Lesão medular

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Beatriz Rithiely 
Fisioterapia na lesão medular 
 
FUNÇÕES BÁSICAS DA MEDULA 
 
MOTORA - Transfere impulsos nervoso do cérebro para nossos músculos 
SENSITIVA – Leva informações sensitivas do nosso corpo até o córtex 
AUTONÔMICA - regulação homeostática e de funções vitais, mediadas pelo SNA, com 
consequentes manifestações clínicas diversificadas 
 
LESÃO MEDULAR – DEFINIÇÃO 
 
• Qualquer lesão da medula, do cone terminal ou da cauda equina acompanha-se 
obrigatoriamente por deficiências motoras, sensitivas e neurovegetativas refletindo em 
alguma região do corpo. (Pape In Becker,2008) 
 
ETIOLOGIA – LESÃO MEDULAR TRAUMÁTICA 
 
 
• 80% DOS CASOS 
→ Trauma/agressão 
→ Acidentes automobilísticos (47%) 
→ Quedas de alturas (21%) 
→ Mergulho em piscina rasa 
→ Esportes (14%) 
→ Acidentes de trabalho 
→ Ferimentos 
Armas de fogo Armas brancas 
 
EPIDEMIOLOGIA – LESÃO MEDULAR TRAUMÁTICA 
 
• Incidência anual com hospitalização é de 30 a 40 por milhão. 
• Adultos jovens (16 a 30 anos). 
• Sexo masculino (80%) 
• Dia mais comum da lesão = sábado 
 
CLASSIFICAÇÃO – LESÃO MEDULAR TRAUMÁTICA 
 
• A terminologia indica o nível geral da lesão de coluna vertebral e da perda de função: 
 
• PARAPLEGIA 
→ Segmentos torácico, lombar ou sacral. 
 
• TETRAPLEGIA 
→ Segmentos cervicais. 
Beatriz Rithiely 
→ Alguns autores: Acima ou abaixo de T1 
→ Quadriparesia e tetraparesia designam as lesões incompletas 
 
 
• Designação do nível da lesão 
→ Indicar o segmento mais distal com função normal em que a raiz nervosa não foi afetada. 
→ Indicar os achados neuromusculares: 
→ Função normal: Teste de FM (Grau 3) 
→ Lesões transversas: completa x incompleta. 
→ Lesões oblíquas: lesão sensorial/motora assimétrica. 
 
• Completas 
→ Não há função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão. 
→ Causas: 
 Transecção completa 
 Compressão grave 
 Comprometimento vascular extenso à medula 
 Prognóstico é mais reservado. 
 
• Incompletas 
 
→ Preservação de alguma função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão. 
→ Causas: 
 Contusões (Pressão sobre a medula de osso ou tecido deslocado) 
 O retorno precoce da função é geralmente considerado um bom sinal de prognóstico. 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO A ÁREA DA LESÃO 
 
• Síndrome medular central: 
→ Predominam lesões das vias nervosas mais curtas. 
→ Resulta deficiências mais acentuadas em MMSS. 
→ Comprometimento motor maior que o sensorial 
→ Causas: típica em idosos com espondilose cervical; lesões em 
hiperextensão da região cervical 
 
 
Beatriz Rithiely 
 
 
• Síndrome medular anterior: 
→ Perda motora completa inferior a lesão. 
→ Perda da sensibilidade superficial. 
→ Preservação da sensibilidade profunda. 
→ Causas: embolia da artéria espinhal anterior; lesões em flexão 
da região cervical (compressão anterior da medula devido a 
fratura, luxação ou protrusão discal) 
 
• Síndrome de Brown-Séquard: 
→ Paralisa motora ipsilateral. 
→ Perda da sensibilidade superficial contra-lateral. 
→ Comprometimento ipslateral da propriocepção consciente 
(sensibilidade profunda) 
→ Causas: ferimentos com arma branca, hemissecçao da medula 
 
 
 
 
 
 
 
• Síndrome medular posterior: 
→ Perda da sensibilidade profunda. 
→ Preservação da função motora e das vias da dor e 
temperatura. 
→ Obs: o paciente pode apresentar ataxia devido a perda da 
propriocepção. 
 
 
 
 
 
• Lesão de cone e causa equina: 
→ Cone medular: Borda inferior de L1 (afilamento distal da ME em 
forma de cone) 
– Disfunções de bexiga, intestino e MMII. 
 
→ Cauda equina: Abaixo do cone (raízes nervosas dos últimos 
nervos espinhais – L2 a S4) 
– Paralisia Flácida. 
– Interrupção variável da raiz sacral. 
 
*Frequentemente incompletas (grande n° de raízes nervosas) 
* Lesões de NMI (potencial de regeneração axonal) 
 
 
Beatriz Rithiely 
 
 
ETIOLOGIA – NÃO TRAUMÁTICA 
 
• 20% DOS CASOS 
→ Processos inflamatórios/infecciosos (mielite) 
→ Processos degenerativos (ELA/EM) 
→ Processos compressivos (tumores, hérnia discal, edema no canal vertebral) 
→ Vasculares (mal formação arteriovenosa, trombose, emboliaou hemorragia) 
→ Malformações (Mielomeningocele) 
 
QUADRO CLÍNICO DA LESÃO MEDULAR 
 
• Fase de Choque Medular: 
→ Cessação de toda a função do Sistema Nervoso, abaixo do nível da lesão da ME 
→ Em geral dura em torno de 24 horas, mas pode levar semanas. 
→ Reflexo bulbocavernoso positivo no final desta fase (exame retal realizado clinicamente). 
 
• Comprometimento motor e sensorial abaixo do nível da lesão: 
→ Dependem do nível neurológico, se completa/incompleta, se a lesão foi transversa ou 
oblíqua (assimetria ou simetrica) - Dermátomos e miótomos (Escala ASIA) 
 
• Alterações da termorregulação: 
→ Disfunção autonômica simpática. 
→ Perde-se: habilidade de tremer, vasodilatação em resposta ao calor ou vasoconstricção em 
resposta ao frio (piloereção). 
 
• Comprometimento respiratório: 
→ Lesões em T1 e acima perdem 40-50% da função respiratória. 
→ Lesões cervicais (capacidade vital 20% do esperado). 
 
• Em geral, espasticidade: 
→ Após a fase de choque medular – SNMS (dependendo do nível da lesão) 
 
• Disfunções vesicais e intestinais: 
→ Centro de integração medular para micção e defecação: cone medular (S2-S4) 
→ Bexiga neurogênica e disfunção intestinal; infecções no trato urinário; etc. 
→ Reabilitação especifica 
 
• Disfunção sexual – não necessariamente sempre perdida 
→ Acima e abaixo do cone medular (NMS e NMI) 
→ Deficiência de ereção, ejaculação, orgasmo, lubrificação vaginal. 
→ Fertilidade em mulheres preservada, gestação com supervisão. 
 
LESÃO MEDULAR TRAUMÁTICA – COMPLICAÇÕES 
 
Beatriz Rithiely 
• Infecções, TVP. 
• Úlceras de pressão. 
• Disreflexia autonômica – reflexo de massa (lesões acima de T6 – maior perda de controle 
simpático descendente) que pode ser provocado por vários estímulos nocivos abaixo do nível da 
lesão. 
• Hipotensão postural (pela perda da vasoconstricção simpática e da ação de bombeamento dos 
músculos para retorno venoso). 
• Contraturas e dor neuropática. 
• Perda da massa óssea. 
• Ossificação heterotópica (abaixo do nível da lesão; pp quadris e joelhos) 
• Complicações emocionais 
 
 
NÍVEL DE LESÃO MEDULAR 
 
 
 
 
LESÃO MEDULAR TRAUMÁTICA – MIÓTOMOS 
 
C5 → Flexores do cotovelo 
C6 → Extensores do punho 
C7 → Extensores do cotovelo 
C8 → Flexores dos dedos 
T1 → Adutor do dedo mínimo 
L2 → Flexor do quadril 
L3 → Extensor do joelho 
L4 → Dorsiflexores do tornozelo 
L5 → Extensor do hálux 
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S1 → Flexores plantares 
LESÃO MEDULAR TRAUMÁTICA – ASIA 
 
 
 
 
EXPECTATIVAS FUNCIONAIS 
 
• Traçar metas/objetivos funcionais de acordo com o nível da lesão de cada paciente 
• Fase de reabilitação 
→ Quadro clínico estável 
→ Limitações/incapacidades estabelecidas 
→ Treino das capacidades residuais 
 
Beatriz Rithiely 
NÍVEIS C1-C3 
 
• Tetraplegia alta NÍVEIS C1-C3 
• Movimentos da face e do pescoço 
• Necessidade de suporte ventilatório devido à perda da inervação do diafragma. 
• Dependência total nas AVDs. 
• Tecnologia assistiva: interruptores leves, viradores de página, botões de alarme. 
• Cadeira de rodas elétrica (encosto alto, reclinável, suporte de tronco, controles com 
interruptores de sopro ou com bastão). 
• As metas funcionais são facilitar a comunicação e a mobilidade independente em cadeira 
de rodas motorizada através de controle com a cabeça ou queixo. 
 
NÍVEL C4 
 
• Inervação do diafragma (ou quase toda) preservada. 
• Controle dos movimentos de cabeça e pescoço (podem encolher os ombros). 
• Necessita de suporte ventilatório para respirar, mas é possível respirar espontaneamente. 
• Alguma independência na alimentação (equipamentos especializados) ou na operação de 
cama ajustável (controle adaptado). 
 
NÍVEL C5 
 
• Controle dos mov. de cabeça, pescoço e ombros fazemflexão de cotovelos e supinação de 
antebraço. 
• Possível independência alimentação e higiene (assistência especializada: órteses de punho 
p/segurar objetos). 
• Alívio de pressão (inclinação p/ frente/lados). 
• Cadeira de rodas manual (curtas distâncias superfícies lisas). 
• Cadeira de rodas motorizada (controles de mão) usada para AVDs. 
 
NIVEL C6 
 
• Habilidades anteriores associadas ao ganho da extensão do punho e pronação. 
• Tarefas diárias de alimentação, banho, higiene pessoal e limpeza c/+ facilidade 
(equipamentos especializados). 
• Alívio de pressão, e virar na cama. 
• Transferências independentes (placa de deslizamento). 
• Cadeira de rodas p/ AVDs e motorizada para maior facilidade e independência. 
 
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NIVEL C7 
 
• Capacidade adicional para estender os cotovelos. 
• Também podem se tornar independente para higiene, limpeza extremidade inferior, e 
cuidado intestinal (adaptações). 
• Cadeira de rodas (alívio de pressão, transferências, mobilidade). 
• Independência na alimentação, em vestir a parte superior do corpo, tomar banho, 
mobilidade na cama 
 
 
 
NIVEL C8 
 
• Controle para flexão dos dedos (preensão manual). 
• Tem mais força e precisão nos movimentos dos dedos. 
• Atividades diárias independente, sem necessidade de dispositivos de auxílio. 
 
NÍVEIS T1 – T12 
 
• Função de todos os músculos dos MMSS, inclusive para a função da mão. 
• Melhor controle de tronco 
• Alto nível de independência em quase todas as atividades. 
• Treinamento avançado de cadeira de rodas. 
 
NÍVEIS L1 – L5 
 
• Flexão e adução do quadril, extensão (L2-L4) e flexão do joelho (L4-L5). 
• Dirigir de forma mais independente. 
• Deambulação comunitária possível. - Órteses de perna e tornozelo-pé; - Muletas ou 
bengalas 
NIVEIS S1-S5 
 
• Dependendo do nível da lesão, existem graus de retorno voluntário da bexiga, intestino e 
das funções sexuais. 
• Maior capacidade de andar com poucos ou nenhum dispositivo de apoio. 
 
Beatriz Rithiely 
INTERVENÇÃO FISIOTERAPEUTICA 
 
• Cuidados com a pele 
• Mudanças de decúbito 
• Prevenção de TVP 
• Prevenção da osteopenia (FES, ortostatismo, marcha) 
• Tratar a bexiga neurogênica. 
• Treino de transferências 
• Atividades de solo: 
- Rolar 
- Decúbito ventral apoiado nos cotovelos → sobre as mãos 
- Decúbito dorsal sobre os cotovelos 
- Sentado com joelhos estendidos 
- Quadrupedia - Ajoelhado - De pé 
• Utilizar recursos e técnicas variadas nessas posturas: espelho, FNP, tapings, atividades de 
equilíbrio, push-up, treino de transferências, bola suíça… 
• Cinesioterapia 
• Alongamentos (ativos, ativo-assistidos, bola) 
• Fortalecimento muscular seletivo e funcional (FNP, FES…) 
• Treino de equilíbrio 
• Ortostatismo (dispositivos auxiliares: cama ortostática, tutor longo, tala extensora). 
• Fisioterapia aquática 
• Orientações aos familiares 
 
LESÃO MEDULAR TRAUMÁTICA – PROGNÓSTICO 
 
• Nível da lesão 
• Fase após choque medular 
• Adaptações 
• Plasticidade da medula espinhal 
• Secção periférica → regeneração axonal → retorno significativo da função 
• Alguns estudiosos acreditam que não existe regeneração espontânea do SNC 
• Meta: máximo de autonomia nas AVD’s, AVP’s, lazer…