Rotura prematura de membranas ovulares

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Rotura prematura de membranas ovulares 
(Amniorrexe prematura) 
Rotura prematura das membranas (RPMO) 
também chamada de amniorrexe prematura 
ou rupreme é de f in ida como ro tu ra 
espontânea das membranas amnióticas antes 
do início do trabalho de parto em qualquer 
idade gestacional (IG) 
Ruptura antes do trabalho de parto 
Classificação 
➜ Pode se classificar em: 
↳ RPMO de termo a partir da 37 semanas de 
gestação 
↳ RPMO pré-termo quando ocorre antes da 
37 semanas de gestação 
Relevância 
➜ No Brasil, os recém nascidos prematuros 
representam aproximadamente 10 a 12,3% 
dos nascidos vivos, com percentuais 
crescentes. Cerca de 29% dos partos 
prematuros são decorrentes de RPMO em 
gestação pré-termo 
Fatores de risco 
➜ História prévia de RPMO e parto prematuro 
➜ Colo curto (< 2,5 cm) 
➜ Sangramentos de 2º e 3º trimestre 
➜ Baixo índice de massa corpórea (IMC) 
➜ Baixo nível socioeconômico 
➜ Tabagismo e uso de drogas ilícitas 
➜ Gestação múltipla 
➜ Exames invasivos: amniocentese e 
cordocentese 
↳ Exames quando há alteração morfológica 
na criança 
↪ Em caso de quando é feita a translucência 
nucal e precisa fazer o cariótipo da criança, 
ocorre uma ruptura prematura por iatrogenia 
➜ Incompetência istmocervical 
➜ Inserção baixa de placenta 
➜ Macrossomia 
➜ Polidramnia 
➜ Infecções genitais (strepto B*, gonococo e 
clamídia) 
➜ Doenças maternas (deficiência de α1 
antitripsina, síndrome de Ehlers-Danlos, 
doença falciforme) 
➜ É importante ressaltar o estresse oxidativo 
nos mecanismos primários para a RPMPT, 
com processos iniciados por diferentes 
etiologias, que envolvem infecção, inflamação, 
sangramento placentário, sobredistensão 
uterina e polimorfismo genético 
➜ Embora cada um desses fatores esteja 
associado com a RPMPT, com frequência 
essa complicação ocorre na ausência de 
fatores de risco conhecidos ou de uma causa 
evidente 
Risco maternos e fetais 
➜ O principal risco materno da RPMO é: o 
quad ro i n f ecc i oso se j a i n t r au te r i no 
(corioamnionite, endometrite) ou sistêmico e 
suas consequências, que aumentam com a 
duração da rotura das membranas ou período 
de latência 
↳ Corioamnionite é um infecção das 
membranas que torna-se uma endometrite, ou 
seja, infecção do endométrio. Quando não 
tratada, pode tornar-se uma infecção 
sistêmica que gera sintomas gerais, como 
febre, taquicardia, calafrios 
➜ Aproximadamente 15 a 20% das gestantes 
com RPMPT desenvolvem infecções pós-
parto 
↳ Isso porque a infecção iniciou quando 
rompeu a bolsa, devendo ser documentado no 
pós-parto imediato 
➜ Apenas ⅓ das RPMPT tem cultura de 
líquido amniótico positiva nas corioamnionites 
↳ Apesar de esperar, deixar em observação e 
não manifestar sintomas, ela pode ter sinais 
de infecção seja pelo cheiro, aspecto da 
placenta pós-parto, pelo neném que faz uma 
sepse neonatal precoce que não estava sendo 
diagnosticada intrauterina 
➜ Os recém-natos são especialmente 
vulneráveis a diversos problemas, como 
doença de membrana hialina, hemorragia 
intraventricular, leucomalácia periventricular, 
outras sequelas neurológicas, infecção 
(sepse, pneumonia, meningite) e enterocolite 
necrosante 
↳ Está relacionado pela prematuridade, não 
maturidade pulmonar, sendo a maioria devido 
à prematuridade 
➜ A hipoplasia pulmonar foi identificada em 
26,3% dos fetos com menos de 25 semanas 
de gestação, com maior morbimortalidade 
↳ Hipoplasia pulmonar é quando o pulmão 
não desenvolveu, sabe-se que a partir de 34 
semanas tem-se maturidade pulmonar melhor 
e abaixo de 24 semanas tem quase 0. Por 
isso, muitas vezes não vale a pena fazer 
corticoideoterapia em crianças menores de 24 
semanas por não haver tanto benefício. 
Mesmo com a ruptura de bolsa muito precoce, 
ele já torna-se um sofredor crônico e o 
desenvolvimento fetal pode ser prejudicada 
pela ruptura extrema da idade gestacional 
➜ A RPMO também está associada a risco 
aumentado de descolamento placentário e 
prolapso de cordão 
↳ Descolamento de placenta é quando a 
paciente tem algum fator, sendo o principal a 
hipertensão e a placenta descola-se do útero, 
com isso há corte na circulação materno-fetal 
e há óbito intrauterino. Quando ocorre isso, há 
sangramento exagerado dentro do útero e isso 
causa hemorragia v io lenta, inf i l t ra o 
sangramento dentro do útero (útero de 
Couvelaire), atonia uterina considerado (cheio 
de sangue e não consegue contrair), consumo 
dos fatores de coagulação, sendo uma das 
emergências mais graves devendo ser feita 
cesariana (feto se estiver com vida, pode ser 
retirado ainda vivo) 
↪ Quando a intervenção é precoce pode-se 
preservar o útero, caso contrário deve ser feita 
histerectomia total 
↳ Prolapso de cordão é quando a paciente 
não está em trabalho de parto e a bolsa se 
rompe, no entanto aquele feto não estava 
preparado para nascer, então o cordão desceu 
pela vagina com isso não há mais líquido e o 
neném encaixa sobre a pelve, interrompendo 
a circulação materno-fetal e se não intervir o 
neném pode acabar morrendo 
↪ Deve-se sempre verificar os batimentos 
cardíacos, se normais não houve interrupção 
da circulação materno-fetal, no entanto, se 
está com uma bradicardia precisa fazer toque 
e levantar o colo cefálico do neném, 
descompr imindo a cabeça que es tá 
interrompendo o fluxo enquanto outro médico 
retira a criança 
➜ Apresentações anômalas são mais comuns 
devido à idade gestacional e à ocorrência de 
oligoidramania 
Resumindo 
➜ Infecção: corioamnionnite,endrometrite e 
sepse 
➜ Prematuridade e suas complicações 
➜ Acidentes de parto: apresentações pélvicas 
e córmicas 
➜ Compressão de cordão (pela oligoidramnia) 
➜ Sofrimento fetal 
➜ Malformações: Sequência de Oligoidramnia 
(ou Potter) o desenvolvimento de hipoplasia 
pulmonar 
↳ Sequência de Potter → Também chamada 
de Síndrome de Potter, refere-se à aparência 
física alterada de um feto ou recém-nascido 
em virtude da existência de oligodramnia. No 
entanto, há diversas etiologias que podem 
levar à oligodramnia. 
➜ Retenção placentária 
➜ Risco de cesariana 
Quadro clínico 
➜ Saída de líquido pela vagina, seja como 
fluxo contínuo, seja em jatos ou intermitente, 
na ausência de contrações uterinas. Assim, é 
fora do trabalho de parto. Se é dentro do 
trabalho de parto não é a amniorrexe 
prematura 
Diagnóstico 
➜ O diagnóstico da RPMO é primordialmente 
realizado pela história materna de perda de 
líquido pela vagina, seguido de confirmação 
da presença de líquido amniótico no fundo de 
saco posterior ou saindo pelo canal cervical, 
por exame especular 
➜ A palavra da paciente é importante, mas 
precisa haver um mecanismo para confirmar, 
se é realmente amniorrexe prematura ou 
ainda corrimento ou trabalho de parto 
Lembrar que 
➜ Se a anamnese sugere fortemente a 
e l iminação de l íquido pelos geni ta is 
(eliminação súbita, que “molha” roupas) que 
não é confirmada pelo exame clínico: 
➜ Devemos admitir a paciente com suspeita 
de RPM e iniciar manejo de RPM até 
diagnóstico definitivo 
➜ Realizar ultrassonografia para avaliação do 
volume de líquido amniótico. Na presença de 
o l igoh idrâmnio assoc iado à h is tór ia , 
considerar RPM 
➜ Orientar hiper-hidratação oral (> 2.000 ml/
dia) e repetir testes diagnósticos 
➜ Testes que auxiliam o diagnóstico nos 
casos de dúvidas 
↳ Teste da nitrazina (elevação do pH da 
vagina na presença do líquido amniótico [pH 
vai a 7,1 a 7,3]) 
↳ Teste da cristalização 
↳ “Prova do forro” - forro vaginal na genitália, 
se o forro estiver encharcado, provavelmente 
a paciente está com perda de líquido. Se 
estiver sem nada ou já perdeu todo o líquido 
ou é outra coisa 
↳ Actim PROM: o fator de crescimento similar 
à insulina ligado à proteína-1 (IGFBP-1) 
↳ α1 microglobulina placentária (PAMG-1) - 
AmniSure - Se for líquido amniótico a fita 
muda de cor (difícil encontrar em muitos 
hospitais) 
↳ Exame ultrassonográfico - Grande auxílio 
Diagnóstico diferencial 
➜Diante da queixa de perda de líquido 
vaginal, o diagnóstico diferencial deve ser 
realizado com: 
↳ Perda involuntária de urina 
↳ Perda de muco cervical por dilatação 
↳ Cervicites 
↳ Leucorreias 
↳ Sangramento 
↳ Presença de sêmen 
Tenha em mente 
➜ A principal complicação, corioamnionite, 
pode se manifestar pelo desencadeamento do 
trabalho de parto, com saída de líquido 
amniótico purulento ou odor fétido 
➜ Os critérios diagnósticos da corioamnionite 
incluem: 
↳ Febre ( > 37,8º C) 
↳ Sensibilidade uterina 
↳ Líquido amniótico com odor fétido 
↳ Taquicardia fetal (> 160 BPM) 
➜ Um sinal precoce é a taquicardia materna 
( > 100 BPM), que costuma preceder a febre. 
Atenção 
➜ O toque vaginal não deve ser realizado, a 
menos que a paciente esteja em trabalho de 
parto. O objetivo é reduzir a contaminação 
ascendente do canal endocervical com a flora 
vaginal 
Exames laboratoriais recomendados 
➜ EAS, bacterioscopia ao gram de urina e 
urocultura 
➜ Cultura anovaginal para pesquisa de 
estreptococo do grupo B (GBS), se pré-termo 
➜ Hemograma com leucograma 
➜ Proteína C-reativa (PCR) 
➜ Lembrar de que pode haver aumento da 
contagem em resposta ao uso de corticoide 
➜ Pesquisa de estreptococo do grupo B 
vaginal retal se não realizada nas últimas 5 
semanas 
➜ Exame a fresco ou bacterioscopia ao gram 
de resíduo vaginal coletado no fundo de saco 
para pesquisa de vaginose bacteriana 
➜ U l t r a s s o n o g r a f i a a b d o m i n a l /
Ultrassonografia transvaginal 
➜ Cardiotocografia 
Conduta e tratamento 
➜ Em todas as pacientes com RPMO vamos 
avaliar: 
↳ Antecedentes Clínicos, Obstétricos e 
Perinatais 
↳ Idade materna 
↳ Idade gestacional 
↳ Número de consultas pré-natais, evolução 
e ocorrência de patologias durante a gravidez 
↳ A apresentação fetal 
↳ Condições fetais 
↳ Temperatura e frequência cardíaca 
maternas (4 - 6 horas) 
↳ Sinais de corioamnionite (febre, leucocitose 
e/ou queda do estado geral, presença de 
secreção purulenta pelo colo uterino, de odor 
fétido) 
↳ BCF com cardiotocografia (taquicardia, 
redução da variabilidade da frequência 
cardíaca fetal e/ou outros achados de 
condição não tranquilizadora) 
↳ Gestação à termo: Presença de infecção 
↪ Seja materna ou fetal = interrupção da 
gestação 
➜ ATB empírica: 
↳ Ampicilina 2g 6/6 horas 
↑ 48 h após última episódio de febre ↓ 
↳ Gentamicina 1.5mg/kg 08/08 horas 
↳ Podemos adicionar : Clindamicina 900 mg 
IV, 8/8h ou metronidazol 500 mg IV 8/8 h - se 
cesárea 
➜ Gestação à termo: Ausência de infecção 
↳ IG maior ou igual a 34 semanas: nestes 
casos é mandatór ia a conduta at iva 
(interrupção da gestação). * 
↳ A escolha da via de parto segue critérios 
obstétricos. 
↳ Não está indicado o uso de tocolíticos 
neste período ou de corticoides! 
↳ O uso de ATB deve ser estimulado durante 
o trabalho de parto visando a profilaxia para 
GBS 
➜ Profilaxia de infecção por Streptococcus 
do Grupo B: 
↳ Antibióticos devem ser utilizados para 
profilaxia da sepse neonatal pelo EGB nas 
seguintes situações: 
↪ Pacientes com ruptura de membranas ≤ 37 
semanas com risco iminente e significativo de 
parto prematuro com cultura positiva para 
EGB ou cultura não realizada 
↳ Outras indicações independentes da IG em 
gestantes com cultura não realizada: 
↪ Membranas rotas > 18 h 
↪ Bacteriúria por EGB nesta gravidez 
↪ História de recém-nascido prévio infectado 
por EGB 
↳ Temperatura intraparto ≥ 38.0 C 
↳ Mulheres com cultura negativa para EGB 
nas últimas 
↳ 5 semanas não precisam profilaxia em 
nenhuma situação * 
↳ O antibiótico deve ser mantido até o parto 
↳ Esquema de antibióticos: 
↪ Penicilina G 5 milhões UI IV seguida por 
2,5 milhões UI IV de 4 em 4 h OU 
↪ Ampicilina 2,0 g IV seguida por 1,0 g IV de 
4 em 4 h 
↪ Se a paciente for alérgica à penicilina usar 
Clindamicina 900 mg IV de 8 em 8 h 
➜ Gestação pré-termo: Ausência de 
infecção 
↳ IG entre 24 e 34 semanas: se não há sinais 
de infecção, sofrimento fetal ou contrações, 
deve-se adotar conduta conservadora, 
visando o amadurecimento pulmonar fetal. É 
recomendada a corticoterapia. Já a tocólise 
não é controversa. 
↳ Agentes específicos: 
↪ Dexametasona 6mg IM 12/12h 
↑ Por 48 h ↓ 
↪ Betametasona 12 mg IM 24/24h 
↳ Conduta conservadora: 
↪ Manter hospitalização 
↪ Hidratação abundante 
↪ Propedêutica para infecção (curva térmica, 
hemograma seriado (2 x por semana), 
proteína C reativa ou VHS 
↪ Monitoração fetal frequente (ausculta fetal, 
cardiotocografia e perfil biofísico fetal) 
↪ IG entre 24 e 34 semanas: o uso de ATB 
está indicado para prevenção contra GBS 
durante o trabalho de parto e nos casos de 
latência (paciente que não está em trabalho 
de parto) 
➤ Latência 
Ampicilina 2g IV 6/6h - por 48h 
+ 
Azitromicina IG - Dose única 
+ 
Amoxicilina 500mg VO 8/8h - 5 dias 
↳ Evitar o uso de tocolíticos; avaliar o uso da 
tocólise apenas durante o período de 
administração do corticoide, por 48 horas, se 
contrações e se paciente necessitar de 
transferência para local com suporte neonatal 
adequado. 
↳ IG menor que 24 semanas: A sobrevida é 
bastante baixa nos fetos que nascem nesta 
fase, assim como as complicações precoces e 
tardias com o manejo conservador. A 
corioamnionite atinge razoável parcela das 
gestações e a frequência de sequelas 
neurológicas é consideravelmente elevada 
↳ A decisão terapêutica deve ser definida 
com a família. Recomenda- se a conduta 
conservadora. Não devemos administrar 
tocolíticos, antibióticos ou corticoesteroides 
antes de 24 semanas * 
➜ Sulfato de magnésio 
↳ O MgSO4 deve ser administrado a todas as 
mulheres em risco de parto prematuro eletivo 
ou espontâneo para prevenção de paralisia 
cerebral nos recém nascidos SE: 
↳ Idade gestacional entre 24 e 31+6 semanas 
E Parto programado por indicações maternas 
ou fetais OU Parto espontâneo iminente 
↳ O Sulfato de Magnésio deve ser 
interrompido se o parto não for mais iminente 
ou tenha transcorrido um máximo de 24 horas 
após o seu início 
↳ A dose de Sulfato de Magnésio para 
neuroproteção fetal é: 
↪ 4 g IV em dose de ataque, em 20 minutos, 
seguida de dose de manutenção de 1g/h até o 
parto 
↪ Para partos prematuros planejados por 
indicações maternas ou fetais, o Sulfato de 
Magnésio deve ser iniciado idealmente 4 
horas 
↪ Uma dose de repetição de Sulfato de 
magnésio não deve ser administrada