Apostila Interativa Asma e DPOC

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Prezado aluno,
Desenvolvemos uma apostila interativa para 
oferecer um material inovador e, ainda melhor, 
focado na metodologia Aristo.
Para uma experiência completa, sugerimos 
que realize os seus estudos pelo computador, 
possibilitando abrir os comentários das 
questões, respondê-las de forma interativa 
e até mesmo pular o conteúdo da questão 
respondida, em caso de acerto, para o tópico 
seguinte, de forma opcional.
A interatividade traz novas possibilidades, mas 
você continua podendo abrir os seus materiais 
em tablets e celulares, além de poder imprimi-lo 
para usar em seus estudos e revisões.
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Asma e DPOC
1. Introdução às doenças obstrutivas e espirometria 5
1.1.1 Espirometria e nomenclatura 5
2. Asma 7
2.1. Definição e fisiopatologia 7
2.2. Epidemiologia 9
2.3 Critérios diagnósticos 9
2.4. Avaliação do controle da asma ⚠ 10
Questão 01 10
2.5. Tratamento ambulatorial 11
 Questão 02 12
2.5.1. Fármacos 13
2.5.2. Steps (degraus do tratamento) 14
2.5.3. Crise asmática ⚠ 15
 Questão 03 16
2.5.3.1. Classificação da crise asmática 17
2.5.3.2. Conduta na crise asmática 17
3. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 18
3.1. Patogenia 18
3.2. Diagnóstico e quadro clínico 19
3.2.1 Suspeita clínica e espirometria 19
3.2.2 Quadro clínico 19
3.2.3 Radiografia de tórax 19
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Asma e DPOC
3.3. Estadiamento ⚠ 20
 Questão 04 22
3.4. Tratamento 22
 Questão 05 23
3.4.1 Tratamento da DPOC de acordo com o estadiamento 23
3.4.2 Afinal, quando está indicada a oxigenoterapia domiciliar? ⚠ 24
3.4.3 Quais condutas modificam a mortalidade em pacientes com DPOC? ⚠ 24
3.4.4 Quais são as outras terapias utilizadas na DPOC? 24
3.5. Exacerbação da DPOC ⚠ 24
3.5.1 Devo usar oxigênio? 24
3.5.2 O que fazer em casos de insuficiência respiratória grave? 25
3.5.3 Quais medicações devo usar? 25
3.5.4 Qual antibiótico usar? 26
TOP FIVE 27
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Asma e DPOC
Saudações, queridíssimos e queridíssimas da Aristo! Como se já não bastasse asma ser um 
dos temas mais frequentes nas provas - lembrando que será trabalhado, também, na Pediatria 
- a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) deve ganhar novo destaque por conta de 
atualizações importantes na mais atual diretriz. Não só a prevalência chama atenção, mas 
também a proporção de questões de média dificuldade, motivo para que exploremos este 
conteúdo com redobrada atenção!
1. Introdução às doenças obstrutivas e espirometria
Ainda que por mecanismos fisiopatológicos distintos, asma e DPOC chegam a um distúrbio 
em comum: obstrução, ou em última análise, limitação do fluxo expiratório. Com isso, 
apresentam-se clinicamente de forma parecida, com tosse, sibilância, dispneia e intolerância 
aos esforços. 
Apesar de a anamnese e os fatores de risco direcionarem com grande qualidade o diagnóstico 
diferencial, a espirometria é a grande ferramenta que temos como padrão-ouro para 
confirmar, estadiar e acompanhar evolutivamente a doença respiratória do nosso paciente. 
Aqui, já fica um destaque para que você não caia em pegadinha: mesmo diante de 
forte suspeita clínica, a espirometria deve ser sempre solicitada. Esse exame permite 
avaliar os volumes e fluxos respiratórios, reconhecendo padrões de normalidade, alteração 
restritiva ou alteração obstrutiva, além da presença ou não de reversibilidade desta. 
O entendimento desse recurso diagnóstico é um tópico Pareto, frequentemente fundamental 
para responder, direta ou indiretamente, um grande número de questões.
1.1.1 Espirometria e nomenclatura
Para compreender plenamente as doenças respiratórias em foco nesta aula, vamos relembrar 
os principais elementos do exame:
• CVF (capacidade vital forçada): é o volume total de ar mobilizado em uma expiração 
máxima forçada após uma inspiração máxima.
• VEF1 (volume expiratório forçado em um segundo): é o volume expiratório forçado no 
primeiro segundo da expiração.
• VEF1/CVF: índice de Tiffeneau. Na presença de valores dessa relação abaixo de 70%, 
geralmente temos um distúrbio ventilatório obstrutivo.
• PFE (pico de fluxo expiratório): indica o máximo de fluxo de ar durante a realização 
da CVF.
• Prova broncodilatadora positiva: aumento de pelo menos 200 ml e 12% no VEF1 após 
a aplicação de medicação broncodilatadora. Muita atenção aqui! Esse parâmetro sinaliza 
reversibilidade do distúrbio obstrutivo, divisor de águas no que tange ao diagnóstico 
diferencial entre asma e DPOC.
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Asma e DPOC
Isso pode aparecer nas provas ao longo do próprio enunciado, como neste trecho de 
uma questão da USP-RP-2018. “Espirometria pós-broncodilatador; VEF1: 0,66 L (24% do 
previsto); CVF: 1,94 (56% do previsto); VEF1/CVF: 0,34 (43% do previsto).”
Porém, essas informações costumam assustar um pouco mais quando aparecem em forma 
de tabela, como a dessa questão: 
Tabela utilizada em uma questão da USP-SP, em 2019
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CVF (L) 2,98 2,43 1,85 62 1,70 57 -8
VEF1 (L) 2,33 1,90 0,71 30 0,67 29 -5
VEF1/CVF 0,79 0,71 0,38 49 0,39 50 3
FEF25-75% (L/s) 2,18 1,31 0,21 10 0,22 10 2
FEF25-75 / CVF 0,76 0,46 0,11 15 0,13 17 11
PFE (L/s) 7,66 7,51 2,88 38 3,51 46 22
CV (L) 2,98 2,43 1,79 60 1,77 59 -1
CI (L) - - 1,16 - 1,14 - -2
Não hiperventila! O caminho é bem simples, basta buscar as principais informações que 
destacamos em tons de azul da paleta da Aristo:
1. 1. Verificar se VEF1/CVF é menor que 70% do predito; caso sim, distúrbio obstrutivo.
2. 2. Verificar se houve resposta broncodilatadora positiva; caso sim, estamos diante de asma. 
Caso não (como nessa tabela), trata-se de DPOC. 
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Asma e DPOC
Nada de outro mundo, né?
Só um detalhe: nem tudo que brilha é ouro, e nem tudo que sibila é asma. Vez ou outra, 
podem aparecer questões citando alguns diagnósticos diferenciais, como corpo estranho 
em via aérea, bronquiectasia, tumor invadindo ou comprimindo a árvore brônquica ou, 
se a banca estiver muito criativa, uma parasitose intestinal com ciclo pulmonar. No que 
concerne às provas, brilhou, ou melhor, sibilou, vai ser doença obstrutiva em mais de 99% 
das vezes. 
Já com essa base, sigamos para explorar as doenças. 
2. Asma
2.1. Definição e fisiopatologia
Antes de mais nada, a definição extraída diretamente do GINA diz: “doença heterogênea, 
geralmente caracterizada por inflamação crônica de via aérea. É definida pela história de 
sintomas respiratórios, tais como sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, os quais 
variam no tempo e em intensidade, associada à limitação variável de fluxo expiratório”.
Em termos de fisiopatologia, a asma surge da confluência de diversos fatores, podendo 
ser de base genética, predisposição alérgica e exposições ambientais como alérgenos, 
infecções e medicações. Vale realçar que nem sempre todos esses fatores estão presentes 
e que, muito raramente, levam isoladamente à doença. Diversas questões vão cobrar de 
você essa compreensão. Existem fenótipos associados a mecanismos alérgicos, não 
alérgicos, asma com limitação persistente (sem a clássica resposta broncodilatadora), asma 
associada à obesidade.
Já que a prova imita a vida, diversos enunciados vão te apresentar um paciente com história 
de “muita tosse” ou “bronquite” na infância e adolescência, ou ainda, sintomas respiratórios 
mais evidentes durante os meses de inverno ou ao final do dia. O que é isso, senão a famigerada 
obstrução intermitente das vias aéreas? Esse fenômeno resulta da hipersensibilidade 
e hiper-reatividade do epitélio respiratório de brônquios e bronquíolos.
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Asma e DPOC
Fisiopatologia da asma
Como destaca a definição, a asma é heterogênea justamente porque os indivíduos têm 
predisposições distintas e respostas diferentes em magnitude a depender de cada 
estímulo. Sendo um ponto de dúvida frequente, fique de olho para não confundir. Temos 
fatoresde risco para asma (“o que o paciente traz de fábrica”) e gatilhos (“o que ele 
encontra na vida”).
O principal fator de risco para asma é o diagnóstico de atopia, então guarde esse 
conselho com carinho. ⚠ 80% dos asmáticos são atópicos, ou seja, têm uma resposta vigorosa 
após a reexposição a alérgenos, geralmente via IgE - guarda essa informação, pois vai 
te ajudar a compreender uma estratégia no tratamento de asma refratária logo mais.
Esse processo, se manifesta com frequência como rinite alérgica, prurido e lesões de 
pele. Além desses, outros elementos também apresentam associação positiva: histórico 
familiar, exposições laborais, obesidade e mesmos acontecimentos do período perinatal, 
como pré-eclâmpsia e parto cesáreo - nenhum desses tão importante quanto a atopia.
Já quando falamos em gatilhos, devemos lembrar de exposições que um paciente já predisposto 
encontra ao longo da vida:
• Alérgenos como pelo de animais, pólen, ácaros
• Infecções respiratórias
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Asma e DPOC
• Atividade física
• Mudança de temperatura 
• Poluição do ar e tabagismo
• Doença do refluxo gastroesofágico
• Exposições laborais (isso mesmo, podem ser tanto fator de risco como gatilho)
• Medicações como anti-inflamatórios e betabloqueadores (principalmente os não seletivos)
2.2. Epidemiologia
Apesar de ser uma doença de diagnóstico e manejo relativamente simples, estima-se mais 
de 400 mil mortes por asma a cada ano. Porém, muita cautela: conforme destaca o GINA, 
até 20% desses óbitos ocorrem em pacientes que, antes do evento final, tinham asma leve 
e bem controlada.
A prevalência varia muito conforme a faixa etária e em cada país, podendo chegar a 18% 
da população. Na infância, a frequência é maior em meninos do que em meninas, proporção 
que se inverte a partir da fase adulta. No Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de 
 Pneumologia e Tisiologia, 20% dos adolescentes têm asma, uma das maiores taxas do mundo! 
2.3 Critérios diagnósticos
Resgatando um conceito que já trabalhamos, a espirometria deve ser realizada sempre que 
possível para o diagnóstico de asma, sendo definitiva quando evidenciar um padrão obstrutivo 
e prova broncodilatadora positiva. Mais do que uma porcentagem fixa, há uma tendência a 
analisar o índice de Tiffeneau com percentis ajustados para idade, altura e sexo do paciente. 
⚠⚠ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - ESPIROMETRIA
Padrão obstrutivo (adultos) VEF1/CVF < 75% - 80% em adultos
Prova broncodilatadora 
positiva (adultos) Aumento do VEF1 > 12% e > 200 ml em relação ao basal
Padrão obstrutivo (crianças) VEF1/ CVF < 90% em crianças
Prova broncodilatadora 
positiva (crianças) Aumento do VEF1 > 12% do valor previsto
Isso é o principal a ser levado para as provas. Todavia, na prática e em algumas questões, 
não é raro nos deparamos com um paciente com alta probabilidade pré-teste para asma - 
sintomas típicos, anamnese, fatores de risco - mas sem resposta broncodilatadora. E agora? 
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Asma e DPOC
Questão 01
(SMS - JP - PB - 2020) Uma adolescente de 13 anos procura o ambulatório de pediatria 
por apresentar dificuldade para prática de atividades físicas na escola. Já apresenta um 
diagnóstico de asma desde os 4 anos e ultimamente não tem comparecido ao pediatra. 
Relata ainda que tem tido necessidade de uso de medicação mais de três vezes por 
semana, e tosse persistente com despertares noturnos. Ao exame físico, apresenta sibilos 
inspiratórios ao esforço. A classificação clínica nesse caso é de:
a) Asma moderada.
b) Asma parcialmente controlada.
c) Asma induzida por exercício.
d) Asma não controlada.
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSimComentário
Ora, mais uma vez devemos lembrar que estamos diante de um distúrbio obstrutivo de 
caráter flutuante. É perfeitamente possível que o exame tenha sido realizado em uma fase 
de pouca inflamação ou mesmo que o paciente esteja pontualmente melhor controlado por 
ter recebido algumas medicações como corticoide sistêmico em contexto de crise.
Se a suspeita for grande, há outros recursos que podem ser utilizados para comprovar 
a variabilidade da função pulmonar:
• Em pacientes com suspeita de asma, mas com prova broncodilatadora negativa, podemos 
fazer testes de broncoprovocação. Aplica-se uma substância que induz broncoespasmo, 
geralmente a metacolina, a qual ativa a hiper-reatividade, o que resulta em obstrução, 
ambas características da asma. O uso desse broncoprovocador deve causar a queda do 
VEF1 em 20% ou mais, para corroborar o diagnóstico de asma.
• Variação diurna do PFE > 10% em adultos ou > 13% em crianças, fechando o critério de 
variabilidade do PFE. Essa estratégia, além de ser mais disponível, pode também facilitar 
a avaliação daqueles pacientes que apenas apresentam clínica diante de algum gatilho 
específico, como substâncias químicas no ambiente de trabalho.
2.4. Avaliação do controle da asma ⚠
Dentre os tópicos mais prevalentes nas doenças obstrutivas, a avaliação de controle da 
asma está sempre no pódio. Com base nela é que vamos decidir se o paciente encontra-se 
com a asma controlada, parcialmente controlada ou não controlada, o que pode ser 
cobrado diretamente como CCQ ou indiretamente quando a questão versar sobre os steps 
(tratamento de manutenção), que discutiremos logo mais.
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Asma e DPOC
CCQ: Saber que quando o paciente apresenta 3 ou mais critérios de mal controle, 
sua asma é classificada como não controlada
Assim, é imprescindível que você saiba a tabela abaixo.
CONTROLE DA ASMA
Critérios avaliados nas 
últimas 4 semanas
Asma 
controlada
Asma parcialmente 
controlada
Asma não 
controlada
Sintomas diurnos 
(mais de 2 vezes por semana)
Nenhum 
critério 
preenchido
1 ou 2 critérios 
preenchidos
3 ou 4 
critérios 
preenchidos
Uso de medicações de alívio 
(mais de 2 vezes por semana)
Sintomas noturnos 
(basta uma vez)
Limitação de atividades devido 
à asma
2.5. Tratamento ambulatorial
Habitualmente, este costuma ser o tópico mais cobrado dessa aula: tratamento de manutenção, 
os famosos e, por ora temidos, steps. O tratamento da asma é baseado em steps (passos), 
conforme o grau de controle da doença, e seu objetivo é o controle sintomático e redução 
do risco de mortalidade e exacerbações graves. ⚠
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Asma e DPOC
Antes da farmacoterapia, três pontos fundamentais que fazem parte do manejo adequado 
dos pacientes merecem destaque, sem eles, obter o controle se torna muito mais difícil:
• Medidas de controle ambiental: como vimos, diversos fatores como exposição a tabagismo, 
poeira domiciliar, poluição urbana, pelo de animais, podem desencadear crises de asma e 
precipitar sintomas.
• Verificação de técnica inalatória: principalmente na infância ou pacientes com perda de 
funcionalidade, espaçadores podem ser necessários.
• Adesão ao tratamento
Portanto, antes de “subir as escadas”, lembre-se sempre de verificar esses elementos, os 
quais, uma vez bem alinhados, podem ser suficientes para aprimorar o controle.
 Questão 02
(CERMAM - AM - 2023) Júlia tem 28 anos, com asma desde a infância. Ficou sem sintomas 
dos 13 anos até há cerca de 3 anos, quando voltou a apresentar sintomas típicos. Reiniciou 
seguimento, com bom nível de controle, no entanto, nos últimos 3 meses voltou a apresentar 
sintomas diurnos cerca de 3 a 4 vezes por semana, despertares noturnos com sibilância 
e dispneia quase todas as noites, além de várias faltas ao trabalho ao longo desses 3 
meses. Tem ido à emergência em busca de alívio quase toda semana, sendo liberada para 
casa após melhora parcial. Tem usado por conta própria salbutamol spray inalatório de 8 
em 8 horas. Como você classificaria o nível de controle da asma de Júlia nesse momento 
e qual seria a melhor estratégia terapêutica nesse momento?
a) Controlada. Manter a medicação que já está utilizando até que esteja controlada 
por 3 meses, fazendo somente após isso uma reavaliação da proposta terapêutica.
b) Não controlada. Iniciar broncodilatador de longa ação associado a corticoideinalatório (LABA + CI) em doses baixas a moderadas, mantendo salbutamol 
como medicação de resgate ou doses extras de LABA + CI para alívio.
c) Parcialmente controlada. Iniciar anticolinérgico de longa ação (LAMA) de horário 
como tratamento de manutenção, mantendo salbutamol como medicação de 
alívio/emergência.
d) Controlada. Apenas avaliar uso correto de dispositivos inalatórios, pois provavelmente 
a falta de controle clínico da paciente se deve a uso incorreto do dispositivo.
Comentário
CCQ: Pacientes com 3-4 critérios de controle ruim da asma apresentam uma asma 
não controlada, cujo tratamento preferível de manutenção é formoterol + CI, e o de 
resgate é com essa mesma combinação ou SABA
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
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Asma e DPOC
Classes e siglas dos fármacos
LABA
Beta-2 agonista de longa duração (salmeterol e formoterol).
O formoterol ganhou muito espaço, pois une duas características: 
além do efeito durador característico da classe, tem a propriedade 
de início rápido de ação.
SABA
Beta-2 agonista de curta duração (salbutamol, fenoterol).
Uma das vantagens dessa categoria é o início rápido de ação, 
o que a torna especialmente útil nas crises.
CI Corticoide inalatório 
(budesonida, fluticasona, beclometasona).
CI-LABA Budesonida e formoterol na mesma formulação.
Antagonista 
do receptor de 
leucotrienos
Sendo o principal representante o montelucaste, essa categoria não 
entra nas preferenciais no manejo de asma, e esse é basicamente 
o único conceito que você precisa saber sobre ela.
Resgatando brevemente a fisiopatologia para potencializar o entendimento: se estamos de 
uma doença inflamatória crônica das vias aéreas (hipersensibilidade e hiper-responsividade 
constitucionais), e se os pacientes geralmente apresentam sintomas quando expostos a 
condições da sua rotina, faz sentido promover a broncodilatação apenas por algumas horas, 
apenas com os SABA? NÃO!
Dessa forma, tiramos duas conclusões Pareto, as quais ganharam muito destaque ao longo 
das últimas edições do GINA: ⚠
• Sempre que possível, daremos preferência aos beta-agonistas de longa duração, 
como o formoterol, categoria que permite um antagonismo mais duradouro em relação 
ao broncoespasmo. Inclusive, é justamente este ponto que diferencia a linha preferencial 
da linha alternativa dos steps.
• Já que o paciente está com a via aérea inflamada no caso de não estar controlado, 
faremos não só broncodilatador, mas também corticoide, visando desligar ou amenizar 
a fisiopatologia da doença. Em outras palavras, e para te salvar de muita pegadinha 
de prova: não se pode prescrever isoladamente o broncodilatador, devendo sempre 
haver a associação com o corticoide inalatório. 
2.5.1. Fármacos
Não adianta fazer cara feia. É indispensável memorizar o nome e a categoria das principais 
medicações. Vai ser mais tranquilo à medida que você revisar de forma espaçada com diversas 
questões ao longo do ano.
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Asma e DPOC
2.5.2. Steps (degraus do tratamento)
Em função de diversas atualizações nas últimas versões do GINA, não se assuste diante 
de questões antigas que cobrem conceitos desatualizados. 
Como já citamos, a estratégia preferencial dos steps dá destaque para a combinação 
CI+formoterol, sendo inclusive a terapia de resgate, também chamada de SOS. Já na linha 
alternativa, o resgate é com SABA; lembrando que sempre deve haver corticoide inalatório 
associado. Aqui, estamos utilizando a atualização mais recente, a que cairá nas suas provas. 
Conforme o GINA 2022, te apresentamos os famosos:
Step 1
• Preferencial: CI + formoterol em baixa dose sob demanda, como medicação de alívio, 
apenas.
Obs.: essa estratégia pode ser utilizada antes da prática de atividades físicas para os pacientes 
asmáticos com broncoespasmo induzido por exercício.
• Alternativa: CI sempre que for utilizar SABA como medicação de alívio.
Step 2
• Preferencial: CI + formoterol em baixa dose sob demanda, como medicação de alívio, 
apenas.
Obs.: é isso mesmo, rigorosamente igual ao Step 1 na linha preferencial, justamente 
porque as medicações oferecem uma proteção mais duradoura, não necessitando muitas 
vezes da introdução de CI regular como na linha alternativa a seguir. 
• Alternativa: CI em dose baixa como manutenção e SABA nas crises.
Obs.: como esses pacientes já fazem uso regular de corticoide inalatório, este fica opcional 
em relação ao resgate, podendo ou não ser incluído no SOS. O que nunca pode - repetimos - 
é fazer SABA isoladamente, sem corticoterapia.
Step 3
• Preferencial: CI em dose baixa + formoterol como manutenção e CI + formoterol nas crises.
• Alternativa: manutenção com baixa dose de CI + LABA e SABA nas crises.
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Asma e DPOC
Step 4: 
• Preferência: manutenção com dose média de CI + formoterol e CI + formoterol nas crises.
• Alternativa: manutenção com média/alta dose de CI + LABA e SABA nas crises.
Obs.: a dosagem considerada média varia conforme a corticoterapia. Por exemplo, 
considera-se dose média >400 mcg/dia de budesonida e > 500 mcg/dia beclometasona. 
Muitas questões vão cobrar apenas se é baixa ou moderada dose, mas algumas 
poucas podem te cobrar essa decoreba.
Step 5
Se até aqui não conseguimos resolver, chegou a hora de pedir ajuda! Em ambas as linhas 
de cuidado, preferencial ou alternativa, deve-se referenciar o paciente para o especialista.
Felizmente, uma pequeníssima parte dos asmáticos chega a esse patamar, para os quais 
vamos considerar adicionar um anticolinérgico de longa duração (LAMA - tiotrópio, 
por exemplo), uma medicação anti-IgE (omalizumabe) ou outro imunobiológico, além de 
considerar adição de altas doses de CI + formoterol/LABA.
E como fazemos ajustes no tratamento? Se dentro de um Step obteve-se controle da asma 
por 3 meses, pode-se considerar fazer o Step down, ou seja, descer um degrau de 
tratamento. Por outro lado, se não se alcança o controle da asma com 2 a 3 meses de um Step, 
este deve ser repensado, com possibilidade de subir um degrau na escala de tratamento.
Há um outro ponto menos Pareto, mas deixaremos aqui para seu estudo ser completo: 
quando iniciar cada Step? 
Se for optado o tratamento preferencial:
• Step 1/2: sintomas em menos de 4 a 5 dias por semana.
• Step 3: sintomas na maioria dos dias da semana ou pelo menos 1 despertar noturno 
por semana.
• Step 4: sintomas diários ou acordar com asma uma vez por semana ou mais, e baixa 
função pulmonar. Um curto curso de corticoterapia oral também pode ser necessário 
para pacientes que apresentam asma grave não controlada.
• Step 5: pacientes em que não foi obtido o controle com o Step 4. 
2.5.3. Crise asmática ⚠
Esse é um quadro muito comum nas emergências e também nas provas, inclusive estando 
no Top 3! 
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Asma e DPOC
 Questão 03
(SEMAD - RJ - 2023) Paciente do sexo masculino, 2 anos, 12 kg, é levado por seus pais 
a emergência do HPM com história de tosse seca há 1 dia, com piora progressiva, e há 
poucas horas evoluiu com taquipneia, queixando-se de dispneia. Ao exame físico, sibilância 
difusa, frequência respiratória de 43 IRPM, tiragem subcostal, saturação de O² de 91% AA. 
De acordo com as diretrizes da ASBAI e SBP para sibilância e asma no pré-escolar, qual a 
conduta mais acertada para melhora clínica e redução de hospitalização?
a) Iniciar salbutamol imediatamente, 4 puffs, repetindo com intervalos de 20 
minutos na primeira hora.
b) Iniciar fenoterol, 4 gotas, repetindo com intervalos de 20 minutos na primeira hora.
c) Iniciar imediatamente prednisolona 1 mg/kg.
d) Iniciar azitromicina ainda na emergência.
e) Iniciar corticoide inalatório ainda na emergência.
Comentário
CCQ: Conhecer o manejo diante de uma crise asmática
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
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Asma e DPOC
2.5.3.1. Classificação da crise asmática
O que você precisa saber é estratificar o grau de gravidade e saber as principais condutas.
Estratificação da crise asmática
Leve/moderada GraveFala através de frases Fala através de palavras isoladas
Prefere ficar sentado a ficar deitado Senta-se curvado para frente
Calmo Agitado ou sonolento
Frequência respiratória aumentada Frequência respiratória > 30 irpm
Sem uso de musculatura acessória Uso de musculatura acessória
Frequência cardíaca de 100-120 bpm Frequência cardíaca > 120 bpm
Saturação O₂ (ar ambiente) 90%-95% Saturação O₂ (ar ambiente) < 90%
PEF > 50% do previsto ou basal PEF ≤ 50% do previsto ou basal
Sinais de crise muito grave: rebaixamento do nível de consciência, sonolência, cianose, 
ausência de sibilos e murmúrios vesiculares (MV) reduzidos (tórax silencioso) indicam 
uma crise muito grave, ameaçadora da vida. Nesses casos, vamos considerar a intubação 
orotraqueal. Lembre-se que a ventilação não invasiva (VNI) não é indicada em pacientes com 
rebaixamento do nível de consciência.
Obs.: algumas questões podem explorar as variações de CO₂ na gasometria, conforme 
o paciente evolui em gravidade: inicialmente, por conta da taquipneia/hiperventilação, 
temos uma “lavagem” de CO₂. Porém, à medida que caminha para fadiga respiratória, 
o paciente tende a fazer retenção de CO₂, configurando um estágio de gravidade 
extrema, geralmente apresentando letargia pela hipercapnia.
2.5.3.2. Conduta na crise asmática
Casos leves e moderados:
• SABA; corticoide oral (prednisolona 40-50 mg no adulto e 1-2 mg/kg na criança com 
máximo de 40 mg); considerar ipratrópio.
• Oxigenioterapia: objetivo de SatO₂ 93%-95% no adulto, 94%-98% na criança.
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Asma e DPOC
Casos graves
• SABA.
• Ipratrópio.
• Corticoide endovenoso ou oral (mesma eficácia, a decisão virá a partir da estabilidade 
respiratória).
• Oxigenioterapia.
• Considerar sulfato de magnésio, principalmente nos que forem refratários ao tratamento 
inicial (conceito cobrado com frequência!). ⚠
• Considerar altas doses de CI.
Casos em que o paciente asmático apresenta sonolência, confusão ou tórax silencioso:
• SABA e iniciar O₂.
• Preparar para intubação orotraqueal.
• Solicitar vaga de UTI.
Mesmo para aqueles pacientes que apresentarem bom controle da crise, na ocasião da 
alta, deve ser mantido o corticoide por via oral por 5 a 7 dias. Naturalmente, é um paciente 
que precisará ser reavaliado ambulatorialmente, sendo importante considerar um step up 
no tratamento de manutenção, sobretudo com a inclusão de corticoide inalatório regular 
caso o paciente ainda não fizesse uso.
3. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença importantíssima, com alta 
prevalência e mortalidade, e muito cobrada nas provas na parte de Clínica Médica. Apesar 
da recente tendência de redução na prevalência do tabagismo, os casos de DPOC ainda 
estão crescendo, contando com os fumantes das últimas décadas.
O grande fator de risco para a DPOC é o tabagismo, sendo a deficiência de alfa-1-antitripsina 
uma causa rara de DPOC, não relacionada ao tabaco. Outros fatores de risco são idade 
avançada, asma, poluição, e algumas ocupações laborais.
3.1. Patogenia 
A DPOC é uma doença que afeta as vias aéreas inferiores, com inflamação crônica e fibrose 
da parede dos brônquios, bronquíolos e espaços respiratórios distais. Como consequência, 
existe uma obstrução que não é totalmente reversível, ao contrário da obstrução intermitente 
e reversível da asma.
↺19
Asma e DPOC
Classicamente, a fisiopatologia da DPOC incluía um predomínio de acometimento de vias 
aéreas mais proximais (bronquite obstrutiva crônica) e/ou distais (enfisema pulmonar), com 
ambas presentes na maioria dos pacientes, porém as últimas versões da Global Initiative 
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) tiraram essa diferenciação devido a toda 
fisiopatologia da doença não ser contemplada corretamente.
OBS.: não confunda bronquite obstrutiva crônica (parte da DPOC) com a bronquite crônica 
simples. Esta última é extremamente comum nos tabagistas e se caracteriza pela tosse 
crônica (por pelo menos 3 meses em 2 anos seguidos), mas sem obstrução do fluxo aéreo. 
Lembre-se que a DPOC é uma doença de diagnóstico espirométrico.
3.2. Diagnóstico e quadro clínico
3.2.1 Suspeita clínica e espirometria
Um paciente com fatores de risco (tabagismo, deficiência de alfa-1-antitripsina, exposição 
à ocupação ou poluição) que desenvolve uma síndrome clínica caracterizada por tosse 
crônica (muitas vezes secretiva) e dispneia crônica, deve-se suspeitar de DPOC, sendo 
necessária a realização de espirometria. Neste caso, o CCQ mais cobrado nas provas 
é justamente a presença desse terceiro critério: espirometria com índice de Tiffeneau 
(VEF1/CVF < 0,7), reduzido mesmo após a prova broncodilatadora. ⚠
Apesar de o diagnóstico ser feito somente com essa relação acima, o primeiro parâmetro 
espirométrico a ser alterado é o FEF 25%-75% (fluxo expiratório forçado intermediário), 
informação que vez ou outra aparece em prova em pega muito aluno bom desprevenido.
3.2.2 Quadro clínico
O sinal e sintoma mais importante é a tosse crônica, muitas vezes produtiva, associada 
à dispneia progressiva aos esforços. 
3.2.3 Radiografia de tórax
A radiografia de tórax não é suficiente para confirmar o diagnóstico, mas existem alterações 
típicas da DPOC, especialmente relacionadas à hiperinsuflação pulmonar - coração em gota, 
aumento da hipertransparência, retificação das cúpulas diafragmáticas, visualização de 
mais de 8-9 arcos costais posteriores (geralmente se vê até o 6º-7º), aumento dos espaços 
intercostais.
↺20
Asma e DPOC
Radiografia de tórax em perfil - sinais de hiperinsuflação como aumento 
do diâmetro ântero-posterior e hipertransparência pulmonar
3.3. Estadiamento ⚠
Em nome de Aristóteles, preste muita atenção aqui, pois houve atualização! A DPOC 
possui diferentes estágios de gravidade e é fundamental realizar o estadiamento para 
iniciar a terapêutica. Até alguns anos atrás, o único fator avaliado era o comprometimento 
do VEF1 pós-broncodilatador em relação ao previsto, seguindo os famosos estágios de 
GOLD. Essa parte da classificação segue igual e é frequentemente cobrada, exigindo uma 
pequena decoreba:
Estadiamento da DPOC de acordo com a espirometria
Estágio 1 (GOLD 1, DPOC leve) VEF1 ≥ 80%
Estágio 2 (GOLD 2, DPOC moderada) VEF1 50%-79%
Estágio 3 (GOLD 3, DPOC grave) VEF1 30%-49%
Estágio 4 (GOLD 4, DPOC muito grave) VEF1: < 30%
↺21
Asma e DPOC
A parte que mudou na edição do GOLD 2023 é justamente a classificação quanto aos 
sintomas e exacerbações. Antes, as categorias eram A, B, C e D; agora temos A, B e E! 
Qual o racional? ⚠:
• A: paciente com poucos sintomas (tosse, dispneia, limitação funcional) e poucas 
exacerbações (no máximo uma por ano e sem gravidade).
• B: paciente com muitos sintomas e poucas exacerbações.
• E: paciente com duas ou mais exacerbações, ou pelo menos com uma necessidade de 
internação, independente de ser muito ou pouco sintomático no dia a dia. Isso foi 
estipulado para dar ênfase ao paciente “exacerbador”, o qual apresenta maior risco de 
eventos graves, novas crises e internações.
Mudança na classificação de sintomas 
e exacerbações pelo GOLD 2023
Histórico de exacerbação Sintomas
≥ 2 exacerbações moderadas 
ou ≥ 1 com necessidade de 
hospitalização
E
0 ou 1 exacerbação 
(sem necessidade de 
hospitalização)
A B
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
“Aristo, que quedas d’água são esses mMRC ou CAT?”, pergunta você, ávido(a) pelo 
saber da majestosa clínica médica. Ressaltamos que não é preciso decorar para as 
provas, apenas saber que o paciente “muito sintomático” é aquele apresenta muita tosse, 
secreção, dispneia e limitação nas atividades diárias (pelo CAT) ou que não acompanha 
o caminhar das pessoas de mesma idade por dispneia ou (mMRC ≥ 2). Essas informações 
você vai pescar ao longo dos enunciados.
Uma questãozinha para te mostrar como isso costuma aparecer, com a ressalva de que 
daqui em diante não existem mais as categorias C e D, apenas a E:
↺22
Asma e DPOC
3.4. TratamentoO tratamento da DPOC possui pontos controversos, já que nenhuma medicação (inalatória 
ou oral) comprovadamente reduz a mortalidade da doença, mas essas medicações devem 
ser utilizadas com objetivo de diminuir sintomas, frequência e gravidade de exacerbações, 
e aumentar a tolerância aos esforços físicos. Não desanimemos. Mesmo quando não 
conseguimos mudar o desfecho, quase sempre podemos melhorar a qualidade de vida dos 
nossos pacientes, e isso já é uma vitória gigante.
Apesar disso, uma medida que, quando bem indicada, pode reduzir a mortalidade é o uso 
de oxigenioterapia. Discutiremos isso mais adiante. Existem alguns conceitos fundamentais, 
cobrados na prova com frequência, tópico que geralmente fica no Top 5 dessa aula! ⚠
 Questão 04
(SCMBH - MG - 2023) Homem de 72 anos queixa-se de dispneia para caminhar 1 quarteirão 
no plano. Nega dor torácica, ortopneia ou dispneia paroxística noturna. Relata tosse 
oligoprodutiva com escarro claro há mais de 1 ano, com piora pela manhã após acordar. 
Apresentou asma brônquica durante a infância até os 12 anos. Fumou 1 maço ao dia dos 
15 aos 53 anos.
No último ano, apresentou 1 episódio de infeção do trato respiratório inferior tratada 
com antibioticoterapia. Ao exame, PA: 130 x 80 mmHg, FR:16 ipm, SpO₂ 93%. O exame 
respiratório revela aumento do tempo expiratório; ausculta apresenta crepitações 
teleinspiratórias nas bases pulmonares, sibilos expiratórios polifônicos difusos. Realizou 
a seguinte espirometria: VEF1/CVF 0,68 VEF1 42%. CVF 56%. Não houve resposta ao 
broncodilatador.
Assinale a alternativa que apresenta o tratamento inalatório MAIS adequado para esse 
paciente.
a) Salbutamol ou ipratrópio sob demanda.
b) Beclometasona, formoterol e glicopirrônio em uso contínuo.
c) Beclometasona em uso contínuo e ipratrópio sob demanda.
d) Tiotrópio em uso contínuo e salbutamol sob demanda.
Comentário
CCQ: Pacientes grupo B da DPOC devem ser tratados com broncodilatadores
↺23
Asma e DPOC
3.4.1 Tratamento da DPOC de acordo com o estadiamento 
Tratamento da DPOC conforme estadiamento
Estadiamento Tratamento
Grupo A
Já que o paciente é pouco sintomático 
e exacerba pouco, o tratamento é bem 
simples: qualquer broncodilatador, 
geralmente apenas em regime de SOS.
Grupo B LABA + LAMA
Grupo E
LABA + LAMA
*CI apenas se eosinófilos acima 
de 300 células/microlitro ⚠
Importante: os corticoides inalatórios possuem papel secundário, bem diferente do 
que ocorre na asma. Na DPOC, eles são usados especialmente para pacientes com muitas 
exacerbações e história de asma ou eosinofilia.
 Questão 05
(UFMT REVALIDA - MT - 2023) Um homem de 72 anos chega ao pronto atendimento 
com tosse produtiva, expectoração clara e dispneia há 5 dias. Tabagista de longa data e 
hipertenso. Ao exame físico, apresenta tiragem intercostal e batimento de asa nasal, PA 
= 160 x 100 mmHg, FC = 120 bpm, FR = 26 irpm, tax = 36,8 °C, SatO2 = 88%. Ausculta 
pulmonar revela sibilos difusos e murmúrio vesicular diminuído. Exames laboratoriais 
mostram Hb de 16,1 g/dL, Ht de 42% e leucócitos = 7.300/mm³. Gasometria arterial mostra 
pH = 7,27, PaO₂ = 54, PaCO₂ = 70 e HCO₃ = 26. Raio-x do tórax com sinais de hiperinsuflação 
pulmonar. Qual conduta inicial deve ser realizada nesse paciente?
a) Administrar corticosteroides sistêmicos e iniciar broncodilatadores.
b) Iniciar ventilação mecânica invasiva e administrar antibióticos de amplo espectro.
c) Iniciar terapia anticoagulante para tromboembolismo pulmonar.
d) Administrar oxigênio suplementar e iniciar broncodilatadores
Comentário
CCQ: A conduta inicial diante de uma exacerbação de DPOC consiste em oxigênio 
suplementar e início de broncodilatadores
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
↺24
Asma e DPOC
3.4.2 Afinal, quando está indicada a oxigenoterapia domiciliar? ⚠
Está indicada para pacientes com PaO₂ ≤ 55 mmHg ou SatO₂ < 88%. Se o paciente 
tiver policitemia, cor pulmonale ou hipertensão pulmonar, está indicada a oxigenoterapia 
domiciliar quando PaO₂ = 56-59 mmHg ou SatO₂ ≤ 88%.
3.4.3 Quais condutas modificam a mortalidade em pacientes com DPOC? ⚠
Interrupção do tabagismo, oxigenoterapia (nos casos acima) e cirurgia para redução 
do volume pulmonar (indicada para paciente com DPOC grave e enfisema em lobo superior). 
O transplante pulmonar melhora a capacidade funcional e qualidade de vida de pacientes 
com DPOC muito grave sem alterar a sobrevida. CPAP em pacientes com apneia obstrutiva 
do sono e DPOC também parece alterar a sobrevida.
3.4.4 Quais são as outras terapias utilizadas na DPOC?
A vacinação anual contra influenza, vacina antipneumocócica 23-valente e covid-19 
estão indicadas, assim como a reabilitação pulmonar (pacientes sintomáticos e/ou com 
risco alto de exacerbações). O uso de azitromicina (250 mg ou 500 mg, 3x/semana) deve 
ser considerado em pacientes com muitas exacerbações e refratários ao tratamento 
tradicional, porém, não por mais do que um ano, já que não há evidências de benefícios 
por mais tempo do que isso.
3.5. Exacerbação da DPOC ⚠
Quadro muito cobrado nas provas, com muitas semelhanças e algumas diferenças para 
a crise asmática. A exacerbação da DPOC é definida como uma piora aguda dos sintomas 
respiratórios, resultando em terapia adicional.
Nos enunciados de questões (e também nas emergências), você encontrará alguns dos 
seguintes sinais cardinais: surgimento ou piora da dispneia; aumento do volume de escarro; 
alteração da coloração do escarro para purulenta (mas não se atenha apenas a eles, já que 
a piora de qualquer sintoma respiratório é considerada uma exacerbação).
A maior diferença dos quadros agudos da asma para DPOC é que este último normalmente 
é causado por infecções respiratórias, por isso, os antibióticos estão quase sempre 
presentes nas prescrições. As três principais bactérias envolvidas são: H. influenzae; 
S. pneumoniae e M. catarrhalis.
3.5.1 Devo usar oxigênio?
Pacientes com DPOC devem usar oxigênio suplementar com muito cuidado, pois dependem 
da hipoxemia para o estímulo do centro respiratório. Portanto, O₂ deve ser oferecido sempre 
em baixo fluxo (até 3l/min) e visando SatO₂ de 88%-92%. Memorize isso!
↺25
Asma e DPOC
3.5.2 O que fazer em casos de insuficiência respiratória grave?
Além do oxigênio, como explicado acima, nesses casos o paciente necessitará de suporte 
ventilatório, seja não invasivo (VNI) ou invasivo (intubação orotraqueal). A preferência 
é sempre pela VNI, exceto se houver sinais de muita gravidade, como rebaixamento do 
nível de consciência, fadiga respiratória grave, instabilidade hemodinâmica, etc. Memorize 
também a última frase!
Paciente em uso de ventilação não invasiva (VNI)
3.5.3 Quais medicações devo usar?
Deve-se usar medicações muito similares às medicações da crise asmática, com os 
broncodilatadores de curta duração (beta-2 agonistas e anticolinérgicos), além do 
corticoide oral ou venoso (mantido por 5 a 7 dias após a alta). 
A diferença é que na DPOC os antibióticos também são usados nas seguintes situações: 
todo paciente com necessidade de internação, suspeita de infecção ou pacientes com 
pelo menos dois sinais cardinais (piora da dispneia, aumento do volume do escarro 
e/ou aspecto purulento).
↺26
Asma e DPOC
3.5.4 Qual antibiótico usar?
Em casos leves ou moderados, a amoxicilina-clavulanato ou macrolídeos orais são ótimas 
opções. Em casos graves, é necessário cobrir a Pseudomonas aeruginosa, estando 
indicados antibióticos venosos de maior espectro. A duração do tratamento deve ser de 
5 a 7 dias.
Tema super Pareto totalmente desvendado para você! Agora é só correr pro abraço.
↺27
Asma e DPOC
TOP FIVE
➀ Manejo ambulatorial da asma
➁ Avaliação do grau de controle da asma
➂ Manejo da crise asma
➃ Diagnóstico e estadiamento da DPOC
➄ Tratamento da DPOC
Resolva as questões na plataforma
Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Questão 5
Aponte a câmera do seu celular para o QR Code ou clique sobre ele para abrir a questão na plataforma.Referências: 
1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. [Fontana]: 
GINA, 2022. Disponível em: https://ginasthma.org/gina-reports/
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Bethesda: GOLD; 2023. Global strategy for 
the diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Disponível em: 
https://www.guidelinecentral.com/guideline/2231686/#section-overview
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=647f3f2e986a6bad9a436266
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=6410af9425485bae40ccf7b0
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=64c7e4199c8e55dbed7630bc
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=649f115ecec95b30668e18ee
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=629a766bbca2e83833fac516
28
Asma e DPOC
Comentário da Questão 01
Questão sobre um subtópico importantíssimo de um tema prevalente: controle 
da asma.
A asma é uma doença que cursa com obstrução do fluxo de saída do ar dos 
pulmões, causada por hiper-reatividade das vias aéreas. Suas manifestações clínicas 
incluem: tosse, sibilância, sensação de opressão torácica, dispneia.
Por se tratar de doença crônica, há necessidade de avaliação do controle de 
sintomas para decidir acerca da necessidade de intensificar ou descalonar 
o tratamento farmacológico. Um dos métodos de realizar essa classificação 
é proposto pelo Global Initiative for Asthma (GINA) 2021.
Lembrando que todos os fluxogramas dessa doença são feitos por faixa etária, 
sendo a divisão entre: menores de 6 anos, 6 a 11 anos e ≥ 12 anos a adultos. Como 
o caso se trata de adolescente de 13 anos, seguiremos a tabela a seguir:
Avaliação GINA do controle da asma em adultos, 
adolescentes e crianças de 6 a 11 anos
Controle dos sintomas da asma Nível de controle dos sintomas da asma
Nas últimas 4 semanas, o paciente teve: Bem 
controlado Descontrolado Parcialmente 
controlado
Sintomas diurnos de 
asma mais de duas 
vezes/semana?
Sim Não
Nenhum 
destes 1-2 destes 3-4 destes
Algum despertar noturno 
devido à asma? Sim Não
Alívio SABA para 
sintomas mais de duas 
vezes/semana?
Sim Não
Alguma limitação de 
atividade devido à asma? Sim Não
Traduzindo: nas últimas 4 semanas, apresentou:
Sintomas diurnos de asma > 2 x/semana?
Algum despertar noturno devido à asma?
Precisou da medicação de resgate para alívio dos sintomas > 2x/semana?
Alguma limitação nas atividades diárias devido à asma?
Se tivermos 0 respostas “sim”, temos uma asma controlada. Se 1-2 “sim”, parcialmente 
controlada. Se 3-4 “sim”, não controlada.
29
Asma e DPOC
Comentário da Questão 01
No caso, a adolescente apresenta sintomas noturnos e uso de medicação de 
resgate > 2x/semana, além de limitação às atividades do dia a dia. Como possui 
3 dos critérios da tabela, sua asma será classificada como não controlada.
Vamos às alternativas:
Alternativa A - Incorreta: Esta classificação difere daquela relacionada ao controle 
da doença. É considerada asma moderada aquela controlada com os steps 3 ou 
 4 do tratamento.
Alternativa B - Incorreta: A paciente teria asma parcialmente controlada caso 
apresentasse somente 1 ou 2 dos critérios relacionados na tabela acima.
Alternativa C - Incorreta: A asma induzida pelo exercício é um subtipo da doença 
em que, como o próprio nome explica, o broncoespasmo é desencadeado pela 
atividade física. Não temos esse relato pontual.
Alternativa D - Correta: A paciente tem asma não controlada, visto que apresenta 
3 dos 4 critérios de mal controle propostos pelo GINA.
30
Asma e DPOC
Comentário da Questão 02
Arister, atenção pros famosos steps da asma, pois é um tema frequente no Revalida, 
assim como frequentemente pode ser uma pedra no sapato de muitos alunos bons. 
Porém, vamos entender de uma vez por todas através dessa questão. Bora lá!
Há algum tempo, o tratamento preconizado para os pacientes asmáticos no step 1 
da doença era somente o broncodilatador de curta duração (salbutamol) durante 
as crises, mas se observou que os pacientes asmáticos, mesmo os que apresentam 
poucas crises, tinham inflamação persistente das vias intra-pulmonares e que, quando 
feito tratamento de alívio com broncodilatador + corticoide inalatório, os desfechos 
destes pacientes eram melhores.
Por isso, mesmo que utilizemos o salbutamol (broncodilatador de curta duração) 
somente durante crises, atualmente está indicada a associação com corticoide 
inalatório; mas saiba que a primeira linha hoje é o formoterol + CI.
Os steps estão assim, sendo que a medicação de alívio será sempre formoterol + CI 
em baixa dosagem:
• Step 1 e step 2: formoterol + CI em baixa dosagem durante as crises.
• Step 3: formoterol + CI em baixa dosagem diariamente.
• Step 4: formoterol + CI em média dosagem diariamente.
• Step 5: formoterol + CI em média dosagem + LAMA (tiotrópio) diariamente 
(podemos considerar formoterol + CI em alta dosagem diariamente).
Ficou bem mais fácil, não acha? Lembrando que este esquema é para pacientes com 
> 5 anos. Se forem menores, ainda utilizamos o esquema antigo – lembrando que na 
medicação de alívio administramos ainda o salbutamol + CI.
Um ponto importante é que existem outros esquemas, os chamados esquemas 
alternativos, que não serão discutidos aqui.
Voltando à questão, temos um paciente com história de asma (a banca já nos conta 
isso), atualmente com asma descontrolada (queixa de dispneia, sibilos e tosse à 
noite, apesar do uso regular de salbutamol inalatório nas crises). Ele está no step 1 do 
esquema antigo. Então, vamos mudar para o esquema vigente atualmente e associar 
formoterol + CI durante as crises.
Vamos às alternativas:
Alternativa A - Incorreta: Os corticoides via oral podem ser utilizados nas crises 
que requerem ida ao hospital ou no step 5 da asma, mas são sempre evitados, pois 
apresentam muitos efeitos colaterais.
Alternativa B - Correta: Exato! É a nossa conduta preconizada no momento.
Alternativa C - Incorreta: Como vimos, os corticoides via oral são conduta de exceção.
31
Asma e DPOC
Comentário da Questão 02
Alternativa D - Incorreta: Corticoide inalatório é uma opção, mas lembre-se que 
atualmente preferimos o esquema associado ao formoterol.
Alternativa E - Incorreta: Preferimos o formoterol. Tiotrópio é um LAMA (antimuscarínico 
de longa duração) que até pode ser utilizado em steps mais tardios (step 5).
32
Asma e DPOC
Comentário da Questão 03
Mais uma questão, dessa vez sobre crise asmática, outra parte dentro do tópico 
“asma” que é extremamente prevalente no Revalida. Vamos nessa.
Antes de mais nada, temos que classificar o tipo de crise que nosso paciente está 
tendo: leve/moderada ou grave. Vejamos os critérios:
LEVE/MODERADA
• Se comunica por frases
• Prefere ficar sentado
• Calmo
• FR aumentada
• Sem uso de musculatura acessória
• FC 100-120 bpm
• Saturação O₂ (ar ambiente) 90%-
95%
• PEF > 50% do previsto ou basal
GRAVE
• Se comunica por palavras isoladas
• Senta-se curvado para frente
• Agitado ou sonolento
• FR > 30 irpm
• Uso de musculatura acessória
• FC > 120 bpm
• Saturação O₂ (ar ambiente) < 90%
• PEF ≤ 50% do previsto ou basal
MUITO GRAVE
• Rebaixamento do nível de 
consciência
• Cianose
• Ausência de sibilos e murmúrios 
vesiculares reduzidos
Vamos para a conduta propriamente dita:
LEVE/MODERADO
• SABA
• Corticoide oral: prednisolona 40-
50 mg no adulto e 1-2 mg/kg na 
criança com máximo de 40 mg
• Pode se considerar um ipratrópio
• Oxigenioterapia com objetivo de 
SatO₂ 93%-95% no adulto, 94%-
98% na criança
33
Asma e DPOC
Comentário da Questão 03
GRAVES
• SABA
• Ipratrópio
• Corticoide, podendo escolher 
entre o endovenoso e o oral
• Oxigenioterapia
• Considerar sulfato de magnésio, 
principalmente nos que forem 
refratários ao tratamento inicial 
(conceito importante)
MUITO GRAVE
• SABA
• Iniciar O₂
• Preparar para intubação 
orotraqueal
Em pacientes que apresentam um controle da crise, deve ser mantido o corticoide 
por via oral por 5a 7 dias, e o paciente deve ser reavaliado para um tratamento 
adequado.
Com tudo isso em mente, vamos às alternativas:
Alternativa A – Correta: Isso mesmo! O paciente que está em uma crise asmática 
deve iniciar os ciclos de resgate com um beta-agonista de curta duração (salbutamol, 
fenoterol) com ciclo de 4 puffs, repetindo com intervalos de 20 minutos na primeira 
hora.
Alternativa B – Incorreta: Fenoterol é um SABA (beta-agonista de curta duração) e 
seu uso é inalatório e não por via oral.
Alternativa C – Incorreta: Arister, apesar de fazermos, sim, o uso de corticoide, 
primeiro devemos iniciar os ciclos com SABA,
Alternativa D – Incorreta: Não utilizamos o tratamento com antibioticoterapia na 
asma.
Alternativa E – Incorreta: Assim como na alternativa C, nosso primeiro manejo é com 
SABA.
34
Asma e DPOC
Comentário da Questão 04
Questão sobre um tema super importante, e principalmente, muito atualizado, sobre 
DPOC. Bora lá entender o que a banca queria de nós, pois não tenha dúvida de que 
com esta nova classificação, será tema quente para sua prova de revalidação.
Temos um paciente de 72 anos com queixa de dispneia para caminhar um quarteirão, 
relatando tosse com escarro claro há mais de um ano e histórico de asma brônquica 
durante a infância. Agora, temos o antecedente mais importante do caso: tabagismo 
1 maço/dia dos 15 aos 53 anos (carga tabágica de 38 anos/maço), uma carga bem 
importante.
Ao exame físico, há aumento do tempo expiratório; ausculta apresenta crepitações 
teleinspiratórias nas bases pulmonares, sibilos expiratórios polifônicos difusos e a 
espirometria: VEF1/CVF 0,68 VEF1 42%, sem resposta ao broncodilatador.
Arister, com esta história, não tem como, temos que pensar no diagnóstico de DPOC, 
nossa principal hipótese para esse paciente. O que a banca quer saber é qual seria o 
tratamento mais adequado!
Para definirmos isso, precisamos conhecer a classificação ABCD da DPOC, que 
agora, na verdade, seria a classificação ABE, conforme indica nossa tabelinha:
Mudança na classificação de sintomas 
e exacerbações pelo GOLD 2023
Histórico de exacerbação Sintomas
≥ 2 exacerbações moderadas 
ou ≥ 1 com necessidade de 
hospitalização
E
0 ou 1 exacerbação 
(sem necessidade de 
hospitalização)
A B
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Saiba que o paciente “muito sintomático” é aquele que apresenta muita tosse, 
secreção, dispneia e limitação nas atividades diárias (pelo CAT) ou que não acompanha 
o caminhar das pessoas de mesma idade por dispneia ou (mMRC ≥ 2).
As classificações C e D agora ficaram unidas na classificação E, para dar mais 
ênfase nas exacerbações! Nosso paciente do caso clínico tem muitos sintomas 
(dispneia para caminhar 1 quarteirão), mas não temos relatos da presença de duas 
ou mais exacerbações (ou uma que tenha necessitado de internação), por isso o 
classificaríamos como grupo B da DPOC.
35
Asma e DPOC
Comentário da Questão 04
Tratamento da DPOC conforme estadiamento
Estadiamento Tratamento
Grupo A
Já que o paciente é pouco sintomático 
e exacerba pouco, o tratamento é bem 
simples: qualquer broncodilatador, 
geralmente apenas em regime de SOS.
Grupo B LABA + LAMA
Grupo E
LABA + LAMA
*CI apenas se eosinófilos acima 
de 300 células/microlitro ⚠
O grupo B deve ser tratado com broncodilatadores de longa duração, sendo que 
podemos até fazer o uso do LAMA isolado, mas nos dias atuais, o mais indicado é a 
associação de dois broncodilatadores de longa.
Apesar disso, podemos, sim, fazer o uso de LAMA + broncodilatador de curta duração 
para alívio. Então, a resposta que contempla o que foi citado é a alternativa D, nosso 
gabarito.
Agora, vamos às alternativas:
Alternativa A – Incorreta: Não, precisamos de um broncodilatador de longa duração.
Alternativa B – Incorreta: Lembre-se que os corticoides têm papel secundário na 
DPOC, por isso, não é necessário o seu uso neste caso.
Alternativa C – Incorreta: Como vimos, os corticoides inalatórios têm papel secundário 
na DPOC. Não vamos utilizá-los neste momento.
Alternativa D – Correta: Exato! Um LAMA (tiotrópio) com um SABA (salbumatol) é a 
melhor combinação entre as alternativas.
36
Asma e DPOC
Comentário da Questão 05
Arister, depois de vermos uma questão de classificação, vamos agora para a 
abordagem terapêutica. Perceba que é uma questão diretamente trazida do Revalida, 
então precisamos estar atentos, pois certamente é um tema que cairá na sua prova. 
Estamos diante de um paciente tabagista de longa data e hipertenso que apresenta 
tosse produtiva, expectoração clara e dispneia há 5 dias – apenas com estas 
informações você precisa ao menos pensar em exacerbação de DPOC, ok? Ao menos 
suspeitar, principalmente pelo aparecimento de 5 dias.
Continuando, no exame físico vemos uma saturação de 88% (o que para um paciente 
com DPOC não é algo incomum), porém o fato de haver tiragem intercostal e 
batimento da ala do nariz já sugere um quadro respiratório importante. Além 
disso, nota-se uma pressão alta elevada (pelo quadro de exacerbação associado 
à possível falta de adesão de tratamento anti-hipertensivo), além de sibilos difusos 
e murmúrio vesicular diminuído. Em seu hemograma, curiosamente, não há indícios 
de infecção aparente (lembrar que fatores ambientais também podem promover 
exacerbações de doença respiratória crônica, mas lembrar sempre de infecções). Em 
sua radiografia, apenas hiperinsuflação é notada, porém, na gasometria, vemos uma 
acidose respiratória, o que, associado com a utilização de musculatura acessória, é 
um indicativo importante de insuficiência respiratória.
E o que faremos de imediato? Exato, ofertaremos oxigênio suplementar com 
broncodilatadores. É importante ressaltar que, além disso, também devemos iniciar 
antibióticos com cobertura para H. influenzae, S. pneumoniae e M. catarrhalis, mesmo 
que não haja indícios aparente de infecção, ok?
Vamos analisar as alternativas e discuti-las:
Alternativa A – Incorreta: Estas medicações devem ser empregadas, porém não 
precisam estar entre as condutas iniciais se compararmos as medidas da alternativa 
gabarito. O corticoide promove uma recuperação mais rápida do VEF1 e da 
oxigenação arterial, encurtando a duração da exacerbação, e geralmente, é iniciada 
no internamento e mantida por alguns dias após a alta hospitalar.
Alternativa B – Incorreta: A ventilação invasiva será empregada em caso de intolerância 
ou falência da VNI ou em situações específicas, como pós-parada cardíaca, redução 
profunda da consciência, agitação psicomotora grave não controlável com sedação 
leve, aspiração maciça ou vômitos persistentes, incapacidade de remover secreções 
respiratórias de forma espontânea e instabilidade hemodinâmica. Ao menos por 
enquanto, não é o caso do nosso paciente, sendo preferível a VNI.
Alternativa C – Incorreta: Apesar de ser um importante diagnóstico diferencial, não 
é o caso do nosso paciente, uma vez que não há relato de imobilização, condição de 
eventos trombóticos, assim como sinais de possível trombose venosa profunda.
Alternativa D – Correta: Exatamente, como mencionado anteriormente.
	Sumário
	1. Introdução às doenças obstrutivas e espirometria
	1.1.1 Espirometria e nomenclatura
	2. Asma
	2.1. Definição e fisiopatologia
	2.2. Epidemiologia
	2.3 Critérios diagnósticos
	2.4. Avaliação do controle da asma ⚠
	Questão 01
	2.5. Tratamento ambulatorial
	 Questão 02
	2.5.1. Fármacos
	2.5.2. Steps (degraus do tratamento)
	2.5.3. Crise asmática ⚠
	 Questão 03
	2.5.3.1. Classificação da crise asmática
	2.5.3.2. Conduta na crise asmática
	3. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
	3.1. Patogenia 
	3.2. Diagnóstico e quadro clínico
	3.2.1 Suspeita clínica e espirometria
	3.2.2 Quadro clínico
	3.2.3 Radiografia de tórax
	3.3. Estadiamento ⚠
	 Questão 04
	3.4. Tratamento
	 Questão 05
	3.4.1 Tratamento da DPOC de acordo com o estadiamento 
	3.4.2 Afinal, quando está indicada a oxigenoterapia domiciliar? ⚠
	3.4.3 Quais condutas modificam a mortalidade em pacientes comDPOC? ⚠
	3.4.4 Quais são as outras terapias utilizadas na DPOC?
	3.5. Exacerbação da DPOC ⚠
	3.5.1 Devo usar oxigênio?
	3.5.2 O que fazer em casos de insuficiência respiratória grave?
	3.5.3 Quais medicações devo usar?
	3.5.4 Qual antibiótico usar?
	TOP FIVE
	D 10: 
	C 10: 
	B 10: 
	A 10: 
	Tesoura 1 D 12: 
	Tesoura 1 C 12: 
	Tesoura 1 B 12: 
	Tesoura 1 A 12: 
	Botão de rádio 16: Off
	D 15: 
	C 16: 
	B 16: 
	A 16: 
	Resposta 13: 
	Tesoura 1 A 28: 
	Tesoura 1 C 30: 
	A 29: 
	Tesoura 1 D 28: 
	Tesoura 1 B 28: 
	B 29: 
	C 30: 
	D 32: 
	Resposta 29: 
	Respostas 15: 
	Tesoura 1 A 27: 
	Tesoura 1 C 29: 
	A 28: 
	Tesoura 1 D 27: 
	Tesoura 1 E 28: 
	Tesoura 1 B 27: 
	B 28: 
	C 29: 
	D 31: 
	E 30: 
	Resposta 28: 
	Respostas 14: 
	Tesoura 1 A 29: 
	Tesoura 1 C 31: 
	A 30: 
	Tesoura 1 D 29: 
	Tesoura 1 B 29: 
	B 30: 
	C 31: 
	D 33: 
	Resposta 30: 
	Respostas 16: 
	Tesoura 1 A 30: 
	Tesoura 1 C 32: 
	A 31: 
	Tesoura 1 D 30: 
	Tesoura 1 B 30: 
	B 31: 
	C 32: 
	D 34: 
	Resposta 31: 
	Respostas 17: 
	Botão 185: 
	Página 28: 
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	Botão 194: 
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	Botão 203: 
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	Botão 2012: 
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	Botão 2021: 
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