Obstrução Intestinal

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
● Ocorre sempre que o conteúdo luminal do intestino é
impedido de progredir distalmente de maneira habitual
● Ocorre mais em idosos ou pctes que têm cirurgias
prévias
● Quadro em que conteúdo luminal é impedido de
progredir distal mente de maneira habitual
● 2ª afecção abdominal aguda não traumática mais
frequente nos prontos-socorros.
Como posso classificar?
● Podem ser divididas em 2 grandes grupos de acordo
com a etiologia → mecânicas/físicas ou funcionais
(comprometimento da função motora)
Qual a classificação quanto à altura?
● Alta→ até o jejuno
● Baixa→ íleo e cólon
E quanto ao grau?
● Total
● Suboclusão → diarreia paradoxal (escape, meio que um
vazamento)
E em relação a gravidade?
● Simples→
● Complicada→ isquêmica→ estrangulamento
Qual a clínica?
● Parada de eliminação de gases e fezes
● Dor em cólica
● Distensão→ comida parada, bactéria fermenta
● Vômitos
○ Alta→ precoce→ + bilioso, - distensão
○ Baixa→ tardio→ + fecalóide, + distensão
● Aumento da peristalse → RH aumentador →
peristalse de luta, timbre metálico
● Toque retal→ fecaloma, gases, fezes, massa
○ Vazia→ obstrução total
○ Cheia→ obstrução funcional
● Desidratação, fundamentalmente, devida aos vômitos e
ao seqüestro de líquidos nas alças intestinais; os
vômitos podem acarretar, além da perda líquida, perda
hidroeletrolítica, determinando, às vezes, alcalose
hipocalêmica;
● Taquisfigmia, devida à desidratação;
● Geralmente, o quadro não é acompanhado de febre; ela
aparece quando temos uma complicação do quadro
(peritonite bacteriana);
● Hipotensão arterial pode estar presente em quadros
prolongados
Mecânicas
● Barreira física/anatômica para progressão do
conteúdo luminal
● Classificadas em total ou parcial → quanto a
intensidade
○ Difícil classificar, principalmente nas primeiras
24h
● Perguntar se elimina flatos e fezes, perguntar tbm
questão de quanto tempo
Quais as principais causas?
● Principal causa de obstrução intestinal no adulto →
brida
● Principal causa de obstrução do intestino grosso no
adulto→ neoplasia colônica seguida de volvo
● Lactentes e crianças→ intussuscepção
● A obstrução neoplásica quando presente no intestino
delgado geralmente é extrínseca causada por
neoplasias infiltrativas de outros órgãos (geralmente
pelve)
Como posso classificar?
● Completas e incompletas
● Simples → não compromete suprimento arterial →
pode evoluir p/estrangulada se não detectada
● Estrangulada → comprometimento da vasculatura da
alça, causando isquemia e posterior necrose
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● Alça fechada → segmento encontra-se ocluído em
ambas as extremidades→ ex. Obstrução colônica com
válvula íleo cecal competente
● Intrínseca (intralaminares/intramural) ou extrínseca
(extra luminal)
○ Intramural geralmente é tumor
Intrínseca
Intramural→ causa da parede da alça
● + comum - neoplasia
● Outras → intussuscepção (+ em criança), diverticulite,
lesões actínicas (iatrogenia por radioterapia), pólipos,
divérticulo de Merkel
● Intussepção é quando uma alça entra dentro da outra
Intraluminal→ íleo biliar (fístula da vesícula biliar), infestação por
ascaris e bezoar (corpos estranhos)
● Adenocarcinoma de cólon é a principal
● Ílio biliar → raro → decorre de fístula
colecistoentérica → cálulo chega ao tubo digestivo e
migra, impactando tem regiões de mnor calibre
● Pontos mais comuns → angulo de Treitz e valvula
ileocecal
Extrínseca
● + comum ser por bridas (aderências) → processo
cicatricial causado por cirurgias prévias→ acomete + o
delgado
○ buraco no mesmo ai faz enroscado de alças
● Hérnias externas → inguinal, femoral, umbilical,
incisional→ geralmente causam obstruções completas
● Internas → cirurgias previas, paraduodenais e
obturatório
● Volvo→ intestino gira sobre si mesmo→ alça fechada
○ Acomete mais o sigmoide, seguido pelo ceco
● Abscessos → usa alça como parede, ai quando se
explande comprime a luz intestinal
● Síndrime de AMS → pacientes bariátricos ou outras
causas de rápido emagrecimento → pinçamento da
terceira porção do duodeno entre a aorta e a artéria
mesentérica superior, em pacientes que têm pouca
gordura nessa região.
○ Obstrução intestinal alta crônica, variando de
dor epigástrica recorrente a náuseas e
vômitos, sempre pós-prandiais → paciente
pode desenvolver "medo de se alimentar".
○ A adoção do decúbito lateral esquerdo alivia
os sintomas.
○ Podem estar presentes distúrbios
hidroeletrolíticos e acidobásicos similares aos
da síndrome de estenose pilórica.
○ O diagnóstico é dado pelo exame contrastado
do tubo digestivo (RX ou TC), que pode
mostrar dilatação do duodeno proximal e do
estômago, associada a um alentecimento do
trânsito na 3ª porção do duodeno.
○ A angio-TC ou angio- RM podem mostrar,
pela vista lateral, a agudização do ângulo
entre a artéria mesentérica superior e a
aorta. O tratamento é fundamentalmente
nutricional (refeições fracionadas) e, nos
casos de obstrução mais importante, a
passagem de um cateter nasoenteral ajuda a
descomprimir o tubo digestivo. A
refratariedade à terapia clínica indica a terapia
cirúrgica.
● Fatores de risco → infeccções intra-abdominais,
isquemia tissular e corpos estranhos intra-abdominais
Delgado
Fisiopato:
● Peristalse de luta dura +/- 12 horas, seguida de atonia.
● O acúmulo do conteúdo gera compressão das veias da
parede da alça, causando extravasamento de líquido e
edema da alça.
● O acúmulo também causa concentração de bactérias,
causando translocação.
○ Essa translocação é o que causa sepse.
○ Jejuno e ileo proximal geralmente são estereis
→ com fermentação do supercrescimento
bacteriano passa a haver ma hipersecreção de
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líquidos pela parede → dificuldade de retorno
venoso e extravasamento de líquidos (edema)
● Conteúdo em excesso leva à desidratação e
hipovolemia de graus variados → os vômitos reflexos
tbm contribuem p essa desidratação
● Alça estrangulada (alça fechada) → comprometimento
arterial + trombose da parede da alça →
extravasamento de sangue para o lúmen, com
prolongamento do quadro → ocorrerá necrose da alça
com perfuração→ peritonite generalizada + sepse
● Alta → disturbios hidroeletroliticos (alcalose
metabolica hipocleremica) e volemicos → leve aumento
da cirucunferencia abdominal
● Obstrução distal → perde mais líquidos para o interior
da alça distendida → hemoconcentração, azotemia
pré-renal, choque
● Estrangulada → comprometimento da circulação
arterial associada à trombose de veias de parede das
alças intestinais→ extravasamento de plasma e sangue
para o interior do lumen obstruido → se prolongada,
causa sofrimento de alça, necrose e perfuração
○ Proliferação bacteriana intensa + necrose de
parede→ peritonite comee xsudato
Clínica
● Epigástrio → distensão + dor em cólica no período
inicial (pela peristalse de luta) + vômitos (biliosos
quanto + alta e fecaloides quando íleo mais distal) +
soluços
○ A dor é recidivante
○ Cólica dimiu com o aumento da distensão →
motilidade comprometida
● Vômitos → quanto mais precoces, mais alta a
obstrução
○ Inicialmente contém bile e muco
○ Fecaloide se baixa → traduz obstrução tardia
e estabelecida
● Soluço
● Constipação e parada de eliminação de gases
● Diarreia paradoxal em casos de obstrução parcial!
● Borborigmo audível junto da cólica
● Desidratação
● Taquicardia, taquipneia, febre, leucocitose, oligúria,
alteração no nível de consciência → falam em favor de
estrangulamento
Grosso
Fisiopatologia:
● Menos desidratação que a de delgado e menor
incidencia de disturbios hidroeletroliticos graves
● 85% da população tem válvula ileocecal competente→
causará com que toda obstrução colônica seja uma
obstrução em alça fechada, sempre tendo o risco de
estrangulamento
● Local mais vulnerável → ceco rompe + pois tem maior
diametro
○ Maior risco se diâmetro cecal > 13cm
○ A perfuração se dará próxima ao local de
obstrução física● Adenocarcinoma é a causa mais frequente de obstrução
do cólon
Clínica
● Dor + distensã → intensidade mais variável q na de
delgado
● Sintomas da forma aguda podem se desenvolver ao
longo de uma semana
● Vômitos tardios ou n ocorrem → competencia de
valvula ileocecal os impede
● Contipação progressiva com ausência de elimanação de
flatos
● Fala muito a favor de neoplasia
● Quadro mais insidioso que no delgado, vômitos menos
presentes, dor abdominal insidiosa, distensão
● Nos quadros de obstrução parcial atentar para diarreia
paradoxal
● Geralmente, pacientes podem ter queixas de alteração
do hábito intestinal nos últimos meses, perda ponderal,
hematoquezia
● Clínica + exuberante→ estrangulamento
● Realizar toque retal e, todos os pacientes → ampola
livre de fezes fala + a favor de obstrução
○ Fecaloma na ampola → n ta obstruído já que
chegou fezes lá
Diagnóstico
● EF + imagem
○ Cicatriz antiga? Peristalse de luta?
○ Toque retal obrigatório → busca de massas
intraluminais
■ Ampola retal livre de fezes (sinal de
Hochemberg) aumenta suspeita de
obstrução
■ Sangue em dedo de luva →
carcinoma ou intussepção
■ Fecaloma
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● Radiografia é suficiente na maioria das vezes → 60%
dos casos Rotina de abdome agudo → 3
incidências→ tórax AP + abdome em pé e deitado
○ Define o sítio de obstrução
● TC é útil em obstruções totais, localizando o “Ponto de
stop” → avalia complicações, uso de contraste retal
(enema) hidrossolúvel
○ Se Rx inconclusivo
● Detecta presença de volvo ou sinais tardios de
estrangulamento (pneumatose intestinal) e/ou
coleções, pneumoperitônio
● Proctosigmoidoscopia em todos os pacientes suspeitos
e sem complicações, entretanto, não realizar colono
pela chance de perfuração
Labs
● Alcalose metabólica hipoclorêmica → devido aos
vômitos
● Hipocalemia→ devido a desidratação e hipovolemia
○ Vômito
○ Absorção excessiva de água na distensão →
desidratação → falta de água pré-renal ativa
SRAA→ excreção de K
+
■ Deveria trocar por H
+
, mas como tô
em alcalose, ñ tem pelo que trocar
● Acidose metabólica→ se isquemia/estrangulamento
OBS → ñ fazer colono pelo risco de perfuração com o
insuflamento
● Proctossigmoideoscopia em caso de suspeita de
obstrução colônica
Diferenciar delgado de cólon
● Delgado → central (até 5cm) e organizada →
válvulas/pregas coniventes (empilhamento de moedas),
contém ar ou fluido
● Grosso → periférico, grosseira, haustrações, contém
ar ou fezes - sinal do grão de café
○ Segmentar - obstrução fechada
Haustrações
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Pneumatose pode ser nos 2→ víscera oca
● Obstruir, isquemiar e perfurar
● Único q da p ver em isquemia mesentérica
Megacólon→ isquemia de alça intestinal
Volvo colônico
Estudos contrastados:
● Os estudos contrastados, como enema opaco e
trânsito intestinal, podem ser úteis na identificação do
ponto de obstrução e na diferenciação dos casos de íleo
paralítico e obstrução mecânica.
● A utilização de contraste baritado deve ser evitada
quando há sangramento ou outra suspeita de
perfuração intestinal.
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Tratamento
● Definir se delgado ou cólon → avaliar vômitos, padrão
dos gases no rx, história
● Obstrução parcial ou total? → Avaliar se tem gás na
ampola retal em TC e história de parada total na
eliminação de flatos e fezes
● Avaliar se evidência de estrangulamento → exame
físico, procurar sinais de gravidade
Como proceder?
● Reposição hidroeletrolítica, sondagem nasogástrica
(distensão e vômitos), ATB, monitorizar diurese
○ Dieta 0
○ Diurese + –. posso repor KCl
○ Atb com cobertura p gram - e anaeróbios
● Operar eletivamente quadros de obstrução colônica
neoplásica sem complicações
● Volvo sem estrangulamento → tentar abordagem
endoscópica
● Brida → tentar conservar ao máximo → dieta zero,
sucção nasogástrica e hidratação venosa
● Sinais de estrangulamento→ cirurgia de emergência
● Paciente instável com obstrução → colostomia
descompressiva
● Mecânica
○ Parcial e ñ complicada → conservador
(24-48h)
○ Total ou complicada→ faca
● Funcional→ conservador
● Obstrução com sinais de complicação (abscesso,
perfuração) → cirurgia para lavagem cavitária, ostomia
descompressiva se obstrução total, avaliar ressecção
do segmento a depender do pcte
● Em pacientes com volvo do sigmoide, a obstrução pode
ser aliviada através da passagem de um tubo retal por
sigmoidoscopia ou colonoscopia. Na ausência de
resposta, o próprio colonoscópio deve ser utilizado
nessa tentativa. Entretanto, estes indivíduos devem ser
submetidos à cirurgia eletiva para ressecção da alça na
mesma internação, uma vez que as recidivas são
frequentes. Nos pacientes que não responderem à
descompressão colonoscópica ou naqueles com sinais
clínicos ou colonoscópicos de estrangulamento, estará
indicada a abordagem cirúrgica imediata, com ressecção
do segmento afetado, colostomia protetora e
fechamento do coto retal (cirurgia de Hartmann). A
reconstrução do trânsito deverá ser realizada em um
segundo momento
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Resumindo tto
● Obstrução total seja delgado ou cólon → cirurgia
(avaliar estabilização do paciente)
● Estrangulamento seja delgado ou cólon → cirurgia de
emergência!!!!!!!!
● Obstrução parcial simples de delgado→ conservador e
reavaliar 48 horas.
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● Obstrução parcial intestino grosso: estabilização,
avaliar causas, avaliar abordagem semieletiva.
Funcional
Íleo paralítico → condição comum na prática clínica, sendo
caracterizado pela parada de eliminação de gases e fezes na
ausência de obstrução intestinal mecânica.
● Associam-se ao quadro náuseas, vômitos e distensão
abdominal.
● A dor é imprecisa e não tipo cólica, como ocorre nas
obstruções mecânicas
● Os ruídos hidroaéreos encontram-se diminuídos desde
o início do quadro, ao contrário dos borborigmos das
obstruções mecânicas.
● O tratamento envolve jejum oral, drenagem
nasogástrica, hidratação e correção de distúrbios
eletrolíticos quando presentes. Medicamentos
predisponentes devem se substituídos.
● Se os sintomas perdurarem por mais de cinco dias, deve
ser realizada propedeutica para identificar causa→ TC
é útil
Causas
● Pós-laparotomia
○ Principal causa, durando cerca de três a cinco
dias.
● Distúrbios eletrolíticos
○ Hipocalemia.
○ Hiponatremia.
○ Hipomagnesemia.
○ Hipermagnesemia.
● Fármacos
○ Fenotiazinas.
○ Opioides.
○ Diltiazem e verapamil.
○ Clozapina.
○ Anticolinérgicos
● Processos inflamatórios intra-abdominais
○ Apendicite aguda.
○ Diverticulite aguda.
○ Úlcera duodenal perfurada.
● Hemorragias retroperitoneais
○ Aneurisma roto de aorta.
○ Fratura lombar compressiva.
● Processos inflamatórios retroperitoneais
○ Pancreatite aguda.
○ Dilatação ureteral por litíase.
○ Pielonefrite.
● Isquemia intestinal
○ Embolia mesentérica.
○ Isquemia mesentérica crônica.
○ Trombose mesentérica.
● Sepse
● Processos torácicos
○ Fraturas de costelas baixas.
○ Pneumonias de base.
● Infarto agudo do miocárdio.
Pseudobstrução
● Severa dismotilidade de todo o tubo digestivo.
● Pode ser classificada como aguda ou crônica e primária
(relacionada a distúrbios neuromusculares) ou
secundária à doença sistêmica.
● Acredita-se que decorra de uma hiperatividade
simpática, o que explicaria a resposta fantástica à
neostigmina (veremos adiante) e à anestesia geral.
● Causas secundárias → a esclerodermia, o mixedema, o
diabetes mellitus, a doença de Parkinson e os acidentes
vasculares encefálicos.
Clínica
● Varia conforme a região predominantemente atingida.
● Sintomas são geralmente crônicos → mais de três
meses de evolução
○ Baseiam-se em distensão abdominal e dor
abdominal de intensidade e características
diversas.
● Casos graves podem cursar com náuseas e vômitos
(raramente fecaloides).
● Pode haver diarreia, constipação ou alternância entre
ambos.
Manejo:
● Suspeita diagnóstica com bases clínicas;● Excluir obstrução mecânica com estudos baritados, CT
e/ou laparoscopia;
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● Diferenciar as formas primárias das secundárias;
● Realizar uma avaliação fisiológica com estudos
manométricos;
● Desenhar um plano terapêutico escalonado baseado
em:
○ Correção de distúrbios hidroeletrolíticos;
○ Manutenção do estado nutricional;
○ Suporte psicoterápico;
○ Suspensão de fármacos agravantes:
antidepressivos, opiáceos e anticolinérgicos;
○ Uso racional de fármacos procinéticos:
domperidona, cisaprida, bromoprida,
eritromicina, octreotide, misoprostol, etc.
● Reconhecer e tratar o supercrescimento bacteriano e
a má absorção (com esteatorreia e desnutrição) →
testes respiratórios e antibioticoterapia intermitente
são as medidas indicadas.
● O tratamento com dietas elementares pobres em
resíduos e suporte nutricional na maioria das vezes não
é bem sucedido;
● Casos graves e refratários podem requerer
ressecções cirúrgicas.
Pseudo-obstrução colônica aguda→ síndrome de Ogilvie
● Dilatação marcante do cólon.
● As condições associadas incluem ventilação mecânica,
infarto agudo do miocárdio e sepse.
● O tratamento envolve medidas de suporte →
descompressão nasogástrica, correção
hidroeletrolítica, suspensão de drogas que diminuam a
motilidade intestinal
● Caso não haja melhora com essas medidas, está
indicada a colonoscopia descompressiva ou o uso de
neostigmina (agente parassimpaticomimético)
● Antes de tratar é fundamental excluir obstrução
mecânica do cólon, com exame contrastado ou
endoscópico.
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