Lesões Medulares Traumáticas

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LESÃO MEDULAR 
 
TRAUMAS MEDULARES: 
Podem lesar de forma definitiva e irreversível a medula espinhal e raízes nervosas. 
Acontece de forma aguda e inesperada. 
Altera dramaticamente o curso da vida de uma pessoa. 
Consequências sociais e econômicas. 
 
DADOS DEMOGRÁFICOS: 
65% tem menos de 35 anos de idade. 
3:1 homens. 
Maior durante os meses de verão e finais de semana. 
Acidentes automobilísticos (48%), quedas (21%), lesões em esportes (13%), acidentes 
industriais (12%) e ferimentos por armas de fogo e armas brancas (16%). 
Lesões em partos também podem promover lesão por compressão ou tração da medula. 
 
MECANISMO DA LESÃO: 
TRAUMÁTICA: Danos causados por eventos traumáticos 
NÃO TRAUMÁTICA: Resultam de uma doença 
 
MECANISMOS DA LESÃO TRAUMÁTICA: 
MAIS FREQUENTE: FORÇA INTENSA APLICADA À COLUNA VERTEBRAL: 
1. Súbita flexão, 
2. Hiperextensão, 
3. Compressão vertebral 
4. Rotação da coluna 
5. Em combinação 
 
 
 
 
ESSAS LESÕES OCASIONAM: 
1. Luxação das articulações das facetas. 
2. Fratura de corpos vertebrais. 
3. Desvio do alinhamento do canal vertebral. 
4. Herniação do material discal 
5. Fragmentação de ossos. 
 
CONSEQUÊNCIAS NA COLUNA: 
1. Contusão. 
2. Distensão. 
3. Laceração. 
4. Esmagamento. 
 
MECANISMOS DA LESÃO: 
CISALHAMENTO: ocorre quando uma força horizontal é aplicada á coluna vertebral 
promovendo a disrupção dos ligamentos, estando associado a fraturas-luxação da região 
toracolombar. 
DISTRACÇÃO: envolve uma força de tração, ex: traumatismo em chicotada. 
 
LESÕES NÃO TRAUMÁTICAS: 
EM POPULAÇÕES ADULTAS (30%) 
1. Disfunções vasculares (malformações venosa/arterial, trombose, embolia, 
hemorragia). 
2. Subluxações secundárias a artrite reumatóide ou doença articular degenerativa. 
3. Sifilis, 
4. Mielite transversa, 
5. Siringomielia 
6. Neoplasias, 
7. Abscessos, 
8. ELA e EM. 
 
 
PATOLOGIA: 
Tipo e gravidade da lesão determinam a natureza e a extensão dos danos. 
Ferimentos a faca: hemissecção da medula 
 
LESÕES AGUDAS: MEDULA EDEMACIADA, AVERMELHADA, AMOLECIDA E FRIÁVEL. 
12-24 HS: Hiperemia, alterações vasculares (presença de compostos vasoativos como 
catecolaminas e prostaglandinas) 
Alterações se estendem por vários segmentos acima e abaixo da lesão. 
Edema regride em semanas, estágio reparativo em até 2 anos. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES: 
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL: 
1. TETRAPLEGIA: paralisia parcial ou completa dos 4 membros e do tronco, inclusive m. 
respiratórios 
2. PARAPLEGIA: paralisia parcial ou completa do tronco ou parte dele e de ambos os 
MMII, resultado de lesões da coluna torácica ou das raízes sacrais. 
 
 
LESÕES COMPLETAS: 
Não há funções sensitivas ou motoras abaixo do nível da lesão. 
Ocorre a transecção completa da medula. 
LESÕES INCOMPLETAS: 
Se caracterizam pela preservação de alguma função sensitiva ou motora abaixo do nível da 
lesão. 
Geralmente produzidas por contusões geradas por pressão sobre a medula, exercida por osso 
e/ou tecidos moles, ou por edema no canal vertebral. 
Quadro clínico imprevisível. 
Clinicamente, as lesões incompletas são denominadas síndrome ou lesão. 
 
 LESÃO MEDULAR ANTERIOR: danos na região ventral da ME, por flexão da coluna 
cervical, 
1. Perda motora inferior à lesão (trato corticoespinal) 
2. Perda da sensibilidade térmica e dolorosa (tratos sensoriais- espinotalâmico anterior e 
lateral) abaixo do nível da lesão. 
3. Propriocepção, cinestesia e sensações vibratórias geralmente preservadas. 
4. Lesão da artéria espinhal anterior. 
 
SÍNDROME DE BROWN-SEQUARD: hemissecção da medula, por feridas cortantes, 
assimétrica, coluna lateral 
Ipsilateral: 
1. perda da sensibilidade e motricidade no dermatomo correspondente à lesão, 
2. Redução de reflexos superficiais (lesão na coluna lateral) 
3. Clônus presente, 
4. Babinsk positivo. 
Contralateral: 
1. Perda da sensação de dor e temperatura (tratos espinotalâmicos) nos segmentos de 
dermátomos abaixo do nível da lesão. 
 
SÍNDROME MEDULAR CENTRAL: lesões em hiperextensão da região cervical, estenose 
congênita ou degenerativa do canal vertebral. 
1. MMSS são mais afetados que os MMII, 
2. Atrofia flácida dos MMSS por lesões de neurônio motor inferior, 
3. Padrão espástico nos MMSS por lesão de neurônio motor superior. 
4. Disfunções de intestino e bexiga parciais. 
5. PROGNÓSTICO FUNCIONAL RUIM. 
 
 
 LESÃO MEDULAR POSTERIOR: rara, danos nas colunas posteriores, ou hematoma 
posterior isolado. 
1. Preservação das funções motoras e das sensações de dor e do tato leve. 
2. Perda da propriocepção e tato epicrítico (discriminação de 2 pontos, grafestesia, 
estereognosia) abaixo do nível da lesão. 
3. Ataxia (tabes dorsalis) 
4. Padrão de marcha em que o paciente levanta muito os pés e ampla base de 
sustentação. 
 
 LESÕES DA CAUDA EQUINA: ocorre injúria de nervos periféricos 
1. Frequentemente incompleta, paralisia flácida, e arreflexia vesical, intestinal e MMII). 
2. Potencial de regeneração, mas difícil o retorno completo por: 
 Grande distância entre a lesão e o ponto de inervação. 
 A regeneração axonal pode não ocorrer ao longo da distribuição original do nervo 
 A regeneração axonal pode ser bloqueada por cicatrização glial-colagenosa 
 A velocidade de regeneração diminui e é interrompida em cerca de 1 ano. 
 
 LESÃO DO CONE MEDULAR: 
 Resulta em arreflexia, 
 Ausência de sensibilidade perineal, 
 Perda do controle de esfíncteres 
 Alteração motora distal em MMII. 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO: 
CHOQUE ESPINHAL: 
Imediatamente após a lesão, até 24 hs ou meses 
Paralisia flácida e arreflexia 
Perda da sensibilidade abaixo do nível da lesão 
Depois do choque medular, evolui para HIPEREXCITABILIDADE, HIPERREFLEXIA, 
ESPASTICIDADE E ESPASMOS. 
Lesões de níveis torácicos inferiores: PARALISIA FLÁCIDA 
 
DISFUNÇÃO VESICAL: 
Baseado no nível da lesão, pode ter uma bexiga reflexa (lesões de neurônios motores 
superiores) ou não reflexa (lesão de neurônio motor inferior). 
BEXIGA REFLEXA: 
 Esvaziada de forma reflexiva quando a bexiga está cheia. 
BEXIGA NÃO REFLEXA: 
 Precisa ser esvaziada manualmente e a intervalos regulares. 
 
DISFUNÇÃO INTESTINAL: 
Os reflexos de armazenamento e esvaziamento retal e anal são integrados ao SNC (ponte, 
áreas corticais integradas) e na medula (centros reflexos entre T11- L2 e S2- S4). 
Evoluem para alteração do ritmo intestinal. 
Indicação de evacuação na posição sentada, massagem abdominal no sentido horário, 
Aumento da ingestão de líquidos e dieta rica em fibras. 
Às vezes necessário uso de laxantes, supositórios de glicerina – indicação médica. 
 
ÚLCERAS DE PRESSÃO: 
Surgem devido a forças externas aplicadas a proeminências ósseas por tempo prolongado, 
associado a alterações de sensibilidade da pele. 
Tratamento com curativos (hidrocolóides) 
Cirurgias. 
Locais mais frequentes: sacro, trocânter, ísquio, maléolos laterais e mediais, calcâneo. 
 
 
 
OUTRAS COMPLICAÇÕES: 
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA: ausência do reflexo vasomotor e a imobilidade. 
CALCIFICAÇÃO PERIARTICULAR HETEROTÓPICA: etiologia desconhecida, acomete mais quadril 
e joelho, com achados clínicos de edema, calor local e febre asséptica eventual, podendo 
ocorrer o bloqueio da articulação em flexão ou extensão, necessitando ás vezes de 
procedimentos cirúrgicos. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
CONTROLE TÉRMICO PREJUDICADO: Hipotálamo não controla o fluxo sanguíneo cutâneo nem 
o nível de sudorese (disfunção autônoma simpática). 
DEFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: depende do nível da lesão 
Paralisia dos m. inspiratórios e expiratórios (↓ do volume pulmonar, perda da tosse produtiva, 
↓ da mobilidade da parede torácica, complacência pulmonar reduzida, maior gasto 
energético na respiração, movimentos paradoxais da parede torácica. 
ESPASTICIDADE: decorrente da liberação de arcos reflexos intactos do controle do SNC, 
caracterizado por hipertonia,reflexos hiperativos, clônus. 
Aumenta por fatores externos e internos: alterações de posições, estímulos cutâneos, 
temperaturas ambientais, roupas apertadas, úlceras, estresse emocional 
Varia de acordo com a gravidade. 
 
PARAPLEGIA: 
São situações clínicas que comprometem os segmentos medulares torácicos (abaixo de T1), 
lombares, sacrais. 
Determinar o nível de lesão pelo último segmento sensitivo-motor preservado em ambos os 
hemicorpos. 
 
 
DERMÁTOMOS: 
T1: face ulnar da fossa antecubital 
T2: ápice da axila 
T4: linha mamilar 
T7: apófise xifoide 
T10: cicatriz umbilical 
T12: prega inguinal 
S4/S5: região perianal. 
 
MÚSCULOS CHAVES: 
L2: Iliopsoas 
L3: Quadríceps 
L4: Tibial anterior 
L5: Extensor longo do hálux 
S1: Tríceps sural 
 
REFLEXOS SUPERFICIAIS: 
T6 a T12: cutaneoabdominal 
L1/L2: cremastérico 
L5/S2: cutaneoplantar. 
 
REFLEXOS TENDINOSOS: 
L2/L3/L4: patelar 
S1/S2: calcâneo 
 
PARAPLEGIA- DEFORMIDADES: 
Podem ocorrer tanto em síndromes flácidas quanto nas espásticas. 
TRONCO: escolioses, cifoescolioses e hiperlordoses são predominantes em lesões torácicas 
altas e lombares, cuidados com posicionamentos, adaptação na cadeira de roda, coletes ou 
artrodese vertebral. 
QUADRIL: 
 FLÁCIDAS - flexão, abdução e rotação externa, postura de abandono. 
 ESPÁSTICAS: flexão, adução e rotação interna, subluxação e luxação de quadril podem 
ocorrer. 
JOELHOS: 
 Flexão ou extensão, dependendo do predomínio do tônus muscular. 
PÉS: 
 Equino, calcâneo, varo e valgo, dependendo do desequilíbrio muscular ou do tônus 
muscular. 
POSTURAS ROTACIONAIS: 
 Interna ou externa, dependendo do tônus ou desequilíbrio muscular. 
TETRAPLEGIA: 
LESÃO CERVICAL ALTA: alterações motoras dos movimentos da cabeça e pescoço, com 
dificuldade na capacidade do indivíduo interagir com o ambiente a sua volta. 
Necessidade de cadeira de rodas com apoio de cabeça e altamente dependentes para as AVD’s 
 
Deficiência em flexão e extensão de cotovelo, e em prono e supinação do antebraço 
comprometem as atividades de transferências, alcance e manipulação. 
Estimular a postura ortostática: melhora das condições respiratórias, controle da 
espasticidade, prevenção de deformidades e estímulo de ajuste vascular. 
Paresia leve: ortostatismo com aparatos (órtese extensora, cinta pélvica. 
 
TETRAPLEGIA- COMPLICAÇÕES: 
Úlceras de pressão 
Disfunção da Bexiga: dissinergismo vesicoesfincteriano, bexiga neurogênica, esvaziamento 
incompleto, com formação de resíduos. 
Predisposição a infecções urinárias recorrentes, cálculos vesicais e refluxo vesicouretral, e até 
a perda da função renal. 
Tendência a constipação intestinal 
Disfunção Sexual: algum grau de ereção reflexa, mas com deficiências ejaculatórias. Nas 
mulheres: fertilidade reservada. 
Disrreflexia Autonômica: desencadeada por estímulos nociceptivos (distensão de vísceras, 
alongamento muscular excessivo). Ocorre desequilíbrio dos sistemas simpático e 
parassimpático, com excessiva descarga simpática, vasoconstrição e aumento da PA. 
Sintomas: dores de cabeça, visão de pontos brilhantes ou visão borrada, arrepios, sudorese e 
manchas vermelhas acima do nível da lesão 
Emergência médica. 
Alterações Vasculares: hipotensão ortostática, em pacientes com vasoplegia, ou seja, controle 
vasomotor inadequado. 
Alteração na redistribuição do fluxo sanguíneo com diminuição do fluxo cerebral. 
Sinais e sintomas: hipotensão arterial, tonturas, desmaios, 
Necessidade de adaptar de forma progressiva à postura ortostática. 
Formação de trombos- embolia pulmonar (diminuição da respiração, dor no peito ou nas 
costas e tosse de início abrupto). 
Osteoporose 
Ossificação heterotópica 
Espasticidade 
Deformidade 
Dor 
Distúrbios de humor (depressão). 
 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO NA FASE AGUDA: 
Tratamento das condições respiratórias 
Ventilação 
Aspiração 
Mobilização passiva: objetivos 
Posicionamento 
 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO NA FASE SUBAGUDA: 
Fortalecimento da musculatura preservada. 
Promover a independência funcional possível 
Promover equilíbrio na posição sentada, 
Promover independência para transferências 
Manejo com cadeira de rodas 
Prescrição ortótica 
 
DISPOSITIVOS AUXILIARES – CADEIRA DE RODAS: 
 Estofamento em nylon impermeável 
 Encosto acolchoado (a altura depende do nível da lesão) 
 Apoio de cabeça ajustável 
 Apoio de tronco bilateral (dos lados) 
 Apoio de panturrilha 
 Abdutor de pernas ajustável 
 Apoio de cabeça occipital 
 Bloqueador de joelho 
 Adutor 
 Cinto para joelhos 
 Cinto pélvico 
 Braço calha 
 Apoio para antebraço 
 Almofada 
 Apoio de pé 
 
 
ÓRTESES PARA LESADO MEDULAR: 
Quanto mais baixa a lesão, menor a estabilidade que precisa dá para o paciente – órtese mais 
baixa 
Cadeira de rodas com tilt posterior 
Órtese de reciprocação (RGO): não fica o tempo inteiro com ela; não ter deformidade em 
joelho e tornozelo 
Tala extensora (não colocar paciente lesado medular em pé com a tala, deve colocar deitado – 
a tala dobra e paciente pode cair): usa com o 
objetivo de não ter deformidade em flexão 
Andador 
Prancha ortostática 
Suporte parcial de peso: paciente fica preso suspenso em cima da esteira e fisioterapeuta fica 
embaixo ajudando na marcha (paciente parético)