Traumatismo Raquimedular

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@emanuellycardoso 
1 Emergências 
 
 
Dano à medula espinal, raízes nervosas ou estruturas ósseo-
ligamentares da coluna vertebral decorrentes do impacto 
direto, aceleração ou desaceleração rápidos, um objeto 
penetrante ou ondas de impacto de uma explosão. 
Problema social importante na sociedade moderna: 
• Adultos jovens 
• Incapacidade permanente 
• Alta morbidade associada 
EPIDEMIOLOGIA 
• 5% dos pacientes com TCE apresentam TRM 
• 25% dos pacientes com TRM apresentam TCE 
• Traumatismo Raquimedular: 
− 55% coluna cervical 
− 15% coluna torácica 
− 15% na transição toracolombar 
− 15% coluna lombossacra 
Aproximadamente 10% dos pacientes com fratura cervical 
apresentam pelo menos uma outra fratura da coluna 
vertebral, não contígua. 
• Incidência mundial anual: 15-40 casos/milhão de 
habitantes 
• BR: 40 casos novos/ano/milhão de habitante 
− 80% homens 
− 60% entre 10-30 anos de idade 
• Causas: acidentes automobilísticos + quedas + ferimento 
por projétil de arma de fogo 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL 
 
 
 
 
MECANISMO DO TRAUMA 
• Compressão 
• Distração 
• Flexão 
• Extensão 
• Translação 
• Rotação 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Lesão completa 
Lesão incompleta 
• Síndrome medular central 
• Síndrome medular anterior 
• Síndrome de hemissecção medular (Brown-Séquard) 
• Síndrome medular posterior 
• Síndrome da cauda equina 
 
 
 
 
 
 
 
Traumatismo Raquimedular 
 
 
A 
N 
E 
X 
O 
 
 @emanuellycardoso 
2 Emergências 
Miótomos Reflexos 
C4: diafragma 
C5: deltoide + bíceps Bicipital 
C6: extensor radial do carpo Estilorradial 
C7: tríceps Tricipital 
C8: intrínsecos da mão 
(preensão) 
 
T1: intrínsecos da mão 
(abdução dos dedos) 
 
T2-9: intercostais 
T9-12: abdominais 
L2: iliopsoas Cutâneo-abdominal 
L3: quadríceps Cremastérico 
L4: tibial anterior Patelar 
L5: extensor longo do hálux 
S1: gastrocnêmico Aquileu 
S2-4: esfíncter anal e vesical 
Cutâneo-anal, 
bulbocavernoso 
 
ESCALA ASIA 
Classe Descrição 
A Completo: função sensitiva e motora ausentes 
B 
Incompleto: presença de sensibilidade + sem 
função motora (incluir níveis sacrais) 
C 
Incompleto: força grau < 3 abaixo do nível da 
lesão (mais da ½ dos grupos musculares) 
D 
Incompleto: força grau ≥ 3 abaixo do nível da 
lesão (mais da ½ dos grupos musculares) 
E Normal: função sensitiva + motora normais 
CHOQUE MEDULAR 
• Perda transitória inicial de toda função neurológica 
(incluindo funções motora, sensitiva e autonômica) abaixo 
do nível da lesão 
• Duração aproximada de 1-2 semanas 
• Pode ser seguida de espasticidade 
• Mecanismo proposto: disfunção do K + ↓ da 
transmissibilidade sináptica 
CHOQUE NEUROGÊNICO 
• Hipotensão secundária à lesão medular 
• Interrupção de fibras autonômicas acima de T1: 
− Perda do tônus vascular 
− Aumento do tônus parassimpático com bradicardia 
resultante 
• Perda do tônus muscular com resultante represamento de 
sangue venoso na musculatura 
Atentar para perda de sangue decorrente de outras lesões 
(choque hipovolêmico) 
ABORDAGEM INICIAL 
A B C D E 
Suspeita de TRM 
1. Todas as vítimas de trauma significativo 
2. Pacientes inconscientes 
3. Pacientes com trauma menor, porém queixando-se de dor 
ou queixas neurológicas (alteração de força, sensibilidade) 
4. Outros sintomas associados ao TRM: respiração abdominal 
+ priapismo 
Imobilização com colar cervical + coxins laterais da 
cabeça + mobilização em bloco 
Sinais clínicos de estabilidade cervical 
1. Paciente alerta e orientado (incluindo ausência de 
intoxicação por álcool ou outras substâncias) 
2. Sem déficit neurológico 
3. Sem dor cervical à mobilização ativa e passiva (sem outras 
dores que possam causar distração) 
 
“É importante sal ientar que a prancha rígida serve única 
e exclusivamente para transporte do paciente. 
Chegando ao hospital, e le deve ser movimentado em 
bloco na maca, ou seja, rodado lateralmente (decúbito 
lateral) , mantendo-se a cabeça e a região cervical 
apoiadas e protegidas, para o exame da coluna torácica 
e lombar. É mandatório neste momento a remoção da 
prancha r ígida, pelo grave r isco de formação de úlceras 
por pressão. Qualquer profissional médico, 
independentemente de sua especial idade, deve estar 
habili tado a indicar a realização deste procedimento. ” 
 
 @emanuellycardoso 
3 Emergências 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA 
• Presença de lesão às estruturas nervosas (compressão) 
• Presença de sinais de instabilidade 
• Estabilidade: a habilidade da coluna vertebral, em cargas 
fisiológicas, de limitar seu deslocamento de forma a 
prevenir dano ou irritação à medula ou raízes nervosas 
(incluindo a cauda equina) + deformidades incapacitantes 
ou dor devido a mudanças estruturais 
CANADIAN C-SPINE RULE 
PASSO 1: Presença de qualquer fator de alto risco? Sim = 
radiografia 
• Idade ≥ 65 anos 
• Mecanismo perigoso 
• Parestesias nas extremidades 
PASSO 2: Presença de qualquer fator de baixo risco? Não 
= radiografia 
• Acidente automobilístico simples (dianteira-traseira)? 
• Em posição sentada no serviço de emergência? 
• Deambulou em qualquer tempo? 
• Ausência de dor cervical na linha média? 
PASSO 3: Possibilidade de realizar rotação ativa do 
pescoço? Não = radiografia 
• 45º para esquerda e para a direita 
 
NEXUS 
• Ausência de dor cervical na linha média 
• Ausência de intoxicação 
• Nível de consciência normal 
• Ausência de déficit neurológico focal 
• Sem outras dores que possam causar distração 
 
RADIOGRAFIA SIMPLES 
 
• Deve ser evitada em favor da TC 
• Incidência em perfil: 
− Alinhamento 
− Presença de fraturas/deslocamentos 
− Visualizar de C1 a C7 → se normal → retirar o colar 
cervical + realizar as sequências adicionais (AP e 
transoral) 
• Linha marginal anterior 
• Linha marginal posterior 
• Linha espinolaminar anterior 
• Linha espinhosa posterior 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
• Exame de escolha 
• Cortes finos e janela óssea 
• Reconstruções nos 3 planos 
• Se TC normal, porém suspeita de TRM alta: RM 
− Contusões/ hematomas medulares 
− Edema ósseo 
− Lesões ligamentares 
− Compressão por tecidos moles (hérnia discal) 
 
CLASSIFICAÇÃO E MANEJO 
 
MEDIDAS GERAIS 
• Monitorização completa em ambiente de UTI: 
− Manutenção da VA + risco de insuficiência ventilatória 
+ risco de hipóxia 
− Risco de bradiarritmias e hipotensão 
• Evitar hipotensão (PS < 90 mmHg) 
• Manter PAM 85-90 mmHg nos primeiros 7 dias após o TRM 
• Prevenção de TVP/embolia pulmonar 
− Iniciar dentro de 72h do trauma 
− Uso de estratégias combinadas (LMWH ou HNF + 
compressão pneumática) 
− Extensão do uso por 3 meses 
• Uso de SVD, se suspeita de comprometimento da função 
vesical 
O uso de metilpredinisolona no TRM usualmente não está 
indicado 
 
 @emanuellycardoso 
4 Emergências 
MANEJO CLÍNICO 
• Uso de órtese rígida 
• Analgesia 
• Reavaliações seriadas 
MANEJO CIRÚRGICO 
• Objetivos: 
− Estabilização mecânica 
− Descompressão neurológica 
• Descompressão 
• Instrumentação 
• Artrodese 
 
ANEXO 
 
Apresentações clínicas 
Síndrome da 
medula central 
• Ocorre principalmente na região cervical 
• Apresenta comprometimento MMSS >> MMII 
• Preservação da sensibilidade sacra 
Síndrome da 
medula 
anterior 
• Há preservação da propriocepção 
• Perda variável da função motora e da sensibilidade à dor 
Síndrome da 
medula 
posterior 
• Função motora + sensibilidade à dor + tato = preservados 
• Propriocepção está alterada 
Síndrome de 
transecção da 
medular 
• Abaixo do nível da lesão 
• Perda da motricidade + sensibilidade + reflexos autonômicos (inclusive os esfincterianos) 
 
 @emanuellycardoso 
5 Emergências 
Síndrome do 
cone medular 
• Lesão da medula espinhal no nível sacral (geralmente no nível ósseo de T12-L1) + das raízes dentro do canal = 
arreflexia da bexiga + intestino + MMII 
• Segmentos sacros podem (ocasionalmente) mostrar reflexos preservados = bulbocavernoso+ reflexos miccionais 
• Resulta em incontinência fecal + vesical + alteração da função sexual 
Síndrome de 
BROWN-
SEQUARD 
• Lesão medular incompleta 
• Hemisecção da medula ocasiona perda da função motora e proprioceptiva do lado da lesão + perda da sensibilidade 
à dor e temperatura do lado oposto 
• Frequentemente encontrada em lesões da região cervical 
• Síndrome pura de Brown-Sequard pura não é muito frequente → é mais comum encontrarmos um quadro onde estão 
presentes fragmentos da síndrome ou sinais clínicos de uma hemisecção da medula associado a outros sinais e sintomas. 
Exame físico: 
• Interrupção do trato corticospinhal lateral 
• Paralisia espástica do mesmo lado e abaixo do nível da lesão 
• Sinal da Babinski do mesmo lado da lesão 
• Reflexos anormais e sinal de Babinski podem não estar presentes na fase aguda da lesão 
• Interrupção da coluna branca posterior 
• Perca do mesmo lado da lesão da percepção tátil, vibratória e da posição de sentido abaixo do nível da lesão 
• Interrupção do trato espinotalâmico lateral 
• Perca do lado contrário da lesão da sensação da dor e da temperatura, que normalmente ocorre 2-3 segmentos 
abaixo do nível da lesão 
Síndrome parcial de Brown-Sequard 
• Caracterizada por perca da sensibilidade assimétrica com diminuição mais acentuada da perca da sensibilidade para 
dor, do lado menos parético 
Síndrome da 
cauda equina 
• Lesão isolada dos nervos espinhais da cauda equina no interior do canal vertebral → geralmente ocorre nas fraturas 
distais a L1-L2 (na verdade não são lesões da medula espinhal) 
• Compressão das raízes nervosas lombares + sacrais + coccígeas distais ao término do cone medular 
• Decorrente de lesão às raízes nervosas lombossacras na cauda neural 
• QC = depende da raiz atingida → podem ser observados paresia do membro inferior + arreflexia + distúrbios da 
sensibilidade + incontinência fecal e vesical 
• Sinais clínicos característicos = dor lombar intensa frequentemente acompanhada de ciática + anestesia em sela + 
disfunção esfincteriana e sexual + fraqueza de membros inferiores → para o diagnóstico, não é obrigatória a presença 
de todos esses sinais simultaneamente 
• Diferença em relação à síndrome do cone medular = ausência de sinais do neurônio motor superior + ela se caracteriza 
habitualmente por uma fraqueza assimétrica das extremidades inferiores 
• Melhor prognóstico quanto à recuperação funcional que a lesão medular espinal, porque as raízes nervosas têm a 
capacidade de se regenerarem 
• Importantes fatores de predição de uma evolução final favorável da síndrome da cauda equina o diagnóstico precoce 
e a descompressão cirúrgica imediata 
Bexiga 
neurogênica 
• Disfunção da bexiga urinária → etiologias = doença + ferida + defeito de nascença que acomete o 
cérebro/ME/nervos ligados à bexiga e/ou esfíncter urinário 
• Pode ser de dois tipos: 
↳ Hipoativa (hipotônica): esta é incapaz de se contrair, não havendo o esvaziamento adequado. 
↳ Hiperativa (espástica): esta esvazia por reflexos incontroláveis. 
• Bexiga hipoativa = resulta da interrupção dos nervos que a estimulam 
↳ Crianças = etiologia mais comum é um defeito de nascença na ME (espinha bífida) 
• Bexiga hiperativa = interferência no controle normal da bexiga pela medula + cérebro 
• Início = bexiga flácida e, posteriormente→ torne-se hiperativa = esvaziando-se sem um controle voluntário 
• Depois de uma lesão grave da ME a bexiga é inicialmente contraída 
• Pacientes não tratados = irão desenvolver retenção aguda 
• Diferentes padrões miccionais patológicos podem persistir na fase crônica (dependem do nível de lesão neurológica + 
grau de recuperação funcional) 
• Problemas relacionados: 
↳ Incontinência 
↳ Infecções 
↳ Urolitíase 
↳ Danos renais secundários 
• FR de mais importantes para o desenvolvimento de lesão renal = falta de coordenação entre os músculos da parede 
da bexiga (dissinergia detrusor-esfíncter) 
Hipotensão 
ortostática 
• Definida como diminuição ≥ 20mmHg nas TAs e/ou ≥ 10mmHg na TAd, 3 minutos após a mudança da posição de 
decúbito para a posição ortostática, independente de ser ou não sintomática 
Tratamento 
• Disfunções cardiovasculares = melhoram progressivamente com o tempo + a reorganização sináptica e a 
hipersensibilidade dos receptores periféricos 𝛼-adrenérgicos abaixo do NL podem desempenhar um papel importante 
• Hipersensibilidade surge como resposta compensatória aos baixos níveis de catecolaminas + condiciona uma resposta 
vasopressora aumentada nas disreflexias autonômicas + uma hipoperfusão periférica com risco acrescido de úlceras 
de pressão 
• Outro mecanismo compensatório de controlo da hipotensão ortostática nos lesionados medulares cervicais ou dorsais 
altos é o sistema renina-angiotensina-aldosterona 
Priaprismo • Paciente em choque medular = ausência total da sensibilidade + dos movimentos + do reflexo bulbocavernoso 
Síndrome 
piramidal de 
liberação 
• Decorre da interrupção anatômica ou funcional da via corticoespinhal 
• Quadro clínico de liberação: 
↳ Sincinesias: a mãe do lado hemiplégico se contrai quando o paciente fecha fortemente a mão do lado normal 
 
 @emanuellycardoso 
6 Emergências 
↳ Sinal de Babinski 
↳ Hiper reflexia profunda 
↳ Hipertonia espástica (hipertonia elástica) 
↳ Exagero do reflexo de automatismo ou de defesa (tríplice flexão do membro inferior ao estímulo nociceptivo) 
Tetraplegia 
• ↓ ou perda da função motora e/ou sensitiva dos segmentos cervical devida à lesão dos elementos neurais dentro do 
canal medular 
• Resulta em ↓ da função dos membros superiores, tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos 
• Não inclui lesões do plexo braquial ou dos nervos periféricos fora do canal vertebra 
Paraplegia 
• ↓ ou perda da função motora e/ou sensitiva dos segmentos torácicos, Iombares ou sacrais (porém não cervicais), 
secundários a danos dos elementos neurais dentro do canal vertebral 
• Deixa íntegros os membros superiores → dependendo do nível podem incluir tronco, membros inferiores e órgãos 
pélvicos 
• Termo é corretamente usado para descrever lesões da cauda equina e do cone medular, porém não Iesões do plexo 
lombossacral ou lesões de nervos periféricos fora do canal 
Tetraparesia 
ou paraparesia • O uso desses termos não é recomendado, já que descrevem lesões incompletas de maneira imprecisa