Cirurgia de Hepatocarcinoma

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CLÍNICA CIRÚRGICA II 
 
HEPATOCARCINOMA E NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS 
 
Gustavo Tambarotti Martins - 8º período 
 
A aula tem o objetivo de lembrar um pouco a anatomia, os segmentos 
hepáticos, que são divididos de 1 a 8, os tipos de ressecções para tumor primário 
que é basicamente o Hepatocarcinoma (HC) ou Carcinoma Hepatocelular (CHC). 
Falaremos também das lesões nodulares que são mais comuns, os recursos 
diagnósticos e a conduta frente a cada uma delas. Os tumores hepáticos mais 
comuns são metástases​, principalmente de tumor de cólon e dos tumores hepático 
PRIMÁRIOS o CHC é o principal​, com cerca de 85%. Os outros são menos 
comuns como colangiocarcinoma, hepatoblastoma, angiossarcoma. No brasil, por 
conta da vacinação o HBV é menos frequente que o HCV. No mundo a incidência 
de HCH por HBV é maior. ​Veremos que a associação de cirrose com CHC garante 
um prognóstico mais reservado, aumentando as recidivas do CA. 
 
INTRODUÇÃO 
 
O fígado é dividido anatomicamente pelo ligamento falciforme no qual 
teremos o lobo maior à direita e o lobo esquerdo, por isso que quando falamos por 
exemplo em hepatectomia esquerda vem na cabeça automaticamente uma 
ressecção tendo como referência o ligamento falciforme, mas veremos que na 
cirurgia, o fígado é dividido em segmentos que respeitam a funcionalidade do fígado 
e com íntima relação com a vascularização. 
 A divisão correta do 
lobo direito e esquerdo é 
através da ​linha de Cantlie 
que vai da borda lateral da 
vesícula biliar até a veia cava 
supra-hepática. Com isso, 
entendemos que ele é um 
pouco maior e compreende 
dos segmentos I a IV. 
Podemos dizer também que o 
lobo esquerdo compreende o 
ligamento falciforme e também 
 
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o segmento IV. O lobo I é posterior e não da pra ver nessa figura mas é justamente 
o lobo caudado. 
 
 
 Aqui conseguimos ver melhor 
os segmentos que são 
posteriores e o lobo direito 
hepático então é composto do 
segmento 5 ao 8. O segmento 6 
e 7 são posteriores. 
 
 
 
 
 
O aporte sanguíneo hepático é tanto venoso quanto arterial, porém com 
predomínio da rede venosa através da veia porta (70 - 75%). A artéria hepática 
fornece apenas 25%. ​A mesentérica inferior reúne-se com a veia esplênica antes 
desta se anastomosar com a veia mesentérica superior para formar a veia porta. 
Por isso que grande parte das metástases de tumor de cólon ou delgado vai pro 
figado. Temos que lembrar também da tríade portal (também chamado de pedículo 
Glissoniano), composta por : artéria hepática, veia porta e ducto hepático comum. 
 
 Na imagem podemos 
ver que acima do fígado 
temos as 3 cavas 
supra-hepáticas que são 
responsáveis pelo efluxo de 
sangue do fígado, 
importantes na cirurgia para 
conter sangramento e evitar 
embolias. Elas dividem o 
fígado em 3 cissuras. A 
cisura direita, média e 
esquerda (está exatamente 
no ligamento falciforme) e as 
veias levam o nome de 
supra-hepática direita, média 
e esquerda. 
 
O cirurgião basicamente vai interromper temporariamente o influxo (manobra 
de Pringle) e também o efluxo sanguíneo hepático pra poder ficar com o órgão ali 
 
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estável e poder operar. Veremos que as cirurgias são classificadas em ​regradas e 
não-regradas​. Fala-se regrada justamente por respeitar os segmentos hepáticos, a 
vascularização e ressecções padronizadas. Isso implica no prognóstico do paciente 
posteriormente. A não-regrada é aquela em que o cirurgião faz uma ressecção 
atípica, em cunha. (geralmente utilizada em nódulos). 
 
NOMES DAS SEGMENTECTOMIAS 
- Hepatectomia Direita: 5 a 8 
- Trissegmentectomia Direita: 4 a 8. Lembrando que o 4 faz parte do lobo 
esquerdo. Nessa ressecção fica somente do ligamento falciforme pra 
esquerda. 
- Hepatectomia Esquerda: 2 a 4. A ressecção do segmento 1 não é obrigatória, 
pode ter ou não. 
- Trissegmentectomia Esquerda: aqui vamos tirar do 2 ao 6. 
- Segmentectomia Esquerda: 2 e 3 (do ligamento falciforme pra esquerda). 
OBS: No slide dele fica melhor de ver e entender. 
 
As complicações da cirurgia são: ​sangramentos (intra e pós-operatórios), 
infecções, fístulas biliares, trombose venosa e insuficiência hepática. 
 
ESTADIAMENTO 
O problema das grandes ressecções é que o fígado remanescente também é 
doente. então temos que ter cuidado para não ressecar demais e o paciente evoluir 
com insuficiência hepática no pós-operatório. O hepatocarcinoma é decorrente de 
uma lesão crônica, em especial a cirrose de origem viral (hep.B e C). No Brasil, com 
a vacinação veremos que a incidência de CHC por Hep.B é baixa, diferente dos 
países Asiáticos. Então, antes de operar o paciente, precisamos saber se ele tolera 
a cirurgia e para isso utilizamos a escala clínica de ​Child-Pugh. 
 
Se é um paciente cirrótico Child C, ele não tolera cirurgia, está indicado 
tratamento paliativo. Se for A ou B, a cirurgia pode ser realizada. Temos também o 
 
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score ​MELD ​que avalia os pacientes terminais e o prognóstico provável em 3 
meses. Leva em consideração valores de bilirrubina, creatinina sérica e INR (Índice 
Internacional Normalizado, tem relação com o tempo de protrombina). Só lembrar 
que quanto menor o Score, maior a sobrevida do paciente. 
 
Os critérios de Milão são utilizados para o transplante, no qual o paciente só 
pode ser colocado na fila de transplante se estiver de acordo com esses critérios. 
Sabemos que a melhor estratégia de tratamento de CHC são os transplantes, então 
esses critérios são muito utilizados e extremamentes importantes (TEM QUE 
SABER!).
 
 
TRATAMENTO 
Na cirurgia hepática, faz-se um estudo bem detalhado da massa hepática 
que vai continuar no paciente, ou seja, a massa remanescente. Com isso, temos 
que o fígado direito (segmento 5 a 8) constitui 65% da massa hepática e lobo 
esquerdo (segmento 1 a 4) representa os outros 35%. Isso tem grande impacto nos 
pacientes cirróticos, esteatóticos ou de pós-quimioterapia porque deve-se preservar 
ao máximo a massa hepática para esses pacientes com o fígado já doente não 
 
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evoluírem mal no pós-operatório. Um paciente que necessita por exemplo de uma 
ressecção no lobo direito. Uma das maneiras de tratamento será a embolização da 
veia porta direita pro fluxo cessar ali, diminuindo o crescimento tumoral, mas 
também deslocando o sangue para a veia porta esquerda que irá fazer aquele 
segmento crescer, ou seja, aumenta a massa hepática remanescente. 
A embolização é realizada se a massa remanescente for limítrofe, ou seja, 
se pelo estudo tomográfico do paciente cirrótico a massa hepática após a cirurgia 
deixar o paciente em um quadro com risco de entrar em insuficiência hepática aí sim 
fazemos a embolização da veia porta no lobo acometido para o lobo contralateral 
aumentar de tamanho. Com essa técnica, as cirurgias de grandes ressecções se 
torna factível. 
Um meio diagnóstico muito eficaz do cirurgião hepático é o ​Ultrassom 
intra-operatório (UIO)​, no qual é realizado em contato direto com o parênquima 
hepático, apresentando uma ​acurácia, especificidade, sensibilidade muito 
maior​. Esse exame muda a conduta cirúrgica em 23% dos casos, detectando 
lesões muito pequenas.Temos também a técnica de ​Ablação por Radiofrequência (ARF)​. Ela emite 
calor através de uma agulha e destrói lesões pequenas. É utilizada em situações em 
que o paciente possui um tumor grande em um lobo, mas no outro também possui 
uma lesão. Então o cirurgião vai fazer a ARF na lesão pequena de um lado, 
embolizar o ramo da veia porta que está nutrindo o tumor do outro lado e depois a 
ressecção. Geralmente é utilizada em tumores metastáticos porque o CHC costuma 
ser tumor único. 
OBS​: A ARF só é realizada nessas situações do fígado remanescente apresentar 
alguma lesão também. Se tiver somente um nódulo em um local do fígado, a 
indicação é ressecção primária. 
 Indicações da ARF: 
● lesões até 3 cm 
● menos que 4 nódulos 
● distante dos grandes vasos. 
Exemplo: paciente apresenta CHC de lobo direito e um nódulo no lobo esquerdo, 
porém no segmento 1 (lobo caudado), ou seja, perto da aorta. Qual a estratégia? 
Hepatectomia Direita + ressecção atípica do nódulo, não vai fazer ARF nessa 
situação. 
 
HEPATOCARCINOMA 
O CHC é de duas a oito vezes mais frequente em homens do que em 
mulheres​. ​A taxa de sobrevida em 5 anos em pacientes não tratados é de 5%. Em 
contrapartida, pacientes cirróticos com CHC pequenos (menores que 2 cm) 
submetidos ao transplante (melhor tratamento) apresentaram sobrevida em 5 anos 
de 80%. Com isso, a detecção precoce dos tumores é fundamental para garantir 
sobrevida e melhor saúde desses pacientes. É um tumor altamente maligno, que 
 
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dobra seu tamanho, em média, a cada 180 dias e quando descoberto em estágios 
avançados, a previsão média é de 3 semanas após o diagnóstico. 
 
MedCurso: A apresentação clínica do CHC se faz principalmente de quatro 
formas: 
(1)​ Tríade clássica: dor em Quadrante Superior 
Direito do Abdome (QSDA) + aumento do 
volume abdominal + perda de peso; 
(2)​ Identificação incidental por método de imagem 
em paciente assintomático, com ou sem 
massa palpável em QSDA; 
(3)​ Piora do estado clínico ou trombose de 
veia porta em paciente cirrótico previamente 
compensado; 
(4)​ Manifestações paraneoplásicas: febre, leucocitose, 
caquexia, eritrocitose, hipercalcemia, 
síndrome carcinóide, hipoglicemia, porfiria 
cutânea tarda etc. 
OBS:​ As aminotransferases, bilirrubinas, fosfatase 
alcalina e GGT e leucometria global podem 
estar elevados. 
 
 
 
 
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O CHC, quando pequeno, vai ser hipoecóica no USG. À medida que aumenta 
de tamanho, vai ficando hiperecóico e com margens mal definidas. O exame de 
confirmação diagnóstica utilizado é a ​TC helicoidal trifásica​. Embora o fígado 
tenha 75% de sua vascularização proveniente do sangue porta e 25% do sangue da 
artéria hepática, o CHC é vascularizado quase que exclusivamente pela artéria 
hepática, o que na TC se apresenta como tumor sólido hipercaptante na fase arterial 
com “washout” nas fases tardias. O que é isso? Através do contraste, o tumor 
hipervascularizado vai captar esse contraste e o “esvaziamento” da lesão com o 
contraste é tardio, então fica bem marcado no exame. 
OBS: ​O melhor tratamento é o transplante e se o paciente tiver carga viral, pode 
comprometer o fígado recebido, então tem que tratar antes do transplante. 
OBS²: A hipertensão portal também interfere na sobrevida dos paciente. Isso ocorre 
porque com essa pressão aumentada no sistema, a ressecção pode complicar pois 
aumenta o fluxo e pode predispor a deiscências e sangramentos. 
OBS³: O tumor, quando invade a veia supra-hepática, causa trombose e aumenta a 
pressão porta, denominando-se síndrome de Budd-Chiari. 
 
CONTRAINDICAÇÔES PARA RESSECÇÔES CIRURGICAS 
Os pacientes Child C (não toleram a cirurgia) e também nas situações em 
que temos alto risco de recorrência tumoral: 
- tumor > 5 cm 
- presença de outras lesões intra-hepáticas 
- infiltração capsular ao redor do tumor 
- Invasão de vasos intra-hepáticos 
- acometimento de linfonodos regionais 
 
 
 
 
 
 
Aqui, alguns fatores que 
interferem no prognóstico do 
paciente. (só leu, mas é 
importante). 
 
 
 
 
 
 
 
 
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SEGUIMENTO 
TC de abdome, tórax e alfafetoproteína a cada 3 meses, no primeiro ano, a 
cada 4 meses no segundo ano e seguir repetição de exames a cada 6 meses. 
 
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS 
A prevalência dos nódulos hepáticos benignos felizmente é muito maior que 
os tumores malignos. Muitas vezes esses nódulos são descobertos incidentalmente 
em uma USG de abdome por exemplo e vem no laudo a presença de um nódulo 
hepático. Quando a USG não consegue determinar qual o tipo de nódulo ai sim 
caminhamos para a TC. 
Os nódulos hepáticos são: 
- Hemangioma (MAIS COMUM) 
- Hiperplasia nodular focal (HNF) (2º mais comum) 
- hiperplasia regenerativa nodular 
- Adenoma (3º mais comum 
- Hemangioteliomas 
- Outros (lipoma, fibroma, leiomioma). 
OBS: Só vai focar os que estão em negrito. 
 
 
 
O hemangioma tem um halo hiperecóico na periferia. A hiperplasia nodular 
focal (HNF) o que chama atenção é a cicatriz central. Já o adenoma tem uma área 
 
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central de degeneração, como se fosse uma necrose. Normalmente o adenoma é 
diagnosticado por TC 
OBS: na TC a gordura é PRETA, então no exame quando vem com uma área 
hipodensa, lembrando a gordura, devemos pensar em adenoma, veremos mais à 
frente. 
 
HEMANGIOMA 
É o tumor benigno mais comum, são geralmente lesões solitárias, mas 
tumores múltiplos podem ocorrer em até 10% dos pacientes. São tumores sólidos, 
costumam ser pequenos, mas quando ultrapassam 5 cm (10% dos casos) são 
chamados de gigantes ou cavernosos. Essa tumoração na verdade é um enovelado 
de vasos e que quando maiores (cavernosos) podem gerar coágulos, trombose, 
fibrose e consumir os fatores de coagulação da paciente. Quanto maior o 
hemangioma, maior as possibilidade de sintomas. A dor em 
andar superior do abdome é o sintoma mais frequente, sendo resultado de infartos e 
necrose, pressão sobre estruturas adjacentes, distensão da cápsula hepática, ou 
alto fluxo sanguíneo. Sintomas compressivos podem ocorrer, tais como hiporexia, 
plenitude pós- prandial precoce, náuseas e vômitos, obviamente, nos HC gigantes. 
O hemangioma apresenta-se hiperecóico na USG e hipodenso na TC sem 
contraste. 
As indicações de tratamento são: 
- Sintomas 
- Dúvida diagnóstica 
- Anemia Hiperproliferativa e Síndrome de Kasabach-Merrit (consumo de 
hemácias, plaquetas e fatores de coagulação dentro do hemangioma) 
- Rotura ou crescimento rápido 
- lesões superficiais (perto da cápsula de glisson) > 6cm (risco de rompimento 
para cavidade, mas não é comum) 
O tamanho do hemangioma, como fator único, não é motivo de tratamento. 
Mas um exemplo de paciente que é jogador de futebol, sujeito à trauma na região, 
aí sim o tratamento vai ser empregado. 
 
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Os hemangiomas são lesões hipodensas na TC, sem cápsula, sólido e com 
edema perilesional. A presença de fibrose, calcificação ou hemorragia dificultam o 
diagnóstico porque pode confundir com a HNF que como foi falado apresenta uma 
cicatriz central. 
 
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL 
É uma lesão não neoplásica, única, mais comum em mulheres (9:1) e não 
está associada à Anticoncepcionais Orais (ACO). Na maioria dos casos ​não 
necessita de tratamento​. É uma lesão que surge de uma malformação vascular 
que leva a um aumento dofluxo sanguíneo local. Pode surgir dor se houver ruptura 
ou hemorragia no interior do nódulo e os exames laboratoriais são quase sempre 
normais. Na TC, evidencia massa Hiper ou Isodensa com​ CICATRIZ CENTRAL. 
 
 
 
 
 
ADENOMA 
É evidente a associação de ACO com o adenoma. Geralmente não há 
sintomas e são lesões encontradas incidentalmente. No entanto, quando 
apresentam sintomas são: ​(1) dor epigástrica ou em hipocôndrio direito (sintoma 
mais comum, em 52%, causado por sangramento ou infarto intratumoral), a qual 
pode ser súbita e intensa em 30% dos pacientes; (2) massa abdominal palpável (25 
a 35%); (3) hepatomegalia; ​(4) dor abdominal crônica ou intermitente (20 a 25%), 
causada por compressão de estruturas próximas; ou ​(5) sinais e sintomas 
compatíveis com ruptura subcapsular ou para peritônio livre: dor abdominal súbita, 
 
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palidez cutânea, hipotensão arterial ou morte súbita. Os nódulos costumam ser 
grandes (>10cm) e únicos. Na biópsia pode ser difícil diferenciar o adenoma do 
fígado normal e do CHC bem diferenciado. Até ⅓ das pacientes pode se apresentar 
com hemoperitônio pela ruptura do adenoma necessitando de cirurgia de urgência. 
Apesar de rara, é possível a transformação para CHC.. É indistinguível da HNF 
quando esta não apresenta a cicatriz central. A presença de gordura ajuda no 
diagnóstico diferencial porque a gordura é hipodensa (preta) na TC. 
 
 
 
Medcurso: O risco estimado de desenvolvimento de AHC em mulheres que fazem 
uso contínuo de ACO por 5 a 7 anos é 5 vezes maior que na população geral e 25 
vezes maior quando o uso é por período superior a 9 anos. 
 
 (Essa parte foi extremamente difícil de entender, peço desculpas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Tabela do 
MedCurso 
HEMANGIOMA HNF ADENOMA 
CLÍNICA Assintomáticos. Assintomáticos/inc
identais 
(90%). 
 
Mulheres em uso 
ACO (90%). 
Dor 
abdominal/massa 
(66%). 
TAMANHO Maioria < 4 cm. < 5 cm (60%). > 5 cm (60%). 
USG Hiperecoicos inespecífico inespecífico 
TC Fase venosa 
retardada. 
 
Hipo ou 
isodensas; 
Captação arterial 
efêmera 
(1min); 
Cicatriz hipodensa 
(43- 
60%); 
Eventualmente, 
cicatriz 
isodensa 
pós-contraste. 
 
Captação arterial 
periférica. 
Áreas 
hipo/hiperdensas 
(hemorragias 
antigas/recentes). 
Pré-contraste. 
 
 
 
 
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