AULA 02 e 04 - Taquicardias

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Taquicardias
- FC > 100 bpm
- Somente ritmos acima de 150 bpm causam sintomas de comprometimento hemodinâmico (a menos que disfunção ventricular importante esteja presente).
- Pc. pode estar assintomático ou sintomático. 
Nos sintomáticos, devem ser estabelecidos dois aspectos fundamentais. O primeiro diz respeito à intensidade dos sintomas. Pacientes sintomáticos podem apresentar sintomas desconfortáveis, como palpitações, tontura e/ou dispneia leve, mas não apresentar qualquer sinal clínico de comprometimento hemodinâmico. A consequência funcional de uma taquiarritmia é a redução do DC. Diversos sistemas manifestam sinais e sintomas como os listados a seguir, que são indicativos deste comprometimento hemodinâmico: alteração no nível de consciência; hipotensão arterial sistêmica (Pressão Arterial Sistólica − PAS < 90 mmHg) ou choque circulatório com alteração da perfusão periférica; congestão pulmonar; e dor precordial anginosa.
O segundo é o estabelecimento de uma relação causal entre a presença da taquiarritmia e os sintomas.
- Classificar inicialmente as taquicardias em dois grupos, independente do diagnóstico eletrocardiográfico: instáveis e estáveis
- Dividi-las em: QRS estreito (< 3 quadradinhos) e QRS largo (≥ quadradinhos).
As taquicardias de QRS estreito podem ser subdivididas em irregulares como FA, flutter atrial e Taquicardia Atrial (TA) multifocal, ou regulares como Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN), Taquicardia por Reentrada Atrioventricular (TRAV), flutter atrial e TA.
Para melhor raciocínio terapêutico, também é possível dividi-las de acordo com a dependência do nó atrioventricular para seu início e manutenção. Assim, temos as taquicardias em que o circuito da arritmia utiliza o nó atrioventricular (TRN, TRAV e taquicardia juncional) e as que não o utilizam (taquicardia sinusal, TA, TA multifocal, FA e flutter).
OBS:
Massagem do seio carotídeo: deve-se observar a presença de sopro carotídeo, que é uma contraindicação formal, assim como Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou acidente isquêmico transitório prévios (exceto se exame de imagem de carótidas sem doença aterosclerótica), Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) nos últimos 6 meses e história de arritmia ventricular grave (TV/FV).
Na prática: fazer manobra vagal apenas em pacientes < 75 anos
Adenosina: diminui a condução pelo nó atrioventricular e promove vasodilatação coronária.
É importante orientar previamente o paciente que poderá apresentar pressão torácica importante, com sensação de “morte iminente”, porém tais efeitos são transitórios.
As contraindicações absolutas à adenosina são: bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus, disfunção do nó sinusal e FA pré-excitada.
Drogas antiarrítmicas: Verapamil e diltiazem mostraram-se efetivos (1ª linha). Betabloqueadores, como nadolol, metoprolol ou esmolol.
Após a adequada utilização de uma droga até sua dose máxima, se não houver reversão da arritmia ou comprometimento hemodinâmico, o paciente deve ser considerado instável, e deve ser realizada a CVE sincronizada.
Fibrilação Atrial e Flutter Atrial: Em pacientes estáveis, dados como Fração de Ejeção de Ventrículo Esquerdo (FEVE), tempo de duração da arritmia (menor ou maior que 48 horas) e presença de pré excitação ventricular (síndrome de Wolf-Parkinson-White) são imprescindíveis para tomada de decisões acerca de indicação de anticoagulação, reversão do ritmo ou controle da resposta ventricular e avaliação da segurança para a reversão do ritmo.
A) Início < 48 horas: A CVE é a terapia de escolha para se restaurar o ritmo sinusal, tendo em vista o baixo risco de embolismo neste período (atenção com pacientes com eventos tromboembólicos prévios, portadores de valvopatia e IC).
B) Início > 48 horas ou duração desconhecida: Aumenta-se o risco de formação de trombo em átrio esquerdo e de eventos cardioembólicos. Assim, devem-se iniciar anticoagulação e decidir posteriormente sobre a reversão do ritmo. Duas abordagens são possíveis: realizar anticoagulação efetiva por 3 semanas, e proceder à cardioversão e manter anticoagulação por mais 4 semanas; ou realizar ecocardiograma transesofágico para exclusão de trombo, iniciar anticoagulação e realizar cardioversão do ritmo no mesmo tempo, mantendo anticoagulação por mais 4 semanas.
C) Tratamento de fiblilção atrial/flutter em pacientes com síndrome de Wolf-Parkinson-White: O tratamento de escolha é a CVE. Proprafenona, amiodarona, procainamida e ibutilida devem ser usadas para reversão farmacológica e controle de frequência nos pacientes estáveis com FA/flutter, com duração menor de 48 horas.
Adenosina, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio e digoxina estão contraindicados pela ação predominante no nó atrioventricular.
Se FA/flutter com mais de 48 horas de duração e estabilidade hemodinâmica, o especialista deve ser consultado.
OBS: PARA FLUTTER E FA (SEGUNDO O PROFESSOR), SEMPRE SEGUIR COM CONTROLE DE FREQUÊNCIA.
SE NÃO REVERTER, CVE.
As taquicardias de QRS largo:
OBS: A “torção das pontas” (“torsades de pointes”) é um subtipo de TV polimórfica. Pacientes que se apresentam com TdP hemodinamicamente instáveis, o tratamento de escolha é a desfibrilação elétrica.
Em pacientes estáveis, a terapia envolve tratamento dos fatores predisponentes, MPTV provisório e algumas DAA.
O tratamento de primeira linha é o sulfato de magnésio por via intravenosa 1 a 2 g de sulfato magnésio 50% em 5 a 20 minutos, seguida, se necessário, de mais 2 g após 15 minutos.340 Em alguns casos, pode-se administrar infusão contínua de 3 a 20 mg/minuto.
OBS: pacientes não responsivos ou com TVSP, seguir o protocolo para PCR, de acordo com os algoritmos de PCR.
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