Cirrose Hepática: Estudo de Caso

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Dissertação 
Mestrado Integrado em Medicina 
 
 
 
 
A PROPÓSITO DE UM CASO DE CIRROSE HEPÁTICA 
Rita Maria Vieira de Carvalho 
 
 
 
 
 
 
 
Orientador 
Professor Doutor Jorge Areias 
 
 
Porto 2009/10 
 
 
 
 
 
Dissertação 
Mestrado Integrado em Medicina 
 
 
 
 
A PROPÓSITO DE UM CASO DE CIRROSE HEPÁTICA 
Rita Maria Vieira de Carvalho 
 
 
 
 
 
 
 
Orientador 
Professor Doutor Jorge Areias 
 
 
Porto 2009/10 
I 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“To make a great dream come true, 
the first requirement is a great capacity to dream; 
the second is persistence – a faith in the dream.” 
Hans Selye, MD 
 
 
 
 
II 
 
ABREVIATURAS 
ALC-1 anticorpo anti-citosol hepático tipo-1 
ALT alanina aminotransferase 
AMA anticorpos anti-mitocondriais 
ANA anticorpos anti-nucleares 
AST aspartato aminotransferase 
BilD bilirrubina directa 
BilT bilirrubina total 
CBP cirrose biliar primária 
CEP colangite esclerosante primária 
CHC carcinoma hepatocelular 
CHP/HSA Centro Hospitalar do Porto/Hospital de Santo António 
CPT Child-Pugh-Turcotte 
EAM enfarte agudo de miocárdio 
EDA endoscopia digestive alta 
EUA Estados Unidos da América 
FA fosfatase alcalina 
GGT gama-glutamil transferase 
HAI hepatite auto-imune 
Hb hemoglobina 
HH hemocromatose hereditária 
HLA antígeno leucocitário humano 
IAIHG International Autoinmune Hepatitis Group 
IgG Imunoglobulina G 
IV intra-venoso 
LKM anticorpos antimicrossomais de fígado e rim 
III 
 
MELD Model for End-stage Liver Disease 
pANCA anticorpos citoplasmáticos antineutrofílicos perinucleares 
RM ressonância magnética 
SMA anticorpos anti-músculo liso 
SLA antígeno hepático solúvel 
SLA/LP antígeno hepático solúvel/anti-fígado-pâncreas 
SS síndrome de sobreposição 
SU Serviço de Urgência 
TAC tomografia axial computorizada 
UMA Unidades Maço Ano 
IV 
 
RESUMO 
Introdução: Cirrose define a destruição da arquitectura hepática normal de forma 
progressiva, difusa, fibrosante e nodular, sendo geralmente irreversível. A prevalência 
mundial é desconhecida, mas a estimativa aponta para 1% da população mundial. O 
conhecimento da causa permite prever as complicações, decidir qual o tratamento mais 
apropriado e, quando possível, implementar medidas preventivas. Se o tratamento médico 
perde a eficácia no controlo das complicações, o transplante hepático deve ser considerado, 
visto ser o único curativo. Descrição do caso: Paciente com cirrose hepática Child C por 
síndrome de sobreposição e sobrecarga de ferro, em estudo por melenas de repetição e 
agravamento progressivo da disfunção hepatocelular nos meses que antecederam os 
internamentos, com hiperbilirrubinemia e hipoalbuminemia. Discussão: Cirrose Biliar 
Primária e Hepatite Auto-Imune são as duas principais doenças imunologicamente 
mediadas que se encontram em pólos opostos do espectro das doenças auto-imunes 
hepáticas. Alguns doentes apresentam características que não se enquadram nos critérios 
diagnósticos de apenas uma destas entidades: síndromes de sobreposição, que representam 
aproximadamente 20% das doenças hepáticas imunes, estando os pacientes expostos ao 
risco de fibrose e outras complicações. O tratamento e o prognóstico estão estreitamente 
relacionados com a entidade que predomina. A acumulação de ferro hepático pode ocorrer 
em diversas situações, sendo a mais importante a Hemocromatose Hereditária. O ferro é 
co-factor de morbilidade em doenças hepáticas crónicas e também carcinogénio. O 
transplante hepático é o tratamento de escolha nos pacientes com síndrome de 
sobreposição em estágio terminal. Conclusão: Surgimento de melenas num doente com 
varizes esofágicas e gastropatia hipertensiva portal aponta para hemorragia digestiva alta 
por rotura de varizes esofágicas como a principal causa. Na síndrome de sobreposição, 
38% desenvolvem cirrose ou insuficiência hepática em apenas 5 anos, apresentando pior 
prognóstico do que os que têm apenas uma das patologias isoladamente. 
 
PALAVRAS-CHAVE 
Cirrose Hepática; Hepatite Auto-Imune; Cirrose Biliar Primária; Síndrome de 
Sobreposição; Hemocromatose Hereditária; Transplante Hepático 
V 
 
AGRADECIMENTOS 
 
 
 
Gostava de manifestar a minha gratidão para com o Prof. Doutor Jorge Areias, pela 
oportunidade que me proporcionou de desenvolver um trabalho na minha área de interesse, 
bem como pela confiança que depositou em mim, demonstrada desde o primeiro momento. 
Estou-lhe verdadeiramente agradecida pela sua disponibilidade e excelência na orientação 
científica deste trabalho. Não posso deixar de agradecer também a todos os professores 
que, ao longo do meu percurso académico, contribuíram com os seus conhecimentos para a 
minha formação. 
Agradeço muito ao Hugo, cuja visão criativa, experiente e inspiradora valorizou 
este trabalho. 
Estou igualmente grata aos meus pais, Elsa e Fausto, por me deixarem sonhar, por 
acreditarem nos meus sonhos, por sonharem comigo e por me ajudarem a tornar esses 
sonhos realidade. Ao meu irmão, Henrique, pelo exemplo e por sempre me ter apoiado. 
Aos meus avós, Helena e Fausto, pelo amor, carinho e muita ajuda. Ao Nuno, pelo que tem 
feito por mim e por nós. 
Correndo o risco de, por lapso, não ter sido mencionado alguém que devia, resta um 
pedido de desculpa e, finalmente, agradecer. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VI 
 
ÍNDICE 
 
ABREVIATURAS ............................................................................................................................. II 
RESUMO ......................................................................................................................................... IV 
PALAVRAS-CHAVE ...................................................................................................................... IV 
AGRADECIMENTOS ...................................................................................................................... V 
ÍNDICE ............................................................................................................................................ VI 
ÍNDICE DE FIGURAS ................................................................................................................... VII 
ÍNDICE DE TABELAS ................................................................................................................ VIII 
INTRODUÇÃO ................................................................................................................................. 1 
DESCRIÇÃO DO CASO ................................................................................................................... 4 
DISCUSSÃO ...................................................................................................................................... 7 
CONCLUSÃO ................................................................................................................................. 14 
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 16 
ANEXOS.......................................................................................................................................... 26 
 
 
VII 
 
ÍNDICE DE FIGURAS 
 
 
Figura 1 - EDA .................................................................................................................................. 4 
Figura 2 - Colonoscopia ...................................................................................................................... 5 
Figura 3 - Melenas (toque rectal) ........................................................................................................ 6 
 
 
 
VIII 
 
ÍNDICE DE TABELAS 
 
Tabela 1 - Causas de Cirrose Hepática .............................................................................................. 26 
Tabela 2 - Avaliação laboratorialda cirrose ....................................................................................... 27 
Tabela 3 - Classificação de Child-Pugh-Turcotte (CPT), obtida pelo somatório dos resultados dos 5 
parâmetros: classe A (5 a 6 pontos), B (7 a 9) e C (10-15). Classificação igual ou superior a 7 pontos 
(classe B) indica descompensação, sendo este nível aceite para inclusão na lista de transplantação. 
Resultado do paciente: 11 pontos (CPT classe C) .................................................................................. 28 
Tabela 4 - Exames complementares de diagnósticos, relativos a 2005, aquando do diagnóstico do 
quadro de Cirrose Hepática .................................................................................................................. 29 
Tabela 5 - Escala IAIHG diagnóstica de HAI ...................................................................................... 30 
Tabela 6 - Critérios simplificados de diagnóstico de HAI (Hennes et al)................................................ 31 
Tabela 7 - Categorias da deposição de ferro hepático .......................................................................... 32 
Tabela 8 - Quantificação histológica do armazenamento de ferro hepático ........................................... 33 
Tabela 9 - Indicações e Contra-indicações para o Transplante Ortotópico de Fígado ............................ 34 
1 
 
INTRODUÇÃO 
Cirrose, define a destruição da arquitectura hepática normal que ocorre de uma 
forma progressiva, difusa, fibrosante e nodular
(1)
. Fibrose é a substituição de tecido lesado 
com formação de matriz de colagénio, resultante da perpetuação da resposta de 
fibrinogénese
(2)
. As células responsáveis pelo processo de fibrose hepática parecem ser os 
miofibroblastos activados e a reversibilidade da fibrose depende da eliminação dos 
mesmos
(3,4)
. A cirrose e a distorção vascular a ela associada são geralmente irreversíveis, 
mas recentes investigações sugerem que poderá haver regressão ou reversibilidade
(2,5,6)
. 
A prevalência exacta a nível mundial é desconhecida, mas presume-se que seja de 
aproximadamente 0,15% na Europa e EUA. Contudo, os números são superiores na 
maioria dos países subdesenvolvidos, o que faz com que uma estimativa mais razoável 
aponte para que 1% da população mundial desenvolva fibrose hepática
(2)
. 
A etiologia pode ser identificada pela combinação da história do paciente com a 
avaliação serológica e histológica. O conhecimento da causa (Anexo: Tabela 1) permite 
prever as complicações, decidir qual o tratamento mais apropriado e, quando possível, 
implementar medidas preventivas
(2)
. A maioria das causas preveníveis é atribuída ao 
álcool, hepatites víricas e esteatose hepática não-alcoólica. O consumo excessivo de álcool 
é um importante problema de saúde pública
(7,8)
. Em Portugal, 10% da população é 
consumidora abusiva de álcool, sendo esta a principal causa de cirrose no país
(9)
. 
Cirrose é frequentemente uma doença silenciosa, mantendo-se a maioria dos 
doentes assintomáticos até que ocorra descompensação. Aproximadamente 80-90% do 
parênquima encontra-se já destruído quando a lesão hepática se manifesta clinicamente. 
Numa fase inicial compensada, pode manifestar-se sob a forma de anorexia e perda de 
peso, fadiga ou até osteoporose
(1)
. A apresentação como cirrose descompensada é também 
comum, caracterizando-se pela presença de complicações como varizes hemorrágicas, 
ascite, peritonite bacteriana espontânea, ou encefalopatia hepática
(10-14)
. Os sinais e 
sintomas mais comuns à apresentação incluem icterícia, prurido, ascite, caput medusae, 
flapping, hálito cetósico, hepatomegalia, esplenomegalia, aranhas vasculares 
(telangiectasias e angiomas) e sintomas constitucionais
(1)
. 
2 
 
O diagnóstico dos casos assintomáticos é frequentemente feito em exames de 
rotina, sendo confirmado posteriormente por uma avaliação mais aprofundada (Anexo: 
Tabela 2)
(15)
. Os achados laboratoriais mais frequentes são: AST e ALT normais ou 
moderadamente aumentadas (relação AST:ALT habitualmente superior a 1); FA elevada; 
GGT elevada (sobretudo na lesão alcoólica); hipoalbuminemia; diminuição do tempo de 
protrombina; imunoglobulinas aumentadas (sobretudo IgG); hiponatremia; anemia; 
trombocitopenia e leucopenia
(2)
. Se não houver alterações, mas se mantiver uma suspeita 
através da clínica, uma nova avaliação deve ser feita no prazo de seis meses
(16)
. Se um 
paciente apresentar elevação da ALT persistente, serologias víricas devem ser analisadas; 
se forem negativas, devem incluir-se no estudo anticorpos (anti-nucleares e anti-músculo 
liso), para averiguação de hepatites auto-imunes; a saturação da transferrina, capacidade 
total de fixação do ferro e ferritina permitem avaliar a hemocromatose
(17)
.
 
Num doente com 
idade inferior a 40 anos, com suspeita de doença de Wilson, ceruloplasmina e cobre devem 
ser medidos. A avaliação da colestase deve ser feita perante a suspeita de CBP ou CEP. 
Avaliação do défice de α1 anti-tripsina deve ser realizada quando existe lesão hepática 
crónica e sem causa aparente
(1)
. A ecografia é o exame de primeira linha na avaliação de 
cirrose
(18)
, sendo a TAC ou RM apenas necessárias em caso de dúvida. A biópsia hepática 
é considerada gold-standard no diagnóstico, classificação e estadiamento de cirrose. 
Contudo, está associada a alguns riscos bem como a uma grande variabilidade nas 
diferentes doenças do fígado
(19,20)
.
 
 
Numerosos estudos têm sido desenvolvidos no sentido de criar um sistema de 
classificação que possa caracterizar o nível de lesão hepática e estimar o prognóstico dos 
pacientes com cirrose, baseando-se na clínica e em parâmetros laboratoriais. A 
classificação de Child-Pugh-Turcotte (Anexo: Tabela 3) é amplamente usada. A 
sobrevivência para os pacientes ao final de um ano é de 100%, 80% e 45% para CPT A, B 
e C, respectivamente
(21)
. CPT estima o desenvolvimento de complicações, bem como a 
resposta dos pacientes a intervenções cirúrgicas
(22)
. Recentemente, surgiu também um 
sistema de classificação MELD, que avalia com maior precisão a mortalidade a curto prazo 
(3 meses), independentemente da etiologia da cirrose
(23)
. 
A evolução da cirrose depende da etiologia e do tratamento causal
(2)
. O tratamento 
numa fase inicial deve centrar-se na diminuição da sintomatologia e na prevenção do 
desenvolvimento de cirrose. Após a cirrose se ter estabelecido, deve focar-se na prevenção 
3 
 
das complicações. Quando o tratamento médico perde a eficácia no controlo das 
complicações da cirrose, o transplante hepático deve ser considerado
(22)
. O único 
tratamento curativo é o transplante, sendo que os casos de cirrose englobam 70-90% das 
suas indicações
(8,24)
. 
Muitos progressos têm sido feitos no sentido de prevenir e tratar as complicações 
decorrentes da mesma, tais como varizes esofágicas, ascite, peritonite bacteriana 
espontânea, síndrome hepatorrenal e encefalopatia
(10,11)
. A cirrose é também um dos 
factores de risco major que leva ao desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, um dos 
tumores sólidos mais comuns a nível mundial
(25)
, cuja incidência é de aproximadamente 2-
7% ao ano. A vigilância do aparecimento de CHC é fundamental no seguimento destes 
pacientes. A taxa de mortalidade por CHC associado com cirrose tem aumentado na 
maioria dos países desenvolvidos, enquanto a decorrente de outras complicações (que não 
o CHC) tem decrescido
(26)
. Após a descompensação, a mortalidade na ausência de 
transplante é superior a 85% em 5 anos. Portugal era, no início dos anos 80, o 5º país com 
maior mortalidade mundial por cirrose hepática; contudo esses valores têm declinado
(27)
. 
 
 
4 
 
DESCRIÇÃO DO CASO 
Paciente do sexo masculino, de 58 anos, caucasiano, natural de Moçambique e a 
residir actualmente no Porto foi admitido em 15 de Setembro de 2009no serviço de 
Gastrenterologia do CHP/HSA, após ter recorrido ao SU do mesmo hospital, por melenas. 
Tratava-se de um doente com uma Cirrose Hepática por um Síndrome de Sobreposição e 
sobrecarga de ferro, ex-fumador de 46 U.M.A. e antecedentes de EAM. Apresentava-se 
com melenas de repetição, com uma semana de evolução, associadas a anorexia e astenia; 
sem náuseas, vómitos, abdominalgias ou outros sintomas. Previamente, a 13 de Agosto do 
mesmo ano, tinha sido internado com queixas semelhantes, tendo estado aproximadamente 
meio mês nesta enfermaria. À entrada apresentava um Hb= 12g/dL, estando 
hemodinamicamente estável. Na altura foi-lhe realizada EDA (Figura 1), colonoscopia 
(Figura 2) com progressão até ao cego e ainda paracentese evacuadora, devido a aumento 
do perímetro abdominal. Durante o internamento registou-se uma descida do valor de Hb 
para 8,2g/dL. Teve alta após melhoria clínica e analítica (Hb 10,2 g/dL), mas sem que na 
altura se tivesse identificado a origem das hemorragias. O doente referiu melhoria da 
sintomatologia após o internamento, queixando-se contudo de alguma fadiga, mas 
mantendo a autonomia. 
 
 
 
 
Figura 1 - EDA: “varizes esofágicas grandes com sinais vermelhos, sem estigmas de 
hemorragia; sem sangue no estômago; gastropatia hipertensiva portal leve” (da 
esquerda para a direita e de cima para baixo: esófago, corpo, retroversão e antro). 
Fonte: Processo clínico. 
5 
 
 
 
 
Quanto aos antecedentes pessoais registam-se febre-amarela na infância; EAM 
postero-inferior, com derrame pericárdico, em 2000 (realizou cateterismo com angioplastia 
e colocação de 2 stent, fazendo medicação anti-agregante desde então); cirurgia para 
remoção bilateral de cataratas, em 2008. De entre os antecedentes familiares, importa 
salientar a neoplasia do cólon, que motivou o falecimento do pai. 
Em 2005, quando procurou auxílio médico por notar a pele e mucosas ictéricas, foi-
lhe diagnosticada Cirrose Hepática Child C (Anexo: Tabela 3), associada a Síndrome de 
Sobreposição, com sobrecarga de ferro. Foram-lhe realizados vários exames 
complementares de diagnóstico, que confirmaram a patologia (Anexo: Tabela 4). Nega 
factores de risco para doença hepática (hábitos etílicos escassos, sem comportamentos 
sexuais de risco, nem consumo de drogas injectáveis). Desde então refere uma perda 
ponderal de 14 Kg (de 90Kg para 76 Kg), com aumento progressivo da fadiga e prurido. 
Apresenta também hipotensão arterial, aumento do perímetro abdominal e evidências de 
circulação colateral, colúria e acolia. Houve agravamento progressivo da disfunção 
hepatocelular nos meses que antecederam estes internamentos, com hiperbilirrubinemia 
(Bil T/Bil D- 10,29/6,93 mg/dL) e hipoalbuminemia (22,6g/L). 
O doente apresentava pele, mucosas e escleróticas ictéricas. O abdómen era mole e 
globoso, indolor à palpação superficial ou profunda, com evidência de circulação venosa 
colateral e sem sinais de irritação peritoneal. Os ruídos hidro-aéreos estavam presentes em 
todos os quadrantes e eram de timbre e frequência normal. Ao toque rectal notava-se a 
presença de prolapso hemorroidário de grau II, esfíncter normotónico e dedo de luva com 
fezes e sangue (Figura 3), mas não se detectaram massas palpáveis. 
Figura 2 - Colonoscopia: “fezes líquidas em pequena quantidade, sem sangue; pólipos 
diminutos e doença hemorroidária”. Fonte: Processo clínico. 
 
 
6 
 
 
 
Durante o internamento foi medicado com Prednisolona per os 2,5mg i.d.; 
Esomeprazol per os 40 mg i.d.; Metoclopramida IV 10mg 8/8h (SOS); Norfloxacina per os 
400mg i.d.; Paracetamol per os 400mg i.d.; Terlipressina IV 0,5mg 4/4h; Albumina 
humana a 20% (50 mL=10g) IV 20g 8/8h; Soros e aditivos - polielectrolítico sem glicose 
1L/24h (41,67 mL/h) contínuo; dieta ligeira, restrita em sódio e sacarose. Foi proposto para 
Transplante Hepático. 
 
 
Figura 3 - Melenas (toque rectal). 
Fonte: Processo clínico. 
 
 
7 
 
DISCUSSÃO 
A Hepatite Auto-Imune é uma doença hepática crónica, necroinflamatória e 
heterogénea
(28)
. É uma das hepatopatias imunes mais frequentes, com uma prevalência de 
17/100000 pessoas
(29)
. O mecanismo patogénico permanece desconhecido, sendo a 
predisposição genética sugerida como uma das principais causas, tendo em conta o 
predomínio desta doença no sexo feminino (80%) e a associação com HLA. O gene HLA 
tem um papel dominante na predisposição para HAI
(28,30)
, apresentando-se as formas HLA-
B8, -DR3 e -DR4 com uma frequência elevada nas diferentes populações de 
pacientes
(28,31,32)
. A evolução da doença é flutuante, sendo a presença de IgG e 
autoanticorpos, bem como a resposta à imunossupressão, as suas principais 
características
(28)
. As manifestações clínicas variam desde a doença assintomática a 
hepatite ictérica severa ou inclusivamente insuficiência hepática fulminante, que requer 
transplantação hepática
(28)
. Os sintomas não específicos mais frequentes são fadiga, 
letargia, anorexia, náuseas, abdominalgia ou prurido; ao exame físico podem observar-se 
hepatomegalia, esplenomegalia, icterícia e sinais de doença hepática crónica
(28,33)
. 
Elevação de AST e ALT; aumento das globulinas séricas, em particular IgG (1,2-3 vezes 
superior ao normal); anticorpos ANA, SMA, SLA/LP e LKM são as alterações mais 
comuns. O diagnóstico é um desafio, visto que apenas os anticorpos SLA/LP são altamente 
específicos
(34)
 e estão presentes em somente 20% dos pacientes. Os restantes 
autoanticorpos podem ser encontrados em várias doenças hepáticas e a sua presença, por si 
só, não é diagnóstica de HAI. Os anticorpos estão ausentes em cerca de 10% dos 
pacientes
(35)
. Devido à inexistência de testes de diagnóstico de HAI precisos, a biópsia 
hepática continua a ser a principal ferramenta diagnóstica. As alterações histológicas 
características são: infiltrado de mononucleares (hepatite de interface); células plasmáticas 
abundantes; eosinófilos; fibrose com distorção hepática e nódulos regenerativos na 
presença de cirrose
(28,36)
. Alguns pacientes com apresentação aguda evidenciam doença 
crónica na biópsia hepática, o que indica que tiveram doença subclínica durante algum 
tempo. Habitualmente o diagnóstico é feito utilizando o sistema de classificação IAIHG
(37)
, 
descrito inicialmente em 1992 e adaptado em 1999
(28,37)
(Anexo: Tabela 5). A sensibilidade 
ronda os 97-100%, mas a especificidade é inferior, variando de 66-92%
(28,37)
. Hennes et al. 
(2008) propôs um sistema de classificação mais simplificado, composto apenas por quatro 
critérios
(38)
(Anexo: Tabela 6). Um diagnóstico definitivo exige a exclusão de outras 
8 
 
importantes causas de dano hepático, como álcool, vírus, drogas e toxinas, ou doença 
hepática hereditária
(39)
. 
HAI tipo 1 caracteriza-se pela presença de ANA e/ou SMA e um título de pelo 
menos 1:80 é geralmente aceite como positivo
(37)
; habitualmente está associado com HLA-
DR3. Anticorpos antiactina são também mais específicos do tipo 1
(40)
, bem como 
SLA/LP
(41,42)
 e pANCA
(43,44)
. HAI tipo 2 é uma doença rara associada a LKM-1 e ALC-1, 
podendo surgir juntos ou separadamente, associado com HLA-DRB1 e HLA-DQB1
(45,46).
 
Cirrose Biliar Primária é uma doença hepática imune, colestática, com progressão 
variável mas habitualmente lenta
(47)
. A sua prevalência é de 25-40/100000 pessoas
(48)
, 
afectando sobretudo o sexo feminino (90-95%, com uma prevalência 1 em cada 1000 
mulheres após os 40 anos). A frequência mais elevada ocorre no hemisfério norte
(49,50)
. 
Aproximadamente metade dos pacientes com CBP são afectados por pelo menos outra 
doença auto-imune e 20% têm múltiplas alterações auto-imunes
(51)
. O mecanismo 
patogénico preciso continua por definir
(47)
. Os sintomas mais comuns incluem fadiga e 
prurido, em 85% e 70% dos casos, respectivamente
(52,53)
; contudo a maioria é 
assintomática no momento da apresentação(54)
. O diagnóstico baseia-se na elevação dos 
marcadores de colestase, isto é, FA e GGT (elevados por um período superior a 6 meses), e 
na presença de AMA (geralmente um título elevado) contra a subunidade E2 da enzima 
piruvato quinase, na ausência de outra explicação para o facto
(55)
. AMAs são altamente 
específicos do diagnóstico de CBP, no entanto, aproximadamente 5% dos pacientes com 
CBP são AMA negativos
(56)
.Histologicamente, ocorre lesão dos ductos biliares com dano 
epitelial, infiltrado inflamatório portal denso
(57)
 e perda progressiva dos pequenos ductos 
biliares intra-hepáticos
(58)
. Contudo, nenhuma destas alterações é patognómonica de CBP e 
foi sugerido que o diagnóstico “definitivo” e “provável” se faça pela presença de três e 
dois destes achados, respectivamente
(59)
. 
CBP e HAI são as duas principais doenças hepáticas imunologicamente mediadas 
que se encontram em pólos opostos do espectro das doenças auto-imunes do fígado, 
diferindo sobretudo nos achados patológicos e na intervenção terapêutica. Alguns doentes 
apresentam características de doenças hepáticas auto-imunes que não se enquadram nos 
critérios diagnósticos de apenas HAI ou CBP - síndromes de sobreposição
(60)
. O termo SS 
é usado para descrever formas variantes de HAI que apresentam características de HAI e 
CBP ou CEP; não existe evidência de uma sobreposição CBP e CEP
(39)
. A síndrome de 
9 
 
sobreposição CBP-HAI é uma entidade que foi pela primeira vez descrita por Popper e 
Schaffner
(61)
, na década de 1970
(62,63)
, e representa aproximadamente 20% das doenças 
hepáticas imunes. No verdadeiro SS, o paciente apresenta características clínicas, 
serológicas e histológicas das duas patologias, em simultâneo ou durante o decorrer de uma 
das doenças
(64)
. 8% dos casos de HAI apresentam características clínicas, bioquímicas, 
imunológicas ou histológicas compatíveis com CBP e até 9% dos doentes com CBP 
apresentam manifestações de HAI
(33,65,66)
. Não está esclarecido se esta síndrome é formada 
por duas entidades diferentes ou é apenas uma variante das hepatopatias imunes 
major
(33,67)
. Para Lohse et al.(1999), a dúvida reside em saber se será uma simples variação 
da CBP ou uma síndrome única
(66)
. O síndrome de sobreposição afecta sobretudo o sexo 
feminino, com uma idade média de 50 anos. 
As manifestações clínicas da síndrome de sobreposição HAI-CBP são inespecíficas, 
sendo o sintoma principal prurido
(68)
, mas podem apresentar também fadiga, artralgias e 
mialgias; as provas de função hepática mostram um padrão misto com presença de citólise 
e colestase; a biópsia hepática é de grande valor no diagnóstico de afectação hepática 
coexistente
(69)
 e o estudo histológico apresenta evidência de colangite com hepatite de 
interface
(33,65)
. Os AMA são positivos em cerca de 20% dos casos de HAI, dos quais 88% 
apresentam títulos iguais ou superiores a 1:160, não se considerando relevantes títulos 
baixos de AMA
(70)
. Contudo, AMA-M2 estão presentes em pelo menos 8% dos casos de 
HAI e podem ser considerados patognomónicos de CBP, independentemente do título
(71)
. 
Não existem critérios diagnósticos consensuais para a síndrome de sobreposição CBP-
HAI. A maioria dos autores utiliza os estabelecidos por Chazouillères et al.(1998)
(65)
, que 
para a HAI são: a) elevação ALT sérico pelo menos 5 vezes o limite superior da 
normalidade; b) IgG pelo menos 2 vezes o limite superior da normalidade e/ou 
positividade para AMA; c) histologia compatível com hepatite de interface moderada a 
severa. Os critérios de CBP compreendem: a)FA pelo menos 2 vezes mais elevada que o 
limite superior ao valor normal e/ou GGT pelo menos 5 vezes maior que o limite superior 
da normalidade; b) presença de AMA; c) lesão histológica dos ductos biliares. Para o 
diagnóstico é necessário que se cumpram pelo menos 2 dos 3 critérios de cada uma das 
entidades
(65)
. Contudo, Ben-Ari e Czaja (2001)
(72)
 consideram que os critérios de 
Chazouillères et al. foram estabelecidos de forma arbitrária e não têm sensibilidade 
demonstrada, pelo que propõem que o diagnóstico de síndrome de sobreposição HAI-CBP 
10 
 
se realize naqueles pacientes que apresentam uma classificação de “provável” no sistema 
de pontuação do IAIHG, associado a positividade dos AMA e presença de colangite no 
estudo histológico. Nesse sentido, Yamamoto et al.(2003)
(73)
, propõem um sistema de 
pontuação para o diagnóstico de CBP similar ao da IAIHG, e comprovam que todos os 
casos de síndrome de sobreposição apresentam pontuações elevadas em ambos os sistemas 
de pontuação. O diagnóstico de uma SS auto-imune não é apenas importante para a 
classificação, mas também pelas implicações terapêuticas demonstradas por estudos 
recentes
(60)
. O intervalo entre o diagnóstico de HAI e o de CBP pode variar de 6 meses até 
13 anos. A remissão em pacientes que desenvolveram cirrose pode ser de 80%, após 
terapia imunossupressora adicional. Os pacientes com síndrome de sobreposição HAI-CBP 
têm pior prognóstico que aqueles que apresentam apenas uma das patologias 
isoladamente
(74)
. Dependendo dos critérios de diagnóstico usados, a sua prevalência varia 
dos 4,8-19% dos pacientes com CBP
(65,75)
 e 5-8,3% dos pacientes com HAI
(73)
. Alguns 
autores consideram que surge de um processo auto-imune único, com efeitos diversos nos 
hepatócitos e nos ductos biliares, ou seja, SS é uma forma intermediária do espectro das 
doenças hepáticas auto-imunes
(76)
. Para outros, SS ocorre quando duas doenças diferentes 
surgem no mesmo paciente
(77)
. Uma terceira hipótese descreve-a como uma forma de 
HAI
(78)
 ou CBP
(66)
 variante. Pacientes com sobreposição de HAI-CBP apresentam um 
importante dilema terapêutico
(51)
. Actualmente, a patogenia e o tratamento não estão 
completamente definidos, contudo é evidente que o tratamento e o prognóstico estão 
estreitamente relacionados com a entidade que predomina na síndrome
(33,65,66)
. 
A acumulação de ferro no fígado pode ocorrer numa ampla variedade de situações 
(Anexo: Tabela 7), sendo a mais importante a Hemocromatose Hereditária. A distinção 
entre a acumulação de ferro na HH e outras causas pode ser complicada, baseando-se na 
combinação de alterações morfológicas, clínica, estudos genéticos e/ou análise quantitativa 
de ferro em amostras hepáticas
(79)
. HH é uma doença muito comum, que afecta sobretudo a 
população caucasiana, causada por mutações nos genes que controlam o metabolismo do 
ferro
(80)
 e que leva à deposição de hemosiderina
(79)
. As mutações ocorrem em pelo menos 
quatro diferentes genes. A absorção de ferro (1-2mg/dia) ocorre no duodeno, sendo o 
organismo incapaz de excretá-lo devido à inexistência de mecanismos que controlem esse 
processo; a perda de ferro ocorre normalmente de forma lenta, por perda das células 
intestinais aquando da sua renovação e através das células epiteliais da pele
(79)
. Absorção 
11 
 
intestinal inapropriadamente aumentada de ferro e reciclagem acelerada pelos macrófagos 
levam a um acúmulo progressivo de ferro no organismo e produção de stress oxidativo nos 
tecidos, que conduzem ao dano celular, indução de inflamação e fibrose
(80)
. O curso natural 
pode ser modificado por factores ambientais e predisposição pessoal
(80)
. Em 1996, Feder et 
al descobriram os gene HFE
(81)
. Alterações do metabolismo do ferro causadas por 
mutações em 2 alelos do gene HFE, podem ser responsáveis por HH, de transmissão 
autossómica recessiva
(79)
. Contudo, existem também formas de HH não-HFE. 
HH tipo 1 é a forma mais estudada, apresenta distribuição mundial e está associada 
a mutações no gene HFE
(81)
.A anomalia fundamental é a absorção excessiva de ferro no 
duodeno. O aumento progressivo do ferro total corporal é reflectido pelo aumento na 
saturação de transferrina sérica e ferritina, bem como deposição anormal de ferro, 
predominantementenos hepatócitos. Esta doença é clinicamente inaparente até à 5ª-6ª 
décadas, altura em que surgem variadas manifestações. A complicação mais temida é a 
fibrose hepática progressiva e consequente cirrose, que aumentam o risco de carcinoma 
hepatocelular. Contudo, 5-10% das HH em adultos são não-HFE: HH tipo 3 ou tipo 4
(82)
. 
As formas não-HH em adultos estão associadas a acumulação de ferro predominantemente 
nas células reticuloendoteliais e não beneficiam com as flebotomias
(82)
. As formas juvenis, 
tipos 2A e 2B são menos comuns
(82)
. 
Em fases precoces, a hemosiderina deposita-se nos hepatócitos periportais. A 
acumulação progressiva evolui para os hepatócitos da zona média e centrolobular, bem 
como para o epitélio biliar. Os hepatócitos que acumulam níveis elevados de ferro sofrem 
sideronecrose com consequente fibrose
(83)
. 
Progressos feitos em genética molecular e em imagiologia permitiram que 
actualmente fosse possível fazer o diagnóstico através de métodos não invasivos na 
maioria dos casos de alterações do metabolismo do ferro. A biópsia hepática continua a ter 
elevada importância para avaliação de lesões, sobretudo fibrose, não só em casos com 
HFE, mas também não-HFE
(84)
. A concentração de ferro hepático é um método de 
referência para quantificar o ferro no fígado
(85)
. Em condições normais, varia de 10-
36µmol/g
(85)
 de peso seco e é histologicamente invisível. O excesso de ferro é considerado 
leve a partir de 150 µmol/g, moderado entre 150-300 µmol/g,importante acima de 300 
µmol/g. Casos superiores a 1000 µmol/g são excepcionais. Avaliação histológica 
semiquantitativa, permitiu que Scheuer et al.(1962) propusessem um sistema de 
12 
 
classificação original
(86)
, posteriormente modificado, amplamente usado (Anexo: Tabela 
8). A RM permite a detecção e quantificação do excesso de ferro hepático em níveis 
superiores a 300µmol/g de peso seco
(87)
; permite classificar o excesso de deposição no 
parênquima, mesênquima e misto
(88)
. 
Os dados na literatura são escassos, mas está descrito que os pacientes com SS 
estão expostos ao risco de fibrose e outras complicações
(68,89)
. As variáveis associadas a 
mau prognóstico são: transaminases 10 vezes superiores ao limite normal, aquando do 
diagnóstico; hiperbirrubinemia; persistência das transaminases e ou bilirrubina duas vezes 
superior ao limite do normal, após três meses de terapia
(68)
. 38% desenvolvem cirrose ou 
insuficiência hepática em 5 anos
(68)
. Estes pacientes apresentam um risco superior de 
hipertensão portal, apresentando sintomatologia associada à mesma, como varizes 
esofágicas, sangramento gastrointestinal e ascite
(74)
. O desenvolvimento de 
hepatocarcinoma ou, mais raramente, hepatocolangiocarcinoma, também está descrito em 
pacientes com SS
(89)
. O aparecimento destas complicações, pode levar à necessidade de 
transplante hepático ortotópico e/ou morte
(74)
. 
Os pacientes com HH apresentam um risco 240 vezes superior de virem a 
desenvolver carcinoma hepatocelular, estando o risco relacionado com a quantidade de 
ferro depositada e com o grau de fibrose
(90)
. A fibrose alargada aos septos biliares com 
preservação da arquitectura vascular do fígado explica que a hipertensão portal e a 
insuficiência hepática sejam complicações raras na hemocromatose. 25-50% são já 
diagnosticados após o desenvolvimento de cirrose. O ferro tem um papel carcinogénico 
devido à produção de stress oxidativo e favorece o crescimento tumoral e/ou modifica o 
sistema imune
(90)
. O cancro hepático é uma complicação frequente
(90)
, sendo a maioria 
representada por CHC, mas há também relatos de colangiocarcinoma
(91)
.Elevado índice de 
suspeita de CHC é importante, visto que este pode desenvolver-se em um terço dos 
pacientes com cirrose devida HH
(92)
. O ferro é ainda um co-factor de morbilidade em 
doenças hepáticas crónicas de várias causas, sendo por isso importante identificar, 
qualificar, quantificar e interpretar a presença do mesmo noutras doenças
(84)
. 
A importância de distinguir SS das patologias que a constituem isoladamente, deve-
se sobretudo às opções terapêuticas
(65)
. A baixa prevalência de síndrome de sobreposição 
HAI-CBP tem limitado a realização de estudos de controlo terapêutico
(39)
. As 
recomendações terapêuticas continuam a basear-se no tratamento tanto da HAI quanto da 
13 
 
CBP. Existem dados que sugerem que o tratamento combinado é mais efectivo
(93)
. Quando 
não tratada, a HAI severa tem uma mortalidade superior a 50%, em 3 a 5 anos após o 
diagnóstico
(28)
. A imunossupressão com corticóides (a prednisona tem sido usada na dose 
inicial de 0,5mg/kg/dia e deve ser ajustada com base nos valores de ALT
(89)
), 
habitualmente em combinação com azatioprina, 1-15 mg/kg/dia)
(89,94)
, é considerada o 
tratamento de primeira linha para induzir e manter a remissão da HAI. O objectivo 
terapêutico é a normalização completa das transaminases. Sob imunossupressão, a maioria 
dos pacientes atinge a remissão completa
(95)
. Apesar de alguns atingirem a remissão após 
algum tempo de tratamento, muitos necessitam terapia prolongada. A remissão deve ser 
alcançada por pelo menos quatro anos antes de ser considerada a retirada da terapia 
imunossupressora
(95)
. Os pacientes com HAI tipo 2 devem ser tratados com 
imunossupressão permanente, sendo que esta só pode ser concluída em pacientes com HAI 
tipo 1. Alguns pacientes não toleram os efeitos secundários da terapia, sendo necessárias 
outras alternativas: ciclosporina em pacientes resistentes aos corticóides
(96)
; tacrolimus
(97)
; 
metotrexato
(98)
; ciclofosfamida
(99)
; ursodiol
(100)
; micofenolato mofetila
(101)
. O ácido 
ursodeoxicólico é o tratamento habitual aprovado para a CBP. Quando administrado na 
dose de 13-15mg/kg/dia, 2 em cada 3 pacientes tem uma esperança média de vida normal, 
sem necessidade de adição de outras medidas terapêuticas. Um em cada 3 pacientes não 
responde à terapêutica ou pode necessitar de medidas adicionais e/ou transplante. A 
sobrevivência média dos indivíduos não tratados é de 7,5-16 anos
(102,103)
. 
O transplante hepático é um tratamento de escolha nos pacientes com SS em 
estágio terminal. As indicações para transplante (Anexo: Tabela 9) são cirrose 
descompensada com desenvolvimento de ascite resistente ao tratamento, peritonite 
bacteriana espontânea recorrente, encefalopatia, varizes esofágicas sangrantes recorrentes 
e/ou CHC. Em pacientes altamente seleccionados, o prurido na ausência de cirrose 
descompensada pode ser indicação para transplante, tal como também o é a osteoporose 
severa 
(104)
. As taxas de sobrevivência são de 80-90% após 5 anos. Não existe diferença 
estatística significativa entre os pacientes com SS em relação aos que não apresentam esta 
síndrome no que respeita a morte (27% vs 13%), necessidade de transplante hepático (15% 
vs 7%) ou presença de cirrose (50% vs 39%)
(74)
. A doença recidiva em mais de 30% dos 
pacientes 10 anos após transplantação, mas geralmente apresenta-se com uma evolução 
moderada e que responde à terapia imunossupressora
(104)
. 
14 
 
CONCLUSÃO 
Apesar de em Portugal a doença hepática alcoólica ser a principal causa de cirrose 
(1 em cada 10 casos), o doente descrito não apresentava hábitos etílicos importantes. Além 
da ausência de consumo de álcool, o mesmo negava ainda outros factores de risco para 
doença hepática, tais como comportamentos sexuais de risco ou consumo de drogas 
endovenosas, por exemplo. Tal facto, obriga a ponderar uma causa auto-imune ou 
hereditária como etiologia provável de cirrose. 
A presença de elevação de AST e ALT indicam a presença de citólise, que 
associadas a hipergamaglobulinemia com pico de IgG, bem como presença de ANA e 
SMA, favorecem o diagnóstico de HAI, provavelmente de tipo 1. Contudo, o aumento de 
FA e GGT, assim como AMA indicam lesão colestática porCBP. A biópsia hepática 
realizada comprova precisamente a presença simultânea de lesões características de ambas 
as doenças. A HAI e CBP são patologias com elevada prevalência no sexo feminino, 
sobretudo na quinta década de vida, mas que no entanto também ocorrem com alguma 
frequência no sexo masculino. Quando HAI e CBP, doenças que se encontram em pólos 
opostos no espectro das lesões hepáticas auto-imunes, surgem em simultâneo no mesmo 
paciente trata-se de um Síndrome de Sobreposição HAI-CBP. Estes doentes apresentam 
pior prognóstico do que os que têm apenas uma das patologias isoladamente. Além da 
sobreposição HAI-CBP, o doente apresentava ainda outra alteração histológica na biópsia 
hepática: siderose grau 1 em 4, que indica deposição hepática de ferro, por HH, mas sem 
outras manifestações da doença. Até ao momento não está descrito nenhum caso de 
síndrome de sobreposição associado a hemocromatose hereditária. 
À semelhança do que ocorre na maioria dos casos de cirrose, a doença hepática de 
base manteve-se assintomática até que ocorresse descompensação, ou seja, quando já 
aproximadamente mais de 80% do parênquima se encontra lesado. Após o estabelecimento 
de cirrose, o tratamento deve focar-se na prevenção das complicações. Quando a 
terapêutica médica deixa de ser eficaz, o transplante é então o único tratamento curativo. 
A presença de sintomatologia, como prurido, aumento da fadiga e icterícia são 
habituais no SS. Outras alterações, como hipotensão arterial, ascite, colúria, acolia e 
presença de circulação venosa colateral estão, por sua vez, mais associadas à 
descompensação da cirrose hepática. 
15 
 
No presente episódio, o surgimento de melenas num doente com varizes esofágicas 
e gastropatia hipertensiva portal leva a ponderar uma hemorragia digestiva alta por rotura 
de varizes esofágicas como a principal causa. A existência de antecedentes familiares de 
neoplasia de cólon, obriga contudo a ponderar esta como outra possível etiologia, mas 
descartada pela colonoscopia. 
Os doentes com SS, 38% desenvolvem cirrose ou insuficiência hepática em apenas 
5 anos, aumentando o risco de hipertensão portal. A sobrevivência após um ano de um 
doente com cirrose hepática Child-Pugh-Turcotte classe C é de 45%. A mortalidade após 
descompensação e na ausência de transplante é de 85% em 5 anos. 
A cirrose é também um importante factor de risco para CHC. Outro factor que 
aumenta o risco de CHC é a presença de HH (risco 240 vezes superior). O ferro é 
carcinogéneo e em simultâneo um co-factor de morbilidade noutras doenças hepáticas 
crónicas. 
O transplante deve ser considerado em pacientes com cirrose descompensada que 
não respondem à medicação. Neste caso o doente apresentava cirrose descompensada com 
ascite resistente ao tratamento e varizes esofágicas sangrantes, tornando-se por isso 
candidato a transplante. O enfarte agudo de miocárdio póstero-inferior com derrame 
pericárdico que o doente sofreu em 2001 poderia ser considerada uma contra-indicação ao 
mesmo; contudo os benefícios são considerados superiores aos riscos. 
 
16 
 
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26 
 
ANEXOS 
 
Tabela 1 - Causas de Cirrose Hepática 
Mais frequentes Menos frequentes 
Doença Hepática Alcoólica 60-70% Hepatite Auto-Imune 
Hepatite Viral Crónica 
 - Hepatite B 
 - Hepatite C 
10% Fármacos e toxinas 
 - α- metildopa 
 - Amiodarona 
 - Isioniazida 
 - Metotrexato 
Patologia Biliar 
 - Atresia biliar/hepatite neonatal 
 - Fibrose quística 
 - Cirrose Biliar Primária 
 - Colangite Esclerosante Primária 
 - Colangiopatia Auto-Imune 
5-10% Doença Hepática Metabólica Hereditária 
 - Défice de α 1 anti-tripsina 
 - Porfiria 
 - Doença de Wilson 
 Hemocromatose 5-10% Infecção 
 - Brucelose 
 - Sífilis congénita ou terciária 
 - Equinococose 
 - Shistosomíase 
 Esteato-hepatite não-alcoólica 10% Alterações vasculares 
 - Insuficiência cardíaca direita 
 - Telangiectasia hemorrágica hereditária 
 Doença veno-oclusiva 
 Idiopática 
Fonte: Adaptado de Heidelbaugh JJ, Bruderly M (2006) Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part I. 
Diagnosis and Evaluation. Am Fam Physician 74:756-62,781. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
Tabela 2 - Avaliação laboratorial da cirrose 
Bioquímica Elevação das AST e ALT, FA, GGT, bilirrubina 
Diminuição albumina, TP 
Hemograma Anemia 
Trombocitopenia e/ou leucopenia 
Marcadores víricos HBsAg, Anti-HBc, DNA-HBV e/ou HBeAg 
Anti-HCV e RNA-HCV 
Marcadores Auto-imunes AAM 
p-ANCA 
ANA, Anti-KLM, Anti-SLA 
Fonte: Adaptado de Schuppan D, Nezam HA (2008) Liver Cirrhosis. Lancet 
371(9615):838-851. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
Tabela 3 - Classificação de Child-Pugh-Turcotte (CPT), obtida pelo somatório dos 
resultados dos 5 parâmetros: classe A (5 a 6 pontos), B (7 a 9) e C (10-15). Classificação 
igual ou superior a 7 pontos (classe B) indica descompensação, sendo este nível aceite para 
inclusão na lista de transplantação. Resultado do paciente: 11 pontos (CPT classe C). 
Parâmetros 1 2 3 Paciente 
Bilirrubina sérica (µmol/L ou 
mg/dL) 
<34 ou <2 34-51 ou 2-
3 
>51 ou >3 7,12 mg/dL 
Albumina sérica (g/L) >35 28-35 <28 27,4 g/L 
TP (INR) <1,7 1,7-2,2 >2,2 1,564 
Ascite Nenhuma Facilmente 
controlada 
Mal 
controlada 
Mal 
controlada 
Encefalopatia hepática Nenhuma Mínima Avançada Nenhuma 
Fonte: Schuppan D, Nezam HA (2008) Liver Cirrhosis. Lancet 371(9615):838-851. e 
Processo Clínico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
Tabela 4 - Exames complementares de diagnósticos, relativos a 2005, 
aquando do diagnóstico do quadro de Cirrose Hepática 
BQ Bilirrubina total= 7,1 mg/dL 
Bilirrubina directa= 5,54 mg/dL 
DHL= 1128 U/L 
TGO= 878U/L 
TGP= 1502 U/L 
Eco abdominal Hepatomegalia homogénea; quisto biliar de 13mm 
no lobo direito; vesícula e vias biliares normais; 
incipiente esplenomegalia homogénea; 
adenopatias/conglomerados adenopáticos peri-
pancreáticos com 21 e 27 mm. 
Marcadores 
Víricos 
VHB, VHC e VIH negativos. 
Proteinograma Inversão albumina/globulinas e pico na γ-globulina. 
IEF sérica Hipergamaglobulinemia policlonal. 
Ferritina sérica> 2000 ng/ mL 
Auto-anticorpos ANA 1/1280; AMA 1/320; M2 positivo fraco; AML 
1/40; IgG 3640 mg/dL. 
Biópsia hepática Fígado com fibrose marcada (em evolução 
cirrógenea) e alterações morfológicas que 
favorecem o diagnóstico de CBP. Alterações do 
metabolismo do ferro (siderose grau 1 em 4). 
Fonte : Processo Clínico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
Tabela 5 - Escala IAIHG diagnóstica de HAI 
Parâmetros Características 
Sexo feminino +2 
FA/AST (ou ALT) 
<1.5 
1.5-3 
>3 
 
+2 
0 
-2 
Globulinas séricas ou IgG superior ao normal 
>2 
1.5-2 
1.0-1.5 
<1.0 
 
+3 
+2 
+1 
0 
ANA,SMA ou LKM-1 
>1:80 
1:80 
1:40 
<1:40 
 
+3 
+2 
+1 
0 
AMA positivos -4 
Marcadores de hepatite vírica 
Positivos 
Negativos 
 
-3 
+3 
Consumo de drogas 
Positivo 
Negativo 
 
-4 
+1 
Consumo abusivo de álcool 
<2,5g/dia 
>60g/dia 
 
+2 
-2 
Histologia hepática 
Hepatite de interface 
Infiltrado predominantemente linfoplasmocítico 
Células hepáticas ruborizadas 
Nenhum dos anteriores 
Alterações biliares 
Outras alterações 
 
+3 
+1 
+1 
-5 
-3 
-3 
Outra doença auto-imune +2 
Parâmetros opcionais adicionais 
Positividade para outros auto-anticorpos 
HLA DR3 ou DR4 
Resposta à terapêutica 
-completa 
-recidiva 
 
+2 
+1 
 
+2 
+3 
Interpretação da escala 
-pré-tratamento 
 HAI definitiva 
 HAI provável 
-pós-tratamento 
 HAI definitiva 
 HAI provável 
 
 
>15 
10-15 
 
>17 
12-17 
Fonte: Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs AK, Cancado EL et 
al (1999) International Autoinmune Hepatites Group Report: review of criteria for 
diagnosis of autoinmune hepatitis. J Hepatol 31:929-938. 
 
 
31 
 
Tabela 6 - Critérios simplificados de diagnóstico de HAI (Hennes et al) 
Parâmetro Limite Pontuação 
ANA ou SMA 
ANA ou SMA 
ou LKM 
ou SLA 
≥1:40 
≥1:80 
≥1:40 
Positivo 
1 
 
2 
IgG >limite 
superior 
normal 
>1.10 vezes 
o limite 
superior 
normal 
1 
2 
Histologia hepática compatível 
com HAI 
1 
Ausência de hepatite vírica Sim 2 
 ≥6: HAI provável 
≥7: HAI definitivo 
Fonte: Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos GN, 
Krawitt EL et al (2008) Simplified criteria for the diagnosis of 
autoinmune hepatitis. Hepatology 48:169-176. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
Tabela 7 - Categorias da deposição de ferro hepático 
Hemocromatose Hereditária 
 HFE (Tipo 1) 
 Não-HFE (Tipos 2A, 2B, 3 e 4) 
Hemosiderose secundária a doenças sistémicas 
 Tranfusões 
 Alterações eritrocitárias (hemólise, eritropoiese ineficaz) 
 Anemia das doenças crónicas 
Hemosiderose relaciona com cirrose 
 Hemosiderose mista 
 Hemocromatose neonatal 
 Hemosiderose associada a doença viral crónica e esteatose 
 Aumento de ferro na dieta 
Fonte: Batts KP (2007) Iron overload syndromes and the liver. Mod Pathol 
20(Suppl 1):S31-9. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
33 
 
Tabela 8 - Quantificação histológica do armazenamento de ferro hepático 
Grau Observação e ampliação necessária 
0 
1 
2 
3 
4 
- Grânulos ausentes ou escassamente visíveis a 400x 
- Grânulos escassamente visíveis a 250x e facilmente confirmáveis a 250x 
- Grânulos discretos visíveis a 100x 
- Grânulos discretos visíveis a 25x 
- Massas visíveis a 10x ou sem necessidade de microscopia 
Fonte: Deugnier Y, Trulin B (2007) Pathology of hepatic iron overload. World J 
Gastroenterol 13(35):4755-4760. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34 
 
Tabela 9 - Indicações e Contra-indicações para o Transplante Ortotópico de Fígado 
Indicações Contra-Indicações 
Insuficiência Hepática Crónica Avançada 
 - CPT>7 
 - MELD 
Relativas 
 - HIV seropositivo 
 - Dependente de Metadona 
 - CHC em estádio 3 
Insuficiência Hepática Aguda 
 - Malignidade Hepática Irressecável 
 - Transtorno Metabólico Hereditário 
Absolutas 
 - Doença maligna extra-hepática 
 - SIDA 
 - Colangiocarcinoma 
 - Infecção sistémica severa, incontrolada 
 - Insuficiência multi-orgânica 
 - Doença cardiopulmonar avançada 
 - Abuso de substâncias 
Geral 
 - Inexistência de terapia alternativa 
 - Ausência de contra-indicações absolutas 
 - Capacidade para cumprir os cuidados pós-transplante 
 
Fonte: Schuppan D, Nezam HA (2008) Liver Cirrhosis. Lancet 371(9615):838-851.