Infecções respiratórias agudas superiores

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Infecções respiratórias agudas superiores 
Problema mais comum encontrado em 
serviços médicos pediátricos. 
Causa mais comum de atendimentos 
por infecção respiratória aguda. 
Sabe-se que 0,5% a 2% das IRAS 
(Infecções respiratór ias agudas 
superiores) evoluem para rinossinusite 
bacteriana e aproximadamente 90% 
das rinossinusites são provenientes de 
um quadro viral. Podem inclusive 
evoluir para um quadro bacteriano. 
Resfriado comum ou gripe podem 
evoluir para otite, faringoamigdalite, 
laringite e pneumonia. A anatomia é 
preciso ser lembrada, uma vez que há 
uma interligação entre nariz, ouvido e 
garganta. 
IRAS incidem principalmente no outono 
e primavera, que é onde observa-se 
um maior número de infecções. 
A anamnese bem detalhada é 
essencial para o diagnóstico, sendo 
necessário saber: 
➜ Evolução das manifestações respiratórias. 
➜ Início dos sintomas - Quando começou, 
como começou 
➜ Padrão da febre 
➜ Sintomas sistêmicos associados 
➜ Acometimento do estado geral 
➜ Saber se há algum vírus ou bactéria 
ciruculante 
➜ Abordagem epidemiológica: 
↳ Interrogar sobre o estado de saúde das 
pessoas que convivem com a criança. 
↳ Condições ambientais em que a criança 
está inserida 
↳ Se a criança frequenta creches e escola 
Exame físico deve compreender 
todo o trato respiratório: 
➜ Narinas, mucosa nasal, cornetos nasais, 
mucosa oral, gengivas, palato, amígdalas, 
faringe e ouvidos 
➜ Realizar a inspeção, palpação, percussão e 
ausculta torácicas 
➜ Auxiliam no diagnóstico diferencial o exame 
das conjuntivas, linfonodos e cardiológico, e 
pesquisa de hepatoesplenomegalia 
Rinofaringite aguda ou resfriado comum 
Este termo abrange quadros como o 
do resfriado comum e rinite viral aguda 
É doença infecciosa mais comum da 
infância 
Crianças menores de 5 anos, podem 
ter de 5 a 8 episódios por ano 
Crianças que frequentam creches 
durante o primeiro ano de vida tem 
50% mais resfriados 
Microbiologia 
➜ Mais de 200 sorotipos diferentes de vírus 
são responsáveis pelo resfriado comum: 
↳ Rinovírus é o mais comum, sendo 
responsável por 30-50% das infecções. 
↳ Coronavírus é o segundo mais prevalente, 
10-5% dos casos 
↳ Vírus sincial respiratório, parainfluenza, 
adenovírus, enterovírus. 
➜ Gripe é causada exclusivamente pelo vírus 
influenza, quje são respobáveis por 5 - 10% 
das IRAS 
Transmissão 
➜ Através de gotículas produzidas pela tosse 
e espirros (aerossol) ou contato de mãos 
contaminadas 
➜ Período de incubação: dois a cinco dias 
Não significa que a criança tenha um 
problema de imunidade. Se criança 
come bem, desenvolve bem, isso é 
normal. 
➜ Período de contágio: até dois dias após o 
início dos sintomas 
Manifestações clínicas 
➜ Sintomatologia quase sempre é leve, 
paciente mostra-se afebril 
➜ Concomitante rinorreia serosa, dor de 
garganta, obstrução nasal, espirros e tosse 
➜ Pode evoluir com febre alta, cefaléia, mal 
estar e inapetência 
↳ Inapetência é um sintoma muito comum em 
pediatria 
➜ Outros sintomas são diarréia, hiposmia, 
anosmia 
➜ Diferentemente da crença popular a 
alteração da coloração da secreção nasal 
não é um sinal específico de infecção 
bacterina, a secreção pode ocorrer por 
degradação neutrofílica 
➜ Se persistência de rinorreia mucopurulenta 
por 10 14 dias sugere infecção bacteriana e o 
uso do antibiótico está indicado 
Diagnóstico 
➜ Essencialmente clínico baseado em sinais 
e sintomas 
➜ Principal função do pediatra é descartar 
infecção bacteriana associada 
➜ Ausência de prostração e limitada a 
períodos de febre indica infecção viral, porém 
requer acompanhamento clínico 
➜ Aspecto da secreção nasal, sugere, 
muitas vezes a etiologia: 
↳ Rinorreia serosa: Alergia, fase inicial das 
viroses,rinites bacterianas ou secundárias 
↳ Rinorreia seromucosa: Fase intermediária 
ou fase final das rinites virais, impetigo nasal 
↳ Rinorreia mucopurulenta: Fase final das 
rinites virais, rinites bacterianas 
↳ Rinor re ia serossangu ino len ta : 
Traumatismo de mucosa, corpo estranho-
associado a odor fétido 
➜ Diagnóstico diferencial 
↳ Resfriado comum x Gripe 
↪ Na gripe há inicio súbito dos sintomas, 
febre alta, fadiga e mialgia 
↪ Há três tipos de Influenzae: A,B e C. 
↪ Quadro clínico variável por vezes leve, 
outras vezes grave, podendo ocorrer 
pneumonia fatal. 
↪ Assim, no quadro de gripe observa-se um 
paciente mais prostrado, com febre mais alta, 
mais inapetência 
➜ Diagnóstico laboratorial: 
↳ Realizado através do isolamento do vírus 
por cultura 
↳ Cultura do influenza e através do lavado de 
rinofaringe e swab pode ser obtida em 48 
horas, mas a identificação específica pode 
demorar de 3 a 6 dias 
↳ Testes sorológicos são impraticáveis, dada 
a grande variedade de sorotipos dos rinovírus 
↳ PCR viral apresenta maior especificidade 
Tratamento 
➜ Sintomáticos (curta duração e autolimitado) 
- crianças irão apresentar febre, obstrução 
nasal, tosse 
➜ Pais devem ser orientados quanto a 
evolução natural 
➜ Inapetência própria do quadro e precisa ser 
respeitada, aumentar a ingesta hídrica 
➜ Fluidificação das secreções (lavagem 
nasal) 
Valor de temperatura não indica se é 
i n f e c ç ã o b a c t e r i a n a o u v i r a l . 
Normalmente a infecção bacteriana tem 
a ver com a durabilidade dos sintomas 
sendo o viral mais agudo e da mesma 
forma que vem, vai embora; quadros 
mais arrastados normalmente são 
bacterianos. 
Portanto, é necessário o tratamento 
sintomático, hidratação, lavagem nasal 
e analgésico 
Complicações 
➜ Surgimento de dificuldade respiratória, 
➜ Piora da prostração, 
➜ Persistência da febre por mais de 72 horas 
➜ Indicam possibi l idade de infecção 
bacteriana 
➜ Complicações mais frequentes são: otite 
média aguda, pneumonia, sinusite 
Prevenção 
➜ Lavagem das mãos 
➜ Evitar manipulação manual do nariz ,olhos 
e boca 
➜ E v i t a r l u g a r e s f e c h a d o s e c o m 
aglomerações 
➜ Imunização contra influenza 
Otite média aguda (OMA) 
Afecção mais frequente na infância 
após o resfriado 
Quase todas as crianças apresentam 
pelo menos um episódio de OMA nos 
primeiros 3 anos de vida 
Até 7 anos 90% terão um episódio de 
OMA e 75% terão 3 ou mais episódios 
de OMA 
Maior prevalência acontece entre 6 
meses e 3 anos, sendo o pico no 
primeiro ano de vida 
Pequeno aumento entre 5 e 6 anos 
que é o tempo em que a criança entra 
na escola 
A incidência diminuiu muito com a 
introdução das vacinas pneumocócicas 
conjugadas no Programa Nacional de 
Imunização e pelo distanciamento 
social devido ao coronavírus 
Classificação da OMA 
➜ É um processo de natureza inflamatória, 
infecciosa ou não 
➜ Anatomicamente ocupa toda a fenda 
auditiva, focal (em um único local, onde 
observa mais uma otite externa com infecção 
de conduto externo) ou generalizada (infecção 
da tuba auditiva, pavilhão e região interna) 
Tuba auditiva 
➜ Normalmente está fechada 
➜ Tem funções fisiológicas em relação à orela 
média 
➜ Função de proteção, eliminação e 
ventilação 
↳ Na criança tem-se alguma disfunção disso, 
provavelmente por isso que a criança tem 
mais infecções do que adultos 
↳ Proteção: Contra secreções e agentes 
patogênicos 
↳ Eliminação: Sistema mucociliar de 
secreção, fluidos, dendritos e substâncias 
estranhas à orelha média 
↳ Ventilação: Equilíbrio e pressão desta com 
o ambiente externo 
Otite média com efusão 
➜ Secreção serosa ou mucosa na orelha 
média sem perfuração da membrana 
timpânica (tímpano íntegro) 
➜ Não tem quadro típico de infecção, 
hiperemia, abalamento timpânico 
➜ Forma mais comum em todas as 
populações 
➜ Não tem infecção aguda 
Membrana timpânica normal, com presença do martelo, 
bigorna e estribo. Ele brilha ao jogar a luz, não há 
hiperemia e nem presença de secreção 
Crianças que apresentam muitas 
infecções e obstruções com atraso de 
fala, muitas vezes possuem deficiência 
de ventilação, inclusive, algumas têm 
que colocar uma espécie de carretelno 
ouvido para melhorar a ventilação 
➜ Pode ser um fenômeno normal associado a 
quadros de IRAS, sem necessariamente ter 
uma infecção 
➜ Maioria com tendência de cura em 
semanas a até 3 meses 
Otite média aguda 
➜ É de fato uma efusão do ouvido médio com 
sinais e sintomas inflamatórios de dor, 
hiperemia e abaulamento da membrana 
timpânica, com ou sem otorréia 
Otite média aguda recorrente 
➜ 3 episódios de otite média aguda em 6 
meses ou 4 episódios em 1 ano 
Otite média aguda supurativa 
crônica 
➜ Otorréia através da membrana timpânica 
por mais 2 a 6 semanas 
➜ Faz-se perfuração de tímpano 
Fatores de risco 
➜ Fator primordial da criança: Disfunção da 
tuba auditiva (disfunção de proteção, 
drenagem e ventilação do ouvido médio) são 
menos eficientes nas crianças 
➜ Incoordenação da musculatura 
➜ Imaturidade das cartilagens 
➜ Alteração do clearense mucociliar 
Outros fatores de risco 
➜ Predisposição genética 
➜ História familiar de OMA recorrente 
➜ Gemelaridade 
➜ Prematuridade 
➜ Doença do refluxo gastroesofágico 
➜ Aleitamento artificial 
➜ Tabagismo passivo 
➜ Sexo masculino (3:1) 
➜ Outros fatores predisponentes 
➜ Chupeta 
➜ Tomar mamadeira em decúbito dorsal 
➜ Frequentar creche ou berçário 
➜ Baixo nível socio-econômico 
➜ Aglomerações populacionais raça: Negros e 
indígenas 
➜ Susceptíveis 
➜ Erros inatos da imunidade 
➜ Hiperrreatividade vias aéreas 
➜ Doenças adenotonsiláres 
➜ Alterações nasossinusais obstrutivas 
(rinites, IRAS, desvio de septo) 
➜ Disfunções ciliares 
➜ Anormalidades crânio faciais (Síndrome de 
Down, fenda palatina) 
Etiologia 
➜ Patógenos envolvidos podem ser virais ou 
bacterianos 
➜ Viroses respiratórias desempenham um 
papel relevante na patogênese da OMA 
➜ EUA: Bactérias 92% (com ou sem vírus); 
Vírus 70% (com ou sem bactérias) e bactérias 
+ vírus 66% 
➜ Em um estudo recente de Israel, notou-se 
declínio de 85% das infecções de OMA devido 
aos sorotipos 13 do pneumo 13 desde a 
introdução da vacina universal. 
➜ Antes da introdução da vacina pneumo 7 
eles representavam 60 - 70% dos isolados na 
faixa etária de 6 meses e 59 meses. Após a 
vacina nos anos seguintes à introdução, 
houve declínio da proporção de isolados de 
Streptococcus pneumoniae. 
➜ Vírus mais frequentes: VRSS (Vírus 
Sinsicial Respiratório) - Parainfluenza, 
influenza, enterovírus, adenovírus e rinovírus 
➜ Podem coexistir mais de um patógeno 
principalmente vírus (infecção cruzada) 
➜ A maioria dos episódios OMA ocorrem 
como complicação de IRAS 
➜ 86% Casos: Outono, inverno e primavera 
➜ S. pneumoniae 
↳ Otite bilateral 
↳ Otalgia importante 
↳ Febre 
↳ Perfuração de membrana timpânica 
espontânea 
↳ Outras complicações: bacteremia, 
mastoidite 
➜ H. Influenza não tipável 
↳ Associação com conjuntivite: otite, febre 
mais baixa 
➜ Moraxella catarrhalis 
↳ Quadros leves com tendência a cura 
espontâncea 
Clínica 
➜ Sinais e sintomas inflamatórios 
➜ Sintomas de resfriado podem proceder ou 
acompanhar o quadro clínico da criança 
➜ Febre (1/3 dos casos) 
➜ Outras queixas 
↳ Irritabilidade 
↳ Dificuldade para sugar 
↳ Vômitos 
Virais (30%) Bacterianas (70%)
Vírus sincicial 
respiratório
Streptococcus 
pneumoniae
Influenza Haemophilus influenza 
(Não tipável)
Adenovírus Moraxella catarhallis
Coronavírus Streptococcus 
pyogenes
Enterovírus Staphylococcus aureus
Parainfluenza
Bacilo gram negativo 
(E.coli, Klebisiella sp. E 
P. aeruginosa)
As crianças apresentam mais 
disfunções de tuba auditiva, 
incoordenação de musculatura, 
anatomicamente a tuba é mais retificada 
o que facilita infecção, principalmente 
em crianças que mamam deitadas o leite 
pode ter mais chances do leite 
infeccionar esse local, pode ter também 
um acúmulo de infecções.
↳ Diarreia 
↳ “Meningismo" - criança trava a cabeça 
↳ Hipoacusia 
 
Otoscopia 
➜ Hiperemia 
➜ Aumento da vascularização 
➜ Diminuição de translucidez da membrana 
timpânica 
➜ Formação bolhas visíveis: Secreção + ar 
➜ Nível líquido na linha horizontal 
➜ Retração da membrana timpânica 
➜ Abaulamento da membrana timpânica: VPP 
(Valor Preditivo Positivo) 83 a 99% 
Tratamento 
➜ O número de complicações supurativas não 
aumenta se o paciente é observado e 
acompanhado 
➜ Conduta vigilante 
➜ Garantir analgesia 
➜ Orientação e cuidado dos pais 
➜ Alívio da dor tem que ser na primeira 
conduta, devido ao tímpano estar sendo 
pressionado por secreção, normalmente 
iniciando com anti-inflamatório 
➜ Uso de antibiótico deve considerar idade, 
gravidade e acurácia do diagnóstico 
↳ Cr ianças que tem condições de 
acompanhar, não precisa iniciar antibiótico na 
primeira hora 
↳ O uso precoce do antibiótico não previne a 
ocorrência de complicações supurativas, uma 
vez que a maioria das pessoas que 
apresentam complicações já estavam em uso 
de algum tipo de antibiótico 
➜ Recuperação sem antibiótico é menos 
provável em: 
↳ Menores de 2 anos 
↳ Otite bilateral 
↳ Sintomas mais graves 
↪ Criança mais prostrada, mais dor, 
vomitando, não aceita alimentação, ou seja, 
com mais sintomas sintomas sistêmicos 
↪ Por sintomas graves, entenda-se: 
➤ Toxemia 
➤ Otalgia persistente por mais de 48 horas 
➤ Temperatura maior do que 39 ºC nas 
últimas 48 horas 
➤ Seguimento após a consulta inicial for 
incerto 
➜ Por que optar conduta vigilante? 
↳ Antibióticos não previnem complicações 
mais graves, nem a presença de efusão ou 
recorrências tardias 
 Normal Leve Moderado Intenso
A hiperemia, a diminuição de 
translucidez da membrana timpânica ou 
a presença de líquido retrotimpânico 
isoladamente, sem abaulamento ou 
otorreia, não são sinais que distinguem 
otite média aguda. Abaulamento da 
membrana timpânica é o mais fidedigno. 
Em crianças com OMA, no exame 
clássico os achados incluem ouvido 
médio cheio de líquido e membrana 
timpânica saliente, opaca, amarelo ou 
branco e diminuído ou ausente 
mobilidade com otoscopia pneumática 
se ela for realizada 
Assim, já deve iniciar o uso de 
antibióticos, não devendo atrasar o 
início da antibioticoterapia, já que ATB 
pode ser atrasado em 48 - 72h em 
maiores de 2 anos e OMA leve 
↳ Efeitos adversos como vômitos, diarreia e 
rash cutâneo são significativamente mais 
frequentes em crianças em uso de antibióticos 
↳ É preciso tratar sete a nove crianças com 
OMA para obter o benefício adicional do 
antibiótico em uma delas 
➜ Por que tratar com antimicrobianos? 
↳ Resolução mais precoce dos sintomas e 
dos achados otoscópicos, entrando nessa 
questão com a família 
↳ Redução do risco de perfuração da 
Membrana Timpânica (MT) 
↳ Redução de chance de falhas no 
tratamento 
↳ Reduzir complicações e sequelas: 
↪ Atelectasia de MT 
↪ Colesteatoma 
↪ Mastoidite 
↪ Abcessos epidurais 
↪ Trombose de seio sigmoide 
↪ Perda auditiva 
➜ Estratégia 1 - Inicio da terapia com 
antibiótico 
↳ Tratamento com ant ib iót ico após 
diagnóstico 
➜ Estratégia 2 - Conduta vigilante 
↳ Manejo inicial com sintomáticos 
↳ Inicio do antibiótico: 
↳ Se houver piora 
↳ Ausência de melhora do quadro clínico em 
48 - 72h 
➜ Antibióticos (ABX) para OMA não severa 
Para casos de certeza absoluta aos 
diagnóstico com MT abaulada 
Idade
Otorreia 
com OMA
OMA 
bilateral s/ 
otorreia
OMA 
unilateral 
s/ otorreia
< 6 meses Antibiótico Antibiótico Antibiótico
6 - 23 
meses
Favorável 
ao ABX
Favorável 
ao ABX
Antibiótico 
ou 
observação
> 24 
meses
Favorável 
ao ABX
Antibiótico 
ou 
observação
Favorável à 
observação 
➜ PRIMEIRA ESCOLHA: AMOXICILINA 
↳ Amoxicilina 
↪ 50 mg/Kg/dia 8/8h ou 90mg/Kg/dia 12/12h 
↪ Casos não complicados 
↪ Vacina PN13 (rede particular), sem uso 
frequente ATB, sem creche 
↳ Amoxicilina 
↪ 90 mg/Kg/dia 8/8h 
↪ Casos não complicados 
↪ Vacina PN10 (SUS) e/ou uso frequente ATB 
ou creche 
↳ Amoxicilina clavulanato 
↪ 50 a 90 mg/Kg/dia 8/8h 
↪ Casos não complicados↪ Síndrome Otite - Conjuntivite purulenta 
↪ Uso recorrente de amoxicilina nos últimos 
30 dias 
↪ Recidiva e/ou recorrência t ratada 
corretamente 
↳ Tempo de tratamento 
↪ 7 dias - Maiores de 2 anos, casos não 
complicados 
↪ 10 dias - Menores de 2 anos, recorrências, 
complicações, perfuração MT 
“A distribuição das doenças pneumocócicas varia em relação a idade do indivíduo 
(Gráfico 1), entretanto, em todas as faixas etárias a pneumonia é sempre a mais 
presente. (5)” - CONITEC Outubro/2018
Assim, inicia-se com amoxicilina pura 
para posteriormente associar com o 
clavulanato 
Rinossinusite aguda 
Termo rinossinusite é mais apropriado 
A r i n i t e p o d e s e r e n c o n t r a d a 
isoladamente 
Doenças em continuidade, ou seja, 
tem-se um resfriado que não foi bem 
t r a t a d o q u e e v o l u i p a r a u m a 
rinossinusite 
Processo inflamatório que reveste 
mucosa nariz e seios paranasais 
Causas - 80% dos casos 
➜ Após evolução VIRAL 
➜ Alergia 
➜ Alterações anatômicas que propiciam o 
aumento dessas infecções 
Exagero diagnósticos 
Exposição desnecessária à radiação 
➜ Todos que chegam com uma suspeita de 
rinossinusite é submetido a um Raio-X 
Uso excessivo de antibióticos 
➜ Reino Unido: 88% das consultas por 
rinossinusite resultaram em ATB 
➜ Holanda: 60% dos resfriados são tratados 
com ATB e 70% das rinossinusites 
Rinossinusite aguda viral - muito maior 
Rinossinusite aguda pós-viral 
Somente em 0,5 a 2% dos casos há 
evolução para RSA bacteriana no 
adulto e de 5-13% na criança, sendo a 
maioria, então, de etiologia viral 
Aprox imadamente 6 a 9% dos 
resfriados em crianças evoluem para 
RSA bacteriana 
Tende a ocorrer mais frequente 4 a 7 
anos de idade 
➜ Isso devido à pneumatização dos seios da 
face, já que a pneumatização completa ocorre 
por volta dos 7 anos de idade 
Pode ocorrer em qualquer idade sendo 
menos comum em menores de 2 anos 
A amoxicilina tem excelente penetração no ouvido médio e por isso ainda pode ser 
eficaz, apesar da resistência in vitro que é visto. É barato, bem tolerado e tem espectro 
antimicrobiano relativamente estreito. 
Os óstios do seio são maiores (em 
relação ao corpo do seio) do que em 
cr ianças mais velhas e menos 
propensos a serem obstruídos 
A OMA é mais comum precedendo a 
Rinossinusite Aguda Bacter iana 
(RSAB) 
Secreções progressivamente mais 
espessas, aumentando a chance de 
obstruções 
Dano e espessamento de epitélio - 
fator genético 
Prejuízos na função ciliar 
Obstrução de óstios 
Colonização bacteriana 
Nessa imagem evidencia-se a formação dos 
seio paranasais com a idade. Assim, no adulto 
tem-se mais um movimento mucociliar do seio 
frontal, seio maxilar e ainda o complexo 
osteomeatal mais bem formado do que na 
criança. 
Fatores predisponentes 
Locorregionais: Obstrução do Complexo 
Osteomeatal (COM), impedindo a fluidificação 
das secreções 
Etiologia bacteriana 
➜ Streptococcus pneumoniae 
➜ Haemophilus influenzae 
➜ Moraxella catarrhails 
➜ 6 a 10%: Anaeróbios - infecções dentárias 
adolescentes 
➜ Streptococcus aureus 
↳ Pouco comum 
↳ Maior virulencia e resistencia 
↳ Normalmente observa-se em pacientes 
hospitalizados 
➜ A aspiração sinusal é um procedimento 
invasivo que não é realizado rotineiramente 
em Rinossinusite Agudas Bacterianas (RSAB) 
não complicada 
➜ Culturas de fluido de orelha média obtidas 
por timpanocentese de crianças com OMA são 
usadas como substituto para culturas de seios 
paranasais 
➜ Otite média aguda e rinossinusite aguda 
bacteriana tem patogênese e microbiologia 
semelhantes (principalmente pneumococos) 
Atenção 
➜ Valor diagnóstico na RSA bacteriana 
↳ Rinorreia (71 - 80%) - variável em aspeto 
Rinossinusite 
aguda
Rinossinusite 
aguda 
recorrente
Rinossinusite 
crônica
Até 4 semanas
Intervalo 
assintomático 
(mínimo 10 dias)
Sintomatologia 
superior a 3 
meses 
ininterruptos
Com resolução 
completa dos 
sintomas
3 episódios em 
6 meses
Sintomas 
persistentes; 
tosse, rinorreia e 
obstrução nasal
4 episódios/ 12 
meses
Edema 
mucosa
Alterações 
anatômicas
Comprome-
timento da 
função ciliar
Outros
IVAS Desvio septo 
nasal
Ar frio/seco Infecções 
dentárias
Rinite 
alérgica
Polipose 
nasal 
Drogas 
(cocaína)
Atresias de 
coanas
Barotrauma Corpo 
estranho
Medicamen-
tos
Tumor Tabagismo 
↳ Tosse principalmente ao deitar (50 - 80%) - 
Devido ao gotejamento pós nasal 
↳ Febre (50 - 60%) 
↳ Obstrução nasal (pré escolar) 
↳ Halitose 
↳ Fadiga 
↳ Cefaleia (Maiores 5 - 6 anos) - Devido à 
pneumatização dos seios frontais 
↳ Dor facial (Maiores 5 - 6 anos) - Devido à 
pneumatização dos seios frontais 
Clínica 
➜ Difícil diagnóstico diferencial (vírus e 
bactéria) apenas nos achados clínicos 
➜ Valor diagnóstico na RSAB 
↳ Rinorreia (71 - 80%) - Variável em aspecto 
↳ Tosse seca ou produtiva principalmente ao 
deitar (50 - 80%) 
↳ Febre 
↳ Obstrução nasal 
➜ Drenagem pós nasal: 60% dos casos - 
Esse gotejamento pós nasal que faz a criança 
tossir a noite 
Diagnóstico 
➜ O diagnóstico presuntivo de sinusite 
bacteriana aguda é feito quando uma criança 
ou adolescente apresentar (Recomendação B) 
➜ Sinais e sintomas de resfriados mais 10 
dias com QUALQUER RINORREIA e tosse 
que piora a noite 
↳ “Segundo as diretrizes americanas para 
rinossinusites (2015), devemos considerar o 
diagnóstico de RSA bacteriana quando os 
sintomas cardinais persistirem por mais de 10 
dias, sem evidência de melhoria em curto 
prazo, ou ainda quando pioram após um 
período de melhoria inicial, o que é chamado 
de dupla-pioria” (PILTCHER. et al, 2018) 
↳ A rinorreia pode ser de qualquer cor ou 
caráter, clara e aquosa, mucoide ou purulenta, 
espessa, colorida e/ou opaca. 
↳ A tosse pode ser molhada ou seca. Quando 
RSAB deve estar presente durante o dia, mas 
costuma ser pior à noite 
 
➜ Resfriado mais grave (febre maior que 39 
ºC, rinorreia copiosa, edema periorbitário e 
dor) com duração maior de 3 dias 
O conhecimento da anatomia e a época 
da sua pneumatização (completa aos 10 
anos) auxiliam na abordagem da doença 
Mais importante para o diagnóstico é o 
tempo de evolução e não os sintomas 
Atenção: 
Febre e secreção “purulenta” podem 
ocorrer nos quadros virais 
➜ O diagnóstico presuntivo de sinusite 
bacteriana aguda é feito quando uma criança 
ou adolescente apresentar (recomendação B) 
Exames de imagem 
➜ Não é indicada realização de exames de 
imagem (radiografia simples, TC com 
contraste, RM) 
➜ Diagnostico é estr i tamente cl ínico 
(B/;Fortemente recomendado) AAP 
➜ Imagem (RM ou TAC) deve ser solicitada 
apenas em pacientes com suspeita de 
complicação (B/;Fortemente recomendado) 
AAP 
↳ Abcesso cerebral, celulite periorbitária 
➜ Nenhum estudo de imagem está indicado 
se os sintomas persistem por menos menos 
de 10 dias - American Colege for radiology 
➜ Raio-X seios de face: GERALMENTE 
NÃO RECOMENDADOS: 
↳ Baixa sensibilidade 
↳ Grande número de falso positivos e 
negativos 
➜ Achados sugestivos: Espessamento da 
mucosa > 4mm, nível hidroaéreos total 
↳ Podem ser encontrados em 87% das 
infecções virais e muitas vezes dará 
antibiótico para a criança 
➜ Indicação de TC de crânio 
↳ RSA recorrente 
↳ RSC 
↳ Casos graves de RSA ( toxemia, 
complicações intraorbitárias e intracranianas) 
↳ Considerar procedimento cirúrgico 
Tratamento 
➜ Higiene nasal: Fundamental 
↳ Faci l i ta transporte secreções até 
nasofaringe 
↳ Torna secreções menos viscosas 
↳ Elimina mediadores inflamatórios - 
deixando mais hialina 
↳ Favorece batimentos ciliares e clearence 
mucociliar 
↳ Menor produção de IL-8 - menor resposta 
↳ Diminui resposta inflamatória 
↳ Diminui congestão da mucosa 
↳ Melhora drenagem e patência dos óstios 
sinusais 
➜ Antimicrobianos 
↳ Fatores de risco para resistência ao 
pneumococo 
↪ Criança que frequenta creche, não tem 
cartão vacinal completo, vacina pneumo10, 
criança em uso e antibióticocom muita 
frequência 
↳ Severidade da doença e com risco de 
complicações 
↳ Argumentos contra uso de ATB 
↪ 40% dos casos resolvem espontaneamente 
↪ A infecção viral é responsável por 80% dos 
episódios 
↪ Existem poucos estudos, dados são 
insuficientes para demonstrar superioridade 
do antibiótico ao placebo nas crianças 
↪ Aumento dos efeitos colaterais e resistência 
bacteriana 
↳ Argumentos a favor do uso do ATB 
↪ Alívio sintomático 
↪ Acelerara a resolução do quadro 
↪ Prevenir as complicações 
↪ Evitar a evolução para cronicidade 
↳ Fatores de risco para resistência 
antimicrobiana 
↪ Residir em área ≥ 10% de S. pneumoniae 
resiste cia intermediária 
↪ Idade menor de 2 anos 
↪ Frequência de creche 
↪ Antibioticoterapia nos 30 dias anteriores 
↪ Hospitalização nos últimos 5 dias 
↳ Opções de antimicrobianos 
↳ Outras opções de antimicrobianos 
↪ Cefuroxima 30 mg/kg/dia 
➤ Alergia penicilina não anafilática 
↪ Azitromicina 10 mg/Kg/dia 
➤ Alergia anafilática a penicilina ou resistência 
crescente 
↳ Tempo de tratamento 
↪ Poucas evidências apra tratamentos curtos 
↪ 10 a 14 dias ou 7 dias após assintomático 
Complicações 
➜ Rinossinusite crônica 
➜ Osteomielite maxilar 
➜ Celulite periorbitália 
➜ Meningite 
Faringoamigdalites 
Faringoamigdalite aguda 
Dor de garganta - 3ª maior queixa em 
consultas 
F a r i n g o a m i g d a l i t e ( F A A ) /
Faringotonsilite (FTA): Termos mais 
apropriados 
FAA viral 
Mais frequente (> 50% dos casos) 
principalmente em menores de 3 anos 
Virais 
➜ Vírus são os mais frequentes: Coxsackie 
(síndrome mão pé boca), Poliovirus, Influenza 
A e B, Parainfluenza, Vírus Sincicial 
Respiratório, Adenovírus, Herpes simples, 
Rinovírus, Citomegalovírus, Epstein-Barr 
➜ Características clínicas 
↳ Febre 
↳ Rinorreia serosa 
↳ Tosse e rouquidão (incômodo para engolir) 
Amoxicilina 
50mg/Kg 8/8h ou 
90 mg/Kg 12/12h
Amoxicilina 
90 mg/Kg/dia 
8/8h
Amociclilina com 
clavulanato 90 
mg/Kg/dia 12/12h
ATB de primeira 
escolha
Alta prevalência 
de resistência do 
S. pneumoniae 
Casos moderados 
a grave
Casos não 
complicados
Casos não 
complicados 
< 2 anos
Sem contexto de 
resistência 
bacteriana 
Com ou sem 
contexto de 
resistência 
bacteriana 
Uso recente de 
ATB
Vacina Pneumo13 Vacina pneumo10 Cartão vacinal 
incompleto
Sem uso 
frequente de 
antibiótico
Uso frequente de 
antibiótico
Uso recente de 
amoxicilina nos 
últimos 30 dias
Não vai à creche Frequentam 
creches
Recidiva e/ou 
recorrência 
tratada 
incorretamente 
Coxsackie Adenovirus
Poliovírus Rinovirus
Influenza A e B Citomegalovirus
Parainfluenza 3 Epstein - baar
VRS
↳ Hiperemia difusa da orofaringe com ou sem 
exsudato 
↳ Curso rápido 
↳ Limitado de 3 a 4 dias 
↳ Não necessita antibioticoterapia 
➜ Adenovirus 
↳ Febre faringoconjuntival 
↳ Quadros mais prolongados 
↳ Exsudato amigdaliano e sintomas mais 
intensos 
↳ Conjuntivite associada pode durar 10 a 14 
dias 
↳ Resolução espontânea (vírus não tem 
tratamento específico) 
➜ Epstein Barr 
↳ Mononucleose infecciosa (doença do beijo) 
↳ Pré-adolescentes e adolescentes 
↳ Infecções leves - Doença multissistêmica 
↳ Prostração, dor de garganta intensa, 
estomatite, exantema, adenomegalia cervical 
importante e hepatoesplenomegalia 
↳ Amígdalas de grande volume: Dificuldade 
respiratória devido ao edema da amígdala 
➜ Coxsackie (Herpangina) 
↳ Febre, vômitos, vesículas e úlceras alto 
mole, úvula e pilares anteriores 
↪ Na estomatite herpética é mais em 
estruturas posteriores 
↳ Dor importante: Disfagia - Desidratação 
FAA bacteriana 
➜ 35 - 40% dos casos 
➜ Bactéria mais prevalente: Estreptococo B 
hemolítico do grupo A (Streptococcus 
pyogenes do grupo A) 
➜ Possibilidade de complicações como a 
Febre Reumática e a Glomerulonefrite difusa 
aguda (GNDA) 
➜ Crianças acima de 3 anos, pico 5 a 15 anos 
➜ Sugerem infecção bacteriana: 
↳ Início agudo da dor de garganta e 
odinofagia 
↳ Febre alta, cefaleia, náuseas e vômitos 
↪ Muito comum dor de barriga associada, 
devido adenite mesentérica, pelos linfonos 
abdominais reagirem 
↳ Pode causar também: S. pneumoniae, H. 
influenzae, C. diphiteriae, B. pertusis. M. 
catarralis 
Assim, é preciso para alimentação 
utilizar alimentos mais frios e falar para 
a mãe ser paciente 
➜ FAA estreptocócica 
↳ Exsudato amigdaliano em 50 - 90% dos 
casos 
↳ Adenopatia cervical anterior dolorosa (30 - 
60%) 
↳ Petéquias palato, edema, hiperemia úvula 
↳ Febre > 38,5 ºC 
↳ Ausência de tosse e sinais irais 
↳ Exantema escarlatiniforme 
Diagnóstico 
“Na prática diária, outros métodos clínicos 
validados e reprodutíveis nas diferentes faixas 
etárias têm sido usados para identificar a 
probabilidade infecção por S. pyogenes. Um 
deles é o escore clínico de Centor modificado 
(McIsaac), que inclui características de história 
e exame físico (tabela 7). Embora o escore de 
Centor modificado seja um dos mais usados 
mundia lmente, a inda carece de boa 
sensibilidade para detecção, com valor 
preditivo positivo moderado. Apesar dessas 
l imitações, as duas extremidades de 
pontua̧cão (≤ 1 ou ≥ 4 pontos) têm servido 
como discriminadores de baixa probabilidade 
e alta probabilidade de infecção por S. 
pyogenes, respectivamente. Dessa forma, em 
pacientes com baixa possibilidade de infecção 
estreptocócica (pontua ̧cão total ≤ 1 no escore 
de Centor modificado), assim como nos 
quadros clínicos mais prováveis (pontua ̧cão ≥ 
4 no escore de Centor modificado), não 
haveria a necessidade de rotineiramente usar 
o teste. Já pacientes com moderada 
probabilidade de infecção estreptocócica 
(pontuação total 2-3 no escore de Centor 
modif icado) idealmente dever iam ser 
submetidos à cultura ou ao teste rápido de 
detecção de antígeno para direcionamento de 
tratamento.” (PILTCHER. et al, 2018) 
Bacterianas Virais
Idade 5 a 15 anos Predomina até 3 anos 
Febre > 38,5 ºC, 
cefaleia, dor abdominal
Febre, coriza, 
obstrução
Prostração, odinofagia 
mais intensa
Tosse, rouquidão
Esxudato placas 
tonsilas e faringeo, 
petequias em palato
Exsudato amigdaliano
Adenite cervical 
anterior dolorosa
Estomatite ulcerativa, 
vesículas
Exantema 
escarlatiformeAusencia 
de sintomas
Conjuntivite, diarreia
Exantema escarlatiforme - Língua em 
framboesa 
Escore ≤ 1 ou ≥ 4 não haveria 
necessidade de usar o teste rápido 
Escore 2 - 3 - Cultura ou teste rápido
➜ Na pratica não é fácil tanto a criança 
tecnicamente quanto se é bacteriana ou viral 
➜ Duas faces 
↳ Superdiagnóstico → ATB → Resistência 
bacteriana 
↳ Tratamento incorreto → complicações 
principalmente Febre Reumática 
➜ Importante buscar maior precisão 
diagnóstica 
➜ Aguardar até o 9º dia da doença sem ATB 
não aumenta o risco de complicações não 
supurativas 
➜ A identificação microbiana por cultura de 
orofaringe ainda é considerada o teste padrão-
ouro (S 69 - 90% e E 65 - 90%) 
➜ Cultura 
↳ Custos não são desprezíveis 
↳ Demora apra o resultado (48 - 72h) 
➜ Teste rápido 
↳ Tempo resultado: ± 15 min 
 
↳ Não disponível em serviços públicos 
↳ Falso positivos (5 - 21%) 
Embora grande vantagem quanto ao tempo do 
resultado, esse teste ainda tem custo 
relativamente alto o que impossibilita a 
aplicação em serviços públicos. Os resultados 
positivos não permitem encontrar a causa 
etiológica 
➜ T e s t e s r á p i d o s d e a n t í g e n o 
estreptocócico (RADT) 
↳ É baseado na pesquisa enzimática do 
antígenos do estreptococo nos esfregamos na 
garganta 
↳ Especificidade de ≥ 95 
↳ Sensibilidade 70 - 90% para o estreptococo 
do grupo A 
↳ Amostras swab → Vigoroso das amígdalas 
ou fossas tonsilas e da faringe posterior 
↳ Coletar 2 esfregaços 
↪ Se positivo: Descarta se as 2 
↪ Se negativo: Cultura 
Desvantagens ou dificuldades na sua aplicação
Swab deve ser movido para dentro e para fora da 
boca sem tocar a língua ou a mucosa bucal
Deve ser colhido antes do início da terapia 
antimicrobiana→ uma dose única de antibióticos 
pode resultar em resultados negativos de uma cultura 
ou RADT
Não diferencia colonização de infecção. 5 - 21% de 3 
a 15 anos são portadoras de Strepto A em orofaringe 
➜ Objetivos do tratamento com ATB 
↳ Reduzir a duração e gravidade dos 
sintomas 
↳ Reduzir complicações 
↪ Não supurativas: FR 
↪ S u p u r a t i v a s : O M A , a b c e s s o 
periamigdaliano, doença invasiva 
↳ Reduzir a transmissão para contatos 
Tratamento 
➜Tratamento de escolha: Penicilina 10 dias 
➜ Penicilina G benzina: Quando escolher? - 
Bezentacil 
↳ Não adesão ao tratamento 
↳ Baixo nível socioeconomico 
↳ HPP ou HF de FR ou cardite reumatica 
↳ Dose 
↪ < 27Kg: 600.000 UI - IM 
↪ > 27Kg: 1.200.000 UI - IM 
➜ Considerações 
↳ Espera-se pelo menos 48hrs para alívio 
dos sintomas 
↳ Em todos os países, a maioria das cepas é 
sensível à penicilina 
↳ A penicilina é o único ATB que mostrou 
reduzir as chances de FR 
↳ Em estudos com pacientes e cultura 
positiva para S. pyogenes a resistência a 
penicilina foi de 0% e a azitromicina de 12,5% 
Paciente mesmo que assintomático não 
parar o tratamento antes de 10 dias, pois 
a infecção pode reaparecer e o risco de 
FR permanece