Estudo da Artrite Reumatoide

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“Estudo do sistema osteoarticular
associado a artrite reumatoide”
Objetivo 1: Descrever as funções dos
sistemas esquelético e a formação
do tecido ósseo e das articulações.
● Funções:
Proteção para estruturas vitais; suporte
para o corpo e suas cavidades vitais; base
mecânica para o movimento;
armazenamento de sais; suprimento
contínuo de células sanguíneas novas
(produzidas pela medula óssea localizada
na cavidade medular de muitos ossos).
● Formação do tecido ósseo e das
articulações:
O tecido ósseo é um tipo especializado de
tecido conjuntivo formado por células, e
material extracelular calcificado, a matriz
óssea. A matriz apresenta 50% de parte
orgânica e 50% de material mineral.
Células do tecido ósseo:
- Células osteoprogênitoras, células
mesenquimatosas com poder de
diferenciar se e proliferar-se em
células formadoras de tecido ósseo,
os osteoblastos.
- Osteoblastos, células jovens com
intensa atividade metabólica e
responsáveis pela produção da
parte orgânica da matriz óssea,
composta por colágeno tipo I,
glicoproteínas e proteoglicanas.
- Osteócitos ficam localizados em
cavidades ou lacunas dentro da
matriz óssea. Destas lacunas
formam-se canalículos, onde no
seu interior os prolongamentos dos
osteócitos fazem contatos por meio
de junções comunicantes
- Osteoclastos são células muito
grandes que resultam da fusão de
várias células do sistema
fagocitário mononuclear, têm
origem em células que se originam
na medula óssea, e estas por sua
vez originam os monócitos e os
macrófagos (varias células
fundem-se e dão origem aos
osteoclastos).
Tipos de tecido ósseo:
- Osso compacto: constituído de
partes sem cavidades.
- Osso esponjoso: constituídos por
partes com muitas cavidades
intercomunicastes.
Histogênese do Tecido ósseo:
- Intramembranosa: dá-se nos osso
chatos da cavidade craniana, a
partir de células mesenquimatosas.
Estas diferenciam-se em
osteoblastos que vão começar a
formar o centro de ossificação
primário.
- Endocondral: ocorre nos ossos
longos. Aparece o molde de
cartilagem hialina onde surgem o
centro de ossificação primário, que
são invadidos por vasos sanguíneos
que trazem células
osteoprogenitoras consigo. Estas
começam a formar matriz óssea, e
os condrócitos da cartilagem
hialina vão sofrendo modificações
morfológicas até morrerem por
apoptose, diminuindo a
cartilagem.
Objetivo 2: Definir a fisiopatologia
da artrite reumatoide e seus
impactos morfofuncionais e sociais.
● Definição:
A artrite reumatoide (AR) é uma doença
inflamatória autoimune sistêmica que
compromete primariamente a sinovia,
gerando destruição óssea e cartilaginosa,
além de comprometimento em outros
órgãos e sistemas.
● Fisiopatologia:
Inicia-se com alterações do sistema imune
inato e adaptativo, com consequente
produção de autoanticorpos contra várias
moléculas-alvo. Os fatores ambientais, em
indivíduos geneticamente predispostos,
podem induzir a produção de enzimas,
como a peptidil arginina deaminase tipo
IV (PADI 4), que altera peptídios próprios
e transforma resíduos de arginina em
citrulina. Esse processo é conhecido como
citrulinização e ocorre nas mucosas, em
especial no pulmão, e é modulado pelo
cigarro.
Pode ainda haver a carbamilação, que é
uma reação onde o ácido isociânico reage
com o grupo amino de um aminoácido,
resultando na conversão da lisina em
homocitrulina. Acredita-se que a maior
parte da carbamilação ocorre durante o
processo inflamatório, quando a
mieloperoxidase, que converte o tiocianato
a cianato, é liberada pelos neutrófilos.
Proteínas citrulinadas e carbamiladas
funcionam como neoantígenos. Estes se
ligam ao HLA-DR e são apresentados aos
linfócitos TCD4 que migram para os
órgãos linfoides secundários e ativam
linfócitos B, os quais produzem
autoanticorpos contra peptídios
citrulinados (ACPA) e anticorpos
anticarbamilados. Essa fase de
autotolerância pode preceder as
manifestações clínicas por anos.
A ativação repetida da imunidade inata
leva ao aumento gradual da resposta
imune com posterior geração de um
segundo sinal no linfócito TCD4,
direcionando-a para doença clinicamente
aparente.
Após o segundo sinal, os linfócitos migram
para a membrana sinovial e estimulam
macrófagos, monócitos e fibroblastos
sinoviais a produzir citocinas
inflamatórias, como interleucina-1, IL-6,
fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e
metaloproteinases.
O resultado é um desequilíbrio entre
citocinas pró e anti-inflamatórias,
recrutamento articular de células do
sistema imune e ainda ativação de
osteoclastos, fibroblastos e condrócitos.
A inflamação tecidual aumenta a
permeabilidade vascular e isso leva ao
influxo de mais células inflamatórias e
anticorpos, elevação da expressão das
enzimas PADI4 e mieloperoxidase, com
consequente citrulinização e carbamilação
de proteínas da sinóvia e da cartilagem.
O processo inflamatório estabelecido na
AR faz a sinóvia se reorganizar em um
tecido invasivo granulomatoso chamado
pannus.
A fisiopatologia da AR pode se dividir em
três grandes fases:
- exsudação: congestão e edema
mais acentuados na superfície
interna da membrana sinovial,
próximo às bordas da cartilagem
com formação do derrame
articular;
- infiltração: predomínio de
infiltrado inflamatório de linfócitos
T, principalmente o CD4;
- fase crônica: em que a membrana
sinovial se encontra hiperplásica
com formação do tecido de
granulação que recobre a
cartilagem e o osso subcondral, o
pannus, gerando destruição da
cartilagem articular, erosão óssea e
anquilose.
● Impactos sociais:
O atraso no seu diagnóstico e tratamento
impacta de modo direto a
morbimortalidade, em virtude do grave
prejuízo articular, causando limitação
funcional, social e profissional.
Objetivo 3: Descrever o diagnóstico,
manifestações clínicas,
epidemiologia, sinais e sintomas
clássicos.
● Diagnóstico:
Os critérios de classificação servem como
um guia para firmar o diagnóstico da
artrite reumatoide e são úteis para a
definição de populações de tratamento
padronizado para fins de estudo.
● Manifestações clínicas:
Atrofia de interósseos, desvios ulnar de
MCF e radial dos punhos, dedo em
pescoço de cisne (hiperextensão da IFP +
flexão da IFD), dedo em botoeira (flexão
da IFP e hiperextensão da IFD), síndrome
do túnel do carpo (compressão do n.
medial), síndrome do canal de Guyon
(compressão do n. ulnar), mãos em dorso
de camelo, estiloide em tecla de piano
(lesão do ligamento colateral ulnar,
levando à proeminência da cabeça ulnar e
estiloide), cervicalgia, instabilidade C1-C2,
cisto de Baker (herniação posterior da
cápsula), que pode romper e evoluir com
clínica semelhante à trombose venosa
profunda, deformidades em varo ou valgo,
disfonia e dor à deglutição.
● Epidemiologia:
A AR acomete cerca de 1% da população
adulta mundial, sendo uma das doenças
reumáticas mais comuns. Tem predileção
por mulheres numa proporção de 3:1
homem, com pico de incidência dos 50 aos
75 anos, mas pode ocorrer em qualquer
idade.
● Sinais e sintomas clássicos:
Na maioria das vezes, as manifestações
articulares se instalam de maneira
insidiosa e progressiva (semanas a meses)
como uma poliartrite simétrica e aditiva,
principalmente de mãos e pés
(metacarpofalângicas (MCF),
interfalângicas proximais (IFP),
interfalângicas distais (IFD) e
metatarsofalângicas (MTF)), relacionada
com rigidez matinal ≥ 1 h.
Podem ocorrer também sintomas gerais,
como fadiga, febre, mialgia e perda de
peso.
Objetivo 4: Discutir mecanismos de
ação, efeitos colaterais e o papel de
AINE e corticosteróides na
inflamação.
● Mecanismos de ação:
O principal mecanismo de ação
anti-inflamatória dos corticoides é o
bloqueio duplo da cascata do ácido
araquidônico, por meio da indução da
lipocortina, que age inibindo a fosfolipase
A2 e da inibição das COXs, que possuem
papel crucial na mediação da inflamação
ao produzir prostaglandinas e
prostaciclinas.
Tambéminibem a síntese e liberação de
TNF-α, interleucinas de 1 a 8, interferon γ
e a ativação de células T por citocinas.
Possuem efeito inibidor da função de
fibroblastos, com menor produção de
colágeno e glicosaminoglicanos e certa
redução na cicatrização e reparo.
● Efeitos colaterais dos aines e
corticosteróides:
Como os corticosteróides têm ações
sistêmicas, seu uso inadvertido pode
causar efeitos adversos variados, sendo
normalmente dose-dependentes.
Alguns efeitos são indesejáveis com o uso
de corticoide:
Osteoporose, com consequente risco de
fraturas, devido a supressão da absorção
intestinal de cálcio; Síndrome de Cushing
iatrogênica; Aumento da incidência de
cataratas/glaucoma para predispostos
geneticamente; Hiperglicemia com
possibilidade de desenvolvimento de
diabetes.