AULA 07 - TEP

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Tromboembolismo pulmonar
Definição: obstrução da artéria pulmonar ou seus ramos pela impactação de um ou mais êmbolos.
Fisiopatologia: Alteração em um dos elementos da Tríade de Virchow, que inclui lesão endotelial, estase sanguínea e hipercoagulabilidade.
Com maior carga de coágulos e consequente obstrução, a pressão arterial pulmonar e a resistência vascular pulmonar aumentam, levando a dilatação ventricular direita, redução da pré-carga para o ventrículo esquerdo e lesão miocárdica, causando a liberação de troponina e peptídeo natriurético tipo B. A dilatação ou lesão do ventrículo direito, evidenciada na TC de tórax ou no ecocardiograma, ou sugerida pela elevação da troponina ou do peptídeo natriurético tipo B, indica insuficiência cardíaca direita e aumento do risco de choque circulatório e de morte; o aumento de troponina é associado com aumento de risco de morte.
Os dois principais mecanismos de morte por TEP são a oclusão abrupta da artéria pulmonar e o efeito isquêmico no sistema de condução de His-Purkinje.
Anatomicamente, o TEP “em sela” ou “a cavaleiro” indica um trombo alojado na bifurcação da artéria pulmonar, implicando maior incidência de instabilidade hemodinâmica e mortalidade. Se o trombo se alojar em ramos cada vez mais distantes da artéria pulmonar, o TEP será classificado como lobar, segmentar ou subsegmentar, de acordo com a localização anatômica. Isso terá implicação no tratamento e no prognóstico do paciente.
Já de acordo com a classificação hemodinâmica, os pacientes podem se apresentar instáveis ou estáveis hemodinamicamente. O primeiro, também chamado de TEP maciço, caracteriza-se por hipotensão arterial manifesta com pressão arterial sistólica (PAS) menor do que 90 mmHg ou queda da PAS em mais de 40 mmHg do basal, por um tempo maior do que 15 minutos ou ainda hipotensão com necessidade de uso de inotrópicos, desde que a instabilidade não seja justificada por outro fator. O paciente estável hemodinamicamente é aquele que não preenche os critérios de instabilidade. Nota-se que nesse grupo há uma heterogeneidade na gravidade da doença e nos sintomas, que compreende desde pacientes assintomáticos até pacientes com pressão arterial limítrofe e disfunção de ventrículo direito, também classificados com TEP submaciço.
Achados clínicos
A tríade clássica do TEP (dispneia, dor torácica pleurítica e hemoptise) ocorre na minoria dos casos Uma das principais formas de apresentação de TEP é a de dispneia não explicada por achados de ausculta, alterações no ECG ou radiografia de tórax.
Abordagem diagnóstica
O primeiro passo é determinar qual é a probabilidade clínica pré-teste de o paciente apresentar realmente TEP. Ferramentas para essa investigação foram criadas com escores de risco sistematizados para avaliação de pacientes, como o escore de Wells ou de Genebra.
Tais escores, quando combinados com a dosagem do D-dímero, apresentam implicação importante na condução diagnóstica e na indicação de testes de imagem.
TRATAMENTO
A primeira medida é assegurar o suporte hemodinâmico e respiratório.
Suporte hemodinâmico
Deve-se lembrar que a principal causa de morte no TEP é falência de VD levando a baixo débito cardíaco. São medidas recomendadas nesses pacientes:
- Cristaloide, em bolus de até 500 mL em pacientes hipotensos. Com a ressalva de que sobrecarga volêmica pode piorar a disfunção de VD.
Reposição volêmica agressiva pode ser prejudicial e piorar o estresse de VD.
- Drogas vasoativas: 
- Norepinefrina 0,2 a 1,0 mcg/kg/min.
- Dobutamina 2-20 mcg/kg/min: deve ser considerada em pacientes com índice cardíaco reduzido, e costuma ser a primeira droga prescrita com o intuito de melhorar o débito de VD.
- Em pacientes sem resposta, considera-se o uso de suporte extracorpóreo (ECMO), lembrando que seu uso por
mais de 5 a 10 dias pode levar a complicações como sangramento e infecções.
Suporte respiratório
Oxigenioterapia se SaO2 < 90%.
Para reduzir o risco de hipotensão, se possível, outras técnicas como cânula nasal de alto fluxo ou VNI devem ser tentadas antes da instituição de ventilação mecânica invasiva. No entanto, o paciente deve ficar sob monitorização ventilatória intensiva para não atrasar a indicação de IOT, se necessária. Evitar o uso de drogas hipotensoras. Prefere-se a quetamina se hipotensão importante ou choque.
Anticoagulação parenteral		(APROFUNDANDO)
Anticoagulação oral
A anticoagulação oral deve ser instituída precocemente, na maioria das vezes concomitante à anticoagulação parenteral.
Tempo de anticoagulação
Pacientes que irão utilizar antagonistas da vitamina K, deve ser lembrado que o objetivo é manter o INR entre 2,0 e 3,0. O tempo recomendado de tratamento com anticoagulação é o seguinte:
- TEP causado por cirurgia ou fator de risco transitório, o tempo recomendado de tratamento é de 3 meses.
- Pacientes sem fator precipitante de TEP, o tempo mínimo de tratamento é de 3 meses
- Para pacientes com um episódio seguido de TEV, é recomendada anticoagulação por período estendido além de 3 meses em caso de risco até moderado de sangramento, e 3 meses em caso de alto risco de sangramento.
- Para pacientes com neoplasia maligna ativa, o período recomendado de tratamento é de mais de 3 meses; independentemente do risco de sangramento, pode-se considerar anticoagulação além de 6 meses ou até a neoplasia maligna ser controlada. A heparina de baixo peso molecular é a medicação de escolha, mas o endoxaban e o rivaroxaban podem ser considerados, exceto em pacientes com neoplasia gastrointestinal.
- Em pacientes com TEV sem fator provocativo claro, recomenda-se o uso de aspirina após a interrupção da anticoagulação.
- Pacientes com TEP subsegmentar e sem TVP proximal, com baixo risco de TEP recorrente, podem ser observados clinicamente; em caso de alto risco, deve-se iniciar a anticoagulação.
- Os pacientes com neoplasia maligna com câncer ativo necessitam de tratamento, sendo a HBPM o tratamento com melhor evidência por pelo menos 6 meses.
Filtros de veia cava inferior
Utilizado principalmente em pacientes com contraindicações a anticoagulação. Indicações:
- Paciente com episódios recorrentes de tromboembolismo venoso que ocorrem apesar da anticoagulação adequada.
- Pacientes com TEV com indicação de anticoagulação nos quais é contraindicado o uso de anticoagulantes.
Trombólise
Pacientes com TEP maciço ou hipotensão se beneficiam da fibrinólise, que está indicada exceto se a hipotensão é apenas transitória e sem sinais de hipoperfusão.
Em pacientes que evoluírem com deterioração clínica, deve-se considerar a realização de trombólise. Uma alternativa nesses pacientes é a trombólise com 50 mg de alteplase IV sistêmica, metade da dose aprovada pela FDA, uma dose mais segura em relação à ocorrência de eventos adversos.
O sucesso da trombólise é maior se indicada em até 48 horas, mas pode ser útil até 14 dias do evento tromboembólico.
Na suspeita de PCR por TEP, embora controversa, está autorizada a trombólise durante a RCP. A RCP deverá continuar por no mínimo 60 minutos após a administração do trombolítico. A heparina não fracionada não deve ser infundida durante a administração de estreptoquinase ou uroquinase, mas pode ser mantida quando se usa alteplase. Nos pacientes que estão recebendo enoxaparina ou fondaparinux é necessário aguardar 12 a 24h para iniciar a anticoagulação.
Em pacientes com suspeita de TEP e hemodinamicamente instáveis com dilatação de ventrículo direito ao ecocardiograma point-of-care deve-se realizar angiotomografia de tórax; caso confirmado o diagnóstico de TEP, deve-se considerar a trombólise.
A trombólise direcionada por cateter é realizada através da cateterização da artéria pulmonar. É indicada por diretrizes nas seguintes condições:
- Pacientes de alto risco com ou falha da trombólise como persistência de instabilidade hemodinâmica apesar de trombólise sistêmica, risco de morte antes de a trombólise sistêmica ter iniciado seus efeitos.
- Paciente com contraindicação a trombólise por alto risco de sangramento.
É umaopção para pacientes com mais de 65 anos, em que o risco de sangramento intracraniano é maior.
Pacientes com indicações clínicas, mas com contraindicação à trombólise, podem ser eventualmente tratados com embolectomia.
Embolectomia: A embolectomia cirúrgica é uma opção em pacientes jovens com TEP grande e proximal acompanhado de hipotensão. A quantidade de coágulo que pode ser extraída costuma ser extensa, e a remoção pode ajudar a limitar complicações cardiorrespiratórias posteriores. Recomenda-se para pacientes com TEP de alto risco com falha ou contraindicação a trombólise. 
TEP subsegmentar: esses pacientes têm benefício duvidoso de tratamento. Uma possibilidade é a anticoagulação, como os demais tipos de TEP. A outra conduta é não anticoagular os pacientes desde que seja possível: 
- Certificar-se de que não há TVP associada
- Manter acompanhamento ambulatorial e observação do quadro clínico do paciente.
- Redução e prevenção dos fatores de risco que propiciam formação de tromboembolismo venoso.
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