ARTRITE REUMATÓIDE

Prévia do material em texto

ARTRITE REUMATÓIDE
É uma doença inflamatória de etiologia desconhecida marcada por uma poliartrite periférica simétrica. Ela é a forma mais comum de artrite inflamatória crônica e frequentemente leva à lesão articular e à incapacidade física. 
Por ser uma doença sistêmica, a AR pode levar a uma variedade de manifestações extra-articulares, incluindo fadiga, nódulos subcutâneos, envolvimento pulmonar, pericardite, neuropatia periférica, vasculite e anormalidades hematológicas.
EPIDEMIOLOGIA
Incidência da AR aumenta entre os 25 e os 55 anos, quando em seguida atinge um platô até os 75 anos e depois diminui
Afeta cerca de 0,5 a 1% da população mundial de adultos
Incidência total de AR venha diminuindo nas últimas décadas, enquanto a prevalência tem se conservado, porque os indivíduos com AR estão vivendo mais. 
A incidência e a prevalência de AR variam de acordo com a localização geográfica, tanto globalmente quanto entre certos grupos étnicos de um país
Como muitas outras doenças autoimunes, a AR ocorre mais comumente em mulheres do que em homens, em uma proporção de 2 a 3:1, 6 a 8:1 (América Latina e África) = possível papel do estrogênio na patogênese? (o hormônio estimula produção de TNF- alfa?)
A probabilidade de um parente de primeiro grau de um paciente compartilhar o diagnóstico de AR é 2 a 10 vezes maior do que na população geral
FATORES DE RISCO
· Mulher: melhora na gravidez, piora no puerpério e durante a amamentação
· Ter variação alélica no gene HLA-DRB1, que codifica a cadeia β da molécula do MHC de classe II. Alguns desses alelos HLA-DRB1 são responsáveis por um alto risco da doença (*0401), enquanto outros conferem um risco mais moderado (*0101, *0404, *1001 e *0901). Adicionalmente, existe uma variação regional.
· HLA (epítopo compartilhado) + peptídeos artriogênicos (semelhantes ao tecido sinovial)= resposta adaptativa exacerbada (linf TCD4) contra o tecido. TCD4 artritechama macrófago e linf Bcitocinas e inflamação
· Ter herança para o alelo PTPN22 (codifica uma tirosina-fosfatase linfoide, uma proteína que regula a função da célula T e B). Produz um ganho de função na proteína que se acredita levar à seleção tímica anormal das células T e B autorreativas e parece estar associada exclusivamente à doença positiva para o anticorpo anti-CCP. 
· O gene que codifica a peptidil-arginina-deiminase tipo IV (PADI4) é outro alelo de risco que codifica uma enzima envolvida na conversão da arginina à citrulina e é considerado como importante para o desenvolvimento de anticorpos contra antígenos citrulinados. 
· Tabagismo: risco relativo de 1,5 a 3,5; mulheres que fumam cigarros apresentam um risco quase 2,5 vezes maior para AR, um risco que persiste mesmo até 15 anos após o abandono do hábito de fumar
· Epstein-Barr vírus, m. tuberculosis, e. coli, proteus mirabilis, parvovirus b19 
· Dieta
· Estresse
PATOLOGIA
A AR afeta o tecido sinovial e a cartilagem e o osso envolvidos.
A membrana sinovial, que cobre a maioria das superfícies articulares, bainhas tendinosas e bursas, normalmente é uma fina camada de tecido conectivo. 
Nas articulações, ela recobre o osso e a cartilagem, ligando as superfícies ósseas opostas e se inserindo nas regiões periósteas próximas à cartilagem articular. 
Ela consiste primariamente de dois tipos celulares – sinoviócitos do tipo A (derivados de macrófagos) e sinoviócitos do tipo B (derivados de fibroblastos).
Os fibroblastos sinoviais são os mais abundantes e produzem os componentes estruturais das articulações, incluindo colágeno, fibronectina e laminina, assim como outros constituintes extracelulares da matriz sinovial. 
A camada subjacente é constituída de vasos sanguíneos e uma esparsa população de células mononucleares dentro de uma frouxa rede de tecido conectivo. 
O fluido sinovial, um ultrafiltrado do sangue, difunde-se pelo tecido subsinovial através da membrana sinovial para o interior da cavidade articular. Seus principais constituintes são hialuronano e lubricina. O hialuronano é um glicosaminoglicano que contribui para a natureza viscosa do fluido sinovial que, em conjunto com a lubricina, lubrifica a superfície da cartilagem articular.
As características patológicas da AR são a inflamação e a proliferação sinovial, as erosões ósseas focais e o afinamento da cartilagem articular. 
A inflamação crônica leva à hiperplasia da camada sinovial e à formação do pannus, uma membrana celular espessada contendo sinoviócitos semelhantes ao fibroblasto e tecido fibrovascular granuloso-reativo que invade a cartilagem e o osso adjacentes.
O infiltrado inflamatório é composto por células T, células B, plasmócitos, células dendríticas, mastócitos e, em menor grau, granulócitos.
Os fatores de crescimento secretados pelos fibroblastos e macrófagos sinoviais promovem a formação de novos vasos sanguíneos na subcamada sinovial que supre as crescentes demandas de oxigenação e nutrição dos leucócitos infiltrantes e do tecido sinovial em expansão.
A lesão estrutural à cartilagem mineralizada e ao osso subcondral é mediada pelos osteoclastos. Eles surgem na interface pannus-osso onde acabam formando lacunas de reabsorção. Essas lesões localizam-se onde a membrana sinovial se insere na superfície do periósteo, nas margens de ossos próximos à borda da cartilagem articular e nos sítios de inserção de ligamentos e bainhas tendinosas. Esse processo explica, muito provavelmente, por que as erosões ósseas normalmente se desenvolvem nos sítios radiais das juntas MCF justapostas aos sítios de inserção dos tendões, ligamentos colaterais e membrana sinovial. 
Outra forma de perda óssea é a osteopenia periarticular que ocorre nas articulações com inflamação ativa. Ela está associada a um afinamento substancial das trabéculas ósseas, ao longo das metáfises dos ossos, e provavelmente resulta da inflamação da cavidade da medula óssea.
A camada de osso cortical que separa a medula óssea do pannus invasor é relativamente fina e suscetível à penetração pelo sinóvio inflamado. As lesões de medula óssea observadas por RM estão associadas a uma resposta óssea endosteal, caracterizada pelo acúmulo de osteoblastos e pela deposição de osteoide.
a osteoporose generalizada, que leva ao afilamento do osso trabecular por todo o corpo, é a terceira forma de perda óssea observada em pacientes com AR.
A cartilagem articular é um tecido avascular constituído de uma matriz especializada de colágenos, proteoglicanas e outras proteínas. Ela é organizada em quatro regiões distintas (zonas superficial, média, profunda e cartilaginosa calcificada) – os condrócitos constituindo o único componente celular dessas camadas.
sabe-se ser um tecido altamente responsivo que reage aos mediadores inflamatórios e fatores mecânicos, que por sua vez alteram o equilíbrio entre o anabolismo e o catabolismo da cartilagem. Na AR, as áreas iniciais de degradação da cartilagem são justapostas ao pannus sinovial. A matriz da cartilagem é caracterizada por uma perda generalizada de proteoglicana, mais evidente nas zonas superficiais adjacentes ao fluido sinovial. A degradação da cartilagem também pode acontecer na zona pericondrocítica e nas regiões adjacentes ao osso subcondral.
PATOGÊNESE
Os mecanismos patogênicos da inflamação sinovial são provavelmente resultantes de uma complexa interação de fatores genéticos, ambientais e imunológicos que desregulam o sistema imune e levam a uma quebra da autotolerância (estágio pré-clínico)
A patogênese da AR tem como base o conceito de que as células T autorreativas desencadeiam a resposta inflamatória crônica.
Predisposição genética em conjunto com fatores ambientais pode levar ao desenvolvimento de artrite reumatoide (AR), com subsequente ativação da célula T sinovial. 
As células T CD4+ são ativadas pelas células apresentadoras de antígeno (APCs) por interações entre o receptor da célula T e o complexo de histocompatibilidade principal de classe II (MHC)-antígeno peptídico (sinal 1) com coestimulação pela via de CD28-CD80/86, assim como por outras vias (sinal 2). 
Em teoria, ligantesque interagem com o receptor semelhante ao Toll (TLRs) podem posteriormente estimular a ativação das APCs no interior das articulações. 
Células T sinoviais CD4+ diferenciam-se em células TH1 e TH17, cada uma com seu perfil distinto de citocinas. 
As células TH CD4+, por sua vez, ativam as células B, algumas das quais são destinadas a se diferenciar em plasmócitos produtores de anticorpos. 
Complexos imunes, possivelmente compreendidos por fatores reumatoides (FRs) e peptídeos citrulinados anticíclicos (CCp), podem se formar no interior das articulações, ativando a via do complemento e amplificando a inflamação. 
As células T efetoras estimulam os macrófagos (M) e os fibroblastos sinoviais (FS) a secretar mediadores pró-inflamatórios, entre os quais está o fator de necrose tumoral α (TNF-α). 
O TNF-α regula positivamente as moléculas de adesão das células endoteliais, promovendo o influxo de leucócitos para a articulação. Ele também estimula a produção de outros mediadores inflamatórios, como a interleucina 1 (IL-1), a IL-6 e o fator estimulador das colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF, de granulocyte-macrophage colony-stimulating factor). 
O TNF-α possui uma função criticamente importante na regulação do equilíbrio entre a destruição e a formação óssea. Ele regula positivamente a expressão de dickkopf-1 (DKK-1), que então poderá internalizar os receptores Wnt dos precursores dos osteoblastos. 
O Wnt é um mediador solúvel que promove a osteoblastogênese e a formação óssea. Na AR, a formação óssea é inibida pela via do Wnt, provavelmente devido à ação de níveis elevados de DKK-1. 
Além de inibir a formação óssea, o TNF-α estimula a osteoclastogênese. Entretanto, somente ele não é suficiente para induzir a diferenciação de precursores de osteoclastos (Pré-OC) a osteoclastos ativados capazes de degradar os ossos. 
A diferenciação de osteoclastos requer a presença do fator estimulador de colônia de macrófagos (M-CSF) e do ligante do RANK (RANKL), que se liga ao RANK na superfície dos Pré-OC. 
No interior da articulação, RANKL é principalmente derivado de células estromais, fibroblastos sinoviais e células T.
 A osteoprotegerina (OPG) atua como um receptor chamariz para o RANKL, inibindo dessa forma a osteoclastogênese e a perda óssea. FGF, fator de crescimento do fibroblasto, de fibroblast growth factor; IFN, interferon; TGF, fator de crescimento transformador, de transforming growth factor.
A AR em geral é considerada como uma doença dirigida pelo macrófago, já que esse tipo celular é a fonte predominante de citocinas pró-inflamatórias no interior da articulação. As citocinas pró-inflamatórias importantes liberadas pelos macrófagos sinoviais incluem TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18 e IL-23. Os fibroblastos sinoviais, o outro tipo celular importante nesse microambiente, produz as citocinas IL-1 e IL-6, assim como TNF-α. Esta última é uma citocina essencial na patobiologia da inflamação sinovial.
A AR é resultante da ação das células T e B autorreativas, que levam à sinovite, à infiltração celular e a um processo desorganizado de destruição e remodelação óssea(19). A membrana sinovial é a principal fonte de citocinas pró-inflamatórias e proteases e, em conjunto com osteoclastos e condrócitos, promove a destruição articular. Projeções de tecido proliferativo penetram na cavidade articular, invadindo a cartilagem e o tecido ósseo, formando o pannus, característico da AR
modificações pós-traducionais induzidas por agentes ambientais tornam moléculas próprias imunogênicas. Em consequência da exposição prolongada ao cigarro ou a outros estímulos ambientais, a resposta do sistema imunológico adaptativo aos peptídios citrulinados pode preceder em anos o aparecimento dos sintomas clínicos da AR(37, 73) . Tanto o fribrinogênio como a vimentina citrulinados já foram identificados nas articulações de pacientes com AR e é provável que outras proteínas além dessas sofram reações de citrulinização
A presença de agregados de imunoglobulina do tipo G (IgG) ou de complexos de IgG-FR ativa o sistema complemento e resulta em diversos fenômenos inflamatórios. A ativação do sistema complemento pelos imunocomplexos pode ainda iniciar uma inflamação vascular com depósitos de FR em arteríolas, originando vasculites, cujo impacto na qualidade e na expectativa de vida do paciente é significativo(70) . Além disso, o reconhecimento dos complexos imunes por fagócitos promove liberação de diversas citocinas pró-inflamatórias, principalmente o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), o que exacerba ainda mais o processo inflamatório
RESUMO
· Interação entre sistema imune inato (células apresentadoras de antígeno) e sistema imune adaptativo (linfócitos T CD4 e linfócitos B)
· Desequilíbrio entre citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias
· Leva a autoimunidade, inflamação e destruição articular
· O alvo primário é a membrana sinovial
· Na AR, a membrana torna-se espessa devido ao aumento de número de células dos sinoviócitos (A- macrófagos B-fibroblastos) e pela invasão de células do sistema linfa-hematopoiético 
· Ocorre hiperplasia, proliferação vascular, neoangiogênese e infiltrado inflamatório
· Na camada mais profunda, vasos neoformados e aglomerados linfoides semelhantes aos folículos linfoides 
· PANNUS= massa de sinóvia e de estroma sinovial entre a cartilagem articular e o osso adjacente com tecido granulação, células inflamatórias e fibroblastos
· O PANNUS invade e induz degradação do tecido conjuntivo por enzimas proteolíticas (metaloproteinase), induz a perda de condrócitos e erosões osseas por meio da estimulação da sobrevida dos osteoclastos
· Os folículos da membrana sinovial são ricos em:
· Macrófagos: no folículo e ao seu redor 
· Linfócitos T CD8: nos vasos neoformados
· Linfócitos B
· Produção de citocinas pró-inflamatórias: TNF-alfa, IL-1 beta e IL-6(impostantes para a patogênese), IL-4 e IL-10 (anti-inflamatorias)
· RESULTADO: líquido sinovial alterado, rico em polimorfonucleares, células T, macrófagos, células dendriticas e células B
QUADRO CLÍNICO
· Os sintomas iniciais da AR em geral resultam da inflamação das articulações, dos tendões e das bursas.
· Rigidez matinal nas articulações, que dura mais de 1 hora e que melhora com a atividade física.
· As articulações inicialmente envolvidas são as pequenas articulações das mãos e dos pés. 
· O padrão inicial do envolvimento articular pode ser monoarticular, oligoarticular (≤ 4 articulações) ou poliarticular (> 5 articulações), geralmente simétrico
· Com a evolução da doença, os punhos e as articulações metacarpofalângicas (MCFs) e interfalângicas proximais (IFPs) apresentam-se como as articulações mais frequentemente envolvidas
· Envolvimento da articulação interfalângica distal (IFD): associação com osteoartrite
· A tenosinovite do tendão flexor é uma característica frequente da AR e leva a uma redução na amplitude de movimento e na força de preensão, e a dedos “em gatilho”.
· A destruição progressiva das articulações e dos tecidos moles leva a deformidades crônicas irreversíveis: desvio ulnar, hiperextensão da articulação IFP com flexão da articulação IFD (“deformidade em pescoço de cisne”), a flexão da articulação IFP com hiperextensão da articulação IFD (“deformidade de boutonnière”) e a subluxação da primeira articulação MCF com hiperextensão da primeira articulação interfalângica (IF) (“deformidade da linha Z”)
· “Movimento de teclado” do estiloide ulnar: causada por inflamação em torno do processo estiloide ulnar e a tenosinovite do extensor ulnar do carpo
·  Envolvimento das articulações metatarsofalângicas (MTF) nos pés é uma característica precoce da doença
· A inflamação crônica do tornozelo e das regiões mediotarsais em geral aparece mais tarde e pode levar aos pes planovalgus (“pés chatos”)
· As articulações maiores, incluindo joelhos e ombros, em geral são afetadas na doença estabelecida, embora essas articulações possam permanecer assintomáticas por muitos anos após o aparecimento da doença
· O envolvimento atlantoaxialda coluna cervical é clinicamente significativo por causa de seu potencial para causar mielopatia compressiva e disfunção neurológica.
· A prevalência de subluxação atlantoaxial vem diminuindo nos últimos anos
· Raramente afeta a coluna torácica e lombar. As anormalidades radiográficas da articulação temporomandibular ocorrem comumente em pacientes com AR, porém em geral não estão associadas a sintomas significativos ou comprometimento funcional
· MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES:
· Podem se desenvolver durante o curso clínico da AR, mesmo antes do aparecimento da artrite
· Pacientes com maior tendência a desenvolver têm uma história de tabagismo e apresentam aparecimento precoce de incapacidade física significativa e teste positivo para FR sérico. 
· Nódulos subcutâneos, síndrome de Sjögren secundária, nódulos pulmonares e anemia estão entre as manifestações extra-articulares mais frequentemente observadas.
· Redução da incidência e gravidade de síndrome de Felty e a vasculite, e outras
· Sistêmicos: perda de peso, febre, fadiga, mal-estar, depressão e, nos casos mais severos, caquexia = alto grau de inflamação (OBS: a presença de uma febre > 38,3ºC, a qualquer momento durante o curso clínico, deverá aumentar a suspeita de vasculite sistêmica ou infecção)
· Nódulos subcutâneos: 
· 30 a 40% dos pacientes
· mais comumente naqueles com os mais altos níveis de atividade da doença, o epítopo compartilhado relacionado com a doença (ver a seguir), um teste positivo para o FR sérico e evidência radiográfica de erosões articulares
· Quando palpáveis, os nódulos em geral são firmes, não são dolorosas e são aderentes ao periósteo, aos tendões ou às bursas, 
· Desenvolvem-se em áreas do esqueleto sujeitas a trauma repetido ou irritação, como antebraço, proeminências sacrais e tendão de Aquiles. 
· Eles também podem ocorrer nos pulmões, na pleura, no pericárdio e no peritônio. Os nódulos são benignos, embora possam estar associados a infecção, ulceração e gangrena.
· síndrome de Sjögren
· presença ou de keratoconjunctivitis sicca (olhos secos) ou de xerostomia (boca seca), em associação com outra doença do tecido conectivo, como a AR
· Pulmonares 
· A pleurite, a manifestação pulmonar mais comum da AR, pode produzir dor torácica pleurítica e dispneia, assim como atrito e derrame pleurais
· A doença pulmonar intersticial (DPI): anunciada por sintomas de tosse seca e falta de ar progressiva, pode estar associada ao tabagismo e em geral é observada em pacientes com maior atividade da doença. Confere prognostico ruim
· Cardíaca
· Sítio mais frequente= pericárdio
· manifestações clínicas de pericardite ocorrem em menos de 10% dos pacientes com AR
· A insuficiência mitral é a anormalidade valvular mais comum da AR, ocorrendo em maior frequência do que na população geral
· Miocardiopatia
· Vasculite
· costuma ocorrer em pacientes com doença prolongada, um teste positivo para o FR sérico e hipocomplementemia. 
· A incidência total tem apresentado redução significativa
· Os sinais cutâneos variam e incluem petéquias, púrpura, infartos digitais, gangrena, livedo reticular e, nos casos mais graves, ulcerações dolorosas das extremidades inferiores.
· Hematológicas
· Uma anemia normocítica normocrômica em geral desenvolve-se e é a anormalidade hematológica mais comum. 
· O grau de anemia tem relação direta com o grau de inflamação, correlacionando-se com os níveis séricos de proteína C-reativa (PCR) e com a velocidade de hemissedimentação (VHS). 
· A contagem de plaquetas também pode estar elevada na AR, como um reagente de fase aguda. A trombocitopenia imunomediada é rara nessa doença.
· A síndrome de Felty é definida pela tríade clínica de neutropenia, esplenomegalia e AR nodular e é encontrada em menos de 1% dos pacientes (incidência parece estar diminuindo em face de tratamentos mais agressivos). Ela costuma ocorrer nos estágios finais da AR grave e é mais comum nos brancos do que em outros grupos étnicos. 
· A leucemia de grandes linfócitos granulosos de células T (T-GLG) pode mostrar uma apresentação clínica semelhante e normalmente ocorre em associação à AR. A T-GLG é caracterizada por um crescimento clonal indolente crônico de células GLGs, levando a neutropenia e esplenomegalia. Ao contrário do que ocorre na síndrome de Felty, a T-GLG pode se desenvolver no início do curso da AR. A leucopenia não relacionada a esses distúrbios é rara e mais frequentemente devida ao tratamento com fármacos
· Linfoma
· aumento de 2 a 4 vezes no risco de linfoma em pacientes com AR, quando comparados com a população geral. 
· O tipo histopatológico mais comum de linfoma é o linfoma difuso de grandes células B. 
· O risco de desenvolvimento de linfoma aumenta quando o paciente apresenta níveis elevados da atividade da doença ou a síndrome de Felty.
· CONDIÇÕES ASSOCIADAS
· Doença cardiovascular A causa mais comum de morte em pacientes com AR é a doença cardiovascular. A incidência de doença arterial coronária e aterosclerose da carótida é mais elevada em pacientes com AR do que na população geral, mesmo sendo feito o controle dos fatores de risco cardíacos tradicionais, como hipertensão, obesidade, hipercolesterolemia, diabetes e tabagismo. Além disso, a insuficiência cardíaca congestiva (incluindo ambas as disfunções sistólica e diastólica) ocorre em uma taxa aproximadamente duas vezes maior na AR do que na população geral. A presença de marcadores inflamatórios séricos elevados parece conferir um risco aumentado de doença cardiovascular nessa população.
· Osteoporose A osteoporose é mais comum em pacientes com AR do que em uma população controle de idade e sexo semelhantes, com taxas de prevalência de 20 a 30%. O ambiente inflamatório da articulação provavelmente dissemina-se para o resto do corpo e promove perda óssea generalizada por meio da ativação dos osteoclastos. O uso crônico de glicocorticoides e a imobilidade relacionada com a incapacidade também contribuem para a osteoporose. A ocorrência de fraturas no quadril é mais provável em pacientes com AR e predispõe significativamente ao aumento da incapacidade e da taxa de mortalidade nessa doença.
· Hipoandrogenismo Homens e mulheres em período pós-menopausa com AR apresentam níveis médios inferiores de testosterona sérica, hormônio luteinizante (LH, de luteinizing hormone) e desidroepiandrosterona (DHEA, de dehydroepiandrosterone) do que as populações controle. Portanto, estabeleceu-se a hipótese de que o hipoandrogenismo possa desempenhar um papel na patogênese da AR ou surgir em consequência da resposta inflamatória crônica. Também é importante saber que os pacientes que recebem terapia crônica com glicocorticoides poderão desenvolver hipoandrogenismo devido à inibição da secreção de LH e de hormônio folículo-estimulante (FSH, de follicle-stimulating hormone) pela glândula hipofisária. Como baixos níveis de testosterona podem levar à osteoporose, os homens com hipoandrogenismo deverão ser considerados para terapia de substituição com androgênio.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de AR deve ser feito considerando-se achados clínicos e exames complementares. Dentre estes devemos considerar o tempo de evolução da artrite, a presença de auto anticorpos (quando disponível), a elevação de provas inflamatórias e as alterações compatíveis em exames de imagem. Nenhum teste isolado, seja laboratorial, de imagem ou histopatológico confirma o diagnóstico
Critérios do ACR de 1987 
Podem orientar o diagnóstico de AR na prática clínica. 
É composto por 7 critérios: rigidez matinal, artrite de 3 ou mais áreas articulares, artrite de mãos, simétricas, nódulos reumatoides e fator reumatoide positivo
A presença de 4 ou mais critérios por um período maior ou igual a 6 semanas é sugestivo de AR. Contudo, os critérios de 1987 vinham sendo criticados pela falta de sensibilidade nas fases iniciais da doença
Critérios do ACR/EULAR de 2010
escore ≥ 6 preenche os requisitos para AR definida
critérios de classificação
servem para identificar os pacientes no início da doença que apresentam uma alta probabilidadede evolução para uma doença crônica com sinovite persistente e lesão articular
Exames laboratoriais
marcadores inflamatórios inespecíficos elevados: VHS e a PCR.
A detecção de FR e de anticorpos anti-CCP no soro é importante na diferenciação da AR de outras doenças poliarticulares, embora o FR não apresente especificidade diagnóstica e possa ser encontrado em associação com outras doenças inflamatórias nas quais a artrite faça parte das manifestações clínicas.
Os isotipos IgM, IgG e IgA do anticorpo anti-FR ocorrem no soro de pacientes com AR, embora o isotipo IgM seja o mais frequentemente avaliado pelos laboratórios comerciais. O FR IgM tem sido encontrado em 75 a 80% dos pacientes com AR; portanto, um resultado negativo não exclui a presença da doença.
A presença de anticorpos séricos anti-CCP tem aproximadamente a mesma sensibilidade do FR sérico para o diagnóstico de AR. Entretanto, sua especificidade diagnóstica se aproxima de 95%, de modo que um teste positivo para os anticorpos anti-CCP no contexto de uma artrite inflamatória precoce é útil para distinguir a AR de outras formas de artrite.
Análise do fluido sinovial
reflete um estado inflamatório
principal tipo celular do fluido sinovial é o neutrófilo. 
Clinicamente, a análise desse fluido é mais útil para confirmar uma artrite inflamatória (em contraposição à osteoartrite), enquanto exclui também a infecção ou uma artrite induzida por cristal, como a gota ou a pseudogota
Imagem
Radiografia:
achado radiográfico inicial é a osteopenia periarticular
inchaço dos tecidos moles, perda simétrica do espaço articular e erosões subcondrais, com mais frequência nos punhos e nas mãos (MCFs e IFPs) e nos pés (MTFs)
A imagem de raio X da AR avançada pode revelar sinais de destruição severa, incluindo subluxação e colapso articulares
RM:
A ressonância magnética é mais sensível que o exame clínico e a radiografia para detectar alterações inflamatórias e destruição articular nas fases iniciais da AR. Contribui para a avaliação de todas as estruturas envolvidas na AR
maior sensibilidade para detectar a sinovite e os derrames articulares, bem como alterações iniciais do osso e da medula ósse
A presença de edema na medula óssea tem sido reconhecida como um sinal precoce da doença articular inflamatória
USG
incluindo o Doppler colorido, tem a capacidade de detectar mais erosões do que a radiografia simples, em especial nas articulações de fácil acesso. Ela também pode detectar a sinovite de forma confiável, incluindo o aumento da vascularidade articular indicativo de inflamação. O Doppler permite avaliar em tempo real a neovascularização das articulações que apresentam correlação com alterações histopatológicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Poliartrites, a osteoartrose, a fibromialgia, algumas doenças sistêmicas auto-imunes e outras doenças sistêmicas que podem apresentar dores articulares. 
· Pacientes com poliartrite há menos de 6 semanas deve-se considerar possibilidade de infecção viral, particularmente se houver febre e exantema. Os vírus mais comumente associados à poliartrite são parvovírus B19, rubéola, HIV, vírus das hepatites B e C. 
· Síndrome de Sjögren e lúpus podem ser confundidos com AR, especialmente se houver fator reumatoide positivo. 
· Em pacientes idosos que apresentam poliartrite deve ser considerado diagnóstico de polimialgia reumática ou manifestação paraneoplásica 
TRATAMENTO
· Independentemente da fase da doença, o paciente deve preferencialmente ser acompanhado por equipe multidisciplinar (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo e nutricionista), com suporte de médico reumatologista, se disponível. 
· Deve receber orientações para melhorar hábitos de vida (cessar tabagismo, reduzir ingestão de bebidas alcoólicas, reduzir peso, incentivar atividade física).
· A cobertura vacinal deve ser atualizada
· O princípio do tratamento por meta terapêutica (recomendado) é estabelecer uma meta para os sintomas, levando em consideração decisão compartilhada entre o paciente e o profissional de saúde, podendo ser repactuada ao longo do seguimento. O paciente deve expressar suas preferências (ex.: vias de administração, intervalos de aplicação e efeitos adversos) para garantir sua aderência.
· O objetivo do tratamento geralmente é a remissão da atividade da doença, sendo aceitável baixa atividade em casos selecionados. A atividade da AR pode ser medida por meio de índices combinados de atividade de doença (ICAD) e algum instrumento de medida da capacidade funcional, como o Health Assessment Questionnaire (HAQ).
Primeira linha
(MMCDSC – METOTREXATO, LEFLUNOMIDA, SULFASSALAZINA E HIDROXICLOROQUINA)
· Fármacos antirreumáticos modificadores da doença
· Habilidade em retardar ou impedir a progressão estrutural da AR.
· O MTX deve ser a primeira escolha terapêutica. 
· Em casos de intolerância ao MTX oral, tentar dividir a administração por via oral ou empregar MTX injetável. 
· Nas dosagens utilizadas para o tratamento da AR, demonstrou-se que o metotrexato estimula a liberação de adenosina das células, produzindo um efeito anti-inflamatório. 
· O MTX está associado a alta taxa de toxicidade hepática e gastrointestinal podendo levar a descontinuação do tratamento. Para diminuir o risco de toxicidade deve-se fazer uso de ácido fólico sendo sugerida a dose 5 mg, 1x por semana em 36 horas após o tratamento com MTX
· Na impossibilidade do MTX, por falha ou toxicidade, usar preferencialmente leflunomida(LEF) ou sulfassalazina (SSZ), sendo terapia isolada com hidroxicloroquina (HCQ) pouco efetiva. 
· LEF- um inibidor da síntese de pirimidina
· HCQ- em geral é utilizada para o tratamento da doença precoce branda ou como terapia adjuvante em combinação com outros DMARDs
· Após 3 meses de monoterapia com doses plenas, se houver persistência da atividade da doença, fazer terapia com a combinação dupla ou tripla de MMCDsc (MTX ou LEF com HCQ e/ou SSZ)
Segunda linha
MMCDBIO - ABATACEPTE, ADALIMUMABE, CERTOLIZUMABE PEGOL, ETANERCEPTE, GOLIMUMABE, INFLIXIMABE, RITUXIMABE, TOCILIZUMABE OU TOFACITINIBE)
· Agentes biológicos
· São proteínas terapêuticas que têm como alvo principal as citocinas e as moléculas da superfície celular.
· Após o uso de pelo menos dois esquemas terapêuticos na primeira linha por no mínimo três meses cada um, e havendo persistência da atividade da doença conforme um ICAD, recomenda-se o uso de um MMCDbio
· deve ser utilizado em associação ao MTX, exceto no caso de contraindicação;
· podem ser utilizados são os anti-TNF (certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe, etanercepte e adalimumabe) e os não anti-TNF (abatacepte e tocilizumabe).
Terceira linha - FALHA TERAPÊUTICA OU TOXICIDADE INACEITÁVEL AO(S) MEDICAMENTO(S) DA SEGUNDA LINHA
Após pelo menos 3 meses de terapia com MMCDbio (combinada com MMCDsc ou monoterapia), e havendo persistência da atividade da doença
esquema com outro MMCDbio deve ser usado (anti-TNF ou não anti-TNF) ou Tofacitinibe. Se possível, esses medicamentos devem ser associados a um MMCDsc (preferencialmente MTX).
OBS: Uso de imunossupressores
Esses medicamentos são efetivos na modificação do curso natural da doença, contudo estão associados a importante incidência de eventos adversos, em especial devido a imunossupressão.
Eficácia dos MMCDBio é maior
Adjuvantes
AINES
· uso da menor dose pelo menor tempo possível
· controle dos sintomas não controlados por outras medidas. 
· Os AINEs exibem ambas as propriedades, analgésica e anti-inflamatória. 
· Inibição não seletiva do COX-1 e COX-2
· O uso crônico desses medicamentos indica que a atividade da AR não está adequadamente controlada com os MMCDsc e/ou MMCDbio,
· uso deve ser reservado para alivio sintomático enquanto espera-se efeitos dos MMCDsc e/ou MMCDbio.
Glicocorticoides
· Em pacientes com AR de início recente de moderada ou alta atividade, durante o tratamento, antiinflamatórios não esteroides e glicocorticoides em baixas doses e por menos de 3 meses
· Em pacientes com AR estabelecida de moderada ou alta atividade e em surto agudo da doença,glicocorticoides podem ser empregados na menor dose e no menor período de tempo possíveis, devido ao risco de efeitos adversos
· Não adicionar em altas doses, exceto em manifestações extra-articulares que põem em risco de vida ou perda de função do órgão