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79 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Unidade II 3 O ENFERMEIRO, A COMUNICAÇÃO, A CRIANÇA E A FAMÍLIA A comunicação é um instrumento importante no relacionamento do enfermeiro com a criança e sua família e é uma habilidade que deve ser desenvolvida e valorizada. Muitas vezes, compreender e interpretar o que está no contexto da história da vida da criança e de sua família dependerá da observação, da influência intuitiva, da atenção, da valorização e do interesse do enfermeiro, além do envolvimento de todos os sentidos possíveis (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Observação Entende‑se por comunicação todos os comportamentos através dos quais uma pessoa, consciente ou inconscientemente, afeta outra. Todos os comportamentos transmitem uma mensagem. Como já verificamos, a criança passa por diversas etapas do desenvolvimento, que envolvem a maturação, experiências e estímulos adequados. A comunicação da criança deve ser interpretada de acordo com cada fase. E essa não é uma tarefa fácil. Elas nascem com mecanismos e capacidade de desenvolvimento das habilidades da fala e da linguagem. Entretanto, elas não falam espontaneamente. O ambiente deve favorecer os meios para que elas adquiram essas habilidades. A fala exige estrutura e funções biológicas intactas (inclusive nos aspectos respiratórios, auditivos e cerebral), além de inteligência, necessidade de comunicação e estimulação (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Observação Quando falamos em comunicação, devemos lembrar que existem várias formas de fazê‑la, e que não necessariamente a interpretação da comunicação é realizada por meio de palavras. Até mesmo a não verbalização num momento em que deveria existir já é uma forma de comunicação que pode ser interpretada como timidez, indiferença, falta de audição efetiva, dificuldade de compreensão, entre outros, de acordo, é claro, com o contexto. 80 Unidade II 3.1 O enfermeiro e as formas de comunicação com a criança 3.1.1 Comunicação verbal A comunicação verbal é caracterizada pela utilização da linguagem e sua expressão, em que as palavras descrevem a realidade. Por exemplo, uma criança, durante uma entrevista, diz ao enfermeiro: “Adoro brincar com meus amigos. Quando brincamos o tempo passa tão rápido que nem percebo.” Essa fala pode indicar que a criança está feliz, que tem amigos e que gosta de brincar. A velocidade de desenvolvimento da fala varia de uma criança para outra, estando diretamente ligada à competência neurológica e ao desenvolvimento cognitivo. A comunicação verbal pode ser usada tanto na interação com a criança que já tenha esse desenvolvimento, como na comunicação entre o enfermeiro e o cuidador (pai, mãe ou pessoa significativa da criança). O enfermeiro deve levar em consideração, durante a comunicação verbal com a criança, que elas nascem com mecanismos e capacidade de desenvolvimento das habilidades da fala e da linguagem. Entretanto, elas não falam espontaneamente. Ocorre na comunicação verbal um tipo de linguagem denominada de linguagem esquiva, muito usada e que deve ser percebida pelo enfermeiro. Essa linguagem ocorre quando a escolha das palavras utilizadas pode modificar a percepção da realidade da outra pessoa, conhecida como linguagem esquiva. Ela indica que o interlocutor está querendo diminuir, aumentar ou esconder o que realmente ela significa, podendo ser utilizada adequadamente, porém indicando desvio da intenção. Podemos exemplificar uma linguagem esquiva quando, para dizermos que alguém morreu, usamos o termo: “Passou para outra”, evitando o termo “morreu”. O uso do termo amenizado não muda o significado da realidade, mas pode ser interpretado como medo do seu significado. O uso da linguagem esquiva, quando percebida, permite que o enfermeiro auxilie a família ou a criança em relação a esse sentimento. Pode representar medo, vergonha, embaraço ou distanciamento, por exemplo. Outro tipo de linguagem utilizada na comunicação verbal é a linguagem distanciadora, que pode ser utilizada pelos pais, por exemplo, para esconder algo cujo enfrentamento dessa situação lhe traga dor. Refere‑se a seu problema como se fosse de outra pessoa, usando palavras como meu primo, minha amiga, entre outros. 81 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 3.1.2 Comunicação não verbal (paralinguagem) A comunicação não verbal, ou a paralinguagem, deve ser observada durante a entrevista juntamente com a comunicação verbal. Trata‑se da linguagem corporal (inclui os gestos, movimentos, expressões faciais, posturas e/ou reações) e do uso da voz (entonação, velocidade, pausas, volume e ênfase no discurso). Ela revela importantes informações referentes a sentimentos e preocupações. Da mesma forma que pode ser usada pelo enfermeiro para complementar suas impressões sobre a família e a criança, pode também inversamente ser usada pela criança e/ou família para acatar orientações, serem receptivos para ampliar o vínculo ou até mesmo para tornar a comunicação ineficiente. Para melhorar a compreensão do significado da linguagem corporal, é interessante analisar o uso da voz: • Fala pausada: pode significar insegurança, falta de informação, necessidade de organização da ideia. • Fala rápida: pode significar ansiedade, segurança, falta de tempo. • Fala lenta com tom firme: expressa autoridade, segurança, conhecimento. Se um enfermeiro, com pouco tempo e apressado, adota uma linguagem paraverbal para se comunicar, falando rápido, e sendo muito sucinto em suas orientações, transmitirá a impressão de que está com essa falta de tempo, e o cuidador da criança, interpretando essa linguagem paraverbal, poderá se intimidar e não expor suas dúvidas, devido à essa impressão. As crianças pequenas compreendem a paralinguagem e a usam constantemente, podendo ser uma excelente ferramenta para ser explorada nos caminhos da comunicação entre o enfermeiro, a criança e a família. 3.1.3 Comunicação abstrata A comunicação abstrata pode ser verificada por meio das brincadeiras, expressão artística, símbolos e escolha das roupas, por exemplo. O enfermeiro deve perceber e compreender as mensagens transmitidas utilizando técnicas de comunicação efetiva, incluindo ouvir, pois as mensagens verbais e não verbais devem ser relacionadas. Conhecer seus sentimentos e reações, e tentar identificar os das pessoas com o qual estabelece o intercâmbio, são fatores facilitadores da comunicação bem‑sucedida, e, portanto, os preconceitos e os julgamentos devem ser evitados, pois interferem em todos os aspectos da comunicação com a criança. O enfermeiro deve evitar as tendências de aprovar ou desaprovar as afirmações de outras pessoas, que podem inibir as reações positivas dessa comunicação. É importante que os profissionais da saúde sejam capazes de se comunicar não apenas com as crianças de todas as idades, assim como os adultos significativos em suas vidas (BRASIL, 2012c). 82 Unidade II Saiba mais Sobre o assunto, leia o texto a seguir: COSTA, M. A. et al. Fatores que obstam na comunicação entre pais e filhos adolescentes sobre sexualidade. Rev. Enferm. UFSM, Santa Maria, v. 4, n. 1, p. 123‑132, jan./mar. 2014. Disponível em: https://bit.ly/3PsgxKR. Acesso em: 14 jun. 2018. Segundo Hockenberry e Wilson (2014, p. 91‑104), para que o enfermeiro consiga obter as informações que deseja durante a entrevista, deve adotar algumas atitudes junto à criança que favorecerão seu propósito, sendo: — Não excluí‑la da entrevista, sempre oferecendo uma atenção periódica, como por exemplo fazendo algumas brincadeiras durante períodos da entrevista e sempre que possível, incluir a criança como informante ativa da entrevista, se a idade/desenvolvimento favorecerem; — Cuidar da comunicação não verbal utilizada durante a entrevista, lembrando que é a que mais transmite mensagens significativas, como por exemplo gestos e movimentos; — Lembrar de sempre estimular o vínculo profissional com a criança,evitando as aproximações rápidas e repentinas (poderão assustar a criança) e o contato prolongado visual; — O enfermeiro deve favorecer um contato indireto, de maneira que ela se sinta segura em realizar suas primeiras observações, para depois estabelecer a confiança; — A utilização de brinquedos ajudam a facilitar o vínculo, se adequadamente usados. Pode‑se por exemplo utilizar um boneco para interagir com a criança e participar da entrevista, ludicamente. — A conduta de ajoelhar‑se, ou sentar‑se numa cadeira mais baixa, poderá auxiliar na eliminação da questão da pequenez, sentida pela criança em relação ao tamanho do adulto; — No caso de atendimentos de crianças nos períodos de lactentes e de infantes, o relacionamento próximo dos pais favorece a imagem segura do entrevistador. O enfermeiro, por exemplo, pode pedir para que a mãe/pessoa de vínculo, mantenha a criança no colo; 83 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE — Na comunicação verbal, conforme já descrito anteriormente, deve utilizar voz tranquila, calma e segura. O enfermeiro deverá buscar a cooperação da criança, utilizando frases que transmitam clareza, utilizando o menor número de palavras e compreensíveis para o período de desenvolvimento, pois a linguagem simples é melhor compreendida. Lembrar que a linguagem antecede as palavras e, mesmo que não saibam conversar, não significa que não saibam entender. — Utilizar formas positivas ao invés das negativas, como a palavra “não”. Exemplo: “o lápis é para escrever” é melhor do que “não coma o lápis”. — O enfermeiro deve ser honesto e não deve realizar promessas impossíveis de se cumprir depois. — Sempre estar disposto a encontrar alternativas que amenizem o sofrimento, favorecendo, por exemplo, o contato físico após ação dolorosa, pois sempre auxilia e ameniza. Esta ação além de auxiliar no tratamento não farmacológico da dor, favorece o fortalecimento do vínculo profissional do enfermeiro com a criança e com a família. — Oferecer escolhas que não confundam a criança. Exemplo: “você quer tirar a roupa para eu lhe examinar?”. Seria melhor: “preciso tirar sua roupa para lhe examinar; você me permite ajudar?” O enfermeiro deve conhecer sobre a relação do desenvolvimento e do processo de pensamento para escolher a melhor forma de abordagem da criança na entrevista. Oliveira et al. (2010) afirmam que, ao verificarem, na literatura, as principais técnicas utilizadas por enfermeiros para entrevistar crianças, identificaram, entre outras idades, que três estudos que trabalharam com crianças menores de sete anos associaram mais de uma técnica, além da entrevista, para a obtenção dos dados, tais como o brinquedo terapêutico e o desenho como estratégias de comunicação. Os demais estudos analisados, que realizaram a coleta de dados apenas com a entrevista, em suas diversas variações, incluíram como participantes apenas crianças maiores de seis ou sete anos. As justificativas para a seleção dessa faixa etária estiveram pautadas na fase de desenvolvimento em que essas crianças se encontravam, com pensamento lógico e coerente, facilitando a comunicação verbal da experiência vivida, e na capacidade de verbalização e domínio da linguagem, oferecendo informações precisas nas entrevistas. Dessa forma, percebemos que, de acordo com a idade da criança, o enfermeiro poderá escolher alternativas complementares para compor a entrevista, não apenas utilizando um instrumento como roteiro (OLIVEIRA et al, 2010). 84 Unidade II Saiba mais Você poderá conhecer mais sobre as alternativas complementares para compor a entrevista do enfermeiro no atendimento à criança lendo o artigo a seguir: OLIVEIRA, R. B. G. et al. A entrevista nas pesquisas qualitativas de enfermagem pediátrica. Rev. Bras. Enferm., Brasília, v. 63, n. 2, p. 300‑306, mar./abr. 2010. Disponível em: https://bit.ly/3AXsDHc. Acesso em: 14 jun. 2018. O desenvolvimento do processo do pensamento da criança compreende algumas características importantes, que devem ser de conhecimento do enfermeiro, para que se possa estabelecer uma comunicação efetiva durante a entrevista (BRASIL, 2002; HOCKENBERRY; WILSON, 2014): Lactente: não utilizam palavras, entendem e utilizam a comunicação não verbal e a vocalização, sorriem e balbuciam quando estão alegres, choram quando estão em conflitos e o choro é provocado por estímulos externos e internos desagradáveis, como fome, medo, dor, frio, solidão; sentem‑se melhores na posição vertical que na horizontal. Para os adultos, esse choro é interpretado como “ele precisa de alguma coisa...”, e então tentam amenizar seu desconforto e diminuir a tensão. Os lactentes atendem à comunicação não verbal do adulto, pois acalmam‑se quando aconchegados no colo e ou acariciados; o som da voz serve para amenizar a tensão. A partir do 3º mês, estabelecem o elo mãe‑filho, em que a mãe (pessoa de vínculo) é a ponte entre o mundo e a criança, e, portanto, pessoas estranhas são ameaçadoras. Observação Antes de o enfermeiro realizar um procedimento, por exemplo, deverá apenas propiciar que a criança permaneça (proximidade) com a mãe/ pessoa significativa. Nessa idade, a criança não tem o desenvolvimento/ maturidade para compreender o que está acontecendo, mas mantendo‑a conectada com seu elo cuidador, uma comunicação de segurança estará sendo transmitida. Pré‑escolar: crianças menores de 5 anos são egocêntricas (percebem o mundo em torno de si mesmas, segundo o seu ponto de vista), e, portanto, a comunicação deve estar centralizada nelas mesmas. Dessa forma, necessitam ser informadas de como podem fazer ou como se sentirão; as experiências alheias não lhe interessam. Se o enfermeiro tenta explicar ao pré‑escolar o que irá acontecer com ele usando como exemplo o que aconteceu com outra criança, não surte efeito. Os procedimentos devem ser explicados de maneira 85 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE que o pré‑escolar possa tocar ou ver os objetos que entrarão em contato com ele, como algodão, estetoscópio, termômetro, gazes, esfigmomanômetro, entre outros. Nessa fase, não possuem linguagem suficiente, mas se comunicam totalmente com o cuidador de maneiras claras, podendo adotar comportamentos que mostrem seu descontentamento, como empurrando ou evitando aquilo que não gostam ou que desperte medo e insegurança. Para se comunicar com crianças pré‑escolares, o enfermeiro deve utilizar sentenças curtas, palavras familiares e descrições para explicações concretas. Outra característica importante de desenvolvimento do processo do pensamento da criança na fase pré‑escolar é que não distinguem a fantasia da realidade. Assim, o enfermeiro deverá evitar utilizar frases que não compreendam ou que possam despertar outro significado. Figura 47 – Criança na fase pré‑escolar Os pré‑escolares podem não compreender expressões como “morrer de rir”, “mãos atadas”, “afogado de tristeza”, “transparente de fome”, entre outras. Eles tendem a interpretar de acordo com o significado da palavra e de acordo com o seu vocabulário. Além de não compreenderem frases, também não distinguem a fantasia da realidade: o enfermeiro, pensando em ajudar a criança, ao usar a expressão “será como uma picada de mosquito” antes de fazer uma medicação intramuscular, poderá causar pânico na criança, pois ela pode imaginar/fantasiar que será mesmo picada por um mosquito. Escolar: crianças entre 5 e 8 anos confiam menos no que veem e mais no que sabem, quando se trata de novos problemas. Necessitam de explicações e razões para tudo, porém precisam da verificação. Nessa idade, desejam saber como, por que, onde e qual é a intenção e o objetivo do funcionamento de um determinado objeto, ou seja, desejaram saber o que será feito com elas. 86 Unidade II Dessa forma, se houver interação nos procedimentos que se pretende realizar com ela, e o enfermeiro explicar da melhor forma, melhores serão os resultados e oentusiasmo para colaborar com o que é preciso, seja para a realização de um exame, para dar informações, para receber medicamentos, entre tantos outros. É importante salientar que nessa fase existe uma preocupação intensa da criança em relação à integridade do seu corpo. Portanto, o enfermeiro deve atentar‑se a questões que envolvam possibilidade de lesão no corpo (cirurgias, punções), e estabelecer uma comunicação adequada à idade, orientando a criança antes de submetê‑la ao procedimento. Já as crianças maiores de 8 anos compreendem um pouco melhor, e, portanto, torna‑se mais fácil estabelecer uma comunicação mais efetiva. Adolescente: quando se trata da comunicação do enfermeiro com o adolescente, não existe um padrão específico, pois nessa fase existe a oscilação entre o pensar e comportar‑se como adulto e como criança. É sabido que quando as tensões e os problemas aumentam, o adolescente tende a agir com um comportamento de criança, nas expectativas mais familiares, porém, pode se comportar com maturidade, e esta flutuação é esperada nesta fase. Verifica‑se que a demonstração da hostilidade, da raiva e da indiferença se contradiz quando esses jovens se demonstram susceptíveis a qualquer pessoa que apresente interesse genuíno por sua pessoa. Portanto, o enfermeiro poderá conversar com o adolescente usando essa prerrogativa, ou seja, manifestando seu interesse em ajudá‑lo. Outras características importantes de desenvolvimento do processo do pensamento dos adolescentes é que eles rejeitam aqueles que tentam impor seus próprios valores e ideias, e necessitam expressar seus sentimentos, assim, o enfermeiro deverá dar oportunidades e aberturas para que possam conversar abertamente. A melhor forma de oferecer apoio a um adolescente é oferecendo‑lhe atenção, não os interrompendo e evitando comentários ou expressões de reprova ou de surpresa em relação ao escutado. Usam linguagem e cultura próprias da socialização com outros adolescentes, que não deverão ser questionadas ou reprovadas, mesmo na linguagem paraverbal, pois essas ações implicarão na impossibilidade de manter uma comunicação efetiva com o adolescente. Manter uma abordagem profissional levando em consideração o pensamento do adolescente, embora isso nem sempre seja fácil, pode facilitar o processo de comunicação necessário para estabelecer as prioridades de atenção à saúde do adolescente. A entrevista da criança não deve obedecer a formatos rígidos e preconcebidos, já que se trata de um grupo heterogêneo de indivíduos, com características próprias. Entre essas diversidades, encontram‑se: 87 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE as relacionadas à faixa etária, inclusive considerando cada fase etária, o gênero, o meio familiar (adolescentes que moram com suas famílias ou não), escolaridade, entre outras. Não existe um perfil específico de profissional de saúde para o atendimento de adolescentes/jovens. Algumas características, entretanto, devem ser ressaltadas: — Estar disponível para atender o paciente e sua família sem autoritarismos; — Estar atento ao adolescente e ter capacidade de formular perguntas que auxiliem a conversação, buscando compreender sua perspectiva; — Não ser preconceituoso, evitando fazer julgamentos, especialmente no que diz respeito à abordagem de determinadas temáticas, como sexualidade e uso de drogas; — Buscar, de forma contínua, atualização técnica na área específica da atuação profissional (BRASIL, 2013c). Quando o adolescente se opõe ao contato com o enfermeiro, ele utilizará monossílabos e não haverá efetividade na comunicação. Exemplo de aplicação Alguns temas são importantes na vida do adolescente e estão em evidência. Com a transformação física do corpo, as ações hormonais e a importante autoafirmação (pessoal e social), o enfermeiro deverá atentar‑se para os medos e dúvidas que estarão pairando sobre o adolescente: a sexualidade, a imagem corporal demandada pela sociedade e desejada por ele, o início das atividades sexuais, o relacionamento com os pais e a aceitação no grupo. Sabendo desses enfrentamentos e de tantas necessidades de ajuda, reflita: Você acha que o enfermeiro deveria entrevistar o adolescente sozinho, sem a presença dos pais? Seria bom? É possível? Faz parte das políticas de atenção à saúde do adolescente realizar a vigilância à saúde no desenvolvimento de adolescentes e jovens, identificando fatores de risco e de proteção às doenças e agravos, identificando as desarmonias do crescimento, os distúrbios nutricionais e comportamentais, as incapacidades funcionais, as doenças crônicas e a cobertura vacinal, o uso abusivo de álcool e outras drogas e a exposição às violências e aos acidentes, encaminhando o adolescente, quando necessário, para os serviços de referência e para a rede de proteção social. Quanto ao atendimento do adolescente, é seu direito ter privacidade no momento do atendimento, ser garantida a confidencialidade e o sigilo, consentir ou recusar o atendimento, atendimento à saúde sem autorização e desacompanhado dos pais e a informação sobre seu estado de saúde (BRASIL, 2013c). 88 Unidade II Para que o/a adolescente receba informações e não se exponha a problemas relativos a atividade sexual desprotegida, os profissionais da saúde precisam demonstrar tranquilidade e segurança ao prestar o atendimento. [...] A família, dependendo da forma com que encara o desenvolvimento de seus filhos adolescentes, também se coloca, algumas vezes, como uma barreira na possibilidade de dar liberdade ao adolescente de tomar decisão sobre o momento e com quem deseja se relacionar sexualmente, impedindo que ocorra um diálogo essencial para a busca de informação por ambas as partes. E [...], muitas vezes impede que os profissionais de saúde e de educação prestem informações a seus filhos, tornando‑os possíveis vítimas de uma prática desprotegida (BRASIL, 2008b). Em termos ideais, devem existir dois momentos na consulta: o adolescente sozinho e com os familiares/acompanhantes. Entrevistar o adolescente sozinho oferece a oportunidade de estimulá‑lo a expor sua percepção sobre o que está acontecendo com ele, e que, de forma progressiva, torne‑se responsável pela própria saúde e pela condução de sua vida. Além disso, esse espaço permite que o adolescente/jovem aborde alguns aspectos sigilosos que o estejam preocupando. A entrevista com a família é fundamental para o entendimento da dinâmica e estrutura familiar e para a elucidação de detalhes importantes (BRASIL, 2013c). 3.2 Instrumento de intervenção na enfermagem pediátrica: o brinquedo O brinquedo é considerado um instrumento de intervenção da enfermagem pediátrica, pois previne e minimiza os efeitos estressantes, além de ser um meio de comunicação que possibilita detectar a singularidade de cada criança. Ele é a linguagem universal das crianças e a forma mais efetiva de se relacionar com elas, pois revela acerca do desenvolvimento físico, intelectual e social da criança, favorecendo a comunicação (BRASIL, 2012c). Figura 48 – Crianças brincando 89 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Lembrete Entende‑se por comunicação todos os comportamentos através dos quais uma pessoa, consciente ou inconscientemente, afeta outra. Todos os comportamentos transmitem uma mensagem. O brinquedo satisfaz a necessidade afetiva da criança, atua como válvula de escape para suas emoções, desenvolve domínio sobre si e o ambiente; permite‑lhe testar sua realidade, lidar com seus medos, obter prazer, dominar ansiedades específicas que não podem ser resolvidas na realidade, expressar‑se, fazendo inclusive críticas, e perseguir e alcançar um objetivo, estimulando a autoestima. A brincadeira é a melhor maneira de a criança se comunicar e se relacionar com outras crianças, pois é brincando que se aprende sobre o mundo que a cerca, procurando integrar‑se a ele. Com a brincadeira, a criança aprende a se conhecermelhor e a aceitar a existência do outro, podendo organizar suas relações emocionais e estabelecer suas relações sociais. A ação de brincar e o interesse da criança pelo brinquedo evoluem conforme a maturação de seu sistema nervoso e do desenvolvimento intelectual e socioafetivo (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Figura 49 – Crianças brincando e socializando Saiba mais Para se aprofundar no assunto, leia o texto a seguir: JANSEN, M. F.; SANTOS, R. M.; FAVERO L. Benefícios da utilização do brinquedo durante o cuidado de enfermagem prestado à criança hospitalizada. Rev. Gaúcha Enferm., Porto Alegre, v. 31, n. 2, p. 247‑253, jun. 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rgenf/v31n2/07. Acesso em: 15 jun. 2018. 90 Unidade II Figura 50 – Criança brincando com dinossauros 4 CONSULTA DE ENFERMAGEM PEDIÁTRICA A consulta de enfermagem à criança envolve uma assistência sistematizada de enfermagem, de forma global e individualizada. Para sua realização, é esperada uma sequência de ações, como a coleta de dados (histórico de enfermagem e exame físico), que possibilita a elaboração dos diagnósticos de enfermagem, e a conduta do enfermeiro, seja em relação aos planos da assistência, à prescrição e às metas terapêuticas. O enfermeiro pode realizar a consulta de enfermagem em diversas situações, dependendo da área de atuação, ou seja, perante a criança hospitalizada, em um ambulatório ou em atendimentos das puericulturas, na atenção primária à saúde. É importante lembrar que quando o enfermeiro estiver atendendo uma consulta de puericultura, em uma Unidade Básica de Saúde, deve‑se verificar se a criança está comparecendo às consultas mediante as recomendações do calendário de consulta do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012c). A tabela a seguir demonstra essas recomendações: Tabela 2 – Demonstração das consultas para a assistência à criança, de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde Número de consultas IDADE Dias Meses Anos Até 15 1 2 4 6 9 12 18 24 3 4 5 6 1º ano: sete 2º ano: duas 3º ano: uma 4º ano: uma 5º ano: uma 6º ano: uma Fonte: Brasil (2002, p. 28). 91 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 4.1 Entrevista O processo mais comum usado para a comunicação dos pais na prática profissional do enfermeiro é a entrevista. Diferente da conversa social, a entrevista é uma forma específica de comunicação (HOCKENBERRY; WILSON, 2014) que permite focalizar o entrevistado (pai, mãe ou responsável) para identificar se existe algum tipo de dificuldade que possa interferir na atenção aos cuidados desejados e se necessitam de ajuda para tal, e também para obter informações importantes da história de vida da criança e da própria família. O conhecimento preliminar do enfermeiro sobre a história da criança deve iniciar em um contexto mais amplo e depois ser direcionado ao objetivo principal da entrevista. O enfermeiro deverá assegurar a privacidade e o sigilo das informações. Para tal, uma comunicação com os pais (pessoa significativa da criança) deve ser prontamente estabelecida. Para uma entrevista, além de identificar o nível de compreensão da criança e dos pais, deve‑se atentar para o fato de que a maioria das informações da criança é obtida diretamente com a pessoa de vínculo com a criança, ou seja, o cuidador, a pessoa significativa (pais, avós etc.). As informações verbais dadas pelo cuidador geralmente são confiáveis, porém é importante que o enfermeiro também observe o comportamento não verbal adotado durante a entrevista, possibilitando indicar o tipo de abordagem que deve ser utilizada, além de estabelecer um índice de confiança nas respostas obtidas. Alguns fatores poderão favorecer a comunicação com os pais/pessoa de vínculo de forma eficiente. Eles devem ser estimulados a falar e o enfermeiro deve estar disponível para escutar, direcionando o foco da entrevista. Sempre que possível, deve‑se evitar usar questões que exponham e/ou coloquem o cuidado do responsável em xeque, podendo levá‑lo a esconder fatos importantes. Algumas perguntas podem ajudar a estabelecer uma comunicação melhor entre o profissional da saúde e a família da criança (BLANK, 2003): • O que você gostaria de me contar hoje? • Ocorreu alguma mudança importante na família desde a nossa última consulta? • Existe algo no comportamento do fulano que os preocupa? Inicialmente, antes de realizar a entrevista, tenha em mãos o prontuário da criança, leia e informe‑se sobre os registros anteriores, conhecendo as informações e problemas pertinentes à criança. O enfermeiro deve se atentar a fatores que interferem positiva ou negativamente na entrevista junto à família/criança. O ambiente escolhido para a consulta deve ser acolhedor, silencioso e restrito, de forma a respeitar‑se o sigilo das informações e a privacidade exigida para realizar uma consulta adequada (BRASIL, 2012c). 92 Unidade II Um roteiro elaborado auxilia o enfermeiro na objetividade da entrevista, evitando o esquecimento de pontos importantes para investigar, otimizando tempo e proporcionando maior resolutividade. O enfermeiro pode desenvolver um instrumento que julgue didático, como um roteiro, que pode ser construído embasado em outros, ou seja, adaptado de roteiros já referendados. É importante saber que a habilidade de entrevistar acaba acontecendo, após vários exercícios, com a experiência e a vivência. Dessa forma, os registros da consulta devem ser realizados em impressos próprios e arquivados no prontuário da criança. Se o atendimento estiver sendo feito na atenção básica de saúde, na puericultura, além do prontuário, as informações deverão ser registradas no Cartão da Criança (BRASIL, 2002). Toda criança com até 6 anos deve possuir um cartão da criança, que deverá ser entregue à sua mãe na maternidade (cadernetas específicas ao gênero). Figura 51 – Caderneta de Saúde da Criança O enfermeiro deverá se apresentar e perguntar os nomes dos presentes, inclusive o da criança. Caso a criança tenha condições de responder, deve ser incluída e questionada também, participando da entrevista. Essas atitudes favorecem a segurança da família/criança com o enfermeiro, estabelecendo o início do vínculo. Observação O enfermeiro deve registrar no prontuário quem é o entrevistado, ou seja, quem está fornecendo as informações sobre a criança. O enfermeiro deve considerar o aspecto geral da criança antes de iniciar o exame físico detalhado. Essa impressão já deve ser obtida durante as avaliações anteriores, e ser observada durante a entrevista. Impressões subjetivas sobre o estado nutricional, a postura, o desenvolvimento, o comportamento, a personalidade, interações com os pais e com pessoas presentes, e as fácies representadas pela criança (dor, medo) devem servir de apoio para o enredo que se seguirá na entrevista. 93 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE O enfermeiro deverá investigar sobre a queixa principal, saber se existe alguma doença atual e depois prosseguir com a verificação da história da criança propriamente dita. A história da criança contempla os dados do nascimento, em que se verifica sobre a saúde da mãe ao nascer, a evolução, o trabalho de parto e sobre o parto e as condições do recém‑nascido imediatamente após o parto, tais como o Ápgar, peso, idade gestacional, doenças congênitas etc. Deve‑se investigar a história alimentar até a atual e verificar se houve doenças, acidentes ou qualquer tipo de intercorrência de saúde durante a história de desenvolvimento da criança. Deve‑se indagar se a criança é alérgica. Se sim, por qual componente conhecido e se faz uso de medicamentos (ou fez uso) para tratar da alergia. O enfermeiro deve verificar se a criança usa ou usou qualquer tipo de medicamento por tempo prolongado e o motivo. Em casos positivos, o enfermeiro deverá descrever o tipo do medicamento e a dosagem. A imunização atual da criança deve ser checada, pedindo e conferindo os registrosda carteira de imunização da criança (BRASIL, 2012c). Os hábitos da criança devem ser indagados: hábitos intestinais e urinários (frequência, características), os padrões de sono (horário de dormir, de acordar e duração/frequência), padrões de comportamento (roer unhas, sugar o polegar, brinquedos ou objetos de segurança, como as inseparáveis “naninhas”, bicho em pelúcia, fralda de tecido, entre outros), atividades da vida diária (exercícios físicos, escola, creches, núcleos). Esses hábitos devem ser checados em relação à frequência e ao número de atividades diárias, inclusive sob o aspecto da sua socialização. Figura 52 – Criança e seus hábitos alimentares e de sono 94 Unidade II A história psicossocial da criança deverá ser investigada, como ajustes à escola/creche, comportamentos (alegre, tímido, colaborativo, respostas às frustações) e hábitos incomuns, possibilitando ter uma ideia geral de como a criança lida consigo e a confiança de interagir com outras pessoas (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). O enfermeiro deve investigar também sobre o hábito do uso ou abuso de ingestão alcóolica, do café e/ou do tabaco, assim como de substâncias ilícitas, se aplicável à entrevista. Situações de vulnerabilidade também devem ser consideradas, e elas acontecem em diversos âmbitos da vida da criança, como familiar, biológica e socioeconômica. Com relação à família, podemos citar algumas das situações de vulnerabilidade mais importantes (BRASIL, 2012c): • Gravidez de alto risco ou eventos traumáticos para a mãe durante a gestação. • Presença de rupturas e conflitos do casal quando da descoberta da gravidez. • Separações e lutos na família. • Mãe em situação de sofrimento agudo ou diagnóstico de doença mental. • Parto difícil ou traumático. • Pais com dificuldades de assumir a parentalidade (tornar‑se pai e tornar‑se mãe). • Famílias com problemas múltiplos (drogadição, alcoolismo, pobreza, condições crônicas). Além dessas situações, podemos encontrar também vulnerabilidades relacionadas às condições físicas e socioeconômicas da criança (BRASIL, 2012c; PORTO ALEGRE, 2004): • Residente em área de risco. • Baixo peso ao nascer (inferior a 2.500 g). • Prematuridade (menos de 37 semanas gestacionais). • Asfixia grave ou Ápgar menor do que 7 no 5º minuto. • Internações/intercorrências. • Mãe com menos de 18 anos de idade e com baixa escolaridade (menos de oito anos de estudo). • História familiar de morte de criança com menos de 5 anos de idade. 95 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE • História de aleitamento materno ausente ou não exclusivo. • Gestação gemelar. • Malformação congênita. • Mais do que três filhos morando juntos. • Ausência de pré‑natal. • Problemas específicos da criança que interfiram na sua saúde. • Não realização de vacinas. • Identificação de atraso no desenvolvimento. A avaliação da família também deve ser prevista. Nela, o enfermeiro deverá verificar a estrutura familiar, tais como: a composição familiar e do ambiente domiciliar, a renda familiar, a ocupação e as escolaridades dos membros da família, as tradições culturais e religiosas e, como ocorre o relacionamento familiar, além da investigação da história clínica familiar (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). 4.2 Examinando a criança: verificações fisiológicas e exame físico A sequência do exame físico em crianças, assim como no adulto, deve ser céfalo‑caudal, pois favorece a orientação geral para cada área do corpo e evita omissão de partes do exame. Porém, em determinados momentos, diferentemente do que ocorre no exame físico de adulto, essa sequência poderá ser alterada de acordo com a necessidade e com o comportamento da criança. O enfermeiro deverá alterar a sequência do exame, sempre que julgar necessário, de forma a favorecer a qualidade da avaliação. Para tal, deverá atentar‑se para os principais critérios da avaliação, para a idade cronológica e as características do desenvolvimento do processo de pensamento de cada fase etária. Lembrete O desenvolvimento do processo do pensamento da criança compreende algumas características importantes, que devem ser de conhecimento do enfermeiro para estabelecer uma comunicação efetiva durante a entrevista. Condutas adotadas pelo enfermeiro durante o exame físico que, para um adulto, são normais, podem ser estressantes para a criança, desencadeando irritabilidade, choros e ações de recusa, que além de dificultarem o exame, podem alterar algumas medições. 96 Unidade II Figura 53 – A criança e o exame físico O enfermeiro deverá conhecer as peculiaridades de cada faixa etária do desenvolvimento para interagir com a criança, de modo a favorecer o exame, que deve ser realizado de forma objetiva, rápida, levando em consideração a temperatura do ambiente, segurança da criança e a presença do responsável (pai, mãe, cuidador). Observação O estetoscópio pode ser um instrumento desconhecido para a criança e, quando aplicado sobre a pele, gera a sensação de frio, podendo desencadear o choro. A compressão abdominal pode gerar desconforto e também pode desencadear o choro. Ao verificar a pressão arterial, o uso do manguito aperta o local, e pode gerar desconforto. O lactente tem, como elo entre si e o mundo, a mãe/pessoa significativa. Dessa forma, o enfermeiro poderá realizar algumas etapas do exame físico com a criança no colo da mãe/pessoa significativa, evitando choros e ações que dificultem o exame. Algumas condutas do enfermeiro perante a criança são importantes para que o exame físico seja bem‑sucedido. Os procedimentos devem ser o mais agradáveis possível, favorecendo a permanência e a participação dos pais/pessoa significativa, disponibilizando tempo para brincar e interagir com a criança. Lembrete No caso de atendimento aos adolescentes, a privacidade deve ser avaliada e assegurada. 97 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE É importante que o enfermeiro perceba o momento em que a criança está preparada para iniciar o exame. Alguns sinais como a conversa espontânea com o enfermeiro, a aceitação para o uso dos equipamentos como o estetoscópio, por exemplo, e, principalmente, na permissão ao toque físico e aceitação para sair do colo do acompanhante são positivas em relação à receptividade da criança ao enfermeiro. Nos casos em que não ocorra a interação imediata da criança, o enfermeiro deverá concentrar‑se no exame, elogiando a criança, para estabelecer confiança, utilizando estórias engraçadas e fantoches para conversar. Os materiais e equipamentos necessários para a realização do exame físico, que o enfermeiro deve deixar planejados e preparados antes de realizar o exame, são: • Estetoscópio pediátrico. • Bolas de algodão. • Almotolia com álcool a 70%. • Balança para recém‑nascido (até 10 kg). • Régua antropométrica. • Mesa para exame colocada em posição que ofereça segurança à criança. • Rolo de papel toalha (lençol de papel). • Otoscópio. • Oftalmoscópio. • Termômetro digital. • Esfígmomanômetro (diversos tamanhos de manguitos). • Lanterna delicada. • Gráficos de crescimento (menina e menino), impressos padronizados pela instituição (para a sistematização da assistência de enfermagem, solicitações de exames laboratoriais, atestado de comparecimento, entre outros). Na imagem a seguir, encontram‑se alguns exemplos dos materiais necessários para o exame físico da criança: 98 Unidade II Figura 54 – Materiais necessários para a realização do exame físico da criança Diferentemente do exame físico do adulto, o posicionamento da criança para o exame dependerá da fase etária do desenvolvimento e da colaboração da mesma, podendo, em alguns momentos, ser realizado na posição dorsal (sobre a mesa de exames) e em outros, posicionada no colo da mãe (sentada ou sobre o colo, propriamente dito). Uma sequência pré‑determinada para o exame também é divergente, devido às diferentes fases etárias do desenvolvimento. Uma sequênciaque pode ser adotada durante a avaliação em crianças lactentes e pré‑escolares que poderá ajudar o enfermeiro no sucesso do exame desejado é a seguinte (HOCKENBERRY; WILSON, 2014; BRASIL, 2002; BRASIL, 2012c): • Auscultar o coração, pulmões e abdome (pode ser no colo da mãe/pessoa significativa). • Realizar a palpação e a percussão. • Prosseguir à sequência céfalo‑caudal. • Deixar para o final a avaliação dos olhos, dos ouvidos e da boca. • Se pretender realizar o teste para verificar o reflexo de Moro, também deixar para o final. • A avaliação da genitália deve ser realizada ao final, quando se tratar de adolescentes e crianças na idade escolar. • Os dados antropométricos (peso e estatura) devem ser verificados, avaliados e registrados, conforme descritos anteriormente. Para a realização do exame físico utilizam‑se técnicas básicas, como inspeção, palpação, percussão e ausculta, assim definidas: 99 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Inspeção: compreende o exame visual do paciente cuja finalidade é descobrir características físicas significativas. Compreende observações precisas e detalhadas, unidas à comparação com os padrões de normalidade, da aparência geral da área examinada além das características específicas como cor, textura, localização, posição, tamanho, tipo e grau de movimento, simetria e comparação com o lado oposto. Palpação: é o processo de examinar o corpo, empregando o sentido do tato com o objetivo de determinar as características dos órgãos e dos tecidos. Utiliza‑se a capacidade tátil, térmica, vibratória e de pressão das mãos para detectar temperatura, movimento, posição, consistência e forma. Percussão: consiste em golpear a superfície do corpo de forma rápida, porém aguda, para produzir sons que permitam ao examinador determinar posição, tamanho, densidade de uma estrutura adjacente. Ausculta: consiste em escutar os sons produzidos pelos diferentes órgãos do corpo com o objetivo de descobrir variações e desvios de suas características, com o auxílio do estetoscópio (FERREIRA et al.,1995, p. 127‑34). O exame físico compreende as medidas fisiológicas e os dados antropométricos, além do exame físico propriamente dito. Para organizar melhor o texto e para facilitar a compreensão, estaremos apresentando o exame físico dividido em duas partes distintas: as medidas fisiológicas e o exame físico propriamente dito. 4.2.1 As medidas fisiológicas da criança e do adolescente Medidas fisiológicas são fundamentais na avaliação do estado físico das funções vitais, sendo: temperatura, pulso, respiração, pressão arterial e, considerado como o 5º sinal vital, a dor. O enfermeiro deve considerar que, diferentemente do que ocorre no exame físico dos adultos, as medidas fisiológicas da criança devem ser comparadas aos valores normais de acordo com a faixa etária. Dessa forma, o enfermeiro deve ter em mãos as referências dessas medidas, seja por meio de tabelas ou de gráficos de referências, para verificar os valores de normalidade recomendados. Uma outra questão importante é que não deve considerar leituras isoladas para a tomada de decisão clínica. Observação Os fatores estressantes, como medo, dor e choro influenciam nos valores das medidas fisiológicas. Dessa forma, após verificar os sinais vitais da criança, o enfermeiro deve considerar essas informações em seus registros. Inclusive se a criança estava acordada ou dormindo. 100 Unidade II Pressão arterial (PA) Como já estudado, a composição física da criança depende da fase etária e que se encontra, além de componentes genéticos e de sensibilizações a que foi exposta. Dessa forma, é de se esperar que verificar a pressão arterial (PA )de uma criança exige tamanhos de manguitos e equipamentos diferentes do que os usados em adultos. Os equipamentos eletrônicos, como os aparelhos de verificação de PA não invasivos, são precisos e indicados para uso principalmente em RN, lactentes e infantes, por serem mais fáceis de realizar o procedimento. Equipamentos manuais, como os esfigmomanômetros aneroides ou de coluna de mercúrio, podem ser usados para crianças acima dessa faixa etária. Para todos esses equipamentos, deve‑se utilizar o manguito (parte interna da braçadeira, feita de material látex) de tamanho adequado à criança, em que as referências à largura desse manguito aplicam‑se somente à borracha inflável. De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde, a seleção do manguito de tamanho apropriado deve obrigatoriamente: Cobrir de 80% a 100% da circunferência do braço; Ter largura correspondente a 40% da circunferência do braço no ponto médio entre o acrômio e o olécrano; Cobrir aproximadamente 75% da altura do braço entre o acrômio (ombro) e o olécrano (cotovelo), deixando espaço livre tanto na fossa cubital, para se colocar o estetoscópio, como na parte superior ao manguito, para se prevenir a obstrução da axila (BRASIL, 2012c, p. 260). Acrômio Acrômio Olecrânio Olecrânio Fossa cubral CBA 40% da circunferência no ponto médio Figura 55 – Verificação da PA na criança Para entender melhor como definir o manguito apropriado, idealize uma medida de distância entre o acrômio e o alécrano, para exemplificar. Veja: 101 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE • Medida da distância entre o acrômio e o olécrano: 18 cm (exemplo aleatório). • Divida esse valor por dois: 9 cm. • Marque esse ponto (9 cm) no braço da criança. • Meça a circunferência do braço nesse ponto: 20 cm. • Calcule 40% desse valor: 8 cm. Como não há manguitos com 8 cm de largura no mercado, a largura do manguito a ser escolhido é de 9 cm. Geralmente, comercialmente, existem alguns padrões de tamanhos de manguitos, denominados com a faixa etária, que possuem algumas medidas preestabelecidas. Isso facilita na hora de escolher aquele que mais se aproxima do tamanho ideal do manguito mais adequado à criança que será avaliada. Tabela 3 – Tamanhos de manguitos, de acordo com a fase etária do desenvolvimento da criança Manguito Largura (cm) Comprimento (cm) Circunferência máxima do braço (cm) Recém‑nascidos 4 8 10 Lactentes 6 12 15 Crianças 9 18 22 Adaptado de: The fourth... (2004). Então, você aprendeu que um manguito de tamanho apropriado é essencial para a medida correta da pressão arterial (PA) em crianças e que, dependendo da sua idade e tamanho, o tamanho do manguito apropriado poderá variar. Portanto, se o manguito de tamanho ideal para a criança não estiver disponível, escolha sempre o imediatamente maior e nunca um menor, pois um manguito pequeno pode resultar em uma PA artificialmente elevada e acarretar uma conduta inadequada. Como no adulto, a PA deve ser medida e registrada pelo menos duas vezes em cada ocasião. A seguir, veja a técnica da aferição da PA em crianças (BRASIL, 2012c B; BOWDEN; GREENBERG, 2005; HOCKENBERRY; WILSON, 2014): • A escolha do local do exame: deve ser calmo e com temperatura agradável, o que contribui para o relaxamento do paciente. • Descanso prévio: de 5 a 10 minutos. • Explique o procedimento para o paciente e para o seu responsável. 102 Unidade II • Pergunte ao paciente ou ao responsável se a criança está com a bexiga cheia (em caso afirmativo, o paciente deverá urinar antes da medida), se praticou exercícios físicos intensos ou se ingeriu bebida com cafeína ou alimentos até 30 minutos antes da medida da PA. • Posição para a medida da PA: a partir da idade pré‑escolar, a criança deverá estar sentada. Lactentes podem estar deitados na posição supina. • O braço direito deverá estar totalmente exposto, sem qualquer vestimenta. • Localize a artéria radial por palpação. • Coloque o manguito adequado, deixando espaço na fossa cubital para o estetoscópio e não obstruindo a axila, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. • Posicione o braço do paciente na altura do átrio direito. • Os olhos do observador devem estar no nível do mostradordo manômetro aneroide. • Palpe o pulso radial e infle o manguito até 20 mmHg acima do desaparecimento do pulso. • Coloque a campânula do estetoscópio sobre a fossa cubital sem realizar pressão excessiva. • Desinsufle o manguito a uma velocidade de 2 a 4 mmHg/segundo. A cada medida, o esfigmomanômetro deverá ser completamente esvaziado até o zero. • Determine a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff). • Determine a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). • Registre os valores da PA sistólica e da diastólica, a posição da criança (sentada ou deitada), seu estado (se está agitada, calma etc.), o tamanho do manguito, o braço em que foi feita a medida e a frequência cardíaca. • Espere cerca de 5 minutos antes de realizar nova medida em outra posição (em decúbito ou ortostatismo). Agora que você aprendeu a técnica para verificação da PA em crianças, deverá aprender como avaliar o resultado da PA encontrada. Como deve ter suspeitado, existem valores de referências para a PA, de acordo com a idade, gênero e percentis de altura para a idade. Dessa forma, o enfermeiro deverá ter em um arquivo os valores de referências para a PA em crianças, para poder interpretar o valor da verificação. Quanto menor for a criança, menores serão os valores de PA mínima e máxima. Existem vários instrumentos desenvolvidos com essas referências, podendo ser em forma de gráficos, com percentis, tabelas, quadros, entre outros. 103 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Veja a seguir um exemplo de tabela para consultar a referência da PA, de acordo com o gênero, recomendado pelo Ministério da Saúde (2012). Tabela 4 – Percentis de PA para gênero masculino, de acordo com o percentil para a altura e idade Idade Anos Percentil PA PA Sistólica (mm Hg) Percentil de altura PA Diastólica (mm Hg) Percentil de altura 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 1 90 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54 95 98 98 99 101 102 103 106 54 54 55 56 57 58 58 99 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66 2 90 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59 95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63 99 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71 3 90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63 95 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67 99 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75 4 90 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67 95 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71 99 113 114 116 118 120 121 123 74 75 76 77 78 78 79 5 90 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70 95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74 99 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82 Adaptada de: Brasil (2012c). Tabela 5 – Percentis de PA para gênero feminino, de acordo com o percentil para a altura e idade Idade Anos Percentil PA PA‑ Sistólica (mm Hg) Percentil de altura PA‑ Diastólica (mm Hg) Percentil de altura 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 1 90 97 97 98 100 101 102 103 52 52 53 54 55 55 56 95 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60 99 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67 2 90 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61 95 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65 99 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72 3 90 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65 95 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69 99 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76 104 Unidade II Idade Anos Percentil PA PA‑ Sistólica (mm Hg) Percentil de altura PA‑ Diastólica (mm Hg) Percentil de altura 4 90 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68 95 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72 99 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79 5 90 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70 95 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74 99 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81 Adaptada de: Brasil (2012c). Comumente, e talvez pela praticidade, o local para verificar a PA em crianças é o braço, na artéria braquial. Porém é sabido que outros locais podem ser usados para mediar a PA em crianças, mas o enfermeiro deve se atentar para as diferenças oscilométricas entre o braço e sítios da perna em crianças normais. Os locais para verificar a PA são: parte superior do braço, parte inferior do braço e antebraço, coxa, panturrilha ou tornozelo (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Artéria braquial Artéria radial Artéria dorsal do pé Artéria tibial do pé Artéria poplítea Figura 56 – Locais de colocação do manguito para verificação da PA em crianças O enfermeiro deverá solicitar a compra de equipamentos adequados para mensuração de PA em crianças e treinar a equipe de enfermagem para saber escolher e utilizar o equipamento certo, indicado para cada criança. Dessa forma, a mensuração da PA não será comprometida. O enfermeiro deve compreender que, para realizar a mensuração de PA em crianças, é fundamental que se tenha um acervo de diversos tamanhos de manguitos para que, de acordo com o tamanho/idade da criança, seja possível a verificação correta da PA. 105 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE É comum que as instituições de saúde não disponham desses equipamentos, e que, dessa forma, muitas vezes a verificação da PA em crianças seja negligenciada. Frequência Cardíaca (FC) Para verificar a FC em crianças, o enfermeiro deve levar em consideração a preparação da criança e a avaliação de fatores que podem afetar a qualidade e a frequência cardíaca, tais como: hipóxia, hipertermia, hipovolemia, dor, ansiedade, choro e atividade física. Dessa forma, é desejado que (se possível), antes de verificar a FC, o enfermeiro acalme a criança e espere até que ela esteja tranquila. Quanto menor a idade cronológica da criança, maiores serão as referências de valores para a FC. É comum observar as arritmias sinusais em que a FC aumenta com a inspiração e diminui com a expiração, principalmente em crianças menores. A determinação da FC deverá ser embasada pelas referências anteriores de FC da criança, e o enfermeiro deve escolher o local para a verificação da FC de acordo com a idade da criança, diferentemente do adulto, que ocorre pela palpação do pulso. A recomendação para a verificação da FC em crianças é: • Menores de 2 anos: deve ser realizada por meio da ausculta apical, usando‑se o estetoscópio. • Maiores de 2 anos: ausculta apical ou mediante a palpação do pulso periférico. Determinação da FC por ausculta apical: • Orientar a criança/cuidador sobre o procedimento, se possível. • Lavar as mãos. • Limpar o diafragma e as olivas do estetoscópio com o algodão embebido em álcool 70%. • Colocar o estetoscópio. • Identificar o pulso, palpar a parede do tórax para identificar o ponto de pulso máximo (PIM): — Menores de 7 anos: 4º espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda. — Maiores de 7 anos: 5º espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda. • Colocar o diafragma do estetoscópio no PIM e contar a FC por 1 minuto. • Retirar o estetoscópio. 106 Unidade II • Desinfetar o estetoscópio com algodão em álcool 70%. • Lavar as mãos. • Registrar no prontuário: a FC, o local da verificação e o tipo de atividade da criança (adormecida, alerta, chorosa etc.). Após a verificação da FC, ela deverá ser comparada com a tabela de referência adotada pela instituição, como a ilustrada a seguir. Tabela 6 – Demonstração dos valores de referência de frequência cardíaca (FC) e de frequência respiratória (FR), de acordo com a idade Idade FC (bat/min) FR (mov/min) Prematuro 120‑170 (pode cair em repouso) 40‑70* 0‑3 meses 100‑150 (pode cair em repouso) 35‑55 3‑6 meses 90‑120 30‑45 6‑12 meses 80‑120 25‑40 1‑3 anos 70‑110 20‑30 3‑6 anos 65‑110 20‑25 6‑12 anos 60‑95 14‑22 > 12 anos 55‑85 12‑18 * Muitos prematuros precisam de Ventilação Pulmonar Mecânica (VPM), tornando a frequênciarespiratória espontânea menos relevante. Adaptado de: Behrman, Kliegman e Jenson (apud BOWDEN; GREENBERG, 2005). Deve‑se atentar às características da FC: bradicardia, monocardia, taquicardia, e ao ritmo: rítmico e arrítmico. As regiões indicadas para a verificação da presença de pulso em crianças são: apical, carotídea, braquial, radial, pedioso, poplíteo, femoral, tibial posterior e temporal (OLIVEIRA, 2005). Os equipamentos e materiais envolvidos para a verificação da FC são o marcador de tempo (segundos), o estetoscópio e as bolas de algodão umedecidas em álcool 70%. Frequência respiratória É preciso avaliar a coloração da criança, a profundidade das respirações, a presença dos batimentos da asa de nariz, roncos, retrações e de qual tipo, o uso dos músculos acessórios e ritmo das respirações, a posição que a criança assume ao respirar (exemplos: sentada, reta ou inclinada para a frente), agitação e ansiedade. 107 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Da mesma forma que a FC, quanto menor a idade cronológica da criança, maiores serão as referências de valores para a FR. Ao se verificar sinais de fadiga respiratória, sofrimento respiratório e/ou apneia, são necessárias intervenções imediatas. É importante rever a FR em prontuários anteriores da criança, se disponíveis, identificando o diagnóstico médico da criança e o histórico de problemas e dificuldades respiratórias da criança durante a infância. Durante a avaliação, o enfermeiro deve se atentar aos movimentos respiratórios da criança durante um minuto. No lactente e, sobretudo, no recém‑nascido prematuro, os movimentos respiratórios podem ser irregulares, arrítmicos, intermitentes e ainda com alternância da profundidade. Existem dois tipos de movimentos respiratórios: torácico (costal) e abdominal (diafragmático), lembrando que predominantemente se encontram os movimentos abdominais entre os neonatos e os lactentes e os movimentos torácicos para as crianças maiores. Observar a profundidade e o padrão das respirações, se, durante o exame, há ocorrência de ansiedade e/ou irritabilidade e se a criança se encontra em uma posição de conforto. Quanto mais nova for a criança, menor será a FR. De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2012c), seguem as referências de FC para crianças em relação à faixa etária: Tabela 7 – Demonstração da Frequência Respiratória da criança, em relação à idade Idade Movimentos respiratórios por minuto (mrm) De 0 a 2 meses Até 60 mrm De 2 a 11 meses Até 50 mrm De 12 meses a 5 anos Até 40 mrm De 6 a 8 anos Até 30 mrm Acima de 8 anos Até 20 mrm Fonte: Brasil (2012c, p. 37). Temperatura A temperatura corporal da criança deve ser mantida dentro dos padrões de normalidade para atender às funções metabólicas, inclusive a basal. 108 Unidade II A criança pode apresentar temperatura corpórea adequada, o que denominamos de normotermia, acima das condições de normalidade (hipertermia) ou abaixo das condições de normalidade (hipotermia). O enfermeiro deverá se atentar para condições do ambiente que propiciem a alteração da temperatura da criança antes de verificá‑la, evitando causar falsas evidências clínicas. É importante considerar que existe variação de temperatura durante os períodos do dia, vestimenta da criança, entre outras variáveis importantes: • Examinar uma criança em um ambiente frio poderá indicar hipotermia. • Deixar a criança esperando para ser atendida em um local extremamente quente poderá resultar em hipertermia. • Agasalhos excessivos, principalmente em recém‑nascidos, podem levar à hipertermia. Os locais indicados para verificar a temperatura e as referências de valores de média de normalidade, de acordo com Bowden e Greenberg (2005), são: • Oral: 35,8 °C a 37,2 °C (0,5 °C maior que a axilar). • Retal: 36,2 °C a 38 °C (0,5 a 1 °C maior que a axilar). • Axilar: 36 °C a 37 °C. • Bucal: 0,5 °C maior que a axilar. A referência de normalidade para a temperatura corporal média sofre pequenas alterações se considerarmos a fase etária do desenvolvimento, conforme demonstrado na tabela a seguir: Tabela 8 – Temperaturas corporais médias de acordo com a idade Idade Temperatura (°C) Recém‑nascido 36 – 37,2 3 anos 36,4 – 37 10 anos 36,4 – 37 16 anos 36,4 – 37 Adaptado de: Brasil (2012c) e Bowden e Greenberg (2005). A hipertermia é considerada uma das causas de maior procura clínica e está associada, em geral, a infecções. Existem também outras associações de causas não infecciosas, como doenças inflamatórias, neoplásicas e/ou neurológicas. 109 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Lembrete Interações e exposições ao meio ambiente podem propiciar a hipertermia, tais como os exercícios físicos, o estresse emocional, a alimentação e o excesso de agasalhos, por exemplo. O enfermeiro deve identificar os fatores externos e investigar a história da criança para identificar a causa da hipertermia. De acordo com a hipertermia apresentada, ela é classificada como (BRASIL, 2012c; OLIVEIRA, 2005): • Leve ou febrícula: até 37,5 °C. • Moderada: entre 37,5 °C e 38,5 °C. • Elevada ou alta: acima de 38,5 °C. Observação Para cada grau de temperatura acima dos parâmetros de normalidade, é esperado que a criança consuma 10% a mais de energia para manter a taxa metabólica basal. Material para verificação da temperatura axilar: • Termômetro digital. • Bolas de algodão. • Álcool 70%. Técnica para verificação da temperatura axilar: • Lave as mãos. • Explique o procedimento à criança (se for adequado à idade). • Coloque o termômetro sob a axila da criança (pode deixá‑la mais confortável no colo da mãe/ cuidador, se neonato, lactente ou infante). • Aguarde um minuto e retire o termômetro. 110 Unidade II • Verifique a temperatura indicada no visor. • Desinfete o termômetro com o álcool 70%. • Lave as mãos. • Registre no prontuário. Dor A dor não escolhe idade, gênero ou raça. Até algum tempo atrás, os próprios médicos acreditavam que as crianças não eram capazes de sentir dor, no entanto, estudos mais recentes têm demonstrado que desde o nascimento já temos desenvolvimento neurológico suficiente para sentirmos dor, mesmo se prematuros. Existem algumas doenças de início na infância que causam com dor, como anemia falciforme, alguns tipos de câncer, algumas doenças reumatologias, cefaleias e também as dores específicas de cada idade, como as cólicas do recém‑nascido, as infecções de garganta ou de ouvido, o nascimento dos dentinhos, os traumas na fase escolar e até a dor do próprio crescimento, que é responsável por até 15% das dores nessa fase (SBED, [s.d.].). O fato de os neonatos não verbalizarem a dor que sentem agravava a crença que se tinha, até meados dos anos de 1970, de que o recém‑nascido (RN) era incapaz de sentir dor, em virtude da imaturidade neurológica, das vias nervosas não totalmente mielinizadas ou da ausência de função cortical suficientemente integrada para interpretar ou recordar as experiências dolorosas. Entretanto, descobriu‑se que a mielinização incompleta é compensada pelo distanciamento interneuronal menor, que aumenta a velocidade média de condução nervosa. O RN apresenta todos os componentes anatômicos, funcionais e neuroquímicos necessários para a recepção e para a transmissão do estímulo doloroso (LEMOS et al., 2010). Ou seja, o recém‑nascido é capaz de sentir dor, ainda quando gerado, na condição de feto. Assim sendo, nenhum profissional da saúde deve negligenciar a dor em nenhuma criança desde seu nascimento, pois é sabido que, embora não tenham o desenvolvimento e a maturidade (de acordo com a fase em que se encontra) para pedir verbalmente que a dor seja amenizada, não quer dizer que a sensação da dor não exista. A dor da criança não pode ser subtratada ou relegada a segundo plano. Além da dor física que algumas doenças possam causar, é importante lembrar que exames e procedimentos dolorosos também são necessáriosem certas circunstâncias e que, além da dor, podem desencadear o medo e a ansiedade, que também devem ser vistos como uma ameaça à criança. Dessa forma, pensando que algumas doenças – como a enterocolite, traumas e fraturas, doenças oncológicas, diversos tipos de pós‑operatórios e diversos procedimentos invasivos, como intubação, ventilação pulmonar mecânica, punções venosas e arteriais, redução de fraturas etc. –, além de dolorosas, 111 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE causam medo, ansiedade e estresse e, portanto, devem ser evitadas e tratadas com analgesia e sedação sempre que necessário e possível (OLIVEIRA, 2005). A criança tem o direito de ter sua dor adequadamente tratada (BRASIL, 1995), o enfermeiro deverá estar sempre atento, para amenizar esses sofrimentos e solicitar, quando despercebido pela equipe, terapias para tratamento da dor, como no caso das sedações e da analgesia. Observação O controle da dor e o alívio do sofrimento da criança são responsabilidade e compromisso do profissional da área de saúde e, portanto, do enfermeiro. É muito importante fazer o diagnóstico e valorizar a queixa ou os sinais sugestivos de dor, uma vez que nas faixas etárias menores a avaliação objetiva torna‑se dificultada pelo fato de a criança não saber se comunicar (SBED, [s.d.].). Lembrete É fundamental que a dor seja investigada para ser amenizada, porém é fundamental que o enfermeiro, assim como todos os profissionais da saúde envolvidos no cuidado da criança, trabalhe na interdisciplinaridade para elencar ações preventivas da dor antes mesmo que ela se instale. Então surge um grande desafio para o enfermeiro e sua equipe: se qualquer criança, independentemente da idade, pode sentir dor física desde o seu nascimento, como fazemos para identificá‑la e monitorá‑la? O toque, o aconchego e o ambiente acolhedor devem fazer parte das unidades do ambiente e da rotina de atendimento, e cabe aos enfermeiros promovê‑los, buscando capacitar sua equipe para que, no momento oportuno, possam implementar estratégias não farmacológicas do manejo da dor, a fim de contribuir para o bem‑estar do RN (PERENCIN; RIBEIRO, 2011). Para identificar a dor, sabendo que ela é subjetiva, o enfermeiro pode utilizar ferramentas muito úteis, denominadas de escalas da avaliação da dor. Ao escolher a escala que será utilizada, deve‑se verificar se a escala de dor é validada e a idade da criança, pois devem ser aplicadas de acordo com as diferentes idades, desde o nascimento. Os profissionais envolvidos nos cuidados com as crianças devem ser capazes de aplicar tais instrumentos, a fim de diagnosticar com maior precisão a intensidade da dor, levando ao tratamento adequado (SBED, [s.d.].). Nas crianças maiores, a partir de três anos, a melhor maneira de acessar a dor é perguntando à criança sobre a sua intensidade, duração e evolução do tempo. Maiores de 8 anos conseguem classificar sua dor em uma escala de números, cores ou faces, com ótima precisão (OLIVEIRA, 2005). Nos 112 Unidade II recém‑nascidos, prematuros e lactentes, usam‑se escalas que avaliam os sinais de dor e desenvolvidas para algumas situações específicas, como para uso em pós‑operatórios, procedimentos que levam à dor aguda, entre outros. As escalas de dor, indicadas para serem aplicadas de acordo com a faixa etária e com a realidade, são exemplificadas a seguir: Quadro 2 – Escala de dor NFC (Neonatal Facial Coding System): recém‑nascidos Detalhes Pontos Interpretação 0 1 Fronte saliente Não Sim Considerar a presença de dor quando 3 ou mais destes detalhes aparecerem consistentemente durante a avaliação. Máximo: 8 pontos. Fenda palpebral estreitada Não Sim Sulco nasolabial aprofundado Não Sim Boca aberta Não Sim Boca estirada (horizontal/vertical) Não Sim Língua tensa Não Sim Protrusão da língua Não Sim Tremor do queixo Não Sim Fonte: Oliveira (2005, p. 581). Quadro 3 – Escala de dor NIPPS (Neonatal Infant Pain Score): recém‑nascidos a termo e prematuros Detalhes Pontos Interpretação Expressão facial Relaxada 0 A escala vai de 0 a 7. Considerar a presença de dor quando os pontos da escala somarem 4 ou mais. A escala é falha nas crianças muito doentes para reclamar e nos pacientes curarizados. Contraída 1 Choro Ausente 0 Resmungos 1 Respiração Vigorosa 2 Normal 0 Irregular, alterada 0 Braços Relaxados ou imobilizados 0 Fletidos ou estendidos 1 Pernas Relaxadas ou imobilizadas 0 Fletidas ou estendidas 1 Consciência Dormindo ou acordada calma 0 Desconfortável 1 Fonte: Oliveira (2005, p. 581). 113 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Quadro 4 – Escala de dor CRIES (Crying, Requires of oxigen for saturation above 95%, Increase vital sings, Expression, Sleep): pós‑operatório do recém‑nascido Detalhes Pontos Interpretação Choro Ausente ou normal 0 A escala vai de 0 a 10. A escala deve ser aplicada em intervalos de 2 horas nas primeiras 24 horas de pós‑operatório e a cada 4 horas por mais 1 ou 2 dias. Deve‑se considerar um score igual ou maior de 5 como indicativo de necessidade de analgesia. Choro agudo consolável 1 Choro agudo inconsolável 2 Exigência de O2 Nenhum 0 Menos que 30% de FiO2 1 Mais que 30% de FiO2 2 Aumento da FC e da PA Sem aumento 0 Até 20% de aumento 1 Mais de 20% de aumento 2 Expressão facial Normal, relaxada 0 Caretas eventuais 1 Crispada, contraída 2 Sono na última hora Normal 0 Acordada frequentemente 1 Acordada 2 Fonte: Oliveira (2005, p. 581). Quadro 5 – Escala de dor PIPP (Premature Infant Pain Profile): pós‑operatório do recém‑nascido, em procedimentos Detalhes Pontos Interpretação Idade gestacional > ou = 36 semanas 0 A escala vai de 0 a 21 pontos. Scores acima de 5 mostram dor leve e acima de 12 apontam a presença de dor moderada ou intensa. 32 a 35 semanas e 6 dias 1 28 a 31 semanas e 6 dias 2 > 28 semanas 3 Estado de alerta observado por 15 segundos antes do procedimento Acordado e ativo, olhos abertos e com movimentos faciais 0 Acordado, mas quieto, olhos abertos e sem movimentos faciais 1 Dormindo e ativo, olhos fechados e com movimentos faciais 2 Dormindo e quieto, olhos fechados e sem movimentos faciais 3 Aumento da FC após o início do procedimento Aumento de 0 a 4 bpm 0 Aumento de 5 a 14 bpm 1 Aumento de 15 a 24 bpm 2 Aumento > 25 bpm 3 Queda da saturimetria após o procedimento Queda de 0% a 2,4% 0 Queda de 2,5% a 4,9% 1 Queda de 5% a 7,4% 2 Queda de 7,6% ou mais 3 114 Unidade II Detalhes Pontos Interpretação Testa franzida* Ausente 0 *Imediatamente após o procedimento, observar durante 30 segundos os três sinais faciais: Máximo: se sinal está presente por mais de 70% desse tempo. Moderado: se presente entre 40 a 69% do tempo. Mínimo: se se entre 10 a 39% do tempo. Ausente: por menos de 9% do tempo de observação. Mínimo 1 Moderado 2 Máximo 3 Olhos espremidos* Ausente 0 Mínimo 1 Moderado 2 Máximo 3 Sulco nasolabial* Ausente 0 Mínimo 1 Moderado 2 Máximo 3 Fonte: Oliveira (2005, p. 581). Para a utilização da escala de Escala de Dor PIPP (Premature Infant Pain Profile), indicada para o uso em pós‑operatório e procedimentos do recém‑nascido, é importante que a idade gestacional seja estimada, e que a FC e a saturimetria de base sejam verificadas antes do início do procedimento para que se possa ter referências. Imediatamente após o início do procedimento, o enfermeiro deve voltar a anotar a FC e a saturimetria para pontuar (OLIVEIRA, 2005). Quadro 6 – Escala de dor CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale): crianças de 1 a 5 anos de idade Detalhes Pontos Interpretação Choro Não 1 A escala vai de 4 a 3. Fraco ou silencioso 2 Histérico 3 Facial Sorrindo 0 Tranquilo 1 Crispado ou tenso 2 Verbal Fala de outras coisas 0 Não fala ou apresenta outras queixas 1 Queixa, dor 2 Tronco Relaxado, posição neutra 0 Movimento de incômodo 2 Tenso,tremor 2 Ferida Em pé ou imobilizado 2 Nenhum gesto 0 Protege, toca ou segura 2 Perna Quieta ou com movimentos leves 1 Esperneia, pedala 2 Em pé ou imobilizada 2 115 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Saiba mais Entenda melhor sobre como a enfermagem atua na identificação da dor de crianças nos artigos a seguir: CAETANO, E. A. et al. O recém‑nascido com dor: atuação da equipe de enfermagem. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 439‑445, jul./ago. 2013. Disponível em: https://bit.ly/3ARJsmO.Acesso em: 19 jun. 2018. LEMOS, N. R. F. et al. Manejo de dor no recém‑nascido: revisão de literatura. Rev. Enferm. UFPE On Line, Recife, v. 4, n. 3, p. 972‑79, 2010. Disponível em: https://bit.ly/3IHvCp6. Acesso em: 19 jun. 2018. MELO, L. R.; PETTENGILL, M. A. M. Dor na infância: atualização quanto à avaliação e tratamento. Rev. Soc. Bras. Enferm. Ped., São Paulo, v. 10, n. 2, p. 97‑102, dez. 2010. Disponível em: https://bit.ly/3RCUQsY. Acesso em: 19 jun. 2018. 4.2.2 Exame físico 4.2.2.1 Pele e anexos A pele da criança deverá ser avaliada com relação a textura, coloração, temperatura, umidade, turgor, cicatrizes e lesões (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Coloração As características da pele da criança dependerão de alguns fatores, como raça e descendência predominantes. Dessa forma, a coloração poderá ser clara, rosada, castanha, vermelha, amarela. A pele da criança deve estar sempre corada. As mudanças da coloração da pele mais comuns são (BOWDEN; GREENBERG, 2005; BRASIL, 2012a; BRASIL, 2013b): • Cianose: tom azulado podendo representar hipotermia, redução de hemoglobina, falência da bomba cardíaca, hemoglobina desoxigenada. Pode‑se classificar a cianose em localizada ou periférica, e generalizada ou central. A primeira, também conhecida como acrocianose, aparece nas regiões plantares e palmares. É um sinal benigno e comum no período neonatal, não representando doença sistêmica grave. A cianose central, envolvendo a mucosa oral, é observada quando a concentração de hemoglobina reduzida excede 5 g/dL, condição comum durante a hipoxemia grave. A cianose central, quando presente, deve ser sempre investigada, procurando‑se afastar cardiopatias congênitas, hipertensão pulmonar e afecções graves do parênquima pulmonar. 116 Unidade II • Palidez: pode representar anemia, doenças crônicas, edema ou choque. • Equimose: são áreas grandes e difusas, geralmente azuis ou negras, causadas por hemorragias sob a pele, resultantes de traumatismos. • Eritema: pode ser resultado do aumento do fluxo sanguíneo, inflamação local, alergias. Comum no recém‑nascido. • Petéquias: lembra o aspecto das equimoses, porém são puntiformes, medindo aproximadamente 2 mm ou menos, podendo designar algum tipo de distúrbio hematológico. Exemplo: meningite meningocócica. • Icterícia: coloração amarelada da pele, geralmente causada por pigmentos biliares. Perfusão periférica Para avaliar a perfusão periférica, ou seja, avaliar se os tecidos estão sendo perfundidos adequadamente, pressiona‑se a porção distal do dedo mínimo ou polegar, avaliando a perfusão periférica dos tecidos. O tempo de enchimento capilar adequado deve ser entre dois e três segundos. Se o tempo for maior que dois segundos, significa que os tecidos não estão sendo perfundidos adequadamente (OLIVEIRA, 2005). De acordo com o diagnóstico de enfermagem para Perfusão Tissular Periférica Ineficaz, entende‑se que é o estado em que o indivíduo apresenta, ou está em risco de apresentar, diminuição na nutrição e na respiração em nível celular periférico devido à diminuição no suprimento de sangue capilar (HERDMAN, 2012). Observação Palidez cutânea, sudorese, pele fria, pulso rápido e respiração rápida são sinais clínicos precoces de choque. Textura A textura da pele da criança deve ser lisa, levemente seca. Não é esperado encontrar em uma criança uma pele áspera, seca ou rugosa. Essas alterações podem ocorrer devido a banhos frequentes, exposição ao frio e até mesmo em caso de hipovitaminose A. Turgor tecidual O enfermeiro deve verificar a elasticidade da pele, pois, dentre outras características, indica o estado de hidratação da criança. Turgor tecidual diminuído tende a aparecer na desidratação. 117 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Para verificar o turgor, prenda o abdome entre o polegar e o indicador, a prega deverá desaparecer depois de solta. Observação Quando a prega persiste durante a verificação do turgor da pele, pode indicar sinal de desidratação. Estruturas acessórias A avaliação das estruturas acessórias da pele pode ser feita enquanto a pele, o couro cabeludo ou os membros estão sendo inspecionados. O couro cabeludo deve ser verificado, observando a integridade e a limpeza, inclusive dos cabelos. Os cabelos devem ser brilhantes, variando de acordo com a genética. Cabelos viscosos, quebradiços, opacos, despigmentados e secos podem indicar sinal de desnutrição. A integridade do couro cabeludo deve ser observada: • Presença de pediculose pode indicar cuidados deficientes com a higiene – assim como infestações em escolas e creches – e devem ser investigados. • Lesões como traumas, infecções secundárias (miíases, pústulas) devem ser investigadas. As unhas geralmente são róseas, convexas, macias e firmes, ou seja, não são quebradiças. Figura 57 – Mãos de criança As unhas devem ser inspecionadas em relação à integridade (formato, textura) e à limpeza; cuidados, como aparar as unhas, devem ser observados. Unhas quebradiças podem indicar alguma hipovitaminose. Unhas curtas e mal aparadas podem indicar o hábito da criança de roer unhas. 118 Unidade II É importante que, ao final do exame, o enfermeiro saiba elencar os problemas e propor melhorias na saúde da criança, assim como elogiar o cuidador em relação aos bons cuidados. Observação O enfermeiro deve elogiar a mãe ao verificar que as condições de higiene do cabelo estão em ótimas condições para estimulá‑la a continuar cuidando com zelo. A mesma mãe deve ser orientada em relação aos hábitos negativos da criança em roer as unhas, por exemplo, e ajudá‑la em atitudes que possam interromper esses hábitos. Algumas características são importantes quando falamos exclusivamente da pele do recém‑nascido. Crianças filhas de pais negros podem apresentar pele clara no nascimento e maior quantidade de melanina nos mamilos, região periungueal, na pele periumbilical e na genitália. O recém‑nascido tem uma pele rósea, com vasos proeminentes em abdome, que gradativamente tornam‑se menos visíveis à medida que vai adquirindo quantidades progressivas de queratina. A pele apresenta‑se cada vez mais espessa, opaca e descamativa. Dentre essas características destacam‑se (BRASIL, 2012a): • Vérnix (substância esbranquiçada e oleosa): encontrado em grande quantidade no RN pré‑termo, diminui com o progredir da idade gestacional e torna‑se cada vez mais esparso. • Lanugo ou lanugem: comum encontrar em RN pré‑termo. Trata‑se de uma lanugem fina e longa abundante. No RN a termo é ausente ou escasso, podendo estar presente apenas nos ombros. Figura 58 – Lanugem • Milium sebáceo: está presente em 40% dos RN. Manifesta‑se por pequenos pontos brancos (menores que 1 mm) localizados na base do nariz, queixo e fronte, devido à distensão e obstrução das glândulas sebáceas, decorrentes da ação do estrógeno materno. Desaparecem em poucas semanas. 119 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE • Manchas mongólicas: são manchas azul‑acinzentadas localizadas preferencialmente no dorso e nas regiões glútea e lombossacra, podendo ser disseminadas. Traduz imaturidade da pele na migração dos melanócitos, relacionada a fatores raciais. Mais comuns nas raças negra e oriental, regridem nos primeiros quatro anos de idade. Figura 59 – Manchas mongólicas • Eritema tóxico: geralmente aparece nos primeiros dias de vida sob a forma de lesões eritematosas
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