Tuberculose pulmonar na infância

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Tuberculose pulmonar na infância 
A tuberculose é uma doença endêmica 
de elevada prevalência anula na 
m a i o r i a d o s p a í s e s e m 
desenvolvimento 
Quanto ma io r a inc idênc ia de 
tuberculose na infância mais deficiente 
e o controle da doença na região 
O papel in ic ia l do pediatra na 
suspeição da tuberculose e no 
encaminhamento in ic ia l para o 
diagnóstico é fundamental 
Características gerais 
➜ Agente etiológico 
↳ M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. 
canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae 
↳ Em saúde pública o agente mais importante 
é o M. tuberculosis, conhecido também com 
bacilo de Koch(BK) 
➜ Transmissão 
↳ Transmissão por via aérea, de uma pessoa 
com TB pulmonar ou laringe, que elimina 
bacilos no ambiente (caso fonte), a outra 
pessoa, por exalação de aerossóis oriundos 
da tosse, fala ou espirro 
↳ Termo "bacilífero" refere-se a pessoas com 
TB pulmonar que tem baciloscopia positiva no 
escarro 
↪ As c r ianças são abac i l í fe ras → 
Paubacilares 
↪ Elas não conseguem disseminar a doença 
↳ Acomete prioritariamente o pulmão que 
também é porta de entrada da maioria dos 
casos 
↳ A probabilidade de uma pessoa ser 
infectada depende de fatores exógenos 
(inventividade do caso-fonte, duração do 
contato, tipo de ambiente partilhado) 
↳ Gotículas exaladas (gotículas de Pfluger), 
se tornam secas e transformam-se em 
partículas menores (< 5 - 10um de diâmetro) 
↳ Essas partículas menores (núcleo de 
Wells), contendo um a dois bacilos podem 
manter-se em suspensão no ar por muitas 
horas e são capazes de alcançar os alvéolos e 
onde podem se multiplicar e provocar a primo-
infecção. 
Epidemiologia 
➜ Estima-se que na década de 2010 um terço 
da população mundial esteja infectada pelo M. 
tuberculosis 
➜ Dos 9 milhões de casos anuais de 
Tuberculose 11% ocorrem em crianças 
(mundo). 
➜ No Brasil estima-se que 15 % dos casos de 
Tuberculose ocorram em menores de 15 anos 
Anamnese 
➜ Investigar possíveis contatos de crianças 
com adultos com tuberculose bacilifera em 
tratamento para a Tuberculose, ou sintomático 
respiratório 
↳ Alguém em casa tosse por mais de 15 
dias? 
↳ Alguém em casa está emagrecendo sem 
motivo? 
➜ Esclarecer pois o adulto caso índice pode 
ser um portador de DPOC ou de bronquite 
crônica ou fumante 
História clínica 
➜ A forma latente da tuberculose (ILTB) evolui 
para a cura espontânea em 90% dos casos e 
pode se apresentar se forma assintomática ou 
com poucos sintomas inespecíficos 
↳ Confundindo o diagnostico com viroses 
respiratórias de curso autolimitado 
↪ O diagnóstico da ILTB depende da 
suspeição do contato do paciente com a 
tuberculose bacilifera 
➜ Na suspeita de tuberculose observar 
sempre a tríade clássica: 
↳ Tosse crônica 
↳ Perda de peso 
↳ Redução do apetite 
➜ Avaliar sintomas gerais com evolução 
superior a 15 dias 
↳ Tosse com piora progressiva 
↳ Febre Diária ≥ 38 ºC (em geral vespertina) 
↳ Na ausculta pulmonar pode ocorrer 
qualquer ruído adventício 
↳ Sudorese sem causa aparente (noturna // 
não relacionada ao esforço) 
↳ Cansaço fácil 
↳ Anorexia (emagrecimento sem causa 
aparente) (raramente causa desnutrição 
grave) 
➜ A tuberculose pulmonar destaca-se a tosse 
s e c a o u p r o d u t i v a e m e s c o l a r e s e 
adolescentes por mais de 15 dias 
↳ Pensa-se em outros diagnósticos que não 
sejam tuberculose , como rinossinusite, 
bronquiolite, entre outras 
➜ A tuberculose pleural mais comum em 
adolescentes – aqui destaca-se a dor torácica 
ventilatória dependente 
➜ Escarros sanguinolentos não são comuns 
em pacientes pediátricos, mas podem ser 
observados em adolescentes 
↳ Devido a serem paucibacilares 
➜ Na infância os casos de pneumonia que 
não melhoram com o uso correto de 
antibióticos pode ser considerada nos 
pacientes de maior risco (contatos com 
adultos com tuberculose confirmada ou 
suspeita, desnutrida ou com imunodeficiências 
primarias e secundárias) 
➜ Lembrar sempre que a frequência dos 
sintomas nas crianças e baixa, mas o 
surgimento e a persistência dos mesmos vai 
falar a favor do diagnostico. 
➜ Conforme os pacientes se aproximam da 
ado lescênc ia o quadro c l in ico e as 
manifestações vão ficar cada vez mais 
similares aos dos pacientes adultos 
↳ ** em vacinados ou não e eventualmente o 
exame histopatológico 
Diagnóstico 
➜ Diagnóstico Clínico: 
↳ TB, pode manifestar-se sob diferentes 
apresentações clínicas, relacionadas com o 
órgão acometido. Desta forma, outros sinais e 
sintomas, além da tosse prolongada devem 
ser valorizados 
➜ Tuberculose Pulmonar: 
↳ Sinais e s intomas dependem da 
apresentação 
↳ Principais formas de apresentação: forma 
primária, pós-primária (ou secundária) e a 
miliar 
↳ Sintomas clássicos de tosse, febre 
v e s p e r t i n a , s u d o r e s e n o t u r n a e 
emagrecimento podem ocorrer em qualquer 
uma das três fases 
↳ TB pulmonar primária normalmente ocorre 
em seguida ao primeiro contato do indivíduo 
com o bacilo, mais comum em crianças 
↳ Manifestações clínicas → Irritadiço, febre 
baixa, sudorese e inapetência 
↳ TB pulmonar pós-primária ou secundária 
pode ocorrer em qualquer idade, mais comum 
em adolescentes e adultos jovens 
↪ Tosse seca ou produtiva 
↪ Em casos de tosse produt iva à 
expectoração pode ser purulenta ou mucoíde 
com ou sem sangue 
↳ TB miliar refere-se a um aspecto 
radiológico pulmonar específico, que pode 
ocorrer tanto na forma primária quanto na 
forma secundária 
↳ Forma grave da doença que é mais comum 
em pacientes imunocomprometidos, HIV ou 
em fase avançada de imunossupressão 
Tuberculose extrapulmonar na 
infância 
➜ A TB extrapulmonar ocorre em torno de 
20% dos casos de TB na infância 
➜ Na criança, as principais formas de TB 
extrapulmonar são a ganglionar e a meníngea. 
➜ Crianças infectadas pelo HIV apresentam 
sintomas não clássicos, que podem retardar 
mais o diagnóstico. 
➜ Tuberculose Pleural 
↳ Pode estar ou não associada a tuberculose 
pu lmona r, i n su f i c i ênc i a r esp i r a tó r i a 
progressiva ou dor ventilatório dependente e 
escoliose antálgica 
↳ Em geral o comprometimento pleura l é 
unilateral com exsudato e predomínio de 
células linfomonocitárias 
↳ Punção de liquido pleural → Baciloscopia 
direta de e cultura para M. tuberculosis 
↳ A biopsia de pleura por agulha permite a 
detecção da de formação granulomatosa 
clássica, com elevada especifidade ao se 
adicionar o PCR para identificação 
➜ Tuberculose Óssea 
↳ Mais comum na coluna vertebral , e menos 
frequente em mãos e joelho 
↳ A dor e deformidades postura is 
progressivas com ou sem comprometimento 
da marcha ou impotência funcional da área 
comprometita 
➜ Tuberculose Ganglionar 
↳ A forma de tuberculose extrapulmonar mais 
comum 
↳ Em geral compromete os gânglios cervicais 
de forma unilateral, é indolor e sem sinais 
flogísticos importantes e com evolução 
prolongada (a criança está há muito tempo 
com esse gânglio) 
↳ Pode fistulizar e eliminar material caseoso 
(se rompe e elimina esse líquido) 
↳ Sempre que possível realizar biopsia pra 
realizar estudo histopatologico, ou em certos 
casos a punção quando há flutuação do 
gânglio 
➜ Meningoencefalite Tuberculosa 
↳ Sinais para suspeita de Tuberculose no 
SNC 
↪ Vômitos 
↪ Cefaléia 
↪ Crises epilépticas com ou sem HIC 
↪ Sinais meníngeos 
↪ Abaulamento de fontanela 
↳ As alterações no líquor são: aumento de 
celu lar idade as custas de l infóci tos, 
hiperproteinorraquia, com hipoglicorraquia 
discreta ou normorraquia (relacionar a valores 
plasmáticos) 
➜ Tuberculose Renal 
↳ Forma pouco frequente na infância, 
acomete crianças maiores 
↳ Pode ser assintomática inicialmente, mas 
evolui com disúria, hematúria, polaciúria e dor 
lombar 
➜ Diagnóstico 
↳ Diagnóstico radiológico: 
↪ O exame radiográfico do tórax deve ser 
solicitado precocemente em todas as crianças 
com suspeita de TB e é de fundamental 
importância no diagnósticoda doença. Pode 
estar alterado antes mesmo do aparecimento 
dos sintomas clínicos, apesar da sua 
normalidade não excluir o diagnóstico. 
↪ Lembrar que a interpretação do mesmo e 
examinador dependente 
↪ As RADIOGRAFIAS DE TORAX 
➤ Devem ser solicitadas em PA e PERFIL 
➤ Pode requerer complementação com 
tomografia (maior sensibilidade) 
↪ Os achados radiográficos mais sugestivos 
da TB pulmonar em crianças são pneumonias 
com qualquer aspecto radiológico, de 
evolução lenta, às vezes associadas à 
adenomegalias hilares e/ou paratraqueais 
(gânglios mediastínicos aumentados de 
volume) ou que cavitam durante a evolução e 
infiltrado nodular difuso (padrão miliar). 
↪ Em adolescentes, os aspectos mais 
encontrados são infiltrados e condensações 
nos terços superiores dos pulmões e 
escavações. 
↪ Correspondem ao padrão radiológico da 
tuberculose tipo adulto 
↪ As imagens mais sugestivas na radiografia 
são: 
➤ Adenomegalias mediastinais, para-hilar, ou 
paratraqueal - alargamento mediastinal na 
radiografia simples 
➤ Em adolescentes podem ser vistas 
cavitações de lobos superiores 
↪ Os principais achados tomográficos na 
tuberculose miliar são: 
➤ Micronodulos distribuídos difusamente, 
pequenas cavidades, brônquios de paredes 
extensas e linfadenomegalias de densidade 
heterogênea 
↪ Pode ser observada dissociação clinica 
radiológica (extensa lesões radiológicas com 
poucas manifestações clinicas) 
↳ Adolescentes submeter a baciloscopia de 
escarro (e cultura sempre que possível) 
↳ O diagnóstico da tuberculose pulmonar na 
infância e baseado no sistema de pontos 
preconizado pelo ministério da saúde que 
privilegia dados clínicos epidemiológicos e 
radiológicos 
↳ Nos casos que o sistema de pontos não 
permitir o diagnostico da tuberculose pulmonar 
a investigação do caso suspeito deve 
continuar no sentido de afastar outras 
doenças 
↳ Diagnostico diferencial de outras 
enfermidades que possam confundir com a 
tuberculose 
↳ Fazer diagnóstico bacteriológico 
↪ Lavado broncoalveolar, escarro induzido, 
punções e biopsias 
↳ Recomenda-se a testagem do anti HIV em 
pacientes com forte suspeita diagnostico de 
Tuberculose na infância 
↳ Diagnóstico imunológico 
↪ O teste tuberculinico com PPD, é realizado 
pela técnica de Mantoux na extensão do braço 
direito com leitura após 48 ou 72 horas da 
inoculação, e o principal demonstrativo de 
infecção na resposta de hipersensibilidade do 
individuo ao M. tuberculosis 
➤ É medido o tamanho da reação que irá 
ocorrer 
↪ É valorizado mesmo nos pacientes 
vacinados com BCG (independente do tempo 
de vacinação) 
↪ Na impossibilidade de realizar a prova 
tuberculínica, recomenda-se empregar o 
sistema de pontuação e, caso este não 
permita o diagnóstico da tuberculose 
pulmonar, o caso deve ser individualizado e, 
se oportuno, enviado a serviço de referência. 
↪ Crianças com suspeita de tuberculose, 
muitas vezes, após reavaliações, repetição 
dos exames e terapêuticas empíricas para 
germes comuns ou quadros alérgicos, se 
investigados por pediatras ou médicos 
treinados em unidades de referência, podem 
ter tal diagnóstico afastado. 
↪ Situações especiais e não de rotina*** 
↪ Métodos especiais para coleta de material 
➤ Broncoscopia 
➤ Escarro induzido 
➤ Lavado gástrico 
↪ As análises citohistologicas (punções e 
biopsias) → São um resurso para a 
tuberculose extrapulmonar 
↪ Os testes conhecidos como IGRAS 
(interferon gama reliase assays → Quantiferon 
e T-spo t , são compat íve is ao tes te 
tuberculínico para detectar ILTB (infecção 
latente da tuberculose) → são menos afetados 
pela vacinação, mas são caros e não tem 
superioridade comprovada em relação ao 
teste tuberculínico. 
Tuberculose perinatal ou congênita 
➜ Transmissão pode ocorrer durante a 
gravidez (TB congênita) ou no período 
neonatal. A TB congênita é rara e pode ocorrer 
por disseminação hematogênica, por TB 
genital (endometrite, cervicite), por aspiração 
e por ingestão do líquido amniótico ou de 
secreções genitais infectadas. 
➜ No período pós-natal, a transmissão pode 
ocorrer por meio do contato intradomiciliar do 
recém-nascido com indivíduos com TB 
pulmonar bacilífera ou por ingestão de 
colostro e/ou leite materno na TB mamária. 
➜ A TUBERCULOSE PULMONAR EM SI 
NÃO CONTRAINDICA A AMAMENTAÇÃO 
ATENÇÃO A VACINAÇÃO DE BCG NESSES 
CASOS, MAS LESÃO POR TUBERCULOSE 
MAMÁRIA, CONTRA-INDICA 
➜ O parto prematuro ocorre em cerca de 50% 
dos casos 
➜ Recém-nascido cursa com quadro de 
infecção congênita ou sepse bacteriana *** 
➜ A TB perinatal deve ser suspeitada em 
recém-nascidos cuja mãe teve TB grave 
durante na gestação ou, após o parto, esteve 
em contato com qualquer pessoa da família 
com TB 
➜ Toda criança nascida de mãe com 
tuberculose durante a gestação e no momento 
do parto deve ser clinicamente avaliada no 
sentido de excluir doença ativa na criança e 
orientar procedimentos de prevenção como 
vacinação e/ou quimioprofilaxia primária 
➜ A letalidade é superior a 50%, mesmo com 
o tratamento adequado. 
➜ Just i f ica-se o exame da placenta 
(histopatologia e cultura para M. tuberculosis) 
no caso de recém-nascido cuja mãe está com 
TB em atividade no momento do parto. 
Diâmetro Interpretação
0 - 4 mm Não reagente
≥ 5 mm
Reagente em crianças 
vacinadas a mais de 2 
anos
≥ 10 mm
Reagente em crianças 
vacinadas a menos de 
2 anos
➜ Tratamento 
↳ Esquema básico para crianças menores de 
10 anos 
↪ 6 meses de tratamento 
➤ Envolve por 2 meses as seguintes 
medicações (Fase intensiva) 
➔ Rifampicina 
➔ Isoniazida 
➔ Pirazinamida 
➤ 4 meses (Fase de manutenção) 
➔ Rifampicina e Isoniazida 
➔ Suspende pirazinamida 
➔ Etambutol apenas no tratamento de 10 
anos 
↳ Esquema básico para maiores de 10 anos 
➤ Envolve por 2 meses as seguintes 
medicações: (Fase intensiva) 
➔ Rifampicina 
➔ Isoniazida 
➔ Pirazinamida 
➔ Etambutol 
➤ 4 meses (Fase de manutenção) 
➔ Rifampicina e Isoniazida 
➔ Suspende pirazinamida e etambutol apenas 
no tratamento de 10 anos 
Critérios de Cura 
➜ Não há critérios de cura bem estabelecidos 
em crianças 
➜ Fecha-se o caso quando ocorre melhora 
clinica ou radiológica, e completa-se o 6º mês 
de tratamento 
➜ Os casos de tuberculose pulmonar em 
crianças são geralmente favoráveis e 
geralmente não evoluem com sequelas 
pulmonares, como calcificações extensas e 
bronquiectasias 
➜ As manifestações extrapulmonares podem 
evoluir com algumas sequelas, como 
deformidade óssea, espessamento de pleura 
e fibrose de gânglios periféricos 
Prevenção 
➜ Vacinação de BCG no primeiro mês de vida 
em crianças com mais de 2000 g 
➜ Não se recomenda a vacinação nos recém 
nascidos na suspeição da infecção da 
tuberculose 
Quimioprofilaxia da Infecção Latente 
por tuberculose 
➜ Nesse caso o individuo ainda não foi 
infectado por uma fonte contaminante 
➜ Está indicado para RN com convivio 
intradomiciliar com tuberculose ativa 
➜ Antes de receber a vacina de BCG, inicia-
se a INH logo ao nascimento, na dose de 10 
mg/kg/dia, com retornos ambulatoriais onde 
será acompanhada a evolução clinica 
radiológica do bebe; Aos 3 meses de vida 
deve-se ser realizado o teste tuberculinico da 
criança e se não for reator apica-se a vacina 
de BCG. Se a criança apresentar teste 
tuberculinico ≥ 5mm deve-se completar o 
esquema de INH até o 6 mês