Infecções específicas da cavidade bucal

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Infecções específicas da cavidade bucal :Fungos e Vírus
· Candidíase
· Vírus do herpes simples 
· Varicela
· Herpes-zoster 
· Mononucleose infecciosa
· Sarampo 
· Rubéola 
· Caxumba 
· Vírus da imunodeficiência Humana e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
CANDIDÍASE
 A infecção pelo fungo de levedura Candida albicans é denominada candidíase ou candidose. A candidíase é, de longe, a infecção fúngica oral mais comum nos seres humanos e tem uma série de manifestações clínicas, às vezes dificultando o diagnóstico. Na verdade, C. albicans pode ser um componente da microbiota oral normal, com 30% a 50% das pessoas apresentando estes fungos sem evidência clínica de infecção. Essa proporção aumenta com a idade e a C. albicans pode ser isolada de quase 60% dos pacientes dentados e com mais de 60 anos de idade que não apresentam lesões orais. Pelo menos três fatores gerais podem determinar se existem evidências clínicas de infecção: • O estado imune do hospedeiro
• O ambiente da mucosa oral 
• A cepa da C. albicans 
 No passado, a candidíase era considerada a única infecção oportunista, afetando indivíduos debilitados por outra doença. Certamente, esses pacientes perfazem uma grande porcentagem dos atuais portadores de infecções por Candida. No entanto, hoje os clínicos reconhecem que a candidíase oral pode-se desenvolver em pessoas saudáveis. Como consequência dessa complexa interação entre hospedeiro e organismo, a infecção por Candida pode variar de um envolvimento brando da mucosa, observado na maioria dos pacientes, até uma doença disseminada fatal nos pacientes gravemente imunocomprometidos.
 A candidíase da mucosa oral pode exibir uma série de padrões clínicos. Muitos pacientes exibem um padrão único, embora alguns indivíduos exibam mais de uma forma clínica de candidíase oral. Tipos de Candidíase : 
 Candidíase Pseudomembranosa 
 Candidíase Eritematosa 
 Candidíase Hiperplásica Crônica (Leucoplasia por Candida) 
 Candidíase Mucocutânea
 Características Clínicas-Candidíase Pseudomembranosa
 A forma mais bem reconhecida de infecção por Candida é a candidíase pseudomembranosa. Também conhecida como sapinho. 
 A candidíase pseudomembranosa é caracterizada pela presença de placas brancas aderentes que se parecem com queijo cottage ou leite coalhado na mucosa oral. As placas brancas são compostas de massas emaranhadas de hifas, leveduras, células epiteliais descamadas e detritos. A remoção dessas placas pode ser feita com uma espátula ou esfregando uma gaze seca. A mucosa subjacente pode parecer normal ou eritematosa.
 A candidíase pseudomembranosa pode ser desencadeada pela exposição do paciente a antibióticos de amplo espectro (eliminando assim as bactérias concomitantes) ou pelo comprometimento do sistema imune do paciente. As disfunções imunes vistas nos pacientes leucêmicos ou nos pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) estão frequentemente associadas à candidíase pseudomembranosa. Os bebês também podem ser afetados ostensivamente devido ao seu sistema imune pouco desenvolvido
 Características Clínicas - Candidíase Eritematosa
 Ao contrário da forma pseudomembranosa, os pacientes com candidíase eritematosa não exibem manchas brancas ou uma lesão branca não é uma característica proeminente. A candidíase eritematosa é indubitavelmente mais comum que a candidíase pseudomembranosa, embora frequentemente seja clinicamente negligenciada. É possível observar várias apresentações clínicas.
 A candidíase atrófica aguda¸ ou “feridas na boca por antibiótico”, geralmente surgem após um curso prolongado de antibioticoterapia de amplo espectro. Os pacientes se queixam frequentemente de que a boca parece queimada por bebida quente. Essa sensação de queimação geralmente é acompanhada por uma perda difusa de papilas filiformes do dorso da língua, resultando em uma aparência despapilada e avermelhada na língua.
 Os pacientes com xerostomia por qualquer razão (p.ex., farmacológica, terapia pós-radiação ou síndrome de Sjögren) têm uma maior prevalência de candidíase eritematosa que também costuma ser sintomática. Outras formas de candidíase eritematosa geralmente são assintomáticas e crônicas
 A condição conhecida como atrofia papilar central da língua ou glossite romboidal mediana está incluída nessa categoria. Clinicamente, a atrofia papilar central aparece como uma zona eritematosa bem demarcada que afeta a linha média, o dorso posterior da língua e frequentemente é assintomática. O eritema se deve em parte à perda das papilas filiformes nessa área. A lesão geralmente é simétrica e sua superfície pode variar de lisa a lobulada
Aspecto Clínico – Candidíase Eritematosa
 Características Clínicas - Candidíase Hiperplásica Crônica (Leucoplasia por Candida)
 Em alguns pacientes com candidíase oral pode haver uma mancha branca que não pode ser removida por raspagem; nesse caso, o termo candidíase hiperplásica crônica é adequado. Essa forma de candidíase é a menos comum. Alguns pesquisadores acreditam que essa condição representa simplesmente a candidíase superposta a uma leucoplasia preexistente. Normalmente essas lesões estão situadas na mucosa vestibular anterior e não podem ser diferenciadas clinicamente de uma leucoplasia .Muitas vezes, a leucoplasia associada à infecção por Candida tem uma mescla de áreas vermelhas e brancas, resultando em uma leucoplasia manchada . O diagnóstico é confirmado pela presença de hifas de Candida associadas à lesão e, ainda mais importante, pela resolução completa da lesão após a terapia antifúngica.
 Características Clínicas - Candidíase Mucocutânea
 Várias candidíases orais também podem ser vistas como um componente de um grupo relativamente raro de distúrbios imunológicos conhecidos como candidíase mucocutânea. A alteração imune fica evidente durante os primeiros anos de vida quando o paciente começa a ter infecções por Candida na boca, unhas, pele e outras superfícies mucosas. As lesões orais geralmente são descritas como placas brancas e espessas, que normalmente não saem ao serem esfregadas (basicamente a candidíase hiperplásica crônica), embora as outras formas clínicas da candidíase também possam ser vistas.
TRATAMENTO:
Foram desenvolvidas várias medicações antifúngicas para tratar a candidíase oral, cada uma com suas vantagens e desvantagens, dentre as medicações mais utilizados podemos citar os antifúngicos:
· Nistatina 
· Anfotericina B
· Clotrimazol 
· Cetaconazol
· Fluconazol 
· Itraconazol
VÍRUS DO HERPES SIMPLES
Os dois tipos de vírus do herpes simples são semelhantes na estrutura e mecanismo de doença, porém diferem pela localização anatômica de predileção e epidemiologia. 
O HSV-1 se dissemina predominantemente por meio da saliva ou de lesões periorais ativas, adaptando-se melhor às regiões facial, oral e ocular. Os locais envolvidos com mais frequência são a faringe, a mucosa oral, os lábios, os olhos e a pele acima da cintura. 
O HSV-2 se adapta melhor às regiões genitais, sendo transmitido, predominantemente, por meio do contato sexual e envolve a genitália e a pele abaixo da cintura. 
A história natural da infecção pelo HSV inclui a infecção primária, latência e infecção recorrente. A infecção primária está relacionada à exposição inicial de um indivíduo sem anticorpos contra o vírus. A infecção primária pelo HSV-1 normalmente ocorre em pacientes jovens, geralmente de forma assintomática e sem causar morbidade significativa.
 Nos casos sintomáticos, o período de incubação usual é de três a nove dias. Uma vez que a infecção primária está estabelecida, o vírus segue pelos nervos sensitivos e é transportado para os gânglios sensitivos associados ou, menos frequentemente, para os gânglios autonômicos, onde o vírus permanece em estado latente. A região mais comum para a latência do vírus HSV-1 consiste no gânglio trigêmeo. A infecção pelo HSV-1 secundária, recorrente ou recrudescente, ocorre com a reativação do vírus. Várias condições, como idade avançada, luz ultravioleta, estresse físico ou emocional, fadiga, calor, frio, gestação,alergia, trauma, tratamento odontológico, doenças respiratórias, febre, ciclo menstrual, doenças sistêmicas e neoplasias malignas, têm sido associadas à reativação do vírus. As recidivas sintomáticas são comuns e afetam o epitélio inervado pelo gânglio sensitivo
Transmissão:
A transmissão para um indivíduo não infectado pode ocorrer durante os períodos de liberação assintomática do vírus ou a partir de lesões ativas. Além disso, o vírus pode se disseminar para outras regiões no mesmo hospedeiro de modo a se instalar em um gânglio sensitivo na nova localização.
 A infecção pelo HSV-2 representa uma das doenças sexualmente transmitidas mais comuns em todo o mundo. Devido ao fato de muitos daqueles infectados pelo HSV-2 se privarem de atividade sexual quando as lesões ativas estão presentes, muitos pesquisadores acreditam que no mínimo 70% das infecções primárias são contraídas de indivíduos durante a liberação assintomática do vírus. É importante ressaltar que a infecção pelo HSV-2 está associada a pelo menos duas vezes mais chances de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).
 Características Clínicas (gengivoestomatite herpética aguda)
 A gengivoestomatite herpética aguda (herpes primário) é o padrão mais comum de infecção primária sintomática pelo HSV e mais de 90% dos casos são resultantes da infecção pelo HSV-1. A maioria dos casos de gengivoestomatite herpética aguda ocorre entre os seis meses e cinco anos de idade. O aparecimento é abrupto e frequentemente acompanhado por linfadenopatia cervical anterior, calafrios, febre (39,4 a 40,5 °C), náusea, anorexia, irritabilidade e lesões orais dolorosas. As manifestações variam de uma debilidade leve a grave. De início, na mucosa afetada aparecem diversas vesículas puntiformes, que rapidamente se rompem e formam várias pequenas lesões, avermelhadas. Essas lesões iniciais aumentam de tamanho e desenvolvem áreas centrais de ulceração, recobertas por uma fibrina amarela . As ulcerações adjacentes podem coalescer e formar lesões maiores rasas e irregulares . Tanto a mucosa oral móvel quanto a aderida podem ser afetadas, e o número de lesões é altamente variável. Em todos os casos, a gengiva se encontra aumentada, dolorosa e eritematosa .Além disso, a gengiva afetada exibe erosões ao longo da gengiva marginal livre .Não é incomum o envolvimento de a mucosa labial ultrapassar a linha úmida e incluir a borda adjacente da vermelhidão dos lábios.
Aspecto Clínico – Gengivoestomatite herpética aguda
Características Clínicas ( herpes simples) 
As infecções recorrentes pelo herpes simples (herpes secundário, herpes recrudescente) podem ocorrer tanto no local da inoculação primária como em áreas adjacentes da superfície epitelial suprida pelo gânglio envolvido. A localização mais comum de recidiva para o HSV-1 consiste na borda do vermelhão e a pele adjacente aos lábios. Essa infecção é conhecida como herpes labial (“lesões do frio” ou “vesículas da febre”). Em alguns pacientes, a luz ultravioleta ou o traumatismo podem desencadear as recidivas. Os sinais e sintomas prodrômicos (p.ex., dor, ardência, prurido, formigamento, calor localizado, eritema do epitélio envolvido) aparecem de 6 a 24 horas antes do desenvolvimento das lesões. Aparecem múltiplas e pequenas pápulas eritematosas, que formam grupamentos de vesículas preenchidas por líquido ,as vesículas se rompem e formam crostas dentro de dois dias. A cicatrização usualmente ocorre entre sete e 10 dias. Os sintomas são mais intensos nas primeiras oito horas e a maior parte da replicação viral ativa se completa dentro de 48 horas. O rompimento mecânico de vesículas intactas e a liberação do líquido contendo vírus podem resultar na disseminação das lesões nos lábios previamente fissurados pela exposição ao sol .As recidivas na pele do nariz, mento ou região geniana são menos comuns. A maioria dos indivíduos afetados experimenta aproximadamente duas recidivas por ano, mas uma pequena porcentagem pode apresentar episódios mensais ou até mais frequentes.
TRATAMENTO 
Gengivoestomatite herpética primária
No passado, o tratamento da gengivoestomatite herpética primária era sintomático; entretanto, quando os antivirais são administrados na fase prodrômica da doença, podem ser benéficos. Quando o aciclovir em suspensão é iniciado nos três primeiros dias de sintomatologia pela técnica de bochechar e engolir cinco vezes ao dia por cinco dias (crianças: 15 mg/kg até a dose do adulto de 200 mg), a resolução clínica é acelerada de forma significativa.
Uma vez iniciado o tratamento, novas lesões não se desenvolvem. Além disso, a dificuldade para deglutição, dor, tempo de cicatrização, duração da febre e liberação do vírus são fatores associados muito curtos. Drogas adjuvantes tais como spray tópico de cloridrato de diclonina, pirulitos de cloridrato tetracaína (feitos em farmácia de manipulação) e anti-inflamatórios não esteroides (NSAIDs), podem ser utilizadas para garantir um alívio imediato da dor.
Herpes Labial
O herpes labial recorrente tem sido tratado de diversas formas. O aciclovir pomada tem produzido benefício limitado para o herpes labial em pacientes imunocompetentes, porque se supõe que sua base impeça uma absorção significativa. Subsequentemente, o penciclovir em creme se tornou disponível em uma base que permite o aumento da absorção através do vermelhão do lábio. O aciclovir sistêmico e os dois medicamentos mais novos, valaciclovir e fanciclovir, apresentam eficácia semelhante contra o HSV. Todavia, o valaciclovir e o fanciclovir apresentam melhor biodisponibilidade e esquema de dosagem oral mais conveniente. Das três medicações, a que tem sido mais bem-sucedida para minimizar as recidivas consiste num esquema de dosagem com valaciclovir, de 2 g administrados no início dos sintomas prodrômicos, seguido por outros 2 g, 12 horas após. Os efeitos desse tratamento são reduzidos caso a medicação não seja iniciada durante a fase prodrômica.
VARICELA (CATAPORA)
A varicela (catapora) representa a infecção primária causada pelo vírus da varicela-zóster (VZV ou HHV-3). Sucede-se um período de latência, e a recidiva é possível como herpes-zóster, muitas vezes, após várias décadas. Supõe-se que o vírus se dissemine através de gotículas no ar ou pelo contato direto com lesões ativas. Ao contrário do que ocorre na infecção primária pelo HSV, a maioria dos casos é sintomática. O período de incubação é de 10 a 21 dias, com média de 15 dias.
Características Clínicas
 Devido ao aumento nas taxas de vacinação contra a varicela, a maioria dos novos casos dessa doença representa uma infecção atenuada. Uma erupção cutânea maculopapular com um pequeno número de lesões, poucas ou nenhuma vesícula, com febre baixa ou ausente e um curso reduzido de duração de aproximadamente quatro a seis dias são achados comuns. Os pacientes são contagiosos mesmo sem lesões por um período de 24 horas, embora a transmissão seja menos frequente em uma infecção atenuada quando comparada à infecção sintomática em indivíduos não vacinados. Nos indivíduos que não foram imunizados, a fase sintomática da infecção primária pelo VZV geralmente se inicia com malestar, faringite e rinite. Nas crianças mais velhas e nos adultos, outros sintomas (p.ex., cefaleia, mialgia, náusea, anorexia e vômitos) podem ser observados. Em seguida, ocorre o característico e intenso exantema prurítico. As erupções começam na face e no tronco, seguidas pelo envolvimento das extremidades. Cada lesão progride rapidamente por meio dos estágios de eritema, vesícula, pústula e crosta endurecida .O estágio vesicular inicial é a manifestação mais clássica da doença. Cada vesícula é circundada por uma zona de eritema e tem sido descrita como “uma gota de orvalho em uma pétala de rosa”,as lesões continuam a surgir durante quatro ou mais dias. É comum observar a presença concomitante de lesões crostosas antigas e vesículas mais recentes intactas, Os indivíduos afetados são infectantes a partir de dois dias antes do exantema, até que todas as lesões estejam sob a formade crosta. A febre é geralmente observada durante a fase exantematosa ativa.
 As manifestações orais e periorais são bastante comuns e podem preceder as lesões cutâneas. A borda do vermelhão dos lábios e o palato são os locais mais frequentemente envolvidos, seguidos pela mucosa jugal. Ocasionalmente aparecem lesões gengivais, que se assemelham àquelas observadas nas infecções primárias pelo HSV, mas não é difícil distinguir as duas, pois as lesões da varicela tendem a ser relativamente indolores. As lesões começam como vesículas branco-opacas de 3 a 4 mm, que se rompem e formam ulcerações de 1 a 3 mm. A prevalência e o número de lesões orais são correlacionadas à gravidade da infecção. Nos casos brandos, as lesões orais estão presentes em aproximadamente um terço dos indivíduos afetados. Frequentemente, apenas uma ou duas úlceras orais são evidentes, e caracteristicamente cicatrizam dentro de 1 a 3 dias. Ao contrário, pacientes com infecções graves quase sempre possuem ulcerações orais, apresentando mais de 30 lesões que persistem por cinco a 10 dias Crianças mais velhas, adultos e indivíduos imunocomprometidos apresentam um risco aumentado para doenças graves e complicações.
TRATAMENTO
Antes que os atuais medicamentos antivirais estivessem disponíveis, o tratamento da varicela era principalmente sintomático. Banhos mornos com sabão ou bicarbonato de sódio, aplicações de loções de calamina e de difenidramina sistêmica ainda são utilizados para aliviar o prurido. O uso de medicações antivirais por via oral, como aciclovir, valaciclovir e fanciclovir, reduzem a duração e a gravidade da infecção, quando administradas durante as primeiras 24 horas de erupções.
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