gestacao_alto_risco-82

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Manejo do parto vaginal
1- Havendo condições favoráveis para o parto vaginal e estando este indicado, 
iniciar o AZT intravenoso logo que a parturiente chegar ao serviço, conforme o proto-
colo estabelecido, e manter a infusão até a ligadura do cordão umbilical. 
2- Diante da integridade da bolsa amniótica, a progressão normal do trabalho 
de parto é preferível à sua indução, pelo risco de ruptura artificial das membranas e 
aumento de risco de transmissão vertical do HIV.
3- Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques desnece s-
sários e repetidos (usar o partograma).
4- Evitar que as parturientes permaneçam com bolsa rota por tempo prolonga-
do, visto que a taxa de transmissão vertical aumenta progressivamente após 4 horas 
de bolsa rota. O uso de fármacos que aumentam a atividade uterina não está contrain-
dicado, mas deve ser utilizado segundo os padrões de segurança já conhecidos.
5- A amniotomia artificial deve ser evitada, a menos que extremamente nece ssária.
6- Evitar, sempre que possível, a episiotomia. Quando necessária, o campo ci-
rúrgico deve ser protegido por compressas embebidas em substâncias degermantes.
7- Assim como na gestação, estão contraindicados todos os procedimentos in-
vasivos durante o trabalho de parto (amniocentese, amnioscopia, amniotomia, escal-
po cefálico). O parto instrumentalizado deve ser evitado, mas quando indicado, o fór-
ceps deve ser preferido ao vácuo-extrator. A aplicação do fórceps (ou vácuo-extrator) 
só será admitida se houver uma indicação obstétrica precisa e que supere os riscos 
maiores de contaminação da criança pelo procedimento.
8- A ligadura do cordão umbilical deve ser imediata à expulsão do feto, não 
devendo ser executada, sob nenhuma hipótese, a ordenha do cordão.
9- Utilizar antibiótico profilático materno, dose única de 2g intravenosa de ce-
falotina ou cefazolina, logo após a expulsão fetal.
Manejo antirretroviral no puerpério
A decisão de continuar ou interromper os ARV no pós-parto depende da 
contagem de linfócitos T CD4+ (LT-CD4+), sintomas clínicos, coinfecções e estágio 
da doença materna, de acordo com as “Recomendações para terapia antirretroviral 
em adultos infectados pelo HIV – 2008”. A conduta deverá ser definida pelos médi-
cos acompanhantes da mulher infectada pelo HIV (ginecologista e infectologista) no 
puerpério de um Serviço de Atenção Especializada (SAE)
As puérperas com LT-CD4+ < 350 céls./mm3 e/ou sintomas/sinais de imunos-
supressão devem ser aconselhadas a manterem a TARV. 
Aquelas com LT-CD4+ ≥ 350 céls./mm3 e assintomáticas, bem como as que 
usaram apenas AZT injetável no periparto, devem suspender a TARV imediatamente 
após o parto. Nessa situação, atenção especial deve ser dada aos casos de usuárias em 
uso de nevirapina, que deve ser suspensa, mantendo-se, porém, os demais ARV por 
mais sete a catorze dias. 
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As pacientes coinfectadas com o vírus da hepatite B e/ou vírus da hepatite C 
devem ser encaminhadas para especialista da área, o qual deverá decidir sobre a con-
tinuação e adequação de esquema terapêutico. 
O inibição da lactação também pode ser obtida por enfaixamento das mamas, 
que consiste em realizar compressão das mamas com atadura, imediatamente após o 
parto, com o cuidado de não restringir os movimentos respiratórios ou causar descon-
forto materno. O enfaixamento é recomendado por um período de dez dias, evitando-
se a manipulação e estimulação das mamas. 
De forma geral, em locais de clima quente os resultados do enfaixamento são 
muito ruins, com elevada taxa de não-inibição e elevada frequência de abscessos 
mamários. Portanto, o procedimento deve ser considerado como medida de exceção, 
apenas para os casos em que a cabergolina não esteja disponível.
Suspensão da amamentação e inibição da lactação
A amamentação está associada a um risco adicional de transmissão do HIV de 
7 a 22%, podendo chegar a 29% nos casos de infecção aguda materna.
Portanto, toda mãe soropositiva para o HIV deverá ser orientada a não ama-
mentar. Ao mesmo tempo, ela deverá estar ciente de que, no Brasil, terá direito a re-
ceber fórmula láctea infantil, pelo menos até o seu filho completar 6 meses de idade.
São terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentação da 
criança por outra nutriz), a alimentação mista (leite humano e fórmula infantil) e 
o uso de leite humano com pasteurização domiciliar.
A inibição farmacológica da lactação deve ser realizada imediatamente após o 
parto, utilizando-se cabergolina 1,0mg via oral, em dose única (dois comprimidos de 
0,5mg por via oral). A cabergolina deve ser faturada na AIH do parto. 
A utilização de estrogênio como inibidor da lactação é contraindicada devido ao 
risco de tromboembolismo.
Cuidados com o recém-nascido exposto
A sequência de atividades recomendadas abaixo dependerá das condições de 
nascimento do recém-nascido:
Limpar, com compressas macias, todo sangue e secreções visíveis na superfície 
corporal do RN, logo após o nascimento, e encaminhá-lo imediatamente para banho 
em água corrente. Está contraindicado o primeiro banho em banheiras pediátricas.
Quando for necessária a realização de aspiração de vias aéreas do recém-nasci-
do, deve-se proceder delicadamente, evitando traumatismo em mucosas.
Iniciar a primeira dose do AZT solução oral, preferencialmente, ainda na sala de 
parto, logo após os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas após o nascimento.