T CA de reto e anus

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Clínica Cirúrgica - Med002 
Rodrigo Brum Rodrigues 
 
CLÍNICA CIRÚRGICA II 
CÂNCER DE RETO E ÂNUS 
Rodrigo Brum Rodrigues – 8º período 
 
O reto é a porção final do intestino grosso, a qual se inicia no ângulo obtuso da 
alça sigmoide e termina no canal anal. 
O mesorreto é um tecido gorduroso com maior parte do tecido linfático. 
• Divisão: linha pectínia de referência 
- Alto > 8 cm 
- Médio > 4-8 cm 
- Baixo até 4 cm 
O reto inferior no ponto de vista cirúrgico, caso ocorra comprometimento extra 
neural, os esfíncteres serão comprometidos, ou seja, se houver um tumor nesse 
local será realizada uma amputação de reto, retirando ele por completo. 
Mesorreto 
O mesorreto é capaz de mudar a conduta da cirurgia, é na verdade um tecido 
adiposo pré-sacro, ou seja, reto-retal. Antigamente não se retirava o mesorreto 
por completo nas ressecções cirúrgicas em casos de tumores, porém Heald foi 
quem decidiu retirar esse tecido adiposo até a reflexão da musculatura, 
seccionando no local apropriado e dessa forma realizando a retirada total do 
mesorreto. 
Questão de prova: cirurgia do reto = ressecção do reto + excisão total do 
mesorreto. Caso o mesorreto não seja retirado por inteiro, o tumor irá recidivar. 
Heald não realizava radioterapia em seus pacientes, somente com a excisão 
total do mesorreto a porcentagem de recidiva era de apenas 3%. 
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O mesorreto é tão importante, que na auditoria das peças cirúrgicas foi 
observado que ele deve apresentar um aspecto liso, porém no momento da 
ressecção os cirurgiões acabam clivando com a mão, algo que não deve ser feito 
justamente para evitar ruptura deste tecido. 
• Segundo o professor: o mesorreto é importantíssimo e deve ser 
dissecado muito bem, evitando ao máximo sua clivação para que não 
permaneça nenhuma porção de seu tecido na região pré-sacral. 
Experiência de Heald: excisão total do mesorreto (1979 – 1998) 
T1, T2 N0: 162 casos, sobrevida em 5 anos = 94% 
T3 N0: sobrevida em 5 anos = 87% 
Com gânglios positivos: sobrevida em 5 anos = 74% 
Lembrar que não houve uso da radioterapia. 
MESORRETO CAI EM PROVA 
Quadro Clínico 
Enterorragia: é algo atípico. 
Constipação: muito comum, “todo mundo tem”. 
Tenesmo: é o mais importante, vontade constante de evacuar. 
Fístulas: doença avançada, não se deve esperar chegar a esse ponto. 
Diagnóstico 
• Toque retal: através desse método é possível alcançar lesões somente 
até o reto médio, não sendo possível identificar lesões no reto superior 
(depende do tamanho do dedo do examinador). 
• Colonoscopia com biópsia: é o mandatório (se incompleta avaliar 
colonografia ou colonoscopia em até 6 meses). Avaliar distância da linha 
pectínia. 
• Estadiamento com TC de abdome superior / tórax e RNM de pelve em 
reto médio e baixo. 
• CEA (Antígeno Carcinoembrionário) 
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O quadro a seguir é apenas a título de curiosidade. 
• PET-TC: segundo o professor, esse exame não provou nada. 
Nota. Dois estudos randomizados avaliaram o exame por PET-TC na 
detecção de lesões extra-hepáticas em pacientes com metástases hepáticas 
potencialmente ressecáveis. Um estudo holandês com 150 pacientes 
mostrou redução das laparotomias fúteis de 45 para 28% [J Nucl Med 
50:1036, 2009]. 
Em contraste, em estudo canadense com 263 pacientes o exame por PET-
TC modificou a conduta em somente 8% dos casos e não impactou na 
sobrevida global (SG) [JAMA 311:1863, 2014]. Apesar da diferença de 
benefício evidenciada entre os estudos, até o momento não temos critérios 
para selecionar um subgrupo de pacientes em que o PET-TC possa ser mais 
eficiente. 
Recomenda-se o uso de TC de tórax e RNM de abdome e pelve. 
Nos pacientes operados em caráter de urgência ou com lesões suboclusivas 
(paciente obstruído), é importante a realização de colonoscopia completa no 
pós-operatório, para que se comprove a ausência de tumores ou pólipos 
sincrônicos. Questão de prova: colonoscopia solicitada no pós-operatório de 
paciente com tumor de reto obstruído é para estadiamento? Não, pois para 
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estadiamento utiliza-se a RNM. É realizada para avaliar a existência de lesão 
sincrônica. Enilton disse que é extremamente importante! 
Em cirurgias eletivas de lesões suboclusivas esta avaliação pode ser feita com 
colonoscopia transoperatória, tanto em cirurgias laparoscópicas, como em 
técnicas abertas. Exemplo: o cirurgião está operando e o colonoscópio não 
conseguiu passar eletivamente uma semana antes, dessa forma poderá ser 
realizada a colonoscopia “per-operatória”, onde o cirurgião irá ressecar e abrir, 
passando então o colonoscópio. 
Classificação TNM 
 
O Tis está restrito a mucosa, T1 na submucosa, T2 já compromete a capa 
muscular, a partir de T3 para cima observa-se mudanças na altura do tumor que 
poder estar infra peritoneal ou apresentar gânglios positivos. 
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Na imagem ao lado observamos 
superiormente a Vesícula 
Seminal invadida por T4, T1 
limitado a mucosa, enquanto T2 
já invade a camada muscular, 
T3 atinge o tecido adiposo 
(gordura) que é o mesorreto, 
limitado pela fáscia mesorretal 
demonstrada na imagem. 
 
O professor começou a falar sobre um trabalho Inglês da Dra. Gina Brown que 
é uma radiologista que começou a comparar os dados das RNM realizadas em 
termos de detecção de lesão de (T) e lesão de (N) do câncer retal com peças 
cirúrgicas. Disse que cai em prova de residência. 
 
Na imagem à esquerda 
observa-se uma RNM de 
uma pelve masculina, 
onde é possível 
visualizar a bexiga, a 
próstata, uretra, o reto 
(parede anterior e parede 
posterior), o mesorreto 
na região pré-sacral. Não é uma RNM comum, apesar do aparelho ser o mesmo, 
o protocolo de corte é diferente. 
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Na imagem à esquerda 
vemos a distância do limite 
inferior e comprometimento 
do esfíncter, deve-se então 
planejar se irá realizar a 
amputação ou não. 
Observa-se o reto, a lesão 
tumoral e o aparelho 
esfincteriano, o músculo elevador do ânus, se o tumor estiver comprometendo 
essa região a resolução é a amputação de reto. 
A reflexão peritoneal é 
outro limite importante, se a 
lesão estiver intraperitoneal 
não deverá ser realizada a 
amputação, já a lesão 
estando infra peritoneal 
será submetida a 
radioterapia neoadjuvante. 
É possível observar a 
fáscia mesorretal, o reto 
com uma lesão concêntrica 
“igual a uma casca de 
cebola espessada”, nesta 
visão é possível saber se 
tem linfonodo ou não. 
 
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 A imagem ao lado é de um 
desenho esquemático onde a 
lesão tumoral compromete o 
músculo. 
 
 
Linfonodos 
Gânglios vistos na RNM maiores que 5 mm (importante saber) e heterogêneos. 
Lembrar que o reto inferior, médio e o superior possuem uma drenagem 
diferente. 
Exemplo: a drenagem do reto superior é feita pela mesentérica inferior, por esse 
motivo a cirurgia realizada é abdominal, retosigmoidectomia onde retira-se o 
sigmoide e liga-se a artéria mesentérica na origem, retira-se todo o 
mesosigmoide e secciona o reto em nível acima da reflexão peritoneal. O reto 
médio é drenado pela retal média que é ramo da ilíaca interna (chamada 
hipogástrica). O reto inferior é drenado pela pudenda interna. 
 
Na imagem acima observamos a bexiga, próstata grande, reto com lesão 
concêntrica, fáscia mesorretal e linfonodos aumentados, mais do que 5 no 
mínimo. Esse caso beneficia-se muito do tratamento adjuvante, onde a lesão 
pode até desaparecer e os linfonodos diminuem muito. 
 
 
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Tratamento 
Reto alto (intraperitoneal) > 8 cm da linha pectínea. (disse que vai cair!) 
Cirurgia:ressecção anterior de reto = retossigmoidectomia. 
Baixo risco (realiza o acompanhamento): CEA pré-operatório < 10; tumor < T3, 
ou seja, só acomete até a camada muscular; linfonodos negativos = N0. 
Alto risco (quimioterapia adjuvante e acompanhamento): CEA pré-operatório > 
10; tumor de T3 para cima, com invasão angiolinfática; menos que 12 linfonodos 
na peça cirúrgica (cirurgia não foi bem realizada); tumor obstrutivo ou perfurado. 
Por que a quimioterapia é adjuvante ao invés de ter sido realizada radio ou 
quimio no pré-operatório? Pois é reto alto e só teremos conhecimento disso 
através da RNM. Radioterapia é realizada somente em reto médio e inferior. 
Radioterapia será realizada em tumor que apresenta qualquer T com N positivo 
ou T3 para cima. 
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Nas imagens observa-se uma peça que apresenta um tumor na reflexão 
peritoneal, tumor de reto superior onde foi seccionado e uma anastomose foi 
confeccionada. Vemos o cólon descendente, reto mais abaixo, reflexão 
peritoneal, a peça cirúrgica é retirada e o cirurgião irá confeccionar a anastomose 
colorretal utilizando o grampeador por laparoscopia, através de via retal. 
Então a cirurgia para reto alto é: ressecção anterior de reto ou 
retossigmoidectomia + excisão total do mesorreto. 
 Na imagem à esquerda vemos a 
bexiga, próstata, uretra prostática, 
vesícula seminal, onde o cirurgião irá 
seccionar abaixo da lesão tumoral 
guardando um limite inferior de 5 cm 
posteriormente descendo a região do 
fundo de saco, na região pré-sacra e 
resseca-se tudo e irá realizar 
anastomose colorretal baixa. 
Reto médio e baixo. Até 8 cm da linha pectínea. 
• T1 – T2 / sem linfonodos = N0: 
Ressecção anterior do reto ou retossigmoidectomia. 
Reto inferior: amputação abdomino-perineal (cirurgia de Miles, não reconstrói 
nunca mais). 
Cuidado! Amputação de reto retira-se o reto, canal anal e faz colostomia 
definitiva. 
Após avaliar QT adjuvante com mesmos critérios do reto alto. Alto ou baixo risco. 
• T3 – T4 ou qualquer T com linfonodos positivos = N+ 
Toque retal (avaliar distância da margem). 
Radioterapia + Quimioterapia neoadjuvante. 
Grandes benefícios são: Diminuição da recidiva local, menor toxicidade em 
relação à radioterapia pós-operatória, preservação esfincteriana aumentada (em 
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casos onde a lesão seja próxima ao compartimento esfincteriano, a realização 
de RQT pode enxugar essa lesão e distanciá-la da linha pectínea, podendo 
permitir a realização de anastomose), aumentar a ressecabilidade. 
Tratamento neoadjuvante: radioterapia durante 28 dias e quimioterapia nos 3 
primeiros e 3 últimos dias, espera-se cerca de 4 semanas para fazer uma 
reavaliação, é possível fazer RNM ou não e então irá realizar a cirurgia com 8 
semanas. Importante explicar para o paciente que o tratamento neodjuvante é 
importante e diminui morbidade pós-operatória. 
 
O professor começou a falar de um estudo alemão sobre o tratamento 
neoadjuvante: 
O estudo alemão incluiu 823 pacientes em estádio clínico T3-4 ou N+ e 
comparou tratamento combinado de RT (50,4 Gy) e QT com 5-FU aplicado no 
pré versus no pós-operatório. 
O tratamento pré-operatório resultou em redução da recidiva local (6 versus 
13%, p=0,006), menor taxa de toxicidade aguda graus 3 e 4 (27 versus 40%, 
p=0,001) e tardia (14 versus 24%, p=0,01) e aumento das chances de 
preservação do esfíncter anal (39 versus 19%, p=0,004). Não houve 
diferença de sobrevida entre os grupos [N Engl J Med 351:1731, 2004] 
Esse estudo alemão foi corroborado com um estudo coreano, partindo do mesmo 
princípio, o que mudou foi que a droga dessa vez era administrada por via oral. 
Nesse estudo também não houve diferença da sobrevida livre de doença e nem 
de sobrevida global, porém sabe-se que grandes benefícios foram descobertos. 
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Há uma regressão do tamanho do tumor que permite a realização de uma 
anastomose. O grau de regressão tumoral após radioquimioterapia (QT + RT) 
neoadjuvante assim como a presença de linfonodos positivos residuais também 
são importantes fatores prognósticos para desenvolvimento de metástases à 
distância. 
Câncer de reto 
• Resposta completa em 20% dos casos de neoadjuvância. 
• Retossigmoidectomia. 
• Quimioterapia adjuvante 
• Amputação abdomino-perineal (Miles): somente para reto inferior. 
Disseca-se o sigmoide e o reto, liga-se a mesentérica e disseca tudo, 
secciona e realiza uma colostomia terminal. Posteriormente, na região 
perineal realiza-se uma incisão elíptica ao redor do ânus para adentrar as 
fossas isquiorretais. Colostomia definitiva e o ânus completamente 
fechado. 
Imagens logo abaixo demonstrando o procedimento descrito: 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Tumor de reto médio, baixo obstruído ou enterorragia: 
Colostomia de urgência (normalmente se faz em alça, pode ser derivativa, etc), 
não se deve operar o reto. 
Esse paciente irá ser submetido a Radioterapia + Quimioterapia 
Posteriormente passará por tratamento cirúrgico oncológico: ressecção de reto. 
Disse que vai cair na prova! Paciente em emergência, obstruído. Tumor 
avançado, opera ou não opera? 
Obs: Tumor de cólon obstruído, resseca o tumor, faz a cirurgia que tem que ser 
feita, agora tumor de reto obstruído, não mexe no reto. 
Paciente com tumor de sigmoide, obstruído, qual cirurgia deverá ser feita? Se 
paciente tiver boas condições clínicas de operabilidade, mesmo que o médico 
faça a colostomia, deverá ressecar a peça normalmente, fará uma 
retossigmoidectomia, ligar a mesentérica, retirar toda a “franja”, a anastomose 
será realizada de acordo com a condição do paciente, colostomia poderá ser 
feita. 
Outra questão: tumor de reto inferior bem próximo a linha pectínea, estadiamento 
por RNM: T1 N0, será realizada amputação ou ressecção endoanal? Deverá ser 
feita a ressecção endoanal. 
Princípios oncológicos (Atenção!) 
• Excisão total do mesorreto 
• Margem proximal de 2 cm 
• Margem distal de 2 cm (aceita-se 1 cm no tratamento neoadjuvante) 
• Linfonodos mínimos de 12 
Professor disse que tem que saber esses princípios acima! 
Doença metastática 
• Conduta multidisciplinar 
• Se for irressecável: não há o que fazer, colostomia descompressiva + 
quimioterapia paliativa 
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• Se for ressecável: reto alto, faz-se quimioterapia e cirurgia 
posteriormente. Reto médio ou baixo, faz-se radio e quimioterapia e 
cirurgia posteriormente. 
Seguimento 
• 3 em 3 meses nos 2 primeiros anos 
• 6 em 6 meses até o quinto ano 
• Anual após 5 anos 
Anamnese, exame físico, CEA, CA 19-9, Colonoscopia no 1º, 3º e 5º ano, 
exames de imagem. 
 
CÂNCER DE CANAL ANAL 
Epidemiologia 
Compõe menos de 4% das neoplasias colorretais, no Brasil temos menos de 
1.000 casos novos por ano e é mais frequente em mulheres 2:1. 
Etiopatogenia 
Ocorre principalmente por infecção do vírus HPV, está associado às DSTs, alto 
número de parceiros, sexo anal, tabagismo, câncer de vulva e vagina e HIV. 
Lembrar: o canal anal possui uma particularidade em relação a margem anal, 
então tumor epidermóide de margem anal deverá ser tratado como tumor de 
pele, tumor epidermóide de canal anal será tratado com RT + QT exclusivas. 
 
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Tipos histológicos 
CEC (carcinoma espinocelular) = 85%, é o mais comum. 
Melanoma 
Carcinoma de glândula anal 
Quadro clínico 
• Dor anal, pois canal anal dói 
• Sangramento 
• Nodulação 
• Incontinência 
• Fístulas 
Exame Físico 
Toque retal deverá ser feito para avaliar se há envolvimento de próstata, útero, 
paramétrio, parede pélvica, extensão para reto e externo. Normalmente se vê a 
lesão em couve-flor por conta doHPV. 
Toque vaginal: avaliar invasão da vagina. 
Importante: avaliar linfonodos inguinais e perirretais pelo toque, por conta da 
drenagem superficial pela pudenda interna e região inguinal. 
Questão de prova: se no exame físico gânglios forem palpados e USG feita deu 
resultado de conglomerado, fez PAAF e o resultado foi carcinoma epidermóide 
metastático no linfonodo, é importante saber que irá aumentar o campo da 
radioterapia, que ao invés de ser feita somente no canal anal, será feita também 
com campo ampliado para a região inguinal, havendo assim melhor resposta. É 
mandatório fazer exame de região inguinal. 
Exames 
• Retossigmoidoscopia, exame proctológico e biópsia 
• RNM (melhor para avaliar grau de invasão local) “fantástico para visualizar 
músculos” 
• TC 
• USG endoanal (casos precoces, para avaliar ressecção local). 
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• Avaliar HIV em pacientes suspeitos. 
 
 
Lesão de margem anal, de HPV (carcinoma epidermóide). 
 
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Tratamento 
Até 1974 era cirúrgico: 
• Sobrevida em 5 anos de 30 a 71%. 
• Mortalidade de 5%. 
• Recidiva de até 45%. 
Após Nigro em 1974: 
 QT + RDT neoadjuvante. Com alta taxa de resposta. 
 Hoje o tratamento é exclusive. 
 Taxa de resposta de 70 a 90%. 
 73 a 92% sobrevida em 5 anos. 
 12 semanas para avaliar resposta. 
Cirurgia 
É reservada para situações de colostomia temporária, onde será realizada 
colostomia descompressiva para diminuir infecção. Também será feita nos casos 
onde há necessidade de se fazer linfadenectomia e cirurgia de resgate 
(persistência de doença após o tratamento). 
Cirurgia de resgate 
Avaliar após 12 semanas. Se houver persistência, iremos aguardar 4 semanas. 
Deve-se avaliar se será necessário realizar um “boost” que é uma dose acrescida 
de RT. 
Caso ocorra progressão ou persistência, a cirurgia indicada é a amputação 
abdomino perineal. 
A partir deste ponto o professor apenas mostrou as imagens presentes no slide. 
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