passou a ser recomendada em TODO O TERRITÓRIO Nacional (antes era só para áreas de recomendação). TV-SCR - Composição: vírus atenuado do Sarampo, rubéola e caxumba - Complicação + frequente da caxumba: meningite - Adm: SC 0,5 ml Até 59 anos Até 29a: 2 doses 30-59a: 1 dose ≥ 1 ano Prof saúde: 2 doses - DOSE ZERO: 6-11 meses: não é válida para rotina - DIA “D” da vacinação contra o sarampo foram priorizadas crianças entre 6 e < 5 anos. - Pode surgir febre após o 5º-12º dia pós vacinal Em casos suspeitos de sarampo deve ser feito o bloqueio vacinal em até 72 horas e IG até o 6º dia após a exposição IG indicado em grávidas não vacinas, < 6 meses e imunodeprimidos >> OBSERVAÇÕES - Anafilaxia a ovo: não é contraindicação - Respeitar o intervalo com hemoderivados. Adiar se uso recente de IG, sangue ou derivados. Até 2-4 semanas após a vacinação (ao administrar a vacina, ela é administrada por via SC e o vírus será liberado na corrente sanguínea, estabelecendo uma viremia, para que uma resposta imune suscitada, o vírus deve sofrer replicação >> logo, a vacina deve ser adiada se houver uso recente de Ig, sangue ou derivados) >> enquanto o indivíduo tiver acs circulantes, estes irão impedir a replicação do vírus vacinal). - Adiar se uso recente de imunoglobulina, sangue ou derivados 19 - Revacinar se IG, sangue ou derivados em até 15 dias após a vacinação TETRAVIRAL - SCRV - Tríplice viral + vírus varicela atenuado até < 5 anos - Apenas após a tríplice ↑ após crise febril VARICELA 4 anos até < 7 anos REVALIDA 2020 – Uma mãe leva seu filho com 2 anos de idade para consulta na USF relatando que a criança apresenta febre não aferida e lesões vésico-pústulo-crostosas em tronco há 2 dias. Segundo o PNI, o calendário de vacinação esteve completo somente até os 6 meses de idade, pois a mãe disse que deixou de vacinar a criança porque passou a trabalhar em turno integral, não tendo como leva-la à USF. Quais são as vacinas que preveniria a atual doença e a idade para sua administração? RESPOSTA: Vacina tetraviral; 15 meses AGENTES NÃO VIVOS Não causam doença. O que podemos ter é a apresentação de efeitos adversos. Podem conter adjuvantes (alumínio) “aquele que adjuda as vacinas não vivas”. Coloca no frasco da vacina e causa muita reação inflamatória no local de aplicação, e chama muitas células inflamatórias e células apresentadoras de antígenos. Imunopotencializador / Via IM, pois tem que causar muita reação inflamatória Podem ser conjugadas (Pnm-10; MnC; Hib): essas 3 bactérias são encapsuladas, formadas por polissacarídeos – açúcar (não desencadeiam resposta imune). Ativa somente linfócito B, mas não ativa linfócito T. Portanto, proteger contra bactérias encapsuladas é muito difícil. E para conferir proteção contra esse sacarídeo, faz-se conjugação a uma proteína (sacarídeo + proteína): Conseguem imunizar < 2 anos. Resposta T-dependente. HEPATITE B Composição: Ag de superfície (HBsAg) - para TODA a população. Inclusive Idosos. - Indivíduo vacinado = anti-HBs (marcador de vacinação). - Aplicação: 1ªs 12 hs de vida Objetivo: reduzir o risco de transmissão vertical (independente da situação da mãe). - Se > 7a não vacinado: 3 doses (0 – 1 – 6) Considerar doses prévias Mãe HbsAg +: VACINA E IMUNOGLOBULINA RN = vacina e imunoglobulina (ideal: é que sejam feitas simultaneamente; se não for possível, a imunoglobulina pode ser feita até o 7º dia de vida). - Em pernas diferentes e ambas por via IM - Não tem problema de dar vacina (antígeno) e imunoglobulina pois é vacina de vírus não vivo. - IM, vasto lateral da coxa nos lactentes - no deltoide nos > 2 anos - 0,5 ml ≤ 19 anos - 1 ml > 20 anos >> SOROLOGIA pós-vacinal: Profissional de saúde. -- Vacinado: apenas anti-HBs. -- Sorologia 1-2 meses após termino do esquema: se negativo – REPETIR 3 doses. PENTAVALENTE - DTP (Difteria + Tetano + Coqueluche - Pertussis) + Hib + Hepatite B Toxoide diftérico e tetânico Bacilos mortos da coqueluche - Haemophilus influenzae tipo B - Hib (proteção contra doença invasiva por hemófilo tipo B) = sacarídeo capsular conjugado - Até < 7 anos (6a 11m e 29d) >> EVENTOS ADVERSOS: Principalmente devido a DTP – componente Pertussis Febre alta (39,5º C) ou choro persistente/ incontrolável (por + de 3 horas) = não modifica esquema vacina subsequente (continuará recebendo a DTP). Pode recomendar Analgésicos / antitérmico Episódio hipotônico-hiporresponsivo (48 hs) e/ou convulsão (72 hs): embora seja um evento benigno, essa criança não irá mais receber a DTP, mas sim a DTPa (tríplice bacteriana acelular) - muito menos reatogênica. “só picadinho de bordetella”. Encefalopatia (até 7d): quadro nerurológico grave. A criança não receberá mais o componente Pertusis, mas continuará o esquema com a dupla tipo infantil (DT). SITUAÇÕES ESPECIAIS VACINA DTPa - Dç crônica convulsiva - Cardiopatias ou pneumopatas crônicos c risco de descompensação em vigência de febre - Dçs neurológicas crônicas incapacitantes - Crianças c neoplasias e/ou que necessitem de quimio, radio ou corticoterapia - RN que permaneça internado na unidade neonatal por ocasião da idade de vacinação - RN prematuro extremo < 1.000 gr ou 31 sem, na 1ª dose >> Profilaxia do Tétano Acidental: - comorbidades - tipo de ferimento RISCO MÍNIMO: sem corpo estranho, superficial (arranhões ou escoriações) ALTO: múltiplo, profundo, com tecido desvitalizado, com corpo estranho SITUAÇÃO VACINAL: - Se último reforço < 5 anos: antecipar reforço - Imunodeprimidos / comorbidades com reforço > 5 anos / esquema desconhecido: Soro ou imunoglobulina PNEUMOCÓCICA 10-valente - Sacarídeos de 10 sorotipos (conjugada) - protege contra Doença Pneumocócica Invasiva (DPI) e Otite Média Aguda (OMA) > Hepatite B > Penta > Polio (VIP) > Pneumo-10 > Meningo-C > Hepatite A > HPV > INFLUENZA DTP, DTPa e DT: < 7 anos dT: > 7 anos – toda população dTpa: gestante > 20ª sem (ou puérperas) Reforços: 10/10 anos > 7 anos não vacinado: 3 doses + reforços 20 - MS: crianças < 5 anos - 2 doses da vacina e um reforço aos 12 meses - PS: se a criança tiver feito 1 ano de idade: 1 dose é o suficiente >> ATENÇÃO Pneumo 13-conjugada (CRIE) – NOVO: 2019/3 > 5 anos: HIV, neoplasia, transplante; SEM PNM- 10 Pneumo 23-valente (polissacarídea) 23 sorotipos, mas não é melhor, pois vacina de polissacarídeo não é boa. > 2 anos com comorbidade (CRIE) Idosos institucionalizados MENINGOCÓCICA C - Sacarídeo capsular (conjugada) - até < 5 anos - 1ª dose:3 meses / 2ª dose: 5 meses / reforço: 12 meses - entre 1 e 5 anos: recebe dose única - MS: adolescente 11-12 anos (1 dose ou reforço) - OBS: Clínicas particulares: MenACWY e MenB * 1 ano não vacinado: apenas uma dose. VIP (Salk) - Polivírus inativado - Sempre nas doses iniciais - Até < 5 anos - Evento Adverso: reação local HEPATITE A - Vírus inteiro inativado - Até < 5 anos - Calendário SBP e CRIE: 2 doses SBP: 12 e 18 meses / CRIE: 15 meses INFLUENZA - Vírus inativado – trivalente (A e B) / desenvolvida em embrião de galinha PS: ela NÃO causa gripe, porque o vírus está inativado CAMPANHA 2020: 6 meses a < 6 anos, gestantes, puérperas, pessoas com 60 anos ou +, trabalhadores de saúde, população privada de liberdade, povos indígenas, indivíduos com comorbidades e professores da rede pública e privada. Também serão contemplados os adultos com idade entre 55 - 59 anos Esquema: 6 m – 9a: 2 doses na primovacinação (intervalo de 30 dias) ≥ 9a: 1 dose >> ATENÇÃO: anafilaxia ao ovo PODE RECEBER em ambiente adequado HPV OBJ: proteger a população contra as neoplasias relacionadas ao HPV - Indicação MS: Meninas: 9 a 14 anos Meninos: 11 a 14 anos (14a 11m e 29d/ < 15 anos) 2 doses (0 – 6) HIV/ aids – Imunossuprimidos 9 – 26 anos ambos os sexos 3 doses (0 – 2 – 6) REVALIDA 2020 – Uma menina com 13 anos comparece à UBS acompanhada da mãe para consulta de rotina. A paciente tem um irmão de 11 anos de idade. Ao exame físico, não foram observadas alterações dignas de nota. Ao verificar o cartão de vacinação, constatou-se que a adolescente não havia sido vacinada contra o HPV. Nesse caso, o profissional de saúde deve: RESPOSTA: orientar a vacinação da adolescente e de seu irmão. CALENDÁRIO DO ADOLESCENTE Adolescente NUNCA vacinado - 10 a 19 anos Hep B: 3 doses Trip viral: 2 doses dT: 3 doses + reforços 10/10 anos FA (Se recebeu 1 dose < 5a recebe o reforço, Se recebeu 1 dose > 5a não precisa de reforço) - PARA TODOS (conforme faixa etária) HPV e Men C CALENDÁRIO DO ADULTO / IDOSO 20 a 59 anos: - Hepatite B - dT – Diftéria e Tétano - Febre amarela - Tríplice viral > 60 anos: - Hepatite B - 3 doses (verificar situação vacinal anterior) - Febre amarela – DU (verificar situação vac. anterior) - Influenza sazonal - Pneumocócica-23-valente – reforço (a depender da situação vac. anterior) - dT – reforço a cada 10 anos Segundo a Sociedade Brasileira de imunizações também é recomendado: - Herpes zóster - Meningocócica conjugada e Tríplice viral em casos de surto ou risco aumentado OBS: Meningococo B pode ser feito um antitérmico profilático antes da vacina para evitar o efeito adverso DENGUE Dengvaxia, 4 cepas recombinantes vivas atenuadas de vírus da dengue - região deltoide - 3 doses (0, 6 e 12 meses) - recomendada p crianças e adolescentes a partir de 9 anos até no max 45 anos, que já tiveram infecção previa pelo vírus da dengue (soropositividade), em regiões endêmicas. CONTRAINDICAÇÃO: gestantes, mulheres que amamentam e portadores de imunodeficiências - Não deve ser adm simultaneamente c outras vacinas do calendário USUÁRIOS CRÔNICOS DE AAS: - tomar cuidado com a vacina da varicela - tem que suspender uso por 6 semanas 21 >> MECANISMO: ASCENDENTE O aparelho urinário (com exceção da porção distal da uretra) é estéril. >> ETIOLOGIA E. coli Outros gram-negativos (Proteus)* Gram-positivos (S. saprophyticus)** Vírus (adenovírus = cistite hemorrágica) (*) Proteus = tem a capacidade de alcalinizar a urina (produz uma urease que converte ureia e amônia e alcaliniza a urina, favorecendo a formação de cálculos) (**) Quando pensar = adolescentes sexualmente ativas >> FORMAS CLÍNICAS CISTITE - bact. ascende pela uretra >> replica-se no interior da bexiga >> inflamação da mucosa vesical >> geralmente é autolimitada; porém, essa bactéria pode refluir para o parênquima renal, levando a um quadro pielonefrite. PIELONEFRITE - infecção potencialmente mais grave – pode levar a uma sepse de foco urinário; repetidos episódios de pielonefrite podem levar a uma doença renal crônica. >> QUADRO CLÍNICO Manifestações específicas: em pacientes mais velhos! o Disúria, urgência, polaciúria, incontinência, urina turva e fétida. Retorno da incontinência (criança que já tinha alcançado o controle esfincteriano – principalmente noturno e que volta a apresentar incontinência – investigar infecção como causa de enurese secundária) Manifestações inespecíficas: baixo ganho ponderal, recusa alimentar... A FEBRE PODE SER A ÚNICA MANIFESTAÇÃO – a febre é um marcador clínico de pielonefrite! >> DIAGNÓSTICO EAS = procurar por marcadores de inflamação e de presença de bactérias. Inflamação: esterase leucocitária, piúria (≥5), nitrito, bacteriúria e gram URINOCULTURA = obrigatória para confirmação! Ao realizar urinocultura = existe possibilidade de contaminação da amostra pelas bactérias presentes na porção distal da uretra/ períneo. Como interpretar o resultado: Deve-se coletar urinocultura antes de iniciar o tratamento, mas não se deve aguardar o resultado do exame para iniciar o tratamento! >> TRATAMENTO CISTITE PIELONEFRITE Duração: 3-5 dias Tratamento: ambulatorial - Sulfametoxazol- trimetropim - Nitrofurantoína - Amoxicilina Duração: 7-14 dias >> Tratamento: hospitalar < 1 mês Sepse Não ingere líquidos, desidratação, vômitos, prostração - Ampicilina + Aminoglicosídeo - Cefalosporina 3ª geração – Ceftriaxona Tratamento: Ambulatorial - Cefixima - Ceftriaxone - Ciprofloxacino NÃO PODE: Nitrofurantoína – pois não alcança níveis adequados no parênquima renal. INFECÇÃO URINÁRIA 22 Uma porcentagem significativa de crianças com pielonefrite apresenta REFLUXO VESICOURETERAL – a forma mais comum é o RVU primário idiopático (alteração congênita que pode estar presente em até 1% da população – essas crianças podem ter refluxos de intensidades variáveis; aqueles que apresentam graus mais leves, têm maior chance de evoluir com cura espontânea). >> DIAGNÓSTICO -- USG de rins e vias urinárias: permite identificar malformações grosseiras e repercussões de refluxos mais graves. -- Uretrocistografia miccional: quando há refluxo – o contraste ascende pelo ureter chegando até a pelve renal. Confirma a presença do refluxo e permite avaliação do grau do refluxo. -- Cintilografia renal com DMSA: DMSA liga-se às células tubulares renais – na fase aguda da doença temos o padrão ouro para o diagnóstico de pielonefrite (alteração de captação do DMSA na região do parênquima renal inflamado); após várias semanas do episódio agudo temos ausência de captação em caso de cicatriz renal (parênquima renal substituído por tecido fibroso) >> QUANDO INVESTIGAR: >> NELSON DE PEDIATRIA: 1º. Episódio de pielonefrite: o USG – se normal = parar investigação o USG alterada = uretrocistografia miccional Após 2º. Episódio de pielonefrite = uretrocistografia miccional >> SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA - <2 anos com ITU confirmada = USG + Uretrocistografia Miccional - A partir dos 2 anos = a princípio somente USG
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